REFERATREFERAT

TUMORTUMOR MAMMAE MAMMAE

Pembimbing :Pembimbing :

dr. dr. Roys Pangayoman, SpBRoys Pangayoman, SpB

Oleh :Oleh :

Melina SuhadyMelina Suhady

02100390210039

PendahuluanPendahuluan• Diperkirakan 1 dari 2 wanita akan memeriksakan diri ke dokter karena keluhan mammae selama hidupnya

• 80-90% evaluasi klinis kelainan mammae adalah jinak

• Ca mammae Penyebab utama kematian akibat keganasan pd wanita yang berumur > 40 tahun

• 1 dari 14 orang wanita akan terkena Ca mammae dan 50 % akan meninggal

• Etiologi multifaktorial, berhubungan dengan genetik, lingkungan, diet, etnik, hormon

• Karena kemajuan teknologi angka kelangsungan hidup meningkat

• Tujuan dari evaluasi pasien dengan pemeriksaan klinis mammae yang abnormal mencegah salah diagnosis dengan keganasan

Vascularisasi pada MammaeVascularisasi pada Mammae

Sistem limfatik pada MammaeSistem limfatik pada Mammae

Tumor Jinak MammaeTumor Jinak Mammae

• Fibrocystic Breast DiseaseFibrocystic Breast Disease•Biasanya multipel & bilateral

•rasa nyeri terutama menjelang haid

•terjadi melalui proses

pembentukkan kista mikroskopik,

sering disertai dengan nodul

mammae, dengan proliferasi stroma

•Hormon ovarian berpengaruh

•Massa teraba kenyal & sering

disertai pengeluaran cairan jernih,

kehijauan atau kecoklatan.

•Kista biasanya terjadi setelah

usia 35 tahun

FibroadenomaFibroadenoma • LLesi jinak,esi jinak, solid terdiri darisolid terdiri dari

epitelial dan stromaepitelial dan stroma• BBiasanya tunggaliasanya tunggal, , multipel multipel (15%)(15%)• WWanita usia 30 tanita usia 30 th, h, puncakpuncak 21-21-

25 t25 thh• massa kenyal, lobulasi, batas massa kenyal, lobulasi, batas

tegas, sangat mobiltegas, sangat mobil• TumbuhTumbuh lambat, lambat, tidak tidak

terpengaruh kontrasepsi oralterpengaruh kontrasepsi oral,, tidak ada perubahan pada kulittidak ada perubahan pada kulit

• WWanita postmenopausalanita postmenopausal dapat dapat berinvolusi, hyalinisasi berinvolusi, hyalinisasi //mengkalsifikasi mengkalsifikasi

• MMamografi kalsifikasinya tebal amografi kalsifikasinya tebal seperti popcornseperti popcorn

• BBiopsi eksisional untuk iopsi eksisional untuk menegakkan diagnosismenegakkan diagnosis

• NNyeri menstrual yeri menstrual & & pertumbuhan pertumbuhan jaringan selama kehamilan dan jaringan selama kehamilan dan laktasi sangat sering dijumpailaktasi sangat sering dijumpai

• Pengobatannya Pengobatannya eksisi tumor eksisi tumor

Juvenile fibroadenomaJuvenile fibroadenoma

• cukup jarang dalam ukuran besar (lebih cukup jarang dalam ukuran besar (lebih dari 5 cm)dari 5 cm)

• umumnya terjadi saat dewasaumumnya terjadi saat dewasa• pertumbuhan cepat, jinakpertumbuhan cepat, jinak• operasi adalah tindakan kuratifoperasi adalah tindakan kuratif• Secara histologisSecara histologis lebih selular daripada lebih selular daripada

fibroadenoma tipikal fibroadenoma tipikal • berbeda dengan cystosarcoma phyllodesberbeda dengan cystosarcoma phyllodes

Cystosarcoma phylloides (Giant Cystosarcoma phylloides (Giant adenofibroma)adenofibroma)

• Gambaran klinis Gambaran klinis fibroadenoma fibroadenoma mamma yang besar.mamma yang besar.

