Atenció precoç a la síndrome coronària aguda als CAPs

Pla director de malalties de l’aparell circulatori (PDMAC)Malalties cardiovasculars

Objectius del curs

Que els professionals sàpiguen:

1. Tractament dels pacients amb SCA

2. Casos clínics i interpretació de l’ECG

SINDROME CORONÀRIA AGUDA AMB ELEVACIÓ DE L’ST

(SCAEST)

Què busquem?• Elevació de l’ST > 0.2 mV (2 mm) de V1-V3.• Elevació de l’ST > 0.1 mV (1 mm) a dues o més

derivacions contigües que no siguin V1-V3.• Imatges especulars• Que els canvis persisteixin als 5 minuts d’haver

administrat NTG (l’elevació ha d’esser persistent per activar un Codi IAM)

Eur Heart J 2005;26:2733

Criteris electrocardiogràfics en la SCAEST

SCAEST

90 % casos és SCAEST

SCAEST

7

8

SCAEST

9

SCAEST

1. Monitor / desfibril·lador / DEA2. Una via venosa curta3. Oxígen si Sat <95%4. Analítica (si possible)

SCAEST: Mesures generals immediates i simultànies

Infermera

Metge

1. Anamnesi ràpida. Exploració física bàsica2. Ordres terapèutiques

Anamnesi ràpida

1. Temps d’evolució (inici dolor-contacte)

2. Factors de risc coronari

3. Antecedents de malaltia coronària

4. Tractament actual

5. Al·lèrgia a la aspirina

6. Risc de sagnat (nº i score)

7. Història de dany cerebral

8. Pes aproximat

• Constants: TA, Fc, FR Marcadors de risc: TAS<100mmHg i FC>100x’

• Auscultació de bufs o de tercer soroll

• Presència de ingurgitació jugular

• Presència de crepitants (Killip)

• Presència de signes de AVC

• Presència de polsos

• Signes de hipoperfusió perifèrica

Exploració física

Conceptes:

1. Causal: antiagregants, anticoagulants, angioplàstia i fibrinolítics

2. Simptomàtic: analgèsia. disminuir consum 02, millorar aportació 02.

3. Buscar complicacions: arítmies, insuficiència cardíaca, bufs…

Tractament SCAEST

1. Analgèsia: Clorur mòrficPreparació: 1 amp 10 mg (1 ml) en 9 ml de S.F. Administració: 3 mg (3 ml) cada 15 min. fins a 15-20 mg

2. Saturació O2 superior 95%

3. Antiagregació: ASPIRINA vía oral. Sense cobertura entèrica. 250-300 mg.

Inyesprin 500 mg via EV si no pot deglutir. Clopidogrel 300 mg.de càrrega si fibrinolísi; 600 mg si PCI

75 mg si no reperfusió.

4. Nitroglicerina sublingual. 0.4 mg. Si no millora el dolor es pot posar nitroglicerina ev. Preparació: 50 mg/250 ml. Començar a 6 ml/h

Tractament inicial SCAEST

Valoració precoç del pacient amb SCAEST: Activació CODI IAM

Dolor toràcic no traumàtic

ECG ≤ 10 minuts

ACTIVAR CODI IAM

SINDROME CORONÀRIA AGUDA SENSE ELEVACIÓ DE L’ST

(SCASEST)

ECG en la SCASEST

• ST deprimit• Ona T negativa• Alteració de la repolarització• Normal

Elevació de l’ST persistent

Orientació

diagnòstica

ECG

Bioquímica

Diagnòstic

Ingrés

Anormalitats ST/T

ECG normal o indeterminat

Troponines normals

elevació / descens de troponines

IAMEST IAMSEST Angina inestable

SCA

Dolor toràcic

Font: Adaptat de European Heart Journal (2011) 32: 2999-3054 doi: 10.1093/eurheartj/ehr236

Ona T negativa

SCASEST

SCASEST

CASOS CLÍNICS

Pacient home de 82 anys, ex fumador, hipertens, dislipèmic, diabètic, amb episodis d’hiperreactivitat bronquial freqüents.

Història cardiològica de 8 mesos d'evolució d'angina d'esforç.

La nit prèvia inicia dolor centrotoràcic opressiu de poca intensitat, que no li impedeix el descans nocturn.

Al matí següent a les 06.00 h el desperta reintensificació del dolor, irradiat a ambdós braços i a epigastri i regió periumbilical, amb eructes i nàusees.

Acudeix al CAP:

CAS CLINIC

ECG

IAM ANTERIOR

Cateterisme cardíac emergent amb malaltia coronària de tronc comú i tres vasos.

Per progressió i xoc cardiogènic que requerí intubació orotraqueal, ventilació mecànica, baló de contrapulsació i suport inotròpic, es realitza angioplàstia primària implantant dos stents farmacoactius a tronc i descendent anterior, i dos stents farmacoactius a tronc i circunflexa proximal.

La funció sistòlica en un ecocardiograma previ a l'alta és normal.

