position paper anmco: gestione della dimissione ospedaliera · 13.2 paziente con scompenso cardiaco...

g ital cardiol | vol 17 | settembre 2016 657

Position paper ANMCO: Gestione della dimissione ospedaliera

Mauro Mennuni1 (Coordinatore), Michele Massimo Gulizia2 (Coordinatore), Gianfranco Alunni3, Antonio Francesco Amico4, Francesco Maria Bovenzi5, Roberto Caporale6, Furio Colivicchi7,

Andrea Di Lenarda8, Giuseppe Di Tano9, Sabrina Egman10, Francesco Fattirolli11, Domenico Gabrielli12, Giovanna Geraci13, Giovanni Gregorio14, Gian Francesco Mureddu15, Federico Nardi16, Donatella Radini8,

Carmine Riccio17, Fausto Rigo18, Marco Sicuro19, Stefano Urbinati20, Guerrino Zuin18

1U.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedale L. Parodi Delfino, Colleferro (RM)2U.O.C. Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Azienda di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”, Catania

3Unità Integrata Scompenso Cardiaco, Ospedale di Assisi, Assisi (PG)4U.O. Cardiologia-UTIC, Ospedale San Giuseppe da Copertino, Copertino (LE)

5S.C. Malattie Cardiovascolari, Nuovo Ospedale San Luca, Lucca6U.O.C. Cardiologia Interventistica, Ospedale SS. Annunziata, Cosenza

7U.O.C. Cardiologia-UTIC, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, Roma8S.C. Centro Cardiovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata, Trieste

9U.O. Cardiologia, Istituti Ospitalieri, Cremona10U.O. Cardiologia, ISMETT, Palermo

11Riabilitazione Cardiologica, AOU Careggi, Firenze12U.O. Cardiologia, Ospedale Civile Augusto Murri, Fermo

13U.O.C. Cardiologia, P.O. Cervello, A.O. Riuniti Villa Sofia-Cervello, Palermo14U.O. Cardiologia-UTIC, Ospedale San Luca, Vallo della Lucania (SA)

15Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica, A.O. San Giovanni-Addolorata, Roma16S.O.C. Cardiologia, Ospedale Castelli, Verbania

17Prevenzione e Riabilitazione Cardiopatico, Azienda Ospedaliera S. Anna e S. Sebastiano, Caserta18U.O. Cardiologia, Ospedale dell’Angelo, Mestre (VE)

19U.O. Cardiologia e Cure Intensive Cardiologiche, Ospedale Generale Regionale, P.O. U. Parini, Aosta20U.O. Cardiologia, Ospedale Bellaria, Bologna

Revisori del DocumentoGiovanni De Luca, Giuseppe Favretto, Giuseppina Maura Francese, Massimo Imazio, Vjerica Lukic, Loris Roncon,

Fabiola Sanna, Angela Beatrice Scardovi

Consensus Document Approval Facultyin Appendice

Hospital discharge is often poorly standardized and is characterized by discontinuity and fragmentation of care, putting patients at high risk of post-discharge adverse events and early readmission. The present ANMCO position paper reviews the modifiable components of the hospital discharge process related to adverse events or rehospitalizations and suggests the optimal methods for redesign the whole discharge process. The key principles for proper hospital discharge or transfer of care acknowledge that hospital discharge:

– is not an isolated event, but a process that has to be planned immediately after admission, ensuring that the patient and the caregiver understand and contribute to the planned decisions as equal partners;

– is facilitated by a comprehensive systemic approach that begins with a multidimensional evaluation process;

– must be organized by an operator who is responsible for the coordination of all phases of the hos-pital patient pathway, involving afterwards the physician and transferring to them the information and responsibility;

– is the result of an integrated multidisciplinary team approach;

Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza:Dr.MauroMennuni Viale Parco Azzurro 40, 00012 Guidonia Montecelio (RM) e-mail: [email protected]

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M Mennuni et al

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re sia di un coordinamento con i servizi post-ospedalieri. Tale “epidemia di cattiva senescenza” è stata accompagnata da una riduzione del numero di posti letto, causando sugli ope-ratori sanitari una crescente pressione finalizzata alla riduzio-ne delle durate delle degenze. Una lacunosa gestione di tale complessità clinica e organizzativa può determinare dimissioni ritardate, condizionando sfavorevoli effetti sui pazienti, i fa-miliari e gli accompagnatori, sullo stesso ospedale e su altri pazienti che attendono di essere ricoverati. Da un quarto alla metà dei pazienti ricoverati in area critica, pur essendo clinica-mente pronti, sono dimessi in ritardo1,2. Di questi, circa il 20% è inappropriatamente trattenuto in ospedale per ritardo nella procedura di dimissione e dal 38% al 77% per indisponibilità di posto letto in post-acuzie. In Tabella 1 sono elencate le carenze di gestione intraospedaliera più frequenti che condi-zionano una ritardata dimissione3.

La dimissione prematura, effettuata cioè prima che il paziente sia clinicamente pronto o prima che il suo percor-so post-ospedaliero sia delineato e organizzato, è causa di una quota rilevante dei pazienti riammessi precocemente in ospedale4,5. Oltre alla dimissione prematura, altre cause di riammissioni evitabili sono dipendenti da una scadente o in-completa pianificazione della dimissione (Tabella 2).

1. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 2. Principi chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 3. La dimissione come processo: approccio sistemico . . . . . 659 3.1 Valutazione multidimensionale dei bisogni e piano

di assistenza individuale . . . . . . . . . . . . . 659 3.2 Pazienti che necessitano di una pianificazione della

dimissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661 3.3 Il team multidisciplinare per la pianificazione della

dimissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661 3.4 La dimissione facilitata dall’infermiere . . . . . . . . 662 4. Coinvolgimento del paziente e del caregiver . . . . . . . 663 4.1 Coinvolgimento efficace del malato e del caregiver . . . 663 4.2 Educazione del paziente . . . . . . . . . . . . . 664 5. Coordinamento del percorso intraospedaliero del paziente . . 665 5.1 Ingresso in ospedale . . . . . . . . . . . . . . . 665 5.2 Coordinamento intraospedaliero . . . . . . . . . . 666 5.3 Trasferimento . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 5.3.1 Da alta intensità di cura verso degenza . . . . . 667 5.3.2 Da degenza verso riabilitazione . . . . . . . . 669 6. La gestione della terapia farmacologica e la revisione

terapeutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 7. Lettera di dimissione integrata medico-infermieristica:

minimal data set e standard . . . . . . . . . . . . . 671 8. Gestione dell’imaging . . . . . . . . . . . . . . . 671 9. Continuità ospedale-territorio . . . . . . . . . . . . 67210. Dimissione in continuità assistenziale, i percorsi

diagnostico-terapeutici assistenziali e i profili integrati di cura 67311. Indicatori di processo e di output: standard . . . . . . . . 67312. La dimissione volontaria . . . . . . . . . . . . . . . 67513. Pazienti con bisogni addizionali/specifici . . . . . . . . . 676 13.1 Paziente dopo sindrome coronarica acuta . . . . . . 676 13.2 Paziente con scompenso cardiaco cronico . . . . . . 677 13.3 Paziente dopo impianto di defibrillatore/pacemaker . . 679 13.4 Paziente fragile o con multimorbilità . . . . . . . . 680 13.5 Paziente con deficit cognitivo o demenza . . . . . . 68014. Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68115. Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68216. Appendice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68217. Addenda online . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68218. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682

ABBREVIAZIONIEACRONIMIANMCO Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri DV dimissione volontaria o contro parere medicoICD cardioverter-defibrillatore impiantabilePDTA percorso diagnostico-terapeutico assistenzialeUCCP Unità Complessa di Cure Primarie

L’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) ritiene che il miglioramento nella gestione della dimissione ospedaliera sia un aspetto determinante e quali-ficante nell’erogazione dell’assistenza, soprattutto con l’in-troduzione dell’organizzazione per intensità di cura. Questo documento di consenso esprime il parere ANMCO e ne ri-flette la posizione ufficiale. Il documento include raccoman-dazioni e standard di qualità.

1.INTRODUZIONE

Il costante invecchiamento della popolazione ha determina-to l’incremento del numero di ricoveri ospedalieri di pazienti complessi, che necessitano sia di un approccio multidisciplina-

– uses appropriately the transitional and intermediate care services; – is carried out in an organized system of care and continuum of services; – programs the passage of information to after-discharge services.Keywords.Hospital discharge planning; Medication reconciliation; Multidimensional evaluation; Multi-disciplinary team.

G Ital Cardiol 2016;17(9):657-686

Tabella1. Cause di ritardata dimissione.

• Mancata valutazione precoce.• Mancata/insufficiente pianificazione della dimissione.• Inattenzione ai bisogni particolari di gruppi vulnerabili, quali

anziani fragili, deficit cognitivi, disabilità.• Inadeguato preavviso della dimissione.• Inadeguato coinvolgimento dei pazienti, dei familiari e degli

accompagnatori.• Scarsa comunicazione/coordinamento tra ospedale e servizi

post-ospedalieri.

Modificata da [3].

Tabella2. Cause di riammissione ospedaliera precoce evitabile.

• Dimissione prematura.• Mancata revisione terapeutica.• Inadeguata gestione della terapia.• Inadeguata pianificazione del trasferimento d’assistenza.• Ritardato o assente follow-up.• Mancato insegnamento dei segnali d’allarme della patologia. • Mancata programmazione di test/trattamenti in follow-up.• Mancata/insufficiente comunicazione tra personale sanitario e

familiari/accompagnatori.• Mancata/insufficiente comunicazione tra ospedale e servizi

territoriali.

Modificata da [4].

659

Gestione della dimissione ospedaliera


La dimissione deve essere considerata come un proces-so e non un evento isolato13. Tale approccio mette in risalto l’importanza della continuità delle cure rispetto all’episodicità delle stesse. La pianificazione della dimissione consiste nella predisposizione di un piano individualizzato per il paziente, identificandone i bisogni ed esplicitandone la destinazione post-ospedaliera. Tale programmazione si sviluppa in diverse fasi (Tabella 3), riassunte graficamente nella Figura 114,15.

Il piano deve essere stilato entro le 24h dall’ammissione per i ricoveri in urgenza e prima del ricovero per quelli elettivi, consentendo sia di identificare precocemente ogni ostacolo alla dimissione o al trasferimento sia di intraprendere le ido-nee azioni correttive. Dopo la valutazione iniziale, il piano di gestione clinica seleziona gli obiettivi da raggiungere, con-cordandoli con il paziente e i suoi familiari. Il successivo coor-dinamento ospedaliero può determinare un significativo mi-glioramento nella celerità e qualità del percorso del paziente.

Il coinvolgimento di tutti gli attori (cardiologi, infermieri e medici di medicina generale, servizi di cardiologia riabilitativa residenziale ed ambulatoriale, ambulatori cardiologici di pre-venzione secondaria o dedicati alla continuità assistenziale) deve essere sinergico e può essere efficace solo condividendo obiettivi, strumenti, modalità di applicazione e ruoli16.

In Tabella 4 sono riassunte le possibili problematiche che scaturiscono da una pianificazione della dimissione mal con-dotta, evidenziando anche le possibili risoluzioni9.

3.1ValutazionemultidimensionaledeibisogniepianodiassistenzaindividualeIl numero sempre crescente di ricoveri di soggetti anziani fra-gili con multiple comorbilità e limitazioni ha reso evidente che l’intervento specificatamente medico o chirurgico non è in grado da solo di ottenere i risultati clinici migliori e persistenti nel tempo, ma necessita di un approccio multidimensionale, e cioè demografico, biologico, sociale ed ambientale.

