ppt the hellp syndrome
TRANSCRIPT
Pembimbing: dr. Hardjono P., Sp.OG Disusun oleh : Lestari Nur Indirani Nurhanifah Tamad Eggy Jita P.
Preeklamsia
dan eklamsia merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal setelah pendarahan dan infeksi.
Perkembangan
dari preeklamsi berat menyebabkan hemolisis, peningkatan enzim liver dan penurunan trombosit atau disebut juga (HELLP) syndrome.
Sindroma
HELLP terjadi pada 0.5% hingga 0.9 % pada semua kehamilan dan 10-20 % merupakan preeklamsia berat
Penelitian Haram et al sepanjang tahun 2000 hingga 2008 sebanyak 70 % kasus preeklamsia terjadi pada usia 27-37 minggu.Di Indonesia, preeklamsia dan eklamsia penyebab utama kematian ibu ( 1,1 % ) dan penyebab kematian perinatal ( 10-60 %).
Penelitian yang dilakukan di RS Hasan Sadikin menyebutkan bahwa sindroma HELLP terjadi pada 9,7 % dari 1153 kehamilan. Disebutkan juga bahwa preeklamsia umumnya terjadi pada usia kehamilan 27 - 36 minggu
Berdasarkan hal tersebut,maka diperlukan tinjauan lebih lanjut mengenai penanganan cepat dan tepat dalam mengatasi sindroma HELLP sehingga dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal-perinatal.
Mengkaji kejadian, diagnosis, komplikasi, surveilans, pengobatan kortikosteroid, jenis persalinan dan risiko kambuh dari sindroma HELLP.
Hipertensi kronik timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu setelah persalinan. Preeklamsia-eklamsia
Preeklamsia : hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria Eklamsia : preeklamisa yang disertai kejang dan atau/koma.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia hipertensi kronik + tanda-tanda preeklamsia / hipertensi kronik + proteinuria. Hipertensi gestasional timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan setelah persalinan
Tekanan darah
Preeklamsia ringan Sistolik > 140 Diastolik > 90
Preeklamsia berat Sistolik > 160 Diastolik > 110
Eklamsia Preeklamsia yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma
Proteinuria >300 mg/24 jam atau >5 gram/24 jam atau >1 + dipstick + 4 dipstick Kriteria Oliguria (< 500cc/jam) lain Impending eklamsia : Nyeri kepala hebat, gangguan visus, mual, muntah, nyeri epigastrium, kenaikan progresif tekanan darah
Sindroma HELLP gejala multisistem pada penderita preeklamsia-eklamsia yang ditandai dengan :hemolisis, peningkatan enzim liver ,penurunan jumlah trombosit
Sindroma HELLP dibagi menjadi 2 yaitu : Sindroma HELLP komplit Ditandai dengan LDH > 600 U/L, AST > 70 U/L, trombosit < 100.000/mm3. Sindroma HELLP parsial Jika ditemukan salah satu atau lebih dari kriteria sindroma HELLP tapi tidak semua dari parameter tersebut
Teori
kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi kardiovaskulatorik genetik Teori genetik Teori defisiensi gizi Teori inflamasi
MEKANISMEPenyakit vaskular Faktor immunogenetic Peningkatan trofoblas
Invasi trofoblas tidak cukup ke arteri maternal
Penurunan perfusi ke plasenta
STBM
Circulating factor Sitokin (IL-6 , TNF ) Peroksidase lemak Peningkatan trigiliserid asam lemak bebas
stress oksidatif
aktivasi netrofil
DISFUNGSI ENDOTEL aktivasi trombosit
DARAH Trombositopenia Koagulopati
Penurunan Permeabilitas vascular Edema perifer Edema paru
HEPAR Enzim hepar terganggu dan pendarahan
SISTEM SARAF Kejang kebutaan kortikal Ablasio retina
Vasokonstriksi sistemik Hipertensi
PLASENTA IUGR Hipoksia fetus Solusio plasenta
Ginjal Hiperuresemia Proteinuria Gagal ginjal
Primigravida Hiperplasentosis,
seperti : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar Riwayat keluarga pernah preeklamsia/eklamsia Penyakit ginjal dan hipertensi yang ada sebelum hamil Obesitas
Didahului gejala tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala, mual, muntah Adanya tanda dan gejala preeklamsia Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen tanpa memandang ada tidaknya gejala dan tanda preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma HELLP Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH, AST, bilirubin indirek Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar yaitu kenaikan ALT, AST, LDH Trombositopenia
