Postoperativ infeksjon

Sykepleiekongress Stavanger

18.April 2015

v/Terje Meling

Mann 60år 5 uker etter margnagle for 4

år gammel pseudartrose

– Kasuistikk

• Definisjon

• Symptomer/ Funn

• Inndeling

• Profylakse

• Behandling

• Resultat

– Kasuistikk

Disposisjon

• Infeksjon som oppstår

i etterkant av kirurgi

• Problem:

– Hyppigste årsak

tidlig reinnlegging

– Tålmodighetsprøve/

redsel

• Pasient

• Pleiere

• Kirurg

Definisjon

• Vedvarende siving evt fisteldannelse

• Hissig rødme/ varme/ hevelse/ illeluktende sår

• Økte smerter lokalt/ manglende bedring/ manglende

tilhelning av brudd

• Redusert bevegelse

• Feber/ nedsatt almenntilstand

Symptomer/ Funn

CRP, Hvite og Temperatur

Målt i forbindelse med større ryggkirurgi

– Tidlig/sen

– Overfladisk/ dyp

– Ved implantater/ eller ikke

• Løst implantat/ fast implantat

Inndeling

• < 1-3 mndr

– Hissige; men lettere å behandle. Bakteriene er ofte

av type som ikke så lett går i dvale eller innkapsler

seg i slim (eller har rukket å gjøre det enda).

– Grundig sårrevisjon og antibiotika : god håp om å

fjerne infeksjonen uten å fjerne implantat

Tidlig

• >1-3 mndr

– Lavvirulente

• vanskeligere å oppdage og behandle.

– Innkapslede

–Dødt materiale

– Grundig sårrevisjon omhyggelig prøvetaking.

• Fjerning av alt dødt vev (sekvestre)

• Ofte fjerne/bytte proteser og ostemat

– Større residivfrekvens

Sene

• Overfladisk:

– Kutan/subcutan.

– Enkel sårbeh (poliklinisk/ fastlege)

– Evt. po antibiotika

– OBS kan være dyp

• DYP:

– Subfasciell

– Grundig sårrevisjon og (innleggelse)

– IV antibiotika lenge

Overfladisk/ dyp

• Bakterier henger seg fast

• Ca en mnd før det er innkapslet seg.

– Må fjerne fremmedmateriale

– Stabil fiksasjon? Suppresjon til tilheling

– Dersom løst metall skal det ALLTID fjernes / byttes

– Protese?

Implantat

Kronisk, dyp, løst metall

• Forberede pasienten

– Ernæring

– Vask

• Antibiotika:

– Involverer fremmedmateriale eller ledd.

• Protese > osteosynthese

– NB! 30-60 min før kirurgi

• Høy konsentrasjon der man skjærer!

Cephalotin 2gx4 90 min (Klindamycin 600 mg

x4)

• (Mindre inngrep kan gi færre doser)

Profylakse

• Dårlig komplience (demens, alkohol, stoff misbruk,

nevropati)

• Sukkersyke, karsyke, immun svekkede

• Åpne brudd/ lokal hudforandring (kvise/ eksem)

• Brudd med dårlig bløtdelsdekning og dårlig sirkulasjon

• Samtidig infeksjon

Økt risiko

• Septisk artritt:

– Leddrenasje og skylling

– Kloxacillin: 2gx4 oppstart, deretter etter

dyrkningssvar.

– Varighet 2-4 uker

– Obs nyfødte, eldre med komorbiditet,

immunsvekkede og iv stoffmisbrukere:

Gram negative : Cefotaxim 1gx3

Behandling Antibiotika.no

• Akutt: Trenger ofte ikke kirurgi

• Postoperativ eller kronisk osteomyelitt: Grundig sårrevisjon

• Sikre gode prøver før oppstart AB

– Vanligvis: Kloxacillin 2gx4 4-6 uker minst

– Allergi: klindamycin 600mgx3 iv og overgang til po 300mgx3 4-

6 uker minst

– Alternativ: Cefotaxim 1gx3 ved nyfødt, immunsvekkede osv. I

4-6 uker minst

Osteomyelitt

• Tidlige < 3mndr

• Forsinkede 3-24 mndr

• Sene >24 mndr fra kirurgi

• Sikre gode prøver før oppstart AB

– Vanligvis: Kloxacillin 2gx4 6-12 uker

– Allergi: klindamycin 600mgx3 iv og overgang til po 300mgx3 6-

12 uker

– Alternativ: Cefotaxim 1gx3 ved nyfødt, immunsvekkede osv. I

6-12 uker

– OBS dersom staphylokokk aureus eller ingen oppvekst:

• tillegg av Rifampicin 300-450mgx2 po

Leddproteseinfeksjoner

• OBS sårsekret ikke godt nok for påvisning av agens

Osteomyelitt

• Bløtdelsdefekt:

– Helt nødvendig å dekke over implantat, bein, sene med

bløtdel:

• Hud

• Muskel

• Bindevev (eksempel periost)

• Fettvev

– Risiko:

• Bløtdelsdekning

• Sirkulasjon

– Legg, ankel og fot, albue

– Samarbeid plastikkir og karkir

Ekstra problemer

Eksempel fra internett

Manglende sirkulasjon

medførte svikt av graft

(Ung frisk mann)

Calcaneus fraktur hos 30 år gammel frisk mann

Nitidig operert via stor tilgang

Det er tilkommet en 5x3 cm stor necrose. Blottlagt plate og bein

Vi opererte nesten 13.000 slike brudd

189 reoperasjoner pga dyp infeksjon

1,5% reoperert pga dyp infeksjon

Hva kjennetegner de som får infeksjon?