La valutazione multidimensionale è un processo diagnosti-co multidisciplinare condotto mediante un approccio globale al paziente complesso, identificandone i problemi di natura

È cruciale che la gestione della dimissione ospedaliera sia realizzata in modo ottimale, sia per pazienti con bisogni assi-stenziali complessi, sia per quelli che si ricoverano in elezione per effettuare semplici indagini mediche o trattamenti invasivi. La gestione della dimissione ospedaliera deve essere vista nel suo insieme come un processo di pianificazione, che si attiva all’atto del ricovero ospedaliero, o anche prima di quest’ultimo in caso di ricoveri programmati. La corretta programmazione deve garantire che il paziente sia dimesso al tempo appropriato rispetto alla propria situazione clinica e che, con idoneo pre-avviso, sia organizzata l’erogazione dei servizi post-ricovero necessari, garantendo una rapida, sicura e agevole transizione dall’ospedale ad altro ambiente di assistenza6.

Questo documento presenta una visione d’insieme del processo di dimissione ospedaliera, compresa la determina-zione dell’appropriato successivo sito di assistenza e riesa-mina gli interventi che sono stati sviluppati per ridurre la probabilità di riammissioni non pianificate e di eventi avversi post-dimissione.

2.PRINCIPICHIAVE

I principi chiave per una corretta dimissione ospedaliera o tra-sferimento di assistenza prendono atto che la dimissione:

– non è un evento isolato, ma un processo che deve essere pianificato subito dopo l’ingresso, assicurando che il ma-lato e il caregiver capiscano e siano capaci di contribuire alle decisioni pianificate appropriate;

– è facilitata da un approccio sistemico completo che inizia con il processo di valutazione;

– necessita del coinvolgimento e dell’attiva partecipazione del malato e del caregiver come partner eguali;

– deve essere organizzata da un operatore che sia responsa-bile del coordinamento di tutte le fasi del percorso ospe-daliero del malato, coinvolgendo il medico curante e tra-sferendo a quest’ultimo le informazioni e la responsabilità in dimissione;

– è il risultato di un approccio in team integrato multidisci-plinare;

– usa in modo appropriato i servizi di cura transizionali e intermedi;

– è effettuata in un sistema organizzato di continuum di cure e di servizi;

– prevede e programma il passaggio di informazioni e servi-zi per l’assistenza post-dimissione.

3.LADIMISSIONECOMEPROCESSO:APPROCCIOSISTEMICO

Quando la dimissione viene affrontata in maniera non stan-dardizzata, considerandola secondaria rispetto al percorso di cura ormai completato, il trattamento della fase acuta può perdere di efficacia e non consolidarsi nel tempo, determinan-do riammissioni precoci o danni al malato7. La Società Euro-pea di Cardiologia raccomanda che la dimissione dei pazienti con malattie cardiovascolari avvenga secondo una modalità strutturata8, in quanto associata ad un significativa riduzio-ne della mortalità a 1 anno9,10. Organismi internazionali11 e nazionali12 hanno fissato le modalità per migliorare la qualità del processo di dimissione dopo un evento acuto, indicando obiettivi, attori e strumenti operativi.

Tabella3. Le 10 fasi di una corretta pianificazione della dimissione o del trasferimento.

1. Iniziare la pianificazione della dimissione o del trasferimento prima del ricovero o a ridosso dell’ingresso.

2. Determinare se il paziente presenta bisogni di pianificazione semplici o complessi.

3. Sviluppare un piano di gestione clinica per tutti i pazienti entro le 24h dall’ingresso.

4. Coordinare il processo di dimissione o trasferimento creando un responsabile o una catena di responsabilità.

5. Stabilire una data presunta di dimissione o trasferimento entro 24-48h dall’ingresso, concordandola con il paziente e i familiari.

6. Riesaminare il piano di gestione clinica ogni giorno, modificandolo e aggiornando la data presunta di dimissione.

7. Coinvolgere il paziente e i familiari in modo tale che possano prendere decisioni informate atte a personalizzare l’assistenza, aumentando la loro indipendenza.

8. Pianificare la dimissione o il trasferimento in tutti i giorni della settimana, festivi inclusi.

9. Usare una check-list 24-48h prima della dimissione.10. Confermare la dimissibilità alla data prevista di uscita del

paziente.

Modificata da [14].

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M Mennuni et al


esteso e sfaccettato piano terapeutico, finalizzato al recupero funzionale e all’indipendenza18,19.

Tale approccio diagnostico e terapeutico globale utilizza scale e strumenti validati per definire un piano di intervento assistenziale socio-sanitario coordinato e personalizzato (Ta-bella 5 e Addenda online). In ambito cardiovascolare sono sta-ti utilizzati diversi strumenti di misura, ma manca un consenso generale su quali di questi impiegare ed in quali pazienti20.

Il piano di assistenza individuale è realizzato sulla base del-le indicazioni contenute nella valutazione multidimensionale. Esso definisce obiettivi, condivisione (anche con i familiari) e assegnazione di compiti, parametri e strumenti di monitorag-gio e verifica. Tale piano va modificato nel tempo con il con-tributo di tutti gli operatori che hanno in carico il paziente. Il piano di assistenza individuale quindi, oltre a permettere di passare dai bisogni ai servizi attraverso un continuo aggiorna-mento degli obiettivi, diventa anche uno strumento operativo che mette in campo le risorse e le competenze necessarie per monitorare i risultati ed eventualmente riorientare le specifi-

fisica, psichica, funzionale, sociale, e finalizzato alla persona-lizzazione dell’intervento terapeutico ed assistenziale17.

La presenza di multiple problematiche necessita del coin-volgimento di diverse professionalità. Tale valutazione in am-bito medico, psichiatrico, funzionale e sociale è richiesta sia per identificare e quantificare i problemi sia per sviluppare un

Figura 1

Figura1.Flow-chart della pianificazione della dimissione.DDP, data dimissione presunta; MP, multiprofessionale e multidisciplinare.Modificata da [14,15].

Tabella4. Azioni per migliorare la transizione tra degenza e domicilio.

Problema Soluzione

Discontinuità assistenziale

• Lettera di dimissione• Contatto con il medico curante• Descrizione dettagliata degli esami eseguiti• Programma di follow-up

Errori terapeutici • Rilevare la storia completa della terapia precedente con indicazioni, dosaggi, durata, assunzione ed aderenza

• Paragonare ed allineare la precedente terapia con la nuova per evitare commistioni o ripresa della precedente con abbandono della nuova (reconciliation)

• Istruzione verbale e scritta con schemi e supporti visivi dello schema terapeutico

• Informazioni su effetto dei farmaci, ruolo nella prevenzione, rischi di interruzione, responsabilizzazione per favorire aderenza

Mancata autocura

• Intervento multidisciplinare• Istruzioni dettagliate e proiettate alla realtà

sociale specifica del soggetto• Uso di linguaggio accessibile• Contatto telefonico post-dimissione in

soggetti a rischio di cattiva aderenza

Comunicazione inefficace

• Focalizzare sui sintomi• Coinvolgere tutto lo staff• Usare immagini visive per messaggi complessi• Corredare con materiale scritto per rinforzo• Incoraggiare paziente e familiari a porre

domande

Modificata da [9].

Tabella5. Scale monodimensionali di valutazione.

Dominio Test

Stato funzionale BADL – Basic Activities of Daily LivingIADL – Instrumental Activities of Daily Living

Psicologico e cognitivo

SPMSQ – Short Portable Mental Status Questionnaire

Sociale Vulnerabilità psico-sociale

Stato clinico MNA – Mini Nutritional AssessmentSPPB – Short Physical Performance BatteryCIRS – Cumulative Illness Rating Scale

Aderenza MMAS4 – Morisky Medication Adherence Scale

Rischi ESS – Exton-Smith Scale – Rischio lesioni da pressioneScala di Conley – Rischio caduta

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3.3IlteammultidisciplinareperlapianificazionedelladimissioneIl team multidisciplinare è formato da un gruppo di professio-nistiche che si prende cura del paziente attraverso l’esercizio delle differenti discipline e professioni26. In letteratura, i termini “multidisciplinare”, “multiprofessionale” o “interdisciplinare” sono spesso utilizzati come sinonimi. I membri collaborano tra loro per produrre raccomandazioni nel trattamento e nel percorso clinico del paziente, focalizzando l’attenzione sui bi-

che della presa in carico. Estendere l’accesso diretto al piano alla famiglia o al caregiver consente di valutare in che misura esso sia in grado di fornire o meno sufficiente assistenza al familiare in situazione di disagio.

3.2PazientichenecessitanodiunapianificazionedelladimissioneIn generale tutti i pazienti dimessi da un Reparto di Cardio-logia necessitano di una programmazione più o meno spe-cifica. Infatti, per ridurre gli eventi avversi post-dimissione, non è sufficiente l’ottimizzazione delle strategie cliniche ma è necessario valutare altri importanti aspetti, spesso trascurati, quali l’acquisizione di informazioni approfondite sugli aspetti psicosociali e socio-economici, la creazione di legami efficaci e tempestivi con le strutture territoriali, il coinvolgimento del paziente e delle persone che lo assistono.

Tutti i pazienti che giungono al ricovero, sia in elezione sia in urgenza, dovrebbero essere sottoposti, idealmente subito dopo l’ingresso, ad una valutazione completa e alla creazio-ne di una pianificazione della dimissione. Se, al contrario, la struttura sanitaria sceglie di ricorrere alla pianificazione solo in pazienti ad alto rischio di eventi, è necessario effettuare una stratificazione prognostica.

I malati con patologie croniche sono a più alto rischio di ricoveri ripetuti e di riammissioni prevenibili. Tra le diagnosi maggiormente gravate da elevata probabilità di complicazio-ni post-dimissione sono lo scompenso cardiaco, il diabete e la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il tasso di riammis-sione entro 90 giorni dei pazienti con diabete mellito è del 26.3%, di cui l’87.2% è in urgenza21. Anche i soggetti an-ziani sono a rischio, soprattutto se si associano deficit cogni-tivi. Molti dei pazienti che presentano complicazioni precoci post-ospedaliere hanno avuto multipli ricoveri nel corso di 1 anno. Le due principali cause di tali complicazioni sono le co-morbilità e le problematiche sociali22.

Altre variabili da valutare sono il livello funzionale e co-gnitivo, la necessità di assistenza territoriale, la disponibilità e capacità dei familiari di garantire assistenza al domicilio.

Il LACE index score, sviluppato in una popolazione medica e chirurgica di mezza età, senza serie comorbilità, validato su una popolazione di oltre 300 000 soggetti22, può essere usato per selezionare una popolazione ad alto rischio (Figura 2)23. Il LACE score è basato su quattro variabili: durata del ricovero, ricovero in urgenza o elettivo, presenza e gravità di comorbilità, numero di accessi in pronto soccorso nei 6 mesi precedenti il ricovero. La corretta stratificazione all’ingresso in ospedale può attivare un insieme di provvedimenti finalizzati al miglioramen-to della prognosi di tali pazienti complessi (Tabella 6)22,24.

Il Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS), sommi-nistrato all’ammissione del paziente in ospedale, consente di identificare coloro che sono a rischio di ospedalizzazione prolungata e di dimissione difficile (Tabella 7)25. Il punteggio totale ottenuto identifica tre classi di rischio:

• basso (0-10): i soggetti non richiedono particolare impe-gno per l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata;

• medio (11-19): i soggetti richiedono una pianificazione della dimissione, ma probabilmente senza rischio di isti-tuzionalizzazione;

• alto (20-40): i soggetti hanno problemi rilevanti che richie-dono una continuità di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni.

Se ≥4=5

Step 1.

Durata del ricovero (giorni) Score 1 1 2 2 3 3

4-6 4 7-13 5 ≥14 7

Step 2.

Ricovero in Urgenza Score Si 3 No 0

Step 3.