• Bentuk bulat lonjong permukaan Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cmmencapai 20-30 cm,, padat kenyal padat kenyal ada bagian yang kisteus, tidak ada ada bagian yang kisteus, tidak ada perlekatan ke dasar atau kulitperlekatan ke dasar atau kulit

• Kulit payudara tegang Kulit payudara tegang && berkilat berkilat,, venektasi melebarvenektasi melebar

• Tidak metastaseTidak metastase• DDitemukan dalam bentuk ganasitemukan dalam bentuk ganas

malignant cystosarcoma phylloides malignant cystosarcoma phylloides ((27%27%))

• DDapat terjadi pada wanita muda apat terjadi pada wanita muda maupun tuamaupun tua

• PertumbuhanPertumbuhan cepat cepat • DDieksisi secara lokal ieksisi secara lokal ((kadangkadang perlu perlu

dilakukan tindakan simple dilakukan tindakan simple mastectomymastectomy))

• Pada orang muda Pada orang muda // belum belum berkeluarga berkeluarga mastektomi mastektomi subkutansubkutan

AdenomaAdenoma

• Adenoma tubular dan lactatiAdenoma tubular dan lactatioonal nal secara secara histologis jinak berhubungan dengan FAM histologis jinak berhubungan dengan FAM

• struktur glandular dengan sedikit atau struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. tanpa struktur stroma.

• Secara klinis Secara klinis && Radiologi Radiologi mirip FAMmirip FAM• Lactation adenoma terjadi selama Lactation adenoma terjadi selama

kehamilan dan laktasi, membesar kehamilan dan laktasi, membesar dipengaruhi hormon gestational, dan dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PAdiferensiasi sekresi saat analisis PA

• biopsi adalah diagnostik dan terapi.biopsi adalah diagnostik dan terapi.

• Sklerosing adenosisSklerosing adenosis proliferasi jinak jaringan stromal (scproliferasi jinak jaringan stromal (scllerosis) erosis)

peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis)peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis) mmrprp komponen fibrocystic disease komponen fibrocystic disease mikrokalsifikasi mikrokalsifikasi

((screening mammogramscreening mammogram)) D/D/pastipasti Stereotactic core Stereotactic core / / wire localization biopsywire localization biopsy

• HamartomaHamartoma LLesi jinak esi jinak adenofibrolipoma adenofibrolipoma LLesi lunakesi lunak, , sulit diperiksa pada pemeriksaan fisik sulit diperiksa pada pemeriksaan fisik

walaupun dapat diukurwalaupun dapat diukur MamografiMamografi sangat mudah terlihat, batas tegas sulit sangat mudah terlihat, batas tegas sulit

dibedakandibedakan dengan fibroadenoma yang lebih umum dengan fibroadenoma yang lebih umum KKomposisi lemak pada massaomposisi lemak pada massa kadang kadang sulit untuk sulit untuk

mendapatkan spesimen yang adekuat untuk spesimen mendapatkan spesimen yang adekuat untuk spesimen sitologi dengan aspirasisitologi dengan aspirasi

EEksisi ksisi tindakan kuratiftindakan kuratif

Papillary lesionPapillary lesion• WWanita usia 35-55 tahunanita usia 35-55 tahun

• LLesi tunggal, pada ductus subareolar, esi tunggal, pada ductus subareolar, bloody nipple bloody nipple dischargedischarge

• Papiloma intraductal pada ductus perifer muncul sebagai Papiloma intraductal pada ductus perifer muncul sebagai massa yang teraba atau massa yang teraba atau tampak tampak dalam mamografidalam mamografi

• Papiloma multipel biasanya bergerombol bersama pada Papiloma multipel biasanya bergerombol bersama pada mammae perifer mammae perifer jarang muncul sebagai nipple discharge. jarang muncul sebagai nipple discharge.

• >> 98% multipel papiloma teraba 98% multipel papiloma teraba && secara klinis mirip secara klinis mirip fibroadenomafibroadenoma, b, bilateral ilateral ((15%15%)) & & setelah eksisi hampir 1/3 setelah eksisi hampir 1/3 rekurenrekuren, , berhubungan dengan hiperplasia ductal atipikalberhubungan dengan hiperplasia ductal atipikal

• >>30% wanita dengan multipel papiloma akan membentuk Ca 30% wanita dengan multipel papiloma akan membentuk Ca mammaemammae

Gambaran klinis lain yang mungkin Gambaran klinis lain yang mungkin dijumpaidijumpaiNipple dischargeNipple discharge

• DDikelompokkan ikelompokkan 3 3 bagianbagian: : fisiologis, patologis atau galactorrhea fisiologis, patologis atau galactorrhea

• BBiasanya jinakiasanya jinak, ha, hanya 6-12% keganasannya 6-12% keganasan. . Kemungkinan Kemungkinan meningkat meningkat jika jika : : cairan yang keluar darah, cairan yang keluar darah, massa yang massa yang cenderung ganas cenderung ganas & & pada pasien postmenopausepada pasien postmenopause

