ppt case ii
TRANSCRIPT
1
CASE REPORT IISeorang Wanita Usia 30 Tahun dengan
Kardiomiopati Peripartum
Oleh:Dhita Putri Windari J500070086
Pembimbing:dr. Setyo Utomo , Sp.JP
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012
2
STATUS PASIEN
3
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Gandu Sari,Trenggalek Pekerjaan : Wiraswasta Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2012 Tanggal pemeriksaan: 3 September 2012
4
ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara
alloanamnesis dan autoanamnesis
5
KELUHAN UTAMA•Sesak Napas
6
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli kandungan RSUD dr. Harjono pada tanggal
28 Agustus 2012 dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan SMRS sejak usia kehamilan pasien 36 minggu, pasien sering merasakan sesak setiap kali setelah berjalan ± 5 meter tidak seperti biasanya dan membaik jika pasien beristirahat. Saat tidur pasien merasa lebih enak menggunakan lebih dari satu bantal. Sesak juga disertai menggeh-menggeh dan tensi darah terus naik saat kontrol di bidan kemudian kaki bengkak. Setelah di bawa ke RS dan dilakukan penanganan, sesak dan bengkak dirasakan berkurang dan membaik.
Pada hari Kamis tgl 30 Agustus 2012 pasien di operasi caesar. Kemudian pada hari Minggu malam pasien merasa sangat sesak serta kedua kaki bengkak dan pasien dipindahkan ke ruang perawatan intensif. Mual (-) muntah (-). Nafsu makan (+). BAB (+), hitam (-), lendir (-), darah (-). BAK (+) dengan kateter, warna normal jernih kekuningan, darah (-), buih (-). demam (-), lemas (+).
7
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus: disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal
: disangkal
Riwayat Penyakit Liver : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma:
disangkal
Riwayat Gastritis
: disangkal
Riwayat Alergi obat dan makanan: disangkal
Riwayat Operasi:
disangkal
Riwayat Opname
: disangkal
Riwayat trauma:
disangkal
8
RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI
Merokok : disangkal
Konsumsi kopi : disangkal Makan pedas : disangkalKonsumsi alkohol: disangkal
Konsumsi obat luar : disangkal
9
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat hipertensi : diakui (ayah kandung)
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat asma :disangkal
Riwayat atopi :disangkal
10
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:
tampak lemah Kesadaran :
Compos Mentis (GCS E4V5M6)
11
Vital Signs
Tekanan darah : 170/110 mmHg (berbaring, lengan kanan)
Nadi : 122 x/menit (isi dan tegangan cukup,irama regular)
Respiratory rate : 36x/ menit Suhu : 36,1º C
12
Pemeriksaan Fisik
a.KulitIkterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) b. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) c. MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-) d. HidungNafas cuping hidung (+), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) e.TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
13
f. MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) g. LeherJVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).