Step 4. Numero di accessi in Pronto Soccorso negli ultimi sei mesi N° __________________ (se ≥4 = 4)

Comorbidità Score Pregresso infarto miocardico +1 Malattia cerebrovascolare +1 Malattia vascolare periferica +1 Diabete senza complicazioni +1 Insufficienza cardiaca +2 Diabete con complicazioni +2 Malattia polmonare cronica +2 Lieve malattia renale/epatica +2 Tumore +2 Demenza +3 Malattia del connettivo +3 AIDS +4 Grave malattia renale/epatica +4 Tumore metastatico +6 TOTAL

A

L

E

C

+

+

+

=Rischio di Riammissione:

0‐4 Basso, 5‐9 Moderato, >9 Alto LACEFigura2.LACE index score per la valutazione del rischio di riammis-sione ospedaliera23.

Tabella 6. Interventi basati sulla stratificazione del rischio valutata con LACE index score.

LACEindexscore

Basso(0-6)

Medio(7-10)

Alto(11-19)

Stratificazione del rischio X X X

Dimissione standardizzata X X X

Revisione terapeutica X X X

Hotline h24 X X X

Visita post-dimissione ≤14 giorni ≤7 giorni

Contatto telefonico entro 72h X

Meeting multidisciplinare X

Modificata da [22].

662

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sogni della persona sia fisici, sia psicologici, sia sociali. Il team multidisciplinare migliora l’outcome e il gradimento del pazien-te, permette un uso più efficiente delle risorse e aumenta la soddisfazione dei membri del team27. Qualora le condizioni del paziente si modifichino nel tempo, la composizione del team può cambiare in funzione delle mutate condizioni cliniche o psicosociali del malato.

In Tabella 8 sono indicate le caratteristiche principali di un team improntato alla multiprofessionalità28.

Tali specifiche comportano una significativa modifica delle modalità di lavoro e dell’organizzazione29. Il lavoro multidisci-plinare si esplica in differenti circostanze:

• pazienti con bisogni semplici (80%): rapporti interprofes-sionali con indicazioni precise e necessario feedback. Ne è esempio la consulenza specialistica;

• pazienti con bisogni di media complessità (10-15%): la persona è assistita contemporaneamente da più profes-sionisti o servizi ed è quindi necessario un coordinamento. Sono indispensabili meeting programmati. Ne è esempio L’Heart Team;

• pazienti con bisogni di alta complessità (2-5%): la persona ha necessità sia di valutazione multidisciplinare sia di pianifi-cazione integrata. Richiede comunicazione “faccia a faccia” di professionisti e rappresentanti di servizi, sia ospedalieri sia post-ospedalieri, che prendono decisioni per consenso. Il team può includere medici di diverse specialità, infermieri, care coordinator, case-manager, medico di medicina genera-le, assistente sociale, familiari del paziente, servizi territoriali.

Il team multidisciplinare facilita il processo di dimissione e ot-timizza il percorso di cura. In particolare, il team garantisce che:

• le decisioni riguardanti la dimissione siano prese a ridosso dell’ingresso del malato e siano condivise con il paziente e i familiari;

• il piano di cura e la data presunta di dimissione siano regi-strate nella documentazione clinica;

• i test diagnostici e le procedure siano programmate per evitare ritardi;

• le condizioni del paziente siano riviste giornalmente e la data presunta di dimissione sia modulata su queste;

• il team infermieristico organizzi proattivamente il processo di dimissione e l’attivazione dei servizi post-dimissione.

Il paziente è pronto per la dimissione quando gli indicatori clinici, funzionali, psicologici e sociali siano stati attentamente valutati in una valutazione multidisciplinare30.

3.4Ladimissionefacilitatadall’infermiereI bisogni di pazienti cronici complessi, spesso con rilevanti pro-blematiche psicosociali, associati alla frammentazione delle

Tabella7. Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS)25.

Ingresso

1. Età(unasolaopzione)≤55 anni56-64 anni65-79 anni≥80 anni

0123

2. Condizionidivitaesupportosociale(unasolaopzione)Vive con il coniugeVive con la famigliaVive solo con il sostegno della famiglia/badanteVive solo con il sostegno di amici/conoscentiVive solo senza alcun sostegnoAssistenza domiciliare/residenziale

012345

3.3.13.23.33.43.53.63.73.83.9

3.103.113.12

StatofunzionaleAutonomo (indipendente in BADL e IADL)Dipendente in alimentazione/nutrizioneDipendente in igiene/abbigliamentoDipendente in andare in bagnoDipendente in spostamenti/mobilitàDipendente in incontinenza intestinaleDipendente in incontinenza urinariaDipendente in preparazione del ciboDipendente in responsabilità nell’uso dei medicinaliDipendente in capacità di gestire il denaroDipendente in fare acquistiDipendente in utilizzo di mezzi di trasporto

011111111111

4. Statocognitivo(unasolaopzione)OrientatoDisorientato in alcune sfere* qualche voltaDisorientato in alcune sfere* sempreDisorientato in tutte le sfere* qualche voltaDisorientato in tutte le sfere* sempreComatoso

012345

5. Numerodifarmaciassunti(unasolaopzione)<33-5>5

012

6.6.16.26.36.46.5

ModellocomportamentaleAppropriatoWanderingAgitatoConfusoAltro

01111

7. Mobilità(unasolaopzione)DeambulaDeambula con aiuto di ausiliDeambula con assistenzaNon deambula

0123

8. Deficitsensoriali(unasolaopzione)NessunoDeficit visivi o uditiviDeficit visivi e uditivi

012

9. N.ricoveripregressi/accessialprontosoccorso(unasolaopzione)Nessuno negli ultimi 3 mesiUno negli ultimi 3 mesiDue negli ultimi 3 mesiPiù di 2 negli ultimi 3 mesi

0123

10. N.problemicliniciattivi(unasolaopzione)3 3-5 >5

012

TotaleBRASS

*Sfere: spazio, tempo, luogo e sé.

Tabella8. Caratteristiche di un team multidisciplinare.

• Pratica interdipendente, rispetto reciproco• Presenza di standard professionali e di gruppo• Dialogo, discussione e collaborazione continua• Leadership fondata su abilità o questioni di priorità• Confini di ruolo flessibili• Conflitto come responsabilità di gruppo• Attenzione ai processi e alle questioni di gruppo• Apprendimento come processo comune

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Le positive ricadute sull’organizzazione che adotta una ge-stione integrata medico/infermieristica della dimissione, con il coinvolgimento degli infermieri, possono essere le seguenti:

– promozione del lavoro interdisciplinare, – impiego in modo efficace delle conoscenze e delle abilità

dell’infermiere, – aumento delle dimissioni tempestive, – aumento della disponibilità di posti letto.

Raccomandazioni1. È raccomandato l’uso di un protocollo scritto per la piani-

ficazione della dimissione da utilizzare per tutti i pazienti.

2. È necessario identificare fin dalle fasi iniziali del ricovero le multiple problematiche della persona, soprattutto se anzia-na, sia mediante l’acquisizione di dati già noti, sia attraverso lo screening con strumenti multidimensionali.

3. Devono essere identificati in una fase precoce del ricove-ro tutti i pazienti che hanno la probabilità di subire conse-guenze negative causate dall’assenza di una pianificazione della dimissione.

4. Deve essere effettuata una pianificazione della dimissione per tutti i pazienti del punto precedente o su richiesta del paziente o del caregiver o del medico curante.

5. La stesura della pianificazione della dimissione dovrebbe essere completata entro 24-48h dall’ingresso e prevedere una data di dimissione presunta.

6. Nel processo di pianificazione devono essere precocemente coinvolti il paziente e i familiari.

7. L’approccio in team multidisciplinare è necessario per tutti i pazienti che necessitano di una pianificazione della dimis-sione. Tale valutazione deve essere completata entro 24-48h dall’ingresso del paziente.

8. È necessaria la revisione giornaliera del piano clinico e gestio-nale con aggiornamento della data presunta di dimissione.

9. La conclusione degli accordi per l’assistenza post-ospeda-liera deve essere completata in anticipo rispetto alla data prevista di dimissione o di trasferimento.

10. Sono raccomandati sia un maggiore impiego della risorsa infermieristica nel processo multidisciplinare di dimissio-ne, sia l’uso di check-list infermieristiche per gli aspetti ge-stionali della dimissione.

4.COINVOLGIMENTODELPAZIENTEEDELCAREGIVER

4.1CoinvolgimentoefficacedelmalatoedelcaregiverNella pratica clinica poche risorse sono dedicate alla qualità e completezza delle informazioni che il paziente riceve du-rante il ricovero e alla dimissione, determinando una serie di conseguenze negative38. Il ricovero ospedaliero può cre-are paure e disorientamento per i pazienti e i loro familiari e il ritorno a domicilio rappresenta un momento cruciale nella vita del paziente39,40. Spesso ci si limita a comunica-re decisioni già prese dai medici, mentre andrebbe creato un clima nel quale i pazienti e i loro familiari percepisca-no che gli eventi avvengono con la loro partecipazione. Il coinvolgimento del malato nella gestione della propria cura aumenta la soddisfazione del paziente e ha ricadute posi-

cure connesse all’organizzazione ospedaliera per intensità di cura, richiedono l’assegnazione di maggiori responsabilità e incombenze all’infermiere, anche nel momento critico della dimissione dall’ospedale, quando il paziente passa da un re-gime sorvegliato ad uno legato a convinzioni, stili di vita, livelli culturali e responsabilità autonome31. La dimissione facilitata dall’infermiere si pone in tale ambito32,33. Tale attività non deve essere interpretata come un atto uniprofessionale che avviene per semplice passaggio di responsabilità dal medico all’infer-miere. Tale dimissione è decisa dal team multidisciplinare e ba-sata su criteri clinici-organizzativi prefissati e misurabili34,35. In altre parole, il responsabile del team multidisciplinare autorizza lo staff infermieristico a facilitare la dimissione del paziente, qualora alcuni criteri clinici e organizzativi siano soddisfatti36. Il medico responsabile identifica il paziente eleggibile e stabilisce gli opportuni criteri di dimissione che possono essere modifi-cati o implementati da altri membri del team multidisciplinare. Non più di 24h prima della data stabilita, il team medico valu-ta clinicamente il paziente e prepara la lettera di dimissione. Il membro dello staff infermieristico competente monitorizza e documenta che il paziente abbia soddisfatto i criteri clinici e or-ganizzativi stabiliti per la dimissione. In Tabella 9 sono riportati i criteri organizzativi. La valutazione completa e la soddisfazione dei criteri devono essere eseguiti e documentati entro 1h dalla dimissione37. In tal modo i pazienti dovrebbero essere dimessi entro le prime ore del mattino, consentendo una migliore di-stribuzione del lavoro e un’ottimale gestione dei posti letto.

Tabella9. Nurse check-list predimissione.

• Contatta i familiari per confermare la data e l’ora di dimissione.• Stabilisce gli accordi per il trasporto del paziente a domicilio. • Conferma gli accordi per il trasferimento presso struttura di

post-acuzie, inclusi l’accettazione della struttura ricevente, la copia delle parti pertinenti della cartella clinica, le prescrizioni di dimissione.

• Conferma gli accordi per ogni fornitura medica o equipaggiamento da fornire a domicilio (es. ossigeno terapeutico).

• Conferma gli accordi per l’assistenza domiciliare.• Si accerta che la cartella clinica sia completa di tutti gli esami

prescritti e dei referti correlati.• Si assicura che il paziente sia stato istruito su quanto previsto in

base alla sua patologia.• Si accerta che gli appuntamenti di follow-up siano stati fissati.• Fornisce al paziente/familiari il foglio dei trattamenti prescritti,

dei farmaci (incluse le interazioni cibo/farmaco), il piano nutrizionale, il livello di attività e il piano di appuntamenti di follow-up. NB: tutte le istruzioni e prescrizioni devono essere scritte in linguaggio comprensibile al laico.

• Si accerta della comprensione da parte del paziente/familiare mediante la tecnica di “teach back” e fornisce una dimostrazione di ogni pratica assistenziale.

• Fornisce al paziente/caregiver i nominativi delle persone da contattare, comprensivi di numeri telefonici, in caso di urgenze o problemi.