Pacient home de 51 anys, fumador actiu, enol moderat i consumidor habitual de cocaïna, hipertens, i amb hiperglicèmies i dislipèmia sense tractament.

Refereix, en contexte d’esforç moderat, episodi de dolor toràcic opressiu i intens amb parestèsies a ambdós braços, lleu sudoració i un vòmit, que va cedir progressivament durant unes 2 hores.

L'endemà al matí presentà disconfort toràcic subintrant al llarg de tot el dia, pel que finalment al vespre consulta a urgències de l'Hospital de Blanes als 30’ d’un episodi més intens que no cedeix

CAS CLINIC

ECG

Re-IAM ANTEROLATERAL EXTENS

Es realitza cateterisme cardíac emergent que mostra malaltia coronària d'un vas: DA amb lesió severa proximal implantant-se un stent farmacoactiu amb bon resultat angiogràfic final.

L’ecocardiograma al alta mostra funció ventricular conservada (temps dolor-baló: 133 minuts).

Pacient home de 57 anys, sense al·lèrgies, fumador ocasional i enol lleuger, amb antecedents familiars de cardiopatia isquèmica no precoç; hipertens i dislipèmic en tractament dietètic, sobrepès.

Mentre camina pel carrer, presenta episodi de dolor centrotoràcic opressiu, de moderada intensitat, no irradiat, amb sudoració freda i episodi d'inestabilitat cefàlica, sense síncope.

La seva dona avisa al SEM, que acudeix amb ambulància medicalitzada.

CAS CLINIC

ECG

IAM ANTERIOR

Es trasllada a l’hospital per ACTPp que es realitza als 91 minuts de l’inici del dolor.

La coronariografia mostra malaltia coronària d’un vas: DA proximal oclosa. S’implanta stent farmacoactiu a DA proximal amb bon resultat.

Bona evolució posterior. Ecocardiograma a l’alta amb FE del 37%.

Pacient home de 65 anys, exfumador, hipertens, dislipèmic, i diabètic mal controlat (HbA1c 10.2%).

Sense història cardiològica prèvia, SPECT normal el 2010 per a estudi de dolors toràcics atípics.

Els 5 dies previs a l'ingrés refereix dolor toràcic en adquirir el decúbit a la nit i des de fa 3 dies presentava episodis diaris de dolor toràcic típic amb les pujades, que cedia amb el repòs.

El dia de l’ingrés, mentre caminava pel carrer presenta nou episodi de dolor centrotoràcic opressiu molt intens, irradiat a ambdós braços, sense vegetatisme, que no cedeix amb el repòs, motiu pel qual consulta al CAP

CAS CLINIC

ECG

IAM INFERIOR

• Cateterisme cardíac emergent mostra malaltia coronària d’un vas: CD proximal oclosa amb imatge de trombus, i vas distal que s’observa subperfòs per circulació colateral. S’implanta stent convencional a CD proximal amb bon resultat.

• Ecocardiograma a l’alta amb FE conservada.

Pacient home de 48 anys, fumador i dislipèmic amb síndrome ansiós important.

Sense història cardiològica prèvia.

A les 03.15 h, el desperta un dolor centrotoràcic opressiu irradiat a coll de forta intensitat, que s'acompanya de diaforesi, nàusees i eructes.

Consulta a H. de Calella, on arriba (03:57 h) encara amb dolor intens i gran afectació de l'estat general.

CAS CLINIC

IAM INFERO-POSTERO-LATERAL

Es tracta amb angioplastia primària als 165 minuts de l’inici del dolor.

La coronariografia mostra malaltia coronària de 2 vasos: DA amb dues lesions moderades a nivell mig i un altra significativa a nivell distal i OM1 amb lesió a nivell mig amb abundant trombus. S'implanta stent en la primera marginal

L'ecocardiograma mostra funció ventricular normal.

Pacient de 52 anys, exfumador, SAHS en tractament amb CPAP.

Sense història cardiològica prèvia.

Estant en repòs, presenta episodi de dolor centrotoràcic opressiu d'elevada intensitat, irradiat a extremitat superior esquerra, amb vegetatisme acompanyant en forma de nàusees i sudoració freda, pel que decideix consultar a urgències del nostre centre.

CAS CLINIC

IAM INFERIOR

La coronariografia als 65 minuts de l’inici del dolor mostra coronària dreta molt ectásica amb flux lent en tot el seu trajecte, amb una posterolateral que està oclosa d'aspecte trombòtic.

S’intenta angioplàstia que resulta fallida, amb trombectomía productiva però sense aconseguir flux distal, i evidència de vas distal de petit calibre i recorregut pel que es decideix aturar el procediment.

Bona evolució clínica sota tractament mèdic. L’ETT mostra acinèsia inferior basal localitzada i funció ventricular normal.

IAM inferior + BBE

Dolor precordial de 2h evolució en pacient hipertens i diabètic

Ritme auricular vs nodal. Necrosis inferior

Pacient assimptomàtic postinfart

Pacient amb antecedents de SCA

Aneurisma ventricular