14
Thorax
Paru Inspeksi : gerakan pernafasan simetris
kanan kiri, retraksi otot-otot napas (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi :
- Ketinggalan gerak
Depan Belakang
- - - -
- - - -
- - - -
- Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
15
a) Perkusi
Anterior : Posterior :
b) Auskultasi
Anterior : Posterior :
Suara tambahan : wheezing (-/-), rhonki basa halus(+/+)
S S
S S
S S
S S
S S
S S
V V
V V
V V
V V
V V
V V
16
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat PerkusiBatas kiri jantung : Atas : SIC III sinistra di linea parasternalis sinistraBawah : SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistraBatas kanan jantungAtas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas cepat,
murmur (-), tidak ada suara tambahan S3-S4 gallop (-)
17
Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dinding
dada, distended (-), caput medusae (-), luka post sectio sesaria (+) 10 cm
Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-)
Perkusi : timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ren tidak teraba
18
Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-)Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (+/+), palmar eritem (-)
Pinggang : Nyeri ketok costoertebra (-/-)
19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
20
EKG Tanggal 3 September 2012
21
22
23
24
25
26
Pemeriksaan EKG Frekuensi : 140 x/menit Jenis irama : Sinus Takikardi Ritme : Reguler Zona transisi : V2-V3 Aksis : normal (Lead I (+), aVF
(+)) T inversi di V1-V4
27
Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Agustus 2012
Kimia Darah (28 Agustus 2012) DBIL : 0,25 mg/dl (0-0.35 mg/dl) TBIL : 1,13 mg/dl (0.2-1.2 mg/dl) GamaGT : 8,9 mg/dl (10-54 mg/dl) CREAT : 0,66 mg/dl (0.7-1.4mg/dl) Urea : 12,52 mg/dl (10-50mg/dl) UA : 6,3 mg/dl (3.4-7 mg/dl) SGOT : 64,5 U/l (0-38 U/l) SGPT : 26,5 U/l (0-40 U/l) ALP : 220 U/l (98-279 U/l) TP : 6,4 g/dl (6,6-8,3 g/dl) Alb : 3,1 g/dl (3,5-5,5 g/dl) GLOB : 3,1 g/dl (2-3,9 g/dl) Urine Lengkap (28 Agustus 2012) Protein : positif (++)
28
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 Agustus 2012
Darah Lengkap (2 September 2012) Hb : 11,2 gr/dL ( 11 – 16 gr/dL) Leukosit : 16. 103/µL ( 4,0 – 10,0.10³/µL) Limfosit : 4,7. 103/µL ( 0,8 – 4,0. 10³/µL) Granulosit : 10,2. 103/µL ( 2,0 – 7,0 .10³/µL) Hematokrit : 36,7 % ( 37-50 %) MCV : 82,7 fl ( 82-95 fl) MCH : 25,4 Pg (27-31 pg) MCHC : 30,8 g/dL (32-36 g/dL) Trombosit : 291. 103/µL (100-300 103/µL)
Kimia Darah (2 September 2012) Albumin : 2,3 g/dl
29
Resume/Daftar Masalah Anamnesis
sesak napas sejak usia kehamilan pasien 36 minggu
sesak setiap kali setelah berjalan ± 5 meter dan membaik jika pasien beristirahat.
Saat tidur pasien merasa lebih enak menggunakan lebih dari satu bantal.
Menggeh-menggeh Kaki bengkak Lemas Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (ayah
kandung)
30
Pemeriksaan Fisik Vital signTekanan darah : 170/110 mmHg (berbaring, lengan kanan)Nadi : 122 x/menit (isi dan tegangan cukup,irama regular)RR : 36x/menit b. Pemeriksaan fisik Hidung: napas cuping hidung (+) Paru Inspeksi : retraksi otot-otot pernapasan Auskultasi : ronkhi basa halus (+)
31
Pemeriksaan Penunjang EKG : Frekuensi : 140 x/menit Jenis irama : Sinus Takikardi Ritme : Reguler Zona transisi : V2-V3 Aksis : normal (Lead I (+), aVF
(+)) T inversi di V1-V4
32