• Consegna la lettera di dimissione.• Consegna eventuali piani terapeutici dei farmaci e certificazioni

di esenzione per patologia.• Raccoglie la firma del caregiver sul foglio delle informazioni di

dimissione.• Sigla e data lo stesso foglio e consegna l’originale al caregiver.• Documenta in cartella la dimissione.

Modificata da [35].

664

M Mennuni et al


È consigliabile realizzare le modalità di dimissione secondo un protocollo standardizzato, quale il discharge contract (Ta-bella 10)10. Alla dimissione, la comunicazione e informazione verbale deve essere integrata con un elenco scritto delle istru-zioni, funzionale al livello culturale del singolo soggetto. Utile è anche disporre di materiale illustrato, come opuscoli e libretti, che sono integrativi e non sostitutivi del colloquio con il pazien-te. La verifica dell’avvenuta comprensione è poco presente nel-la comunicazione alla dimissione. È di utilità esporre i concetti uno alla volta e verificare che il paziente abbia compreso e sia in grado di ripetere quanto appena espresso (metodo “teach back”). Tale strategia si è mostrata associata ad outcome mi-gliori sia in cure primarie sia in ambito ospedaliero9.

4.2EducazionedelpazienteNel contesto delle malattie croniche, il paziente deve essere messo in grado di prendere il controllo della propria salute; egli va cioè considerato non tanto l’oggetto delle cure ma attore principale nella gestione delle stesse. Il coinvolgimento del paziente va perseguito mediante interventi di comunica-zione e di educazione, sia trasferendo conoscenze e infor-mazioni sia rafforzando la sua motivazione al cambiamento. Tuttavia, accade spesso che gli interventi educativi siano lacu-nosi e frettolosamente impartiti alla consegna della lettera di dimissione, sorprendendosi poi che le terapie prescritte e le raccomandazioni suggerite siano poco seguite, già a breve distanza di tempo dalla dimissione, con ricadute pesanti in termini di prognosi46. In tale ambito, l’infermiere può svolgere un ruolo educazionale rilevante, gestendo specifici protocolli di intervento sullo stile di vita e sulla terapia farmacologica.

Il counseling e il coaching sono strumenti utili agli opera-tori sanitari per l’impostazione e la conduzione di una “rela-zione di cura” con il paziente.

Il counseling sfrutta come strumento principale il collo-quio motivazionale e punta a stabilire una relazione finaliz-zata a rafforzare la motivazione del paziente ai cambiamenti nello stile di vita attraverso la proposta di obiettivi realistici e

tive cliniche ed economiche41. I membri della famiglia – o altri caregiver – sono partner privilegiati nell’assistenza al paziente e devono ricevere sia le informazioni riguardanti le condizioni cliniche del paziente sia il supporto necessario per partecipare alla programmazione e all’erogazione delle cure. Tuttavia, prevale ancora un atteggiamento paternali-stico nell’esercizio della decisionalità42.

La condivisione delle informazioni riguardanti la perma-nenza in ospedale e la dimissione ricade in tre gruppi:

• informazioni sensibili riguardanti la diagnosi, la prognosi e il trattamento ospedaliero e post-ospedaliero;

• informazioni relative al follow-up, dirette sia al paziente sia al caregiver, includendo gli aspetti pratici, i tempi, i farmaci, e la gestione dei fattori di rischio cardiovascolare;

• informazioni che permettano al caregiver di effettuare con sicurezza e con la necessaria abilità e conoscenza il ruolo di assistenza al paziente.

La condivisione delle decisioni comporta una informazio-ne adeguata sulle diverse opzioni, la spiegazione esauriente e obiettiva delle possibili alternative, non tacendo incertezze e non sottovalutando i rischi, rispettando le preferenze. È fonda-mentale che, anche per pazienti in età avanzata o con ridotte risorse socio-culturali, percepiti come scarsamente capaci di coinvolgimento, si tenga conto delle preferenze in un processo decisionale personalizzato43. In particolare, le donne anziane tendono ad avere bisogno alla dimissione di molte più infor-mazioni degli uomini e tale loro aspettativa è spesso delusa44.

La condivisione da parte del paziente del piano di cura fa parte dei diritti del malato che deve “ricevere completa ed esauriente informazione su diagnosi, trattamento e prognosi”9.

Il ruolo proattivo di un caregiver consapevole risulta pre-dittivo di una migliore prognosi. Questi va non soltanto infor-mato, ma anche sostenuto con un intervento comunicativo/educativo specifico, mediante un training compiuto durante il ricovero del congiunto e con una verifica al momento della dimissione45.

Tabella10. Discharge contract.

So di avere avuto ... e che devo:

Prendere le medicine • Ho compreso che i farmaci mi aiutano a prevenire episodi

futuri e possono prolungarmi la vita

• Mi è stato fornito l’elenco dei farmaci • Ho ricevuto istruzioni sulla mia terapia

Smettere di fumare• Ho capito che il fumo aumenta la possibilità di avere un

nuovo episodio e che può accorciarmi la durata della vita

• Mi è stato detto di smettere; mi sono stati prescritti farmaci; mi è stato indicato a chi riferirmi per sostegno anti-fumo

Seguire una dieta adeguata• Ho capito che una dieta con pochi grassi mi aiuta a ridurre

il rischio di nuovi episodi

• Ho ricevuto le indicazioni sulla dieta• Ho ricevuto le indicazioni per contattare il servizio dietetico

Fare regolare attività fisica • Ho ricevuto istruzioni per i prossimi giorni • Ho ricevuto indicazioni per accedere ad un programma di riabilitazione • Ho avuto i contatti con la struttura di riabilitazione• Non applicabile al mio caso perché: …

Informazioni sulla malattia del cuore • Ho ricevuto materiale educativo • So riconoscere i segni e d i sintomi di un attacco di cuore e so cosa devo

fare se avviene

Follow-up • Ho un programma di appuntamenti per i controlli• Il numero di telefono di riferimento è: ….

Modificata da [10].

665



L’uso routinario di check-list sugli interventi educativi ef-fettuati consente la completezza dell’informazione e mette in luce eventuali lacune58 (Tabella 14).

Raccomandazioni• Il paziente e il caregiver devono essere coinvolti come partner

eguali in tutti i processi decisionali, rispettandone le scelte.

• Per una tempestiva dimissione sono richiesti il coinvolgi-mento precoce e la partecipazione attiva del paziente e del caregiver, già in fase di programmazione.

• Al paziente e al caregiver devono essere fornite, in modo facile da comprendere, le informazioni riguardanti le con-dizioni cliniche, come queste possono essere migliorate e le modalità e i tempi della dimissione.

• È raccomandato:

– iniziare l’educazione del paziente fin dall’ingresso e con-tinuare durante tutto il ricovero, secondo un protocollo standardizzato;

– identificare precocemente i caregiver ed estendere loro la formazione;

– usare un linguaggio comprensibile e consegnare mate-riale didattico;

– valutare costantemente il grado di comprensione/ricor-do mediante il teach back.

5.COORDINAMENTODELPERCORSOINTRAOSPEDALIERODELPAZIENTE

5.1IngressoinospedaleIn ogni ricovero elettivo è routinariamente opportuno identi-ficare prima dell’ingresso tutti i bisogni addizionali – sanitari o sociali – del paziente, operando già in questa fase una piani-ficazione che garantisca una ridotta permanenza in ospedale.

A maggior ragione, quando un paziente è ricoverato in urgenza, la fase iniziale di valutazione deve identificare sia le problematiche correlate con il ricovero e le eventuali patologie associate, sia ogni problematica di disabilità o di tipo sociale che richieda una pianificazione ulteriore59. Spesso il paziente e i suoi familiari si sentono incapaci di gestire la situazione, in-sicuri su quello che si prospetta60. Trascurare o marginalizzare

condivisi8,47-49 (Tabella 11). Diverse esperienze hanno dimo-strato l’efficacia di un intervento strutturato di counseling sul-la prognosi di pazienti con malattia cardiovascolare50-52, rile-vando la necessità di coinvolgere nel processo educativo tutti i diversi attori del sistema sanitario53. Risultati molto positivi sono stati ottenuti da un counseling affidato principalmente a figure infermieristiche54.

L’health coaching è una strategia di formazione che sti-mola il passaggio dalla condizione passiva di chi subisce la malattia a quella attiva di chi prende coscienza della croni-cità del proprio stato, imparando a gestirlo costruttivamen-te55. L’uso di programmi di coaching porta ad effetti positivi e statisticamente significativi su outcome di tipo fisiologico, comportamentale, psicologico, sociale56.

Il teach back è una tecnica di conferma di comunicazione, nella quale l’operatore sanitario chiede al paziente o al care-giver di spiegare con proprie parole quanto appena appreso dallo stesso operatore, consentendo di identificare e correg-gere ogni incomprensione o errore. La Figura 3 mostra le fasi di un corretto teach back57 e le Tabelle 12 e 13 forniscono le modalità pratiche per l’utilizzo della metodica.

Tabella11. Principi di una comunicazione efficace.

• Trascorrere abbastanza tempo con l’assistito in maniera da instaurare un rapporto di educazione terapeutica.

• Parlare in modo comprensibile.

• Riconoscere il punto di vista dell’assistito nei confronti della sua malattia.

• Incoraggiare l’esternazione di preoccupazioni e motivazioni riguardanti il cambiamento comportamentale atteso.

• Incoraggiare gli sforzi volti al miglioramento dello stile di vita.

• Accertarsi dell’avvenuta comprensione.

• Prendere atto delle difficoltà di cambiare abitudini.

• Prendere atto che è necessaria un’attività di sostegno prolungata e che possono esserci delle ricadute.

• Accertarsi che le informazioni fornite da tutti gli operatori sanitari siano univoche.

Operatorespiega nuovo

concetto

Operatorechiarisceconcetto

AderenzaOperatore

rivalutacomprensione

e ricordo

Operatorevaluta

comprensionee ricordo

Pazientecomprende

e ricorda

Figura3.La sequenza del “teach back”.Modificata da [57].

Tabella12. Usare efficacemente il “teach back”.

1. Usare un tono di voce calmo e un atteggiamento di disponibilità. 2. Stabilire un contatto visivo. 3. Utilizzare un linguaggio semplice e comprensibile. 4. Evitare di fare domande cui si può rispondere con un semplice

sì o no (es.: Tutto chiaro?). 5. Utilizzare domande aperte (es.: Mi dica, con sue parole, cosa è

lo scompenso cardiaco)6. Chiedere al paziente di spiegare di nuovo, usando le proprie

parole. 7. Se il paziente non è in grado di spiegare correttamente,

spiegare di nuovo e ri-valutare. 8. Utilizzare materiali di stampa di facile lettura per supportare

l’apprendimento. 9. Documentare quanto avvenuto in cartella.

Modificata da [57].

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tali preoccupazioni può portare a tardive difficoltà nel processo di dimissione. Ciò sottolinea la necessità che la valutazione dei bisogni e la pianificazione della dimissione siano condotte il più precocemente possibile in forma multidisciplinare, prima che ci sia un impatto avverso sulla salute dei pazienti e sui tempi di degenza ospedaliera. Infatti, avviene spesso che alcune pro-blematiche, quali deficit cognitivi minori, incontinenza urinaria, deficit della motilità o dell’equilibrio, disfagia, possano passare inosservate, determinando ritardate multiple valutazioni non coordinate. La valutazione all’ammissione aiuta anche ad iden-tificare gli individui vulnerabili che necessitano di provvedimenti specifici, quali ad esempio broncopneumopatia cronica ostrut-tiva, demenza, prevenzione delle cadute.

5.2CoordinamentointraospedalieroAll’entrata in corsia/unità di terapia intensiva cardiologica, un membro del team, abitualmente un infermiere, dovrebbe es-sere identificato per coordinare tutte le fasi della degenza del paziente, supportando e facilitando il lavoro del team multi-disciplinare61. Tale coordinatore deve focalizzarsi soprattutto sui pazienti con bisogni addizionali. Se il paziente è trasferito in altro reparto, è responsabilità del coordinatore fornire un formale trasferimento di responsabilità. In Tabella 15 sono elencati i compiti del coordinatore.