• Gangguan fisiologis biasanya bGangguan fisiologis biasanya bilateral, tidak spontan ilateral, tidak spontan & & berasal berasal dari ductus yang multipeldari ductus yang multipel

• Pengeluaran cairan yang patologis biasanya unilateral, spontanPengeluaran cairan yang patologis biasanya unilateral, spontan,, muncul dari satu ductus. Cairannya bisa jernih, kecoklatan atau muncul dari satu ductus. Cairannya bisa jernih, kecoklatan atau darah. darah. Darah Darah p papiloma intraductal jinakapiloma intraductal jinak

• Pengeluaran cairan bisa diprovokasi saat mamografi, stimulasi Pengeluaran cairan bisa diprovokasi saat mamografi, stimulasi seksual, seksual, mmultipel medikasiultipel medikasi ( (fenotiazin, antidepresan trisiklik, fenotiazin, antidepresan trisiklik, reserpin, butirofenon, cimetidin, verapamil, metoklopramide, reserpin, butirofenon, cimetidin, verapamil, metoklopramide, diuretik thiazid, atau pengganti hormondiuretik thiazid, atau pengganti hormon))

•Tidak semua pengeluaran Tidak semua pengeluaran cairan putih adalah galactorrheacairan putih adalah galactorrhea

•Galactrorea mengandung Galactrorea mengandung lemak, laktose, dan protein lemak, laktose, dan protein spesifikspesifik

•Cairan keluar bilateral dan Cairan keluar bilateral dan muncumuncull dar dari i ductus multipelductus multipel

•Laktasi Laktasi penyebab umum penyebab umum galactorrhea;namun dapat juga galactorrhea;namun dapat juga disebabkan oleh medikasidisebabkan oleh medikasi,, trauma dinding dada, dan trauma dinding dada, dan hipotiroidismehipotiroidisme

•1/3 wanita d1/3 wanita dgn gn galactorrhea,galactorrhea, terutama jikaterutama jika berhubungan berhubungan dengan ammenorrhea, dengan ammenorrhea, peningkatan serum prolactin peningkatan serum prolactin disebabkan oleh gangguan disebabkan oleh gangguan pituitaripituitari

Infeksi mammae dan Infeksi mammae dan abscessabscess• Infeksi mammae dikelompokkan secara luas Infeksi mammae dikelompokkan secara luas

menjadimenjadi: : lactasi dan nonpuerperal, dan mastitis lactasi dan nonpuerperal, dan mastitis dengan abscess. dengan abscess.

• Puerperal mastitis Puerperal mastitis refluks bakteri ke dalam refluks bakteri ke dalam mammae yang mengandung ASI. Obstruksi duktus, mammae yang mengandung ASI. Obstruksi duktus, gangguan pengosongan telah disebut sebagai gangguan pengosongan telah disebut sebagai faktor yang menyebabkan pertumbuhan bakteri. faktor yang menyebabkan pertumbuhan bakteri. Terapi Terapi antibiotik oralantibiotik oral,, pemanasan pemanasan lokallokal//pendinginan, pompa untuk mencegah sisa ASIpendinginan, pompa untuk mencegah sisa ASI

• Mastitis nonlaktasional Mastitis nonlaktasional komplikasi ductusectasia, komplikasi ductusectasia, dilatasi irreguler ductus subareolar. Ductus dilatasi irreguler ductus subareolar. Ductus dipenuhi dengan sekresi, debris dan keratindipenuhi dengan sekresi, debris dan keratin inflamasi kronis Manifestasiinflamasi kronis Manifestasi: pengeluaran: pengeluaran cairan, cairan, abscess subareolar recuren, fistula mammae abscess subareolar recuren, fistula mammae (Zuska disease), (Zuska disease), && retraksi puting. Infeksi ini retraksi puting. Infeksi ini polimikrobial dengan campuran antara bakteri polimikrobial dengan campuran antara bakteri gram positif dan anaerob kulit. Terapigram positif dan anaerob kulit. Terapi: : antibiotik antibiotik oral spektrum luas, analgetik oral spektrum luas, analgetik && terapi lokal terapi lokal

• Abscess mammae pada wanita laktasi jarang Abscess mammae pada wanita laktasi jarang timbul massa berfluktuasi karena septa timbul massa berfluktuasi karena septa fibrosa yang meningkatfibrosa yang meningkat