Laboratorium:SGOT : 64,5 U/l (0-38 U/l) Urine lengkap Protein : positif (++) Darah lengkapLeukosit : 16. 103/µL ( 4,0 – 10,0.10³/µL) Limfosit : 4,7. 103/µL ( 0,8 – 4,0. 10³/µL) Granulosit : 10,2. 103/µL ( 2,0 – 7,0 .10³/µL) MCHC : 30,8 g/dL (32-36 g/dL) Albumin : 2,3 g/dl
33
Assesment/Diagnosis Kerja Kardiomiopati Peripartum Post Preeklampsia
Berat
34
POMR (Problem Oriented Medical Record)
AssessmentPlanning
DiagnosisPlanning Terapi
Planning
Monitoring
Kardiomiopa
ti
Peripartum
Post
Preeklampsi
a Berat
Foto Rontgen
Thoraks
Ekokardiografi
Diet rendah garam
Balance cairan (infus PZ 12
tpm)
O2 3 L/menit
Diuretik Furosemid 40-80 mg
IV
Inj.Cefotaxim 3 x 1 g
Pasang DC
Klinis
Vital sign
Balance cairan
EKG
35
FOLLOW UPMonitoring ICU Terapi
Tanggal 4/09/12
KU : sesak nafas
VT : TD 160/100 N : 113x/menit
S : 36, 2o C RR : 36 x/menit
Inf PZ 12 tpm
O2 2 Lpm
Injeksi Farsix 2-1-0
Injeksi Cefotaxim 3 x 1g
Tanggal 5/09/12
KU : sesak nafas ↓↓ , bengkak ↓↓
VT : TD 150/100 N : 112x/menit
S : 36o C RR : 28 x/menit
Terapi Lanjut
Monitoring Bangsal Terapi
Tanggal 6/09/12
KU : sesak nafas (-), bengkak (-)
VT : TD 140/90 N : 85 x/menit
S : 36,2o C RR : 28 x/menit
Terapi Lanjut
Tanggal 7/09/12
KU : sesak nafas (-), bengkak (-)
VT : TD 140/80 N : 82 x/menit
S : 36,1o C RR : 24 x/menit
Terapi Lanjut
Tanggal 8/09/12
Pulang
36
KARDIOMIOPATI PERIPARTUM
37
DEFINISI 1971, Demakis et al -- kardiomiopati
peripartum yaitu gagal jantung dengan onset pada bulan-bulan akhir kehamilan atau sampai dengan 5 bulan post partum; tidak ada faktor lain yang menyebabkan gagal jantung, tidak ada riwayat penyakit jantung sebelum bulan-bulan akhir kehamilan
38
39
Faktor Risikoras Afrika-Amerika
usia ibu yang tua
hipertensi gestasional
preeklampsia
multiparitas
kehamilan ganda
obesitas
40
--Patofisiologi--
kardiovaskular
hipertensi
diabetes
merokok
kehamilan
usia
jumlah kehamilan
jumlah anak yang
dilahirkan penggunaan obat-obatan
persalinan
malnutrisi
41
peningkatan stres oksidatif
prolactin-cleaving protease cathepsin D
dan nursing-hormone prolactin
42
Stres oksidatif
pemicu aktivasi
cathepsin D dalam
sel-sel otot jantung
cathepsin D
memecah prolaktin menjadi
angiostatik dan
fragmen pro-
apoptosis
43
Pasien dengan kardiomiopati peripartum akut peningkatan serum level dari oxidized
low-density lipoprotein, -- meningkatnya stres oksidatif
peningkatan serum level dari cathepsin D yang teraktivasi, total prolaktin, dan pemecahannya,angiostatik, 16kDa fragmen prolaktin.
44
16 kDa fragmen prolaktin
menghambat proliferasi dan migrasi sel endotel , menginduksi apoptosis endotel dan mengganggu pembentukan struktur kapiler
pro-apoptotic serum marker (seperti soluble death receptor sFas/Apo-1) ↑
45
Mekanisme lain :InflamasiVirusSistem autoimunDefisiensi mikronutrient atau mineral serta genetik
46
Manifestasi Klinik• gejala dan tanda gagal jantung kiri
meliputi mudah mudah lelah, nyeri dada, batuk, berdebar-debar, sesak nafas (paroxysmal nocturnal dyspnea dan ortopnea), batuk, hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah yang tinggi atau normal, distensi vena leher, pembesaran jantung, gallop, aritmia jantung, ronki basah halus pada paru, hepatomegali, asites, edema kaki.
47
EKG• Dapat ditemukan sinus takikardi atau aritmia
atrium, gelombang T terbalik, gelombang Q, perubahan ST-T non-spesifik, hipertrofi ventrikel kiri
Foto Thoraks• Dapat ditemukan kardiomegali, kongesti vena
pulmonal, dan infiltrat pada kedua basal paru.