5.3TrasferimentoIl trasferimento di un paziente da una unità operativa ospeda-liera ad un’altra è un processo critico, spesso non strutturato e non standardizzato, determinando un possibile pericolo per il malato. I soggetti di età avanzata con comorbilità croniche spes-

Tabella13. Guida per il “teach back” nello scompenso cardiaco, suddiviso nelle giornate di rico.

Giorno Attività Domande

0 • Consegnare al paziente il materiale informativo su scompenso cardiaco

1

• Spiegare lo scompenso cardiaco• Rivedere i sintomi• Specificare per quali sintomi chiamare il medico• Spiegare l’effetto del sale e dell’acqua sui sintomi

• Con sue parole, cosa è lo scompenso cardiaco?• Quali sono i sintomi?• Quando deve chiamare il suo medico?• Cosa succede se assume troppo sale o troppa acqua? • Come si accorge che sta accumulando liquidi?• Quali sono gli alimenti ricchi di sodio?

2

• Spiegare: – la necessità della misurazione del peso corporeo

giornaliero – l’importanza dell’attività fisica giornaliera – il piano di attività fisica

• Quando e come deve pesarsi?• Cosa fare se il peso aumenta più di… kg?• Qual è il nome del diuretico prescritto?• Quando deve chiamare il medico?• Quando deve riposare?

3

• Specificare: – i target: introito di sale 2 g/die; acqua <2 litri – azioni dei farmaci: diuretici, betabloccanti, ACE-inibitori

o sartani – le dosi e gli effetti collaterali – i farmaci controindicati

• Come può ridurre praticamente l’assunzione di sale e di acqua?• Può dirmi a cosa serve questa pillola?• Cosa può succedere se...?

DIM

ISSI

ON

E

• Informare: – sugli appuntamenti di follow-up – su nominativi e recapiti di operatori da contattare per

urgenze o spiegazioni• Rivalutare la comprensione delle informazioni date nei

giorni precedenti

• In caso di necessità a chi deve rivolgersi?• Quando ha il primo appuntamento e dove?• Se il suo peso corporeo aumenta di 1 kg cosa deve fare?

Tabella14. Check-list: educazione del paziente/caregiver per il team assistenziale.

• Il paziente è stato informato

– sulla sua malattia

– su come riconoscere i segni e i sintomi

– su cosa fare in caso di recidiva

– sulla prognosi, sui fattori di rischio e su come modificarli

– sulla necessità di assumere i farmaci assegnati con le modalità e i tempi prescritti

– sull’azione e la dosi di ogni farmaco, specificando gli effetti collaterali e il comportamento da seguire in caso di comparsa di questi ultimi

– sui rischi conseguenti all’interruzione del trattamento

– sull’importanza di smettere di fumare, indicando le modalità di sospensione

– sull’importanza di una dieta adeguata, specificando i target

– sull’importanza di una regolare attività fisica, specificando i target

– sui tempi e le modalità di ripresa dell’ attività lavorativa, dell’attività sessuale e della guida dei veicoli

– sull’importanza dei controlli successivi

– sulle circostanze nelle quali ricorrere al medico di medicina generale e quelle nelle quali è necessario l’accesso ad un pronto soccorso.

• Il paziente ha ricevuto

– il materiale informativo/educativo

– la lista degli appuntamenti di follow-up

– i contatti telefonici/mail da usare in caso di necessità.

• I familiari/caregiver del paziente sono stati coinvolti nel momento informativo.

• È stata verificata la comprensione di tutti i punti precedenti.

667



attuali condizioni cliniche, nonché ogni variazione prevista o programmata (Figura 4)68.

La Joint Commission statunitense ha pubblicato le linee guida per un efficace trasferimento (Tabella 16)69.

5.3.1 Da alta intensità di cura verso degenzaIl processo di trasferimento da alta intensità di cura alla de-genza coinvolge il paziente, i suoi familiari e il team assisten-ziale e va pianificato già al momento dell’ingresso del pazien-te. Importante è la conoscenza dello stato clinico e sociale del paziente prima del ricovero.

Responsabili della pianificazione del trasferimento sono il medico che segue il paziente in terapia intensiva e l’infermiere responsabile dell’assistenza. In particolare, è stata rilevata la frequente mancanza di comunicazione tra l’infermiere di alta intensità di cura e quello di degenza70. Un formale e condivi-so piano deve essere stabilito per il trasferimento, nel quale siano inclusi71:

• il tempo dedicato per lo scambio di informazioni, inclu-dendo un scambio verbale interattivo;

• un modello o una soluzione tecnologica per lo scambio di informazioni;

• il training per il personale;• il sistema di tracciamento per documentare la terapia;

so ricevono cure da molti operatori sanitari e si muovono all’in-terno dell’ospedale, risultando particolarmente vulnerabili ad interruzioni nel flusso informativo62. Un trasferimento eseguito con un’appropriata programmazione, un completo passaggio delle informazioni e una pianificazione condivisa migliora la qualità delle cure erogate e riduce il rischio di complicazioni.

Le tre principali barriere a un corretto trasferimento sono correlate a problematiche di comunicazione63, alla mancanza di standardizzazione64 e al carente training degli operatori65. Per superare tali limitazioni sono state proposte diverse stra-tegie, quali metodi di standardizzazione con l’uso di moduli, di supporti mnemonici (ISBAR – Introduction, Background, As-sessment, Recommendation)66, di moduli online, di checklist e altre tecnologie computerizzate in grado di guidare nella con-divisione delle informazioni67 e l’introduzione di sessioni di for-mazione per gli operatori con esercizi di simulazione.

L’obiettivo di un efficace trasferimento, adeguatamente programmato, è fornire una informazione accurata e tem-pestiva riguardante il piano terapeutico, il trattamento e le

Tabella15. Compiti del coordinatore della dimissione.

• Coordinare la pianificazione delle cure con riesame giornaliero.• Concordare con il paziente e il caregiver una presunta data

di dimissione o trasferimento, entro le 24-48h dall’entrata e registrarla nelle note cliniche.

• Accertarsi che gli appuntamenti ospedalieri con specialisti siano organizzati tempestivamente, che i risultati degli esami siano ricevuti e visionati e che ogni ritardo sia eliminato.

• Coinvolgere e informare il paziente circa tutti gli aspetti del piano di cura.

• Coinvolgere l’accompagnatore e valutare le eventuali necessità di quest’ultimo nel prestare le cure al paziente.

• Mantenere la documentazione del paziente aggiornata.• Collaborare con il team multidisciplinare.• Collaborare con i servizi post-ospedalieri.• Concludere la programmazione per la dimissione/trasferimento

48h prima della data prevista della dimissione e confermarla al paziente e ai familiari.

• Assicurarsi che le condizioni del paziente siano stabili all’atto della dimissione/trasferimento.

• Confermare la pianificazione del follow-up.

Tabella16. Protocollo SHARE per un efficace trasferimento di cure69.

• Standardize – i contenuti rilevanti, quali dettagli anamnestici, informazioni chiave e sintesi clinica, devono essere standardizzati e preparati prima del trasferimento.

• Hardwire – devono essere usati metodi, check-list e modulistica standardizzata con uso di tecnologie facilitanti.

• Allow – deve essere consentita l’opportunità di scambio d’informazioni tra team multidisciplinari, permettendo il tempo per scambio di domande.

• Reinforce - deve essere valutata l’efficacia del processo di trasferimento, monitorando la compliance del personale alla standardizzazione.

• Educate - l’organizzazione stabilisce piani formativi standardizzati per il personale e considera un efficace trasferimento una priorità organizzativa.

MODULO• Nome paziente• Età, data nascita• Peso• Allergie• Sintesi storia clinica• Indicazioni procedura• Tipo di procedura• Tecnica anestesiologica• Sieropositività• Dolore (scala VAS)• Bilancio idrico• Segni vitali recenti• Esami lab recenti• Farmaci somministrati• Infusioni in corso• Accessi vascolari• Catetere• Drenaggi

Arrivo in TI

Stabilizzazione clinica

Preparazione al

trasferimento

Trasferimento equipaggiamenti

e tecnologia

Passaggio informazioni Verbale Modulo

Figura4.Sequenza di azioni per trasferimento del paziente ed elementi minimi della modulistica.TI, terapia intensiva; VAS, scala analogica visiva.Modificata da [68].

668

M Mennuni et al


• altri fattori da specificare: – capacità funzionale, – capacità cognitiva, – capacità dei familiari di provvedere/assistere alle neces-sità del paziente,

– capacità di autonomia nelle comuni attività (mangiare, lavarsi, vestirsi) e in prospettiva di ritornare a compiere le usuali attività quotidiane,

– privacy e corretta tenuta dei consensi e di eventuali di-rettive del paziente.

Inoltre, i pazienti trasferiti sono accompagnati da un modulo infermieristico (Figura 5) che comprende anche i seguenti dati:

• necessità di: – monitoraggio ECG, – controllo dell’ossimetria, – controllo quotidiano del peso corporeo, della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca,

– controllo glicemico per terapia insulinica, – prosecuzione di terapia riabilitativa;

• organizzazione di incontri di educazione terapeutica con il paziente e i familiari per preparare la dimissione dall’o-spedale;

• lista della terapia leggibile.

• il focus su quanto resta da fare o cosa anticipare;• uso di un sommario caratterizzato da:

– dati aggiornati, – eventi previsti chiaramente indicati (what-to-expect), – azioni da intraprendere chiaramente indicate (what-to-do).

Il medico dell’alta intensità di cura concorda con il cardio-logo della degenza le modalità e i tempi di trasferimento del paziente, che è poi espletato dall’infermiere dell’alta intensità.

Il medico redige una lettera di trasferimento, contenente tutti gli elementi necessari alla pianificazione successiva:

• diagnosi di trasferimento e epicrisi;• tipo di intervento eventualmente eseguito e complicanze

periprocedurali;• durata della degenza;• rilievi laboratoristici e strumentali utili alla successiva pia-

nificazione;• pianificazione dei percorsi diagnostico-terapeutici già ini-

ziati in alta intensità; • elenco dei farmaci, specificando i cambiamenti apportati

durante l’ospedalizzazione;• lista delle allergie e delle intolleranze alimentari e farma-

cologiche con eventuali interazioni farmacologiche;• lista degli esami di laboratorio e strumentali in progress;

Etichetta identi�cativa del paziente data____________________

Familiare di riferimento________________tel _____________ familiari avvisati no si

Data ingresso_____________ data dimissione_________________

Diagnosi medica ____________________________________________________________________

Allergie no si speci�care______________

Sieropositività no si speci�care______________

PM cardiaco no si Tipo______ FC______

ICD (de�brillatore) no si

Accesso venoso periferico no si

Accesso venoso centrale no si giugulare succlavia femorale

Dx Sn

Accesso arterioso no si radiale femorale

Drenaggio mediastinico/pleurico no si rimosso il________ ore_______

Compressiva arteria radiale femorale eseguita ore______

Ossigenoterapia no si Device________ L/min_____

Catetere vescicale no si applicato il __________

Diabete no si terapia con insulina no si

Lesioni da decubito no si sede___________

Dolore (scala VAS) valore __________ ore_____________

Terapia anticoagulante no si farmaco____________________________

Parametri vitali all’uscita FC________ PA_________ T°_________

Terapia infusiva in corso (dose) Nitrato ________ Eparina______ Dopamina____

Dobutamina ________ Altro______

Comunicazione con i familiari no si problematiche________________

Firma infermiere UTIC__________________ Firma infermiere reparto________________________

Note:

Figura5.Modulo infermieristico per il trasferimento del paziente da Alta Intensità di Cura.

669



• Devono esistere materiali (cartacei o elettronici) e procedu-re standard per la sua effettuazione.

• La formazione di tutto il personale per la procedura di tra-sferimento deve essere effettuata e documentata.