• Secara klinisSecara klinis:: demam, leukositosis, dan nyeri demam, leukositosis, dan nyeri• USG harus dilakukanUSG harus dilakukan• Incisi dan drainage dilakukan dalam Incisi dan drainage dilakukan dalam NUNU • Pemberian ASI harus dihentikan karena Pemberian ASI harus dihentikan karena

rongganya harus dibukarongganya harus dibuka• Dinding rongga abscess harus dibiopsi untuk Dinding rongga abscess harus dibiopsi untuk

menentukan keganasan nekrotik sebagai menentukan keganasan nekrotik sebagai penyebab infeksi, terutama abscess spontan penyebab infeksi, terutama abscess spontan pada wanita nonlactasi.pada wanita nonlactasi.

• Abscess subareolar sangat sulit untuk Abscess subareolar sangat sulit untuk diterapi diterapi && jika diperlukan jika diperlukan eksisi seluruh eksisi seluruh duktus areolarduktus areolar

Tumor Ganas MammaeTumor Ganas Mammae

tumor ganas yang tumbuh di dalam tumor ganas yang tumbuh di dalam j jaringan payudara. aringan payudara.

Kanker bisa mulai tumbuh di dalam Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada lemak maupun jaringan ikat pada payudara. payudara.

Etiologi dan faktor resiko Ca MammaeEtiologi dan faktor resiko Ca Mammae

Masih belum diketahui secara pasti(penyebabnya multifaktorial)

1. Faktor genetik SBC

FBC

HBC

2. Diet : berlemak tinggi Resiko Ca Mammae2 kali lipat

3. Hormonal : Estrogen (HRT)

4. Obesitas 1,5 – 2 kali resiko Ca Mammae

5. Menyusui dan menopause

6. Paritas dan Fertilitas

7. Radiasi

8. Usia

9.9. PernahPernah menderita kanker payudaramenderita kanker payudara

10.10.Pernah menderita penyakit payudara non-Pernah menderita penyakit payudara non-kankerkanker

11.11.Menarche (menstruasi pertama) Menarche (menstruasi pertama)

12.12.Pemakaian alkoholPemakaian alkohol

Klasifikasi Ca Mammae berdasarkan Klasifikasi Ca Mammae berdasarkan HistopatologisHistopatologis

menurut Foote dan Stewardmenurut Foote dan Steward I. Paget disease of the nippleII. Carcinoma of ductus origin

a. Non infiltrating (in situ, intraductal)b. Infiltrating

1. Adenocarcinoma with productive fibrosis (schirrhous, simplek)

2. Medullary 3. Comedonal 4. Colloid 5. Papillary 6. Tubular

III. Carcinoma of mammary lobules a. Non infiltrating (in situ)b. Infiltrating

IV. Relative rare carcinomaV. Sarcoma of the breast

Staging Ca MammaeStaging Ca Mammae

Ada 3 macam staging yaitu sistem :

1. Manchester2. Columbia Clinical Classification 3. TNM

AJCC mengeluarkan modifikasi TNM

Parameter yang harus dievaluasi untuk menentukan stage suatu tumor mammae, antara lain:

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap2. Mammografi bilateral3. Pemeriksaan patologi klinis, termasuk fungsi hepar

dan hematologi4. X-foto Thorax (proyeksi PA dan lateral)5. X-foto Tulang (indikasi jika simtomatis)

Tingkat (GRADE) Histopatologis (G)

GxGrade tidak dapat ditentukanG1 Differensiasi baikG2 Differensiasi sedangG3 Differensiasi jelekG4 Tidak terdifferensiasi

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukanT0 Tidak terbukti adanya tumorTis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease pada nipple tanpa tumorT1 Ukuran terbesar tumor 2 cm

T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cmT1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1

cmT1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2

cmT2 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cmT3 Ukuran terbesar tumor 5 cmT4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap dinding dada atau kulit T4a Ekstensi ke dinding dada

T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama

T4c T4a dan T4b T4d Inflamatory carcinoma

Tumor Primer (T)

KGB Regional (N)

Nx KGB regional tidak dapat dinilaiN0 Tidak ada metastasis ke KGBN1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakanN2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lainN3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Metastasis jauh (M)

MxAdanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan M0Tidak ada metastasis jauhM1Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