Årstall

Segment

Aldersgruppe

Fiksasjonsmetode

Dype infeksjoner oppstått etter operasjon

for Long-bone fractures ved SUS 2004-13

0

5

10

15

20

25

30

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

Deep infections in Long-bone fractures SUH

follow-up until 31.12.14 365 days follow-up

0

50

100

150

200

50+ 16-49 <16

Number of deep infections In age groups

Long-bone fractures SUS 2004-2013 (Follow-up until 31.12.2014)

0,0 %

0,5 %

1,0 %

1,5 %

2,0 %

50+ 16-49 <16

Deep infection rate in age groups

0,0 %

1,0 %

2,0 %

3,0 %

4,0 %

Pro

xim

al H

um

eru

s

Hu

mer

al s

haf

t

Dis

tal H

um

eru

s

Pro

xim

al A

nte

bra

chiu

m

An

teb

rach

ial s

haf

t

Dis

tal A

nte

bra

chiu

m

Pro

xim

al F

em

ur

Fem

ora

l Sh

aft

Dis

ltal

Fem

ur

Pro

xim

al T

ibia

Tib

ial S

haf

t

Dis

tal T

ibia

An

kle

% Deep infections

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pro

xim

al H

um

eru

s

Hu

mer

al s

haf

t

Dis

tal H

um

eru

s

Pro

xim

al A

nte

bra

chiu

m

An

teb

rach

ial s

haf

t

Dis

tal A

nte

bra

chiu

m

Pro

xim

al F

em

ur

Fem

ora

l Sh

aft

Dis

ltal

Fem

ur

Pro

xim

al T

ibia

Tib

ial S

haf

t

Dis

tal T

ibia

An

kle

Number of deep infections

Long-bone fractures SUS 2004-2013 (Follow-up until 31.12.2014)

0

5

10

15

20

25

30

35

Co

llum

screw

s

Slidin

g hip

screw

Artro

plasty

Nail

An

gular stab

le p

late

Co

nven

tion

al plate

screws

Nailp

ins

Pin

s

External fixatio

n

No

Fixation

Oth

er

Number of deep infections

0,0 %

0,5 %

1,0 %

1,5 %

2,0 %

2,5 %

3,0 %

Co

llum

screw

s

Slidin

g hip

screw

Artro

plasty

Nail

An

gular stab

le p

late

Co

nven

tion

al plate

screws

Nailp

ins

Pin

s

External fixatio

n

No

Fixation

Oth

er

Rate of deep infection

Long-bone fractures SUS 2004-2013 (Follow-up until 31.12.2014)

Combinations having more than 50 primary operations AO-segment Fixation Primary Infection % infection

Distal tibia Angular stable plate 99 6 6,1 %

Femoral shaft Sliding hip screw 111 5 4,5 %

Tibial shaft Nail 226 10 4,4 %

Proximal tibia Angular stable plate 177 7 4,0 %

Antebrachial shaft Angular stable plate 52 2 3,8 %

Ankle No fixation 61 2 3,3 %

Femoral shaft Angular stable plate 64 2 3,1 %

Distal humerus Angular stable plate 65 2 3,1 %

Antebrachial shaft Angular stable plate 65 2 3,1 %

Ankle Angular stable plate 99 3 3,0 %

Proximal Femur Arthroplasty 801 21 2,6 %

Proximal antebrachium Other (Cerclage) 198 5 2,5 %

Distal femur Angular stable plate 80 2 2,5 %

Ankle Conventional plate 1353 26 1,9 %

Proximal humerus Angular stable plate 111 2 1,8 %

Tibial shaft No fixation 112 2 1,8 %

Femoral shaft Nailpins 59 1 1,7 %

Proximal femur Sliding hip screw 1912 26 1,4 %

Proximal femur Collum screws 1666 21 1,3 %

Ankle Screws 204 2 1,0 %

Femoral shaft Nail 157 1 0,6 %

Distal antebrachium Ex ternal fixation 1102 7 0,6 %

Distal humerus Pins 300 1 0,3 %

Distal antebrachium Angular stable plate 397 0 0,0 %

Antebrachial shaft Conventional plate 82 0 0,0 %

Distal tibia Screws 160 0 0,0 %

Antebrachial shaft Nailpins 150 0 0,0 %

Distal antebrachium Pins 773 0 0,0 %

Mann 60år 5 uker etter margnagle for 4

år gammel pseudartrose

Oppreaming etter fjerning av

gammel nagle

• Fjerner gammel nagle

• RIA (spesiell reamer)

Skyller i tillegg med tilsammen 9

liter

Preparering av nagle

Innsetting av nagle

• Det er trangt og man må banke siste halvdel.

8mndr senere og etter 4 mndr

med Exogen

IKKE GI OPP