6.LAGESTIONEDELLATERAPIAFARMACOLOGICAELAREVISIONETERAPEUTICA

Un’alta percentuale di riammissioni ospedaliere è riconducibi-le a discrepanze nella terapia farmacologica assunta prima e dopo il ricovero75-77. L’ingresso, il trasferimento ad altro reparto e la dimissione ospedaliera rappresentano delle fasi di “tran-sizione di cura”, in cui è particolarmente elevato il rischio di errori nella gestione della terapia farmacologica78. Per evitare effetti pericolosi, il paziente e il caregiver devono capire il ra-zionale del regime terapeutico e imparare come assumere le nuove medicine mentre il medico di medicina generale deve avere informazioni aggiornate per poter aggiornare il piano te-rapeutico domiciliare.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità79 ha raccomandato interventi specifici per la prevenzione degli errori di terapia de-rivanti da un’inadeguata ricognizione sulle terapie. In Italia, sia Organismi di governo regionale80,81 sia il Ministero della Salute82 hanno prodotto raccomandazioni sull’argomento, disponendo che ogni struttura sanitaria elabori una procedura ad hoc.

La revisione terapeutica (reconciliation) è un formale pro-cesso di compilazione e aggiornamento di una lista completa e accurata di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, inclusi il nome del farmaco, la dose, le modalità di sommi-nistrazione. Tale lista, completa ed aggiornata, comprensiva delle motivazioni dei cambiamenti effettuati, accompagna il paziente nel suo percorso intraospedaliero e post-ospedalie-ro. L’obiettivo è quello di assegnare i farmaci corretti al pa-ziente in tutti i livelli di transizione di cura. Il processo inizia all’ingresso del paziente, continua ad ogni trasferimento di livello assistenziale e si conclude alla dimissione.

La procedura identifica tre fasi distinte e integrate tra loro:

1. ricognizione, effettuata dal medico o dall’infermiere, identificando tutti i farmaci o sostanze che il paziente as-sumeva (Tabella 17);

5.3.2 Da degenza verso riabilitazione Il trasferimento da un reparto di degenza per acuti ad un repar-to di Cardiologia Riabilitativa consente un’ottimale gestione dei soggetti a più alto rischio, mediante un ulteriore approfondimen-to diagnostico, un’ottimizzazione della terapia ed un approccio multidisciplinare8,51,72,73. Si tratta, in genere, di pazienti affetti da scompenso cardiaco o da recente sindrome coronarica acuta.

Non essendo attualmente l’offerta della Cardiologia Riabi-litativa in grado di soddisfare le richieste, è necessario attener-si al concetto di priorità alla riabilitazione degenziale, riservata ai pazienti a rischio più alto16,74.

In base a queste caratteristiche, possiamo distinguere tre popolazioni di pazienti dopo una sindrome coronarica acuta:

1. pazienti a rischio clinico elevato per scompenso o disfun-zione ventricolare sinistra,

2. pazienti ad elevato rischio trombotico e quindi di recidive ischemiche,

3. pazienti a rischio inferiore.

Mentre per il secondo e il terzo gruppo può essere suf-ficiente un programma di riabilitazione ambulatoriale o un percorso di prevenzione secondaria strutturato, è prioritario l’invio in strutture di riabilitazione degenziale dei pazienti del primo gruppo. Anche i pazienti che necessitano di recupero funzionale per compromissione della loro autonomia funzio-nale o che presentino disabilità recuperabili sono indirizzati alla riabilitazione residenziale. Tuttavia, tale opzione non risul-ta percorribile qualora si associ una grave disabilità motoria o cognitiva non recuperabile oppure una ridotta aspettativa di vita per comorbilità importanti.

Anche per i pazienti con scompenso cardiaco, il rischio cli-nico, la complessità clinico-assistenziale e il grado di disabilità dettano il percorso riabilitativo più idoneo.

In presenza di rischio clinico alto con necessità di moni-toraggio multiparametrico, terapia ventilatoria invasiva e non invasiva, ultrafiltrazione o emodialisi, terapie infusionali pro-lungate o richiedenti stretto monitoraggio cardiologico, op-pure per pazienti in lista trapianto in regime di urgenza, è in-dicata la collocazione in una Riabilitazione ad Alta Specialità.

In presenza di rischio clinico medio-alto (classe NYHA III-IV, necessità di terapie infusionali o di supporto nutrizionale, instabilità elettrica, esigenza di riabilitazione intensiva) e/o di terapie da titolare e/o di valutazione per trapianto cardiaco, il paziente sarà avviato ad una Riabilitazione Specialistica in regime di degenza ordinaria.

In presenza di rischio clinico basso, è indicata una Riabili-tazione Specialistica in regime ambulatoriale o di day-hospital.

In presenza di condizioni inficianti quali gravi comorbilità irreversibili, grave disabilità generalizzata irreversibile, grave deterioramento cognitivo, vi è indicazione a ricovero del pa-ziente presso una Riabilitazione Generale/Geriatrica.

Raccomandazioni• In ogni ricovero, in elezione o in urgenza, un membro del

team assistenziale dovrebbe fungere da coordinatore, pia-nificando sia l’assistenza intraospedaliera, sia la dimissione, sia il follow-up.

• Il trasferimento presso altra Unità Operativa deve essere pianificato e standardizzato.

Tabella17. Informazioni da raccogliere per la ricognizione terapeutica.

• Nome commerciale e/o principio attivo • Forma farmaceutica• Dosaggio• Posologia giornaliera• Data di inizio e durata della terapia • Data e ora dell’ultima dose assunta • Via di somministrazione • Trattamenti a carattere sperimentale• Assunzione di omeopatici, fitoterapici e integratori • Presenza di allergie o intolleranze • Terapie pregresse ed eventuali effetti indesiderati • Assunzione di alimenti (pompelmo, caffè, tè, frutta e verdura)

che possano interferire con la terapia • Peso e altezza del paziente • Eventuale assunzione di alcool, fumo e uso di droghe • Utilizzo di dispositivi medici medicati • Ogni altro dato ritenuto significativo

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M Mennuni et al


ta in dimissione, identificando le medicine da continuare, da sospendere o da modificare. La lista aggiornata va condivisa con il paziente e il caregiver, assicurandosi che ci sia piena comprensione sui farmaci precedentemente assunti da so-spendere o da modificare, le avvertenze da adottare e i para-metri da monitorare83. La stessa lista, con le motivazioni dei cambiamenti effettuati, va inviata al responsabile dell’assi-stenza del malato in fase post-ospedaliera. In alternativa, può essere usata la lettera di dimissione, dove siano descritte le terapie somministrate durante il ricovero con eventuali effetti avversi e interazioni farmacologiche documentate. La lettera deve riportare l’elenco dettagliato dei farmaci prescritti alla dimissione:

a. nome commerciale e/o del principio attivo, b. forma farmaceutica, c. dosaggio,d. posologia giornaliera, e. durata della terapia,f. via di somministrazione, g. eventuali piani terapeutici o note AIFA.

Inoltre è necessario corredare l’elenco dei farmaci con le precauzioni da adottare, i target da raggiungere, i parametri da monitorare, i cibi o le associazioni terapeutiche da proscrivere.

2. revisione, confrontando la terapia in corso con quella che si vuol impostare, rilevando anche eventuali interazioni farmacologiche;

3. comunicazione da dare al paziente/caregiver o al medico di medicina generale.

All’ingresso in ospedale deve essere effettuata una rico-gnizione accurata, mediante l’utilizzo di moduli predisposti (Figura 6), della terapia farmacologica assunta dal pazien-te. Si valuta poi quali siano i farmaci da mantenere o da sostituire. In questa fase si selezionano i farmaci disponibili nel Prontuario Terapeutico Aziendale, effettuando un’even-tuale richiesta personalizzata per quelli fuori Prontuario. In casi molto selezionati, possono essere utilizzati farmaci in possesso del paziente, con esplicita nota nel Foglio Unico di Terapia e somministrazione da parte del personale assi-stenziale.

Alla revisione segue la comunicazione, che consiste in una corretta e comprensibile informazione diretta sia ai pazienti sia ai caregiver, riguardante le terapie somministrate con le relative motivazioni, accertandosi dell’effettiva comprensione (metodo teach-back).

In fase di dimissione o di trasferimento, va confrontata la lista dei farmaci assunti in precedenza con quella prescrit-Figura 6

Informazioni sui Farmaci ottenuta da (barrare anche più opzioni)

Paziente Medico curante Precedente dimissione

Familiare Documentazione clinica Altro ______________

Confezioni farmaco Scheda Pronto Soccorso Altro ______________ Allergie (indicare anche i sintomi) 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________

Il Paziente sospende i seguenti farmaci assunti prima del ricovero (dose, motivo) 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________

Il paziente continua i seguenti farmaci assunti prima del ricovero (dose, motivo) 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________

Il paziente inizia ad assumere i seguenti nuovi farmaci (dose, motivo) 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________

Informazioni/ Raccomandazioni Addizionali 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________

Storia Farmacologica e Revisione effettuata da: ________________________________ Counseling farmacologico in dimissione effettuato da: ________________________________ Fornite al Paziente informazioni verbali e scritte? ________________________________ Valutata la comprensione? ________________________________

Figura6.Modello per riconciliazione terapeutica.

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giacciono inutilizzate in un archivio. Lo sviluppo di un’effi-ciente e professionale sistema di documentazione infermie-ristica, con l’eliminazione di scritture narrative e ripetitive nelle consegne, può ridurre il tempo totale di compilazione a vantaggio di una più accurata e utile rappresentazione della pratica professionale87. In particolare, la valutazione multidi-mensionale infermieristica effettuata all’ingresso del malato (Addenda online), le problematiche insorte durante il ricove-ro, i provvedimenti infermieristici messi in atto e il loro esito, gli interventi educativi effettuati con il livello di compren-sione e di adesione raggiunto con il paziente e il caregiver, la programmazione degli interventi educativi successivi sono importanti elementi per una comunicazione efficace nel per-seguire la continuità delle cure (Tabella 19)88. Analogamente a quanto avviene per lo staff medico, quello infermieristico dovrebbe, all’ingresso del paziente, iniziare la compilazione di un sommario di dimissione, nel quale siano raccolte tutte le informazioni e le valutazioni infermieristiche assieme agli interventi assistenziali operati e ai loro esiti89. L’uso di un sistema computerizzato integrato consente la trasparenza e la fruibilità delle informazioni multidisciplinari durante il ricovero e in dimissione.

Raccomandazioni• Un sommario per la dimissione, sia medico sia infermie-

ristico, dovrebbe iniziare ad essere compilato all’ingresso del malato e aggiornato nel corso del ricovero, preferenzial-mente su modulistica elettronica.

• La lettera di dimissione deve rispondere ai criteri minimi standard ed essere redatta su moduli standardizzati.

• La valutazione multidimensionale infermieristica e gli in-terventi educativi/informativi espletati per il paziente e il caregiver dovrebbero far parte della lettera di dimissione.

8.GESTIONEDELL’IMAGING

L’imaging è considerato il più importante sviluppo in medici-na dell’ultimo millennio90. La graduatoria delle 30 innovazioni tecnologiche vede ai primi tre posti tecniche di imaging, e cioè la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l’an-gioplastica91. L’importanza diagnostica di un precedente elet-

Raccomandazioni• L’Unità Operativa deve possedere una procedura standar-

dizzata per la revisione terapeutica.

• Deve essere effettuata la formazione del team assistenziale sulla revisione terapeutica.

• All’ingresso del paziente deve essere stilata la lista più preci-sa possibile dei farmaci assunti, cercando attivamente tutte le fonti disponibili.

• Dovrebbe essere presente un modulo standardizzato per raccogliere la lista dei farmaci e delle variazioni operate, continuamente aggiornato e consegnato in dimissione per il medico curante.

