ppt lapkas faza
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
1/31
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Pembimbing :
dr. Slamet Trijono, Sp.S
Disusun oleh
Muhammad Zulkham Faza/ 01.210.6231
KEPANITERAAN KLINIK iLMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
PERIODE 13 OKTOBER 2014 08 NOVEMBER 2014
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
2/31
DATA KLINIS
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Alamat : Sidorekso 04/04 Kaliwungu, Kudus -Jateng
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 14-10-2014
Nomor CM : 677825
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
3/31
Daftar masalah
Daftar masalah Tanggal Masalah pasif
Hemiparesis Dextra 14 Oktober 2014 -
Sulit bicara 14 Oktober 2014 -
Hipertensi 14 Oktober 2014 -
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
4/31
Anamnesis
Alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 14
Oktober 2014
Keluhan Utama
Keluhan Utama : tidak bisa bicara dan kelemahan anggota
gerak kanan
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
5/31
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 14 Oktober
2014 pukul 15.30 WIB, karena tidak bisa bicara, tangan kanan dankaki kanan tidak dapat digerakkan sejak jam 12.30 WIB pada 14
Oktober 2014. Sebelummnya pasien sedang tidur dan saat
terbangun dari tidurnya tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak
dapat digerakkan, bicara pelo, dan kesadaran menurun.
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
6/31
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi : Istri pasien mengaku suaminya
menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal Riwayat asma : Disangkal
Riwayat penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat TB paru : Disangkal
Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit Stroke : Disangkal
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
7/31
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah Tinggi : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat kencing Manis : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal Riwayat penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat TB paru : Disangkal
Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit Stroke : Disangkal
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
8/31
Pemeriksaan fisik dan
Penunjang Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : Somnolen
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Status Generalis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 66 x/menit, isi cukup, reguler
Nafas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36C
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
9/31
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,
terdistribusi rata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, moon face(-).
Mata : Palpebra superior et inferior tidak oedem, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, 3 mm, refleks
cahaya +/+, Eksopthalmus (-/-), Enopthalmus (-/-), nistagmus (-)
Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik (-/-),
nyeri tekan (-/-), abses preaurikuler (-/-), abses retroaurikuler (-/-).
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-).
Leher :Trakea ditengah, tiroid normal, kelenjar getah beningmembesar - bu alo hum - .
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
10/31
Paru-paru:
Inspeksi :Bentuk normal, simetris waktu diam dan pergerakan nafas, sifat pernafasanabdominotorakal
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat baik sisi depan maupun belakang
Perkusi :Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi :Suara Nafas vesikuler +/+, Ronkhi - / -, Wheezing - /
Jantung :
Inspeksi :Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Perkusi : Redup
Batas jantung atas di ICS II PSL sinistra Batas jantung kiri di ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan di ICS V SL sinistra
Auskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : rata,striae (-) Auskultasi : bising usus (+), normal
Perkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : oedem (-) dan deformitas (-), akral teraba hangat.
Kulit : tidak terlihat lesi/ luka pada kulit pasien, turgor baik.
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
11/31
Pemeriksaan SarafStatus Psikis
Cara berpikir : tidak dinilai
Afek : tidak dinilai Tingkah laku : tidak dinilai
Ingatan : tidak dinilai
Status Neurologi
Kepala:
Bentuk : normal, simetris
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Mata:pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)
Leher Sikap : normal
Pergerakan : terbatas
Kaku kuduk : (-)
Nyeri tekan : tidak dilakukan
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
12/31
KANAN KIRI
Refleks cahaya (+) (+)
Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapang penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Funduskopi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
1. Nervus Olfaktorius (tidak dilakukan)
2. Nervus Optikus
3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Strabismus - -
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eksoftalmus , endoftalmus
- -Pupil :
Bentuk
Diameter
Isokor, bulat
3mm
Isokor, bulat
3mm
Refleks akomodasi &
konvergensi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
13/31
KANAN KIRI
Sensibilitas muka + +
Membuka mulut Dapat
Menggerakkan rahang
Tidak dilakukam
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
KANAN
KIRI
Raut muka Asimetris
Fissura palpebra Sama
Mengangkat alis Tidak dilakukan
Mengerutkan dahi
Tidak dilakukanMenutup mata + +
Menyeringai Tidak dapat dinilai
Bersiul/mencucu Tidak dapat dinilai
Menggembungkan pipi Tidak dapat dinilai
4. Nervus V (Trigeminus)
5. Nervus VII (Facialis)
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
14/31
KANAN KIRI
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)
Kualitas suara Tidak bisa di nilai
Disartria (-)
Sengau (-)
Menelan Dapat menelan
Mengejan
Tidak dinilai
Nadi Reguler, isi cukup
Refleks faring
(+)
Refleks wahing Tidak dilakukan
Singultus (cekukan) (-)
Pengecapan 1/3 posterior lidah
Tidak dilakukan
Refleks sinus karotikus
Tidak dilakukanRefleks okulokardiak Tidak dilakukan
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