Klasifikasi Patologis (pN)

pNx KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya karena pernah

diangkat, atau tidak diangkat untuk pemeriksaan patologis

pN0 Tidak ada metastasis ke KGBpN1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat

digerakkan/ pN1a Hanya mikrometastasis (tidak ada yang > 0,2 cm) pN1b Metastasis ke KGB, ada yang > 0,2 cm

pN1bi Metastasis pada 1-3 KGB, ada yang > 0,2 cm, ukuran terbesar tidak ada yang > 2 cm

pN1bii Metastasis pada > 4 KGB, ada yang > 0,2 cm, ukuran terbesar tidak ada yang > 2 cm

pN1biii Ekstensi tumor melebihi kapsul sebuah KGB, ukuran terbesar metastasis < 2 cm

pN1biv Metastasis pada sebuah KGB dengan ukuran terbesar 2 cmpN2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat

terhadap KGB atau struktur lainpN3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Stage Grouping

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0T1T2

N1N1*N0

M0M0M0

Stage IIB T2T3

N1N0

M0M0

Stage IIIA T0T1T2T3T3

N2N2N2N1N2

M0M0M0M0M0

Stage IIIB T4T berapapun

N berapapunN3

M0M0

Stage IV T berapapun N berapapun M1

MetastasisCa Mammae

Sistem Vena

Sistem Limfe

Paru-paru

Tulang (Vertebra)

Organ lain

KGB Axilla

KGB Supraclavicula

KGB mammaria interna

Hepar

Diagnosis

1.AnamnesisIdentitas PasienKeluhan

2. Pemeriksaan fisik(lokasi tumor, ukuran, konsistensi, batasnya, mobilitas, kulit diatasnya, pembesaran KGB)

3. Pemeriksaan penunjang LabX-foto ThoraxMammografiUSGDoppler ultrasound

Posisi duduk tegak

Posisi berbaring

Biopsi

Terbuka Tertutup

Eksisi Insisi

Cutting Needle Biopsy

Fine Needle Aspiration Biopsy

Faktor-faktor resiko seorang wanita mendapatkan

Ca mammae antara lain :

•Umur >30 tahun•Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun•Tidak menikah•Menarche < 12 tahun•Menopause terlambat > 55 tahun•Pernah operasi tumor jinak payudara•Mendapat terapi hormonal yang lama•Adanya kanker payudara yang kontralateral•Operasi ginekologi•Radiasi dada•Riwayat keluarga

Kriteria inoperabilitas Haagensen sebagai berikut :

1.Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara)

1.Adanya nodul satelit pada kulit payudara 2.Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa3.Terdapat nodul parasternal4.Terdapat nodul supraclavicula5.Adanya edema lengan6.Adanya metastasis jauh7.Terdapat 2 dari tanda-tanda locally advanced

* ulserasi kulit * kulit terfiksir pada dinding dada* KGB axilla diameternya lebih dari 2,5 cm* KGB axilla melekat satu sama lain

TerapiTerapi

• Radical MastectomyRadical Mastectomy• Extended Radical Extended Radical

MastectomyMastectomy• Modified radical mastectomyModified radical mastectomy• Total MastectomyTotal Mastectomy• Segmental MastectomySegmental Mastectomy• Hormonal terapiHormonal terapi• ChemoterapyChemoterapy• Neoadjuvant chemoterapyNeoadjuvant chemoterapy• Radiation therapy Radiation therapy • Sentinel lymph nodes biopsySentinel lymph nodes biopsy• Skin Sparing MastectomySkin Sparing Mastectomy

PrognosisPrognosis

• Stadium 0Stadium 0 : 5-10 tahun 96,2 %: 5-10 tahun 96,2 %• Stadium IStadium I : 5-10 tahun 90-80 %: 5-10 tahun 90-80 %• Stadium IIStadium II : 5-10 tahun 70-50 %: 5-10 tahun 70-50 %• Stadium IIIStadium III : 5-10 tahun 20-11 %: 5-10 tahun 20-11 %• Stadium IVStadium IV : 5-10 tahun 0 %: 5-10 tahun 0 %• Ca in situ mempunyai prognosis yang Ca in situ mempunyai prognosis yang

lebih baik dibandingkan dengan Ca lebih baik dibandingkan dengan Ca yang sudah invasive. yang sudah invasive.

PencegahanPencegahan

• Banyak faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan• Perubahan diet & gaya hidup • Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini SADARI

dan mammografi mendeteksi kanker secara dini• 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi risiko

kanker payudara : tamoksifen dan raloksifen anti estrogen di dalam jaringan payudara. Tamoksifen mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Bisa digunakan pada wanita yang memiliki risiko sangat tinggi.

• Mastektomi pencegahan pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara & merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki risiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).