7.LETTERADIDIMISSIONEINTEGRATAMEDICO-INFERMIERISTICA:MINIMALDATASETESTANDARD

Le informazioni contenute nella lettera di dimissione sono es-senziali per il passaggio di informazioni rilevanti riguardanti il paziente e costituiscono la base per la qualità e la continuità delle cure. Tuttavia, le informazioni contenute nella lettera di dimissione sono spesso incomplete e carenti in dettagli rilevanti.

Organismi nazionali e internazionali hanno stabilito gli standard minimi per la lettera di dimissione (Tabella 18)84-86.

È consigliata la compilazione, già all’ingresso del malato, di un sommario in formato elettronico costantemente aggior-nato con i dettagli degli esami e delle procedure eseguite, sviluppando così un data set di informazioni essenziali e com-plete da inserire nella lettera di dimissione.

Nella compilazione, la diagnosi deve essere completa, comprendendo anche le diagnosi secondarie e tutti i proble-mi medici attivi per i quali il paziente ha ricevuto, durante il ricovero, un trattamento. Sono inseriti gli esami, le procedure e le consulenze (con data di esecuzione e referto essenziale) rilevanti per le decisioni di gestione clinica. È consigliata una breve descrizione del decorso clinico.

Spesso le informazioni che scaturiscono da una valuta-zione multidisciplinare, indispensabile in pazienti con biso-gni complessi, non trovano spazio nella lettera di dimissione. L’attività di assistenza infermieristica è una parte importante ma spesso negletta della documentazione clinica e le rilevan-ti informazioni contenute nella cartella infermieristica spesso

Tabella18. Minimal data set per la lettera di dimissione.

1. Identificazione del paziente2. Data di ricovero e di dimissione3. Diagnosi d’ingresso e motivazione del ricovero4. Diagnosi di dimissione5. Problemi attivi in dimissione6. Trattamento ricevuto 7. Prognosi8. Lista completa e revisionata dei farmaci9. Informazioni sui farmaci sospesi o iniziati durante il ricovero e

motivazioni10. Appuntamenti di follow-up11. Contatti dello staff medico12. Contatti del caregiver

Modificata da [85,86].

Tabella19. Elementi della documentazione integrata infermieristica.

• Risultati della valutazione multidimensionale all’ingresso e sue variazioni

• Interventi infermieristici operati/consigliati/programmati• Interventi educativi effettuati sul paziente• Interventi educativi effettuati sul caregiver• Interventi educativi programmati/consigliati• Elenco dei problemi che possano favorire:

– non aderenza terapeutica e non terapeutica – difficoltà di automonitoraggio

• Indicazioni sui parametri da monitorare (tipo, frequenza, target)• Indicazioni su visite specialistiche/esami di controllo post-

dimissione.• Indicazioni su timing di controlli post-dimissione

Modificata da [88].

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componente infermieristica vi svolge un ruolo assistenziale importante. La UCCP garantisce risposte assistenziali com-plesse, riferendosi a percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e formulando piani assistenziali personalizzati. L’ambulatorio di medicina generale è in grado di prendere in carico pazienti con caratteristiche di maggiore stabilità clinica (Tabella 20). La UCCP fornisce assistenza a pazienti con profilo clinico mag-giormente compromesso e con comorbilità importanti che richiedono una sorveglianza medica più stretta, finalizzata alla prevenzione di un’evoluzione negativa della malattia e del conseguente possibile ricovero ospedaliero (Tabella 21). Infatti, i dati disponibili evidenziano che i migliori risultati si ottengono con un approccio multidisciplinare che coinvolga lo specialista, il medico di medicina generale, il caregiver e l’infermiere97,98. Tale approccio permette di migliorare la qua-lità di vita del paziente e ottimizza le risorse.

L’Ospedale di Comunità è una struttura residenziale in grado di erogare assistenza sanitaria di breve durata, gestita da personale infermieristico, con l’apporto sanitario del me-dico di medicina generale. È riservata a quei pazienti che, pur

trocardiogramma in pazienti afferenti in pronto soccorso per dolore toracico è un fatto consolidato92,93. Mentre la medicina ha una lunga storia di innovazioni stupefacenti e di progressi tecnologici, l’adozione di soluzioni integrate di “information technology” è andato a rilento. L’imaging medico è evoluto dall’analogico al digitale, rendendo obsoleti pellicole o foto-grammi94. Lo sviluppo di sistemi hardware e software di archi-viazione e trasmissione di immagini (PACS - Picture Archiving and Communication System) consente di gestire l’enorme mas-sa di immagini diagnostiche generate nell’attuale era digitale. Con tale sistema, il medico ha accesso illimitato alle immagini, sia temporale (h24, 7/7 giorni), sia spaziale (al letto del malato o al proprio domicilio). Inoltre, più professionisti, anche in luo-ghi diversi, possono visionare contemporaneamente le imma-gini. La facile accessibilità all’archivio consente la comparazione di esami precedenti e riduce la necessità di controlli ripetuti.

L’imaging medico gioca un ruolo cruciale nel percorso ospedaliero del malato, ma la maggioranza delle immagini è creata in “silos” dipartimentali, frammentati e separati da altre strutture del sistema assistenziale, impedendo un uso vantaggioso dei dati. Superare tale frammentazione può con-sentire un enorme benefico nella continuità assistenziale. Le immagini digitali generate con diverse modalità devono essere conservate e rese disponibili per una valutazione multidiscipli-nare che può essere effettuata in contesti diversi dall’ospedale ed in tempi successivi. In fase post-ospedaliera, le immagini e le loro modifiche temporali possono essere rilevanti nell’otti-male trattamento del malato. Deve pertanto essere fatto ogni sforzo per superare le barriere e rendere disponibili tutte le immagini rilevanti in fase di dimissione, dal semplice elettro-cardiogramma d’ingresso e di dimissione, all’ecocardiogram-ma, alla coronarografia fino alle procedure interventistiche.

Raccomandazioni• Durante il ricovero devono essere selezionate le immagini

di rilevanza clinica che saranno rese disponibili alla dimis-sione.

• È raccomandata l’adozione di sistemi di archiviazione e di trasmissione delle immagini, eliminando le barriere al loro utilizzo.

9.CONTINUITÀOSPEDALE-TERRITORIO

Considerata l’eterogeneità dei pazienti ricoverati in ambiente cardiologico, è necessario identificare precocemente per ogni singolo individuo un preciso contesto di follow-up a maggiore o minore complessità. A tal scopo, è indispensabile tracciare un percorso terapeutico-assistenziale che inizi già nelle fasi iniziali del ricovero, garantendo la continuità assistenziale. Quest’ultima ha un ruolo prioritario nell’ambito della pro-grammazione sanitaria e recentemente è stata oggetto di rile-vanti modifiche organizzative95,96.

L’Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) è un rag-gruppamento funzionale, monoprofessionale di medici di medicina generale, necessariamente collegata ad una Unità Complessa di cure primarie.

L’Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP) è un’aggre-gazione multiprofessionale che eroga prestazioni assisten-ziali in forma coordinata ed integrata tra medicina generale e specialistica in modo continuativo nell’arco delle 24h. La

Tabella20. Caratteristiche dei pazienti da inviare al medico di medicina generale.

1. Assenza di ricoveri ripetuti per scompenso cardiaco2. Lievi comorbilità 3. Lieve disfunzione ventricolare sinistra4. BNP <250 pg/ml o proBNP <1000 pg/ml5. Normale natriemia6. Valvulopatia di grado lieve7. GRACE score all’ingresso <888. Malattia coronarica non estesa, completamente corretta per

via percutanea9. Rivascolarizzazione chirurgica senza complicanze dopo primo

ciclo di riabilitazione10. Terapia antiaggregante non associata a terapia anticoagulante11. Prevalenza di disabilità rispetto alla gravità della patologia

cardiaca

BNP, peptide natriuretico cerebrale.

Tabella21. Caratteristiche dei pazienti da inviare all’Unità Complessa di Cure Primarie.

1. Ricoveri ripetuti per scompenso cardiaco2. Insufficienza renale superiore alla classe II KDOQI3. Insufficienza respiratoria in ossigenoterapia domiciliare4. Distiroidismo non controllato5. Vasculopatia periferica e/o cerebrovasculopatia6. Disfunzione ventricolare sinistra di grado moderato-severo7. Disfunzione ventricolare sinistra di grado lieve associata a

blocco di branca sinistra8. Insufficienza mitralica ischemica9. GRACE score all’ingresso >118

10. Valvulopatie di grado moderato-severo11. Malattia coronarica estesa non completamente

rivascolarizzata e/o con segni di ischemia residua12. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica con complicanze

rilevanti 13. Terapia antiaggregante associata a terapia anticoagulante14. BNP >250 pg/ml o proBNP >1000 pg/ml15. Scompenso cardiaco con natriemia non stabile o con

congestione residua

BNP, peptide natriuretico cerebrale.

673



• è finalizzata ad assicurare la continuità del percorso di cura ed assistenza, garantendo la prosecuzione della sor-veglianza medica, del nursing e/o degli interventi riabili-tativi in un progetto di cure integrate di durata variabile.

La dimissione in continuità assistenziale non costituisce una forma di “dimissione precoce”, funzionale alla riduzione dei tempi di degenza, ma deve essere intesa come un sistema di integrazione tra diversi servizi ed operatori sanitari, al fine di garantire la continuità di cura.

Non appena il quadro clinico si stabilizza, il team ospeda-liero multidisciplinare valuta la necessità del proseguimento delle cure in regime domiciliare, semiresidenziale, assistenzia-le riabilitativo o residenziale, compilando l’apposito modello di accesso alle cure di continuità assistenziale, con l’accordo del caregiver e del medico di medicina generale.

La dimissione in continuità assistenziale può avvenire:

• per rientro a domicilio, con attivazione dell’Assistenza Domi-ciliare Integrata, attraverso il medico di medicina generale;

• per ricovero in Istituti di Riabilitazione extraospedalieri;• per ricovero in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) o in

Residenza Protetta (RP).

Il trattamento di un particolare problema di salute richie-de usualmente il contributo di più professionisti sanitari, che devono necessariamente collaborare tra loro, secondo modi e tempi definiti. Il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) è un metodo di management del percorso di cura e/o di assistenza per un gruppo di pazienti ben definito e con spe-cifiche condizioni cliniche, elaborato a livello locale e costruito sulla base di elementi di cura e/o assistenza basati su evidenze scientifiche riconosciute, “best practice” ed aspettative del pa-ziente101. Quando si costruisce un PDTA è necessario indicare il suo ambito di effettiva operatività, chiarendo se si tratti di un PDTA ospedaliero, ovvero di un PDTA territoriale. Quando un PDTA descrive il processo di gestione di una condizione clinica tanto in ospedale che a livello territoriale è opportuno parlare di Profilo Integrato di Cura (PIC), ossia di un percorso orientato alla continuità e all’integrazione nella presa in carico102.

Raccomandazione• L’identificazione del percorso post-ospedaliero del paziente

deve essere eseguita precocemente nel corso del ricovero, coinvolgendo il paziente, il caregiver e le strutture territoriali.

11.INDICATORIDIPROCESSOEDIOUTPUT:STANDARD

La lettera di dimissione rappresenta la sintesi dei processi che si sono succeduti durante il ricovero, ed è il “caposaldo di fondamentale importanza per chiunque prenderà in carico il paziente”16.

Il DPR n. 128 del 27 marzo 1969 raccomanda l’elabora-zione di una lettera di dimissione nella quale “deve essere formulata la diagnosi di dimissione e un elenco di tutte le più importanti attività cliniche effettuate durante il ricovero non-ché un resoconto di tutte le operazioni effettuate”103. È rile-vante definire gli standard ai quali uniformarsi ed individuare i relativi indicatori (Tabella 23).

1. Linee di indirizzo: il Direttore della Struttura stabilisce in modo chiaro ed esaustivo le linee di indirizzo per la reda-

non presentando patologie acute ad elevata necessità di as-sistenza medica, non possono essere assistiti adeguatamente a domicilio per motivi socio-sanitari. L’assistenza è garantita nell’arco delle 24h da personale infermieristico.