Ekokardiografi• Dapat ditemukan dilatasi ventrikel dengan
gangguan fungsi sistolik secara keseluruhan
48
--DIAGNOSIS-- The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)
dengan the National Institute of Health (NIH), mempublikasikan kriteria diagnostik kardiomiopati peripartum yaitu:
Onset tanda dan gejala gagal jantung pada bulan-bulan akhir kehamilan atau 5 bulan postpartum
Left Ventricle systolic Dysfunction dengan fraksi ejeksi ≤ 45% atau left ventricle end diastolic dimensi ≥ 2,7cm/m2
Tidak ada penyakit jantung yang mendahului onset gejala peripartum
Tidak ada faktor lain yang dapat mengakibatkan gagal jantung.
49
--Pemeriksaan--• Harus dilakukan pada seluruh pasien yang dicurigai
kardiomiopati peripartum • Pada 97 orang Afrika Selatan dengan kardiomiopati
peripartum, 66% memiliki kriteria voltage dengan hipertrofi ventrikel kiri dan 96% ada abnormalitas ST-T wave . Pasien-pasien dengan kardiomiopati peripartum rentan aritmia, khususnya yang sudah kronik
Elektrokardiogram
• akibat dari peningkatan tekanan LV end-diastolic • peningkatan konsentrasi plasma dari B-type natriuretic
peptide (BNP) atau N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)
B-Type Natriuretic
Peptide
• Echocardiography• Magnetic Resonance ImagingCardiac Imaging
50
DIAGNOSIS BANDING
51
Penanganan
Kehamilan
Digoxin,beta-blockers loop diuretic dan obat-obat yang
menurunkan afterload seperti
hydralazin dan nitrat
Post Partum
ACE inhibitor, ARB,Spironolakton atau digoxin ,beta
blockers
52
Prognosis Efektifitas pengobatan membantu
mengembalikan fungsi jantung dan mengurangi morbiditas dan
Kehamilan berikutnya akan meningkatkan risiko memburuknya fungsi jantung dan kemungkinan akan kematian. Pasien dengan riwayat kardiomiopati peripartum yang kemudian hamil membutuhkan manajemen medis dengan pendekatan multidisiplin pada kehamilan dan persalinannya
53
DAFTAR PUSTAKA Morales A, Painter T, Li R et al. 2010. Rare Variant Mutations in Pregnancy-
Associated or Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 121: 2176-82. Sliwa K, Kleiner DH, Peitre MC et al. 2010. Current State of Knowledge on
Aetiology, Diagnosis, Management, and Therapy of Peripartum Cardiomyopathy: A Position Statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure.12:767-78.
Twomley KM, Wells GL. 2010. Peripartum Cardiomiopathy: A Current Review. Journal of Pregnancy.pp:1-5.
Akbar M,Sayegh AA, Abadallah. 2004. Peripartum Cardiomyopathy: Case Report and Review of the Literature. Kuwait Medical Journal. 36(1):52-4.
Silwa K, Fett J, Elkayam U. 2006. Peripartum Cardiomyopathy.Lancet. 368: 687-93.
Hasan JA. Qureshi A. Ramejo BB, Kamran A. 2010. Peripartum Cardiomyopathy Characteristic in a Tertiary Care Hospital. Journal of Pakistan Medical Association. 60:377-80.
Vera. 2002. Diagnosis dan Penatalaksanaan Kardiomiopati Peripartum. JKM.4(2): 37-45.
Ramaraj R, Sorrel V. 2009. Peripartum Cardiomyopathy : Cause, Diagnosis and Treatment.Cleveland Clinic Journal of Medicine.76(5):289-96.
Cunningham LTC, Rivera LCDRJ, Spence CDRD. 2011. Severe Preeclampsia, Pulmonary Edema, and Peripartum Cardiomyopathy in a Primigravida Patient.AANA Journal. 79(3):249-55.
54
TERIMA KASIH