15/31
KANAN KIRI
Pergerakan lidah Dapat (sulit)
Kedudukan lidah saat
istirahat
Tidak dapat dinilai
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Tidak dapat dinilai
8. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu
Tidak dilakukan Tidak dilakukanMemalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Nervus XII (Hipoglosus)
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
16/31
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut
tengah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut
bawah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Badan dan anggota gerak
Badan
Motorik
Respirasi : spontan, abdomino - thorakal
Duduk : Tidak dapat dilakukan
Sensibilitas
Taktil : tidak dilakukan
Nyeri : tidak dilakukan
Termis : tidak dilakukanDiskriminasi : tidak dilakukan
Refleks
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
17/31
MOTORIK KANAN KIRI
Pergerakan + +
Kekuatan
1 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS KANAN KIRI
Taktil
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Nyeri (+) (+)
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan KiriRefleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis
Hoffman - trommer
(+) meningkat
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
Anggota gerak atas
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
18/31
Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
+
1Normotonus
Eutrofi
+
4Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflek patologis :- Babinski
- Chadock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha- Klonus kaki
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
Anggota gerak bawah
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
19/31
Cara berjalan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Luksasi Tidak dilakukan
Ataxia
Tidak dilakukan
Rebond Phenomen Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan
Tremor
-
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -
Miksi DC
Defekasi -
Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :
Gerakan Abnormal :
Alat Vegetatif :
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
20/31
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan
Nilai Normal
Satuan
Hemoglobin 14.0 14 -18 mg/dL
Eritrosit 4.71 4,5 5,9 mg/dL
Hematokrit 41.0 40 52 mg/dL
Lekosit
9.3 10^3
mg/dL
Kolesterol 247
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
21/31
Skor HasanuddinTekanan darah : Sistol < 200,
Diastole < 110
1
Waktu terjadinya serangan 1
Sakit kepala 0
Kesadaran menurun 10
Muntah proyektil
0
Intrepetasi 12Suspek Stroken non- hemoragik
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
22/31
CT Scan kepala tanpa kontras :
Tak tampak lesi hipodens atau hiperdens di
daerah hemisphere cerebri
Tak tampak deviasi midline
Sulcus dan gyrus normal
Sistem ventrikel lateralis 3 dan 4 normal
Pons dan cerebellum normal
Kesan :
Tak tampak kelainan pada CT-Scan kepala
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
23/31
Resume Alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 14 Oktober
2014
Keluhan Utama : tidak bisa bicara dan kelemahananggota gerak kanan
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Lokasi :-
Onset : 4 jam SMRS, 14 Oktober 2014
Kualitas : Hanya dapat berbaring
Kuantitas : - Faktor memperberat : -
Faktor memperingan :-
Gejala penyerta :-
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
24/31
Kronologi :
Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 14 Oktober
2014 pukul 15.30 WIB, karena tidak bisa bicara, tangan kanan
dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak jam 12.30 WIB pada14 Oktober 2014. Sebelummnya pasien sedang tidur dan saat
terbangun dari tidurnya tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak
dapat digerakkan, bicara pelo, dan kesadaran menurun.
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
25/31
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Somnolen
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Status Generalis Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 66 x/menit, isi cukup, reguler
Nafas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36C
Pemeriksaan saraf
Nervus Cranialis
Anggota gerak atas :
- Kanan : pergerakan (+), kekuatan1, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis(+) meningkat , hoffman-trommer (-).
- Kiri : pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis (+),
hoffman-trommer (-).
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
26/31
Anggota gerak bawah:
- Kanan : pergerakan (+), kekuatan 1, normotonus, eutrofi,
R.Fisiologis (+) - Kiri : pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi,
R.Fisiologis patela meningkat,
Skor Hasanuddin : 12Suspek Stroke non-hemoragik
Siriraj Stroke Score (SSS): - 1suspek stroke Iskemik
Pemeriksaan penunjang :
CT-Scan kepala tanpa kontras(14 Oktober 2014):
Kesan : Tak tampak kelainan pada CT-Scan kepala
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
27/31
Assesment
a) Diagnosis neurologis
Diagnosis klinik : Hemiparese Dextra, tipe UMN Diagnosis topis : Korteks Cerebri
Diagnosis etiologi : Stroke Non- Hemoragik (SNH)
b) Hipertensi
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
28/31
Terapi
Masalah 1 ( Stroke Non-Hemoragik)-Farmakologis :
Infus RL 20 tetes/menit
Piracetam 3 x 3 gr
Clopidogrel 1 x 75mg
Inj. Lovenox 2 x 40mg/0.4ml
Inj.B1, B6, B12 1 x 1 amp
-Non-Farmakologis
konsul ke ahli RM untuk fisioterapi, dan terapi wicara dan menelan
-Monitor
Vital signs, KU, serta perbaikan gejala
- Edukasi Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Minum obat secara teratur.
Rutin menjalankan fisioterapi dan control rutin ke poliklinik saraf
Libatkan keluarga dalam memotivasi pasien.
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
29/31
Masalah 2 (Hipertensi)
-Farmakologis :
Captopril tab 3 x 12,5mg
-Non-Farmakologis
Konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet
-Monitor
Keadaan umum, tanda-tanda vital
- Edukasi
Menjelaskan pola makan yang sehat untuk pasien hipertensi
Rutin mengontrol tekanan darah
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
30/31
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
-
8/10/2019 ppt lapkas faza
31/31
TERIM K SIH