Indirizzare il paziente verso un contesto assistenziale post-ospedaliero deve prevedere da una parte un ottimale trasferimento di informazioni caratterizzanti il caso specifico, dall’altra la possibilità di interazione tra le strutture territoriali responsabili del follow-up e la struttura ospedaliera di riferi-mento. Essendo una forma di comunicazione unidirezionale e statica, la lettera di dimissione, anche se in forma integrata medico-infermieristica, assolve solo in parte il compito di favo-rire il coordinamento tra ospedale e territorio. Infatti, l’accesso ai vari contesti territoriali dovrebbe essere bidirezionale, uti-lizzando approcci di tipo informatico con database condivisi.

Raccomandazioni• L’Unità Operativa ospedaliera deve essere proattiva nel fa-

vorire il flusso informativo da e per il territorio, favorendo lo sviluppo di database condivisi.

• L’Unità Operativa deve sviluppare uno stretto sodalizio con i servizi territoriali, favorendo il flusso informativo bidire-zionale.

10.DIMISSIONEINCONTINUITÀASSISTENZIALE,IPERCORSIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICIASSISTENZIALIEIPROFILIINTEGRATIDICURA

Il rientro al proprio domicilio dopo un ricovero ospedaliero può presentare significative difficoltà. Si passa, infatti, da un supporto sanitario continuo ad un livello assistenziale ridot-to, con conseguente forte carico familiare. Al fine di superare questa difficoltà, molte realtà sanitarie hanno organizzato in-terventi e procedure di dimissione in continuità assistenziale dall’ospedale, basandosi su normative di legge nazionale99.

La dimissione in continuità assistenziale è la dimissione da un reparto di degenza di un paziente che ha problemi sanitari o socio-sanitari per i quali è necessario definire una serie di interventi terapeutico-assistenziali personalizzati al fine di ga-rantire la continuità assistenziale100. Tale dimissione presenta alcuni caratteri comuni:

• si applica usualmente a pazienti “fragili”, prevalentemen-te anziani, affetti da più patologie croniche e da limitazio-ni funzionali e/o disabilità (Tabella 22);

Tabella22. Indicazioni alla dimissione in continuità assistenziale.

1. Dipendenza completa nelle BADL (basic activities of daily living - attività di vita quotidiana)

2. Lesioni da decubito (II, III e IV stadio)3. Nutrizione artificiale4. Terapia infusionale in corso5. Patologie cronico-degenerative (diabete, cardiopatie,

pneumopatie, epatopatie cerebro-vasculopatie, ecc.) associate con rilevante deficit funzionale e significativi bisogni riabilitativi

6. Neoplasia in fase terminale o neoplasia avanzata con sintomatologia significativa

7. Demenza con gravi disturbi del comportamento e comorbilità associate

8. Catetere vescicale posizionato durante la degenza9. Stomia o drenaggio chirurgico confezionato durante il ricovero

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M Mennuni et al


9. Chiarezza: Il testo deve essere facilmente leggibile, evi-tando l’uso di sigle o impiegando solo quelle conformi a standard nazionali, internazionali o ufficialmente appro-vati dall’ospedale.

10. Accuratezza ed appropriatezza: è particolarmente impor-tante registrare il percorso di accertamento seguito, a par-tire dall’ipotesi diagnostica ed enunciare diligentemente i vari passaggi dell’iter clinico-assistenziale.

11. Veridicità: tutto i dati devono essere riportati secondo ve-rità.

12. Concordanza: la lettera di dimissione deve avere concor-danza completa con i dati presenti in cartella clinica.

13. Attualità e tempestività: la lettera di dimissione deve con-tenere tutti gli elementi aggiornati che consentano la comprensione del quadro clinico del paziente e del pro-cesso di cura ricevuto. L’aggiornamento delle informazio-ni e la tempestività nella consegna sono rilevanti per la sicurezza del paziente, permettendo di assumere decisioni appropriate e puntuali.

14. Pertinenza: i dati riportati in documentazione sanita-ria devono essere “pertinenti, completi” (art. 11 DLgs 196/2003, Codice della privacy)107.

15. Completezza: una incompleta compilazione della docu-mentazione sanitaria costituisce inadempimento di un obbligo.

16. Immodificabilità e irretrattabilità: i dati della lettera di di-missione non possono essere cancellati, ma è ammessa una loro rettifica o integrazione. In caso di correzioni da eseguire è necessario circoscrivere l’errore tra due pa-rentesi, numerarlo e riportare a pie’ di pagina il numero con la dicitura “leggasi”, scrivere la correzione apportata, quindi apporre firma, data e timbro.

17. Allegati: alla lettera di dimissione vanno allegati i referti degli esami e delle procedure eseguite.

18. Conservazione:la lettera di dimissione è archiviata in car-tella clinica. Una copia è consegnata al paziente ed una copia è messa a disposizione del medico responsabile della continuità delle cure o del follow-up. Il Direttore Sanitario vigila sull’archivio delle cartelle cliniche, mentre il Direttore della Struttura è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologi-ci e della loro conservazione108. Le cartelle cliniche, uni-tamente alla lettera di dimissione ed ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale.

Gli indicatori utilizzati per la valutazione della lettera di dimissione sono i tipici indicatori di efficacia ed efficienza. In altri termini, “gli indicatori sono variabili ad alto contenu-to informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le decisioni”109,110.

L’individuazione di indicatori dei processi che sottendono alla dimissione consente di valutare in maniera semplice la qualità della lettera dimissione. Infatti utilizzando i 18 indica-tori sopra riportati ed attribuendo un punteggio ad ognuno di essi in base al livello di completezza (-1: assente, 0: incom-pleto, 1: completo) si può verificare il livello di qualità della lettera di dimissione, il cui “gold standard” è fissato ad uno score di 18. Una lettera di dimissione approssimata, disordi-nata, lacunosa, rappresenta un pessimo biglietto da visita per la Struttura ed un’occasione perduta per creare un’efficace sinergia tra ospedale e territorio.

zione della lettera di dimissione, per realizzare l’appropria-tezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative104.

2. Responsabilità: il Direttore di Struttura individua il respon-sabile della redazione della lettera di dimissione. In questa attività, il Direttore può incorrere in alcuni profili di colpa professionale105:• culpa in eligendo per scelta o delega non appropriata

ad un soggetto che non è in grado di svolgere il com-pito diligentemente,

• culpa in vigilando per omessa o incompleta vigilanza.3. Contenuti: i contenuti sono indicati in Tabella 23.4. Tempistica: la lettera di dimissione deve essere contestuale

alla dimissione del paziente. La sua mancata compilazione può configurare il reato di omissione di atti di ufficio.

5. Modalità di redazione: la redazione deve avvenire in am-biente riservato con la massima attenzione alla tutela della privacy.

6. Modalità di consegna: la consegna avviene in busta chiusa nel rispetto delle norme sulla privacy, con le dovute spie-gazioni al paziente e/o ai familiari.

7. Tracciabilità: consiste nel tenere traccia di dati inerenti ad atti compiuti, decisioni adottate, fatti riscontrati.

8. Rintracciabilità: rappresenta la possibilità di conoscere quanto accaduto, anche a distanza di tempo, ricostruen-do le attività e risalendo agli esecutori. In particolare va rispettata la certezza documentale. «Il testo degli atti pub-blici comunque redatti non deve contenere lacune, ag-giunte, abbreviazioni, correzioni, alterazioni o abrasioni.» (art. 7 del DPR 445/2000)106.

Tabella23. Indicatori della lettera di dimissione.

1. Linee di indirizzo2. Responsabilità3. Contenuti:

– Anagrafica – Diagnosi e storia clinica – Fattori di rischio – Rischio residuo – Capacità funzionale – Terapia alla dimissione – Interventi di educazione sanitaria espletati o programmati – Follow-up post-dimissione – Accordi con Servizi distrettuali e sociali – Contatti con medico o altro personale referente

4. Tempistica 5. Modalità di redazione 6. Modalità di consegna 7. Tracciabilità8. Rintracciabilità 9. Chiarezza

10. Accuratezza ed appropriatezza 11. Veridicità12. Concordanza13. Attualità e tempestività 14. Pertinenza 15. Completezza 16. Immodificabilità e irretrattabilità17. Allegati18. Conservazione

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1. il paziente deve avere la capacità di prendere decisioni;2. ogni potenziale rischio conseguente alla DV deve essere

spiegato; 3. l’intera gestione della DV deve essere documentata in car-

tella clinica.

Quando un paziente firma la DV, egli esercita il proprio diritto di rifiuto delle cure sancito dall’articolo 32 della Costi-tuzione. Tuttavia, tale diritto è utilizzabile solo se il paziente è in grado di prendere decisioni. In altre parole, deve essere preliminarmente valutato il possesso dei quattro elementi del-la capacità di agire117:

• capacità di comprendere le informazioni,• capacità di utilizzare razionalmente tali informazioni,• capacità di dare un giusto peso alla situazione e alle sue

possibili conseguenze,• capacità di manifestare/esprimere una scelta.

In tale valutazione, l’uso di algoritmi validati consente di ridurre ad una minoranza dei casi il ricorso alla consulenza psichiatrica (Figura 7)118.

Accertata la capacità del malato di prendere decisioni au-tonome, l’adeguata informazione sui rischi connessi alla DV è per il medico un obbligo etico. La semplice raccolta della firma del paziente nell’apposito spazio in fondo alla cartella clinica non è sufficiente. Infatti, il medico deve fornire al pa-ziente tutte le informazioni rilevanti per la decisione in ma-niera comprensibile, includendo la situazione clinica attuale, le opzioni terapeutiche e i benefici/rischi dell’accettazione/rifiuto del ricovero. L’uso di modelli standardizzati consente di semplificare il percorso, garantendo sia la completezza sia l’accuratezza della documentazione (Figura 8)119.

A decisione avvenuta, il compito del team assistenziale è quello di assicurare che la DV sia sicura, anche in condizioni indubbiamente non ottimali. La dimissione non deve inter-rompere l’alleanza terapeutica, ma soltanto trasferirla ad un altro contesto assistenziale, generalmente di tipo ambulato-

Raccomandazioni• Deve esistere un sistema di valutazione della qualità delle

lettere di dimissione.

• Almeno l’80% delle lettere di dimissione deve raggiungere il punteggio massimo alla valutazione degli indicatori.

12.LADIMISSIONEVOLONTARIA

La dimissione volontaria o contro parere medico (DV), decisa dal paziente prima che il medico responsabile dell’assistenza raccomandi la dimissione, rappresenta lo 0.8-2% di tutte le dimissioni ospedaliere111. I pazienti autodimessi rappresenta-no un gruppo ad alto rischio sia per morbilità e mortalità sia per riammissioni precoci112. I principali fattori predittivi di DV sono il genere maschile, la giovane età, l’appartenenza ad una classe socio-economica non elevata, l’abuso di sostanze e la presenza di disordini psichiatrici113.

Spesso la DV è correlata con le fasi precoci dell’ospeda-lizzazione. La mancanza di un chiaro contratto terapeutico ne è alla base. Infatti, il paziente erroneamente ritiene che la sua permanenza in ospedale debba essere di breve durata114. Molti pazienti, prima di minacciare l’abbandono dall’ospeda-le, mostrano chiari segni di stress emozionale, spesso misco-nosciuti o sottovalutati115. Così, disturbi somatici, irritazione verso il personale, insonnia possono essere correlati con ine-spresse sensazioni di dipendenza e di perdita di controllo e talora scatenano nel personale assistenziale comportamenti di difesa o di reale avversione nei confronti del malato, peg-giorando ancor di più la relazione terapeutica. Al contrario, una valutazione obiettiva, non critica ma empatica, sebbene di difficile e lenta acquisizione, rappresenta la spina dorsale dell’alleanza terapeutica, proprio in tali casi “difficili”116.

Tre condizioni devono essere soddisfatte nella gestione della DV