Kelas 1
Tennessee Classification LDH >600 U/L AST > 70 U/L Trombosit < 100.000/mm3
Mississippi Clasification LDH >600 U/L AST atau ALT > 40 U/L Trombosit < 50.000/mm3 LDH >600 U/L AST atau ALT > 40 U/L Trombosit 50.000100.000/mm3
2
3
LDH >600 U/L AST atau ALT > 40 U/L Trombosit 100.000150.000/mm3
Penyakit terkait kehamilan
Trombositopenia benigna pada hehamilan Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)
Infeksi dan inflamasi (tidak Hepatitis virus berkaitan secara spesifik dengan kehamilan ) Cholangitis Cholecystisis Infeksi saluran urinaria bagian atas Gastritis Ulkus gaster Pankreatitis akut Trombositopenia Immunologic thrombocytopenia (ITP) Defisiensi folat Systemic lupus erythematosus (SLE) Antiphospholipid Syndrome (APS) Thrombotic thrombocytopenia purpura (ITP) Haemolytic uremic syndrome (HUS)
Penyakit jarang lainnya
Menyegerakan
persalinan pilihan utama pada umur kehamilan lebih dari 34 minggu Persalinan dalam 48 jam setelah evaluasi, stabilisasi dari kondisi maternal dan terapi kortikosteroid. Pada umur kehamilan 27-34 minggu, pilihan ini dilakukan secara rasional. Manajemen konservatif lebih dari 48-72 jam dipertimbangkan pada wanita dengan umur kehamilan kurang dari 27 minggu. Pada situasi ini, kortikosteroid sering diberikan Persalinan dapat dilakukan pervaginam maupun abdominan Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
Cairan intravena
Cairan yang diberikan D5% bergantian RL
AntikejangMagnesium sulfat Loading Dose : 4 gram dalam 10 cc 15 menit Maintenance dose : 6 gram MgSO4 Diazepam merupakan antikejang lini kedua
AntihipertensiLini Pertama : nifedipin dosis 10-20 mg PO Lini kedua : Sodium nitroprusside 0,25 g iv/kg/menit
Kortikosteroid
Jika kadar trombosit < 100.000/ml atau trombosit 100.000150.000/ml +tanda-tanda eklamsia, hipertensi berat, nyeri epigastrium deksamethasone 10 mg IV tiap 12 jam.
Transfusi trombosit
Komplikasi Maternal
Angka kejadian (%)
Eklamsia Solusio plasenta DIC Gagal ginjal akut Asites Edema cerebral Edema paru Hematoma/infeksi pasca section cessarea Hematoma subkapsular liver Ruptur hepar Infark hepatic Ablasio retina Pendarahan otak Kematian
4-9 9-20 5-56 7-36 4-11 1-8 3-10 7-14 0.9 2 1.8 Lebih dari 30 kasus disertai APS 1 1.5-40 1-25
Komplikasi neonatus Kematian perinatal Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) Persalinan preamturus Trombositopenia neonates Sindrom distress respirasi
Angka kejadian (%)7.4 -34 38-61 70 (15 % < umur kehamilan 28 minggu) 15-50 5.7 - 40
Metode
penelitian yang dilakukan oleh Haram et al (2009) menggunakan pencarian literatur seecara sistematis terhadap laporan klinis dan tinjauan yang dilakukan antara tahun 2000 dan 2008. Informasi tersebut diperoleh dari PubMed dan data Cochrane. Publikasi dipilih dari tinjauan berdasarkan penelitian asli, dengan memandang penelitian sebelumnya dan tinjauan komprehensif. Abstrak dibaca dan publikasi ini dipertimbangkan secara relevan
Terdapat
2 definisi utama sindroma HELLP yaitu yang diajukan oleh Tennessee Classification System (TCS) dan MississippiTriple Class System (MCS) Hingga saat ini tidak ada kesepakatan kriteria mana yang bisa digunakan. Para ahli menyerahkan kriteria ini kepada center di negara masing-masing sesuai dengan keadaan lokal rumah sakit
Kadang terjadi misdiagnosis Sindroma HELLP sebagai hepatitis virus, cholangitis dan penyakit akut lainnnya AFLP biasanya terjadi antara umur kehamilan 3038 minggu dengan gejala malaise, anoreksia, mual, muntah, nyeri perut kanan atas, nyeri kepala dan ikterik. Hipertensi dan proteinuria biasanya tidak ditemukan. HUS dan TTP merupakan mikroangiopati trombosit yang mirip gejalanya dengan sindroma HELLP yang meliputi kerusakan endotel, agregasi trombosit, mikrotrombus, trombositopenia dan anemia.
HUS
biasanya berkembang pada periode post partum dengan gejala dan tanda gagal ginjal. Bagaimanapun, HUS lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja yang disebabkan oleh eksotoksin Eschercia coli O157.H7. SLE penyakit autoimun yang ditandai dengan deposit kompleks antigen-antibodi di kapiler.
SLE melibatkan multiorgan (ginjal, paru, jantung, hepar dan otak). Temuan klinis dan laboratoris pada wanita lupus nefritis sama dengan preeklamsia berat. Antibodi antifosfolipid ditemukan pada 30-40 % kasus, trombositopenia pada 40-50 % kasus dan anemia hemolitik pada 14-23 % kasus.
Pemberian
magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibandingkan fenitoin berdasarkan Cochrain review terhadap 6 uji klinik yang melibatkan 897 pasien eklamsia. Obat antikejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah magnesium sulfat. Hasilnya tidak lebih baik dari fenitoin. Selain itu, pengalaman pemakaian fenitoin di beberapa senter di dunia masih sedikit
Berdasarkan Cochrain Review atas 40 studi evaluasi yang melibatkan 3797 perempuan hamil dengan eklamsia
disimpulkan bahwa pemberian antihipertensi pada preeklamsia ringan maupun berat tidak jelas kegunaannya.
Abolos et al pada tahun 2007 meneliti 24 uji klinik melibatkan 2949 ibu dengan hipertensi dalam kehamilan
menyimpulkan bahwa sampai didapatkan bukti yang lebih teruji maka pemberian antihipertensi diserahkan kepada center masing-masing tergantung pengalaman dan pengenalan obat tersebut
Jenis obat antihipertensi yang dipakai di Indonesia adalah Nifedipin dengan dosis 10-20 mg diulangi 30 menit bila perlu. Berbeda dengan antihipertensi yang digunakan di Amerika, hidralazin injeksi menjadi lini utama. Di Indonesia obat ini tidak tersedia.
Pemberian deksamethasone pada antepartum diberikan dalam bentuk double dose strength, berguna untuk:
(1) kehamilan preterm, meningkatkan pematangan paru dan janin (2) untuk sindroma HELLP sendiri dapat mempercepat perbaikan gejala klinik dan laboratorik
Pemberian Dexamethasone pada preeklamsia berat antara umur kehamilan 26-34 minggu penurunan secara signifikan dari sindrom distress pernapasan, pendarahan intraventrikular, dan kematian perinatal pada persalinan premature. Data terbaru Cochrane menganjurkan pemberian dexamethasone 12 mg dua kali pada umur kehamilan 26-35 minggu
Pasien sindroma HELLP kelas 3, menunggu onset spontan persalinan Pasien sindroma HELLP kelas 1 atau 2 dengan umur kehamilan setidaknya 34 minggu harus segera dilakukan persalinan setelah tekanan darah terkontrol. Pasien dengan umur kehamilan 160/100 mmHg, perburukan klinis, tanda kerusakan ginjal, asites, solusio plasenta, oliguria, edem pulmo ataupun eklamsia. Pada kasus tersebut, sebagian besar klinisi akan melakukan seksio sesaria
Sebagian besar pasien sindroma HELLP mengalami penurunan trombosit hingga post partum dan biasanya akan meningkat lagi pada hari ke-3 post partum.
Sekitar 30 % kasus sindroma HELLP terjadi pada post partum, terutama dalam 48 jam.
Pada kasus hemolisis yang berkelanjutan, trombositopenia persisten dan hipotermia
pemberian eritrosit, trombosit, albumin merupakan standar terapi.
Ertan et al (2002) memberikan terapi post partum dengan furosemid pada masalah diuresis dengan furosemid dan profilaksis antitrombin / heparin dosis rendah pada pasien DC
namun tidak dapat mencegah atau mengobati gagal ginjal akut pada dewasa.
Pasien
yang pernah mengalami sindroma HELLP memiliki risiko setidaknya 20 % untuk mengalami hipertensi gestasional pada kehamilan berikutnya
Kriteria diagnosis sindroma HELLP diserahkan kepada center masing-masing. Pemberian magnesium sulfat menjadi lini pertama dalam antikejang. Pemberian antihipertensi diserahkan kepada center masing-masing tergantung pengalaman dan pengenalan obat tersebut. Pemberian dexamethasone berdasarkan indikasi ibu (perbaikan klinis) dan janin (maturitas paru). Jenis persalinan bisa pervaginam maupun abdominam sesuai dengan pengalaman dari center masing-masing. Pasien yang pernah mengalami sindroma HELLP berisiko 20 % untuk mengalami hipertensi gestasional pada kehamilan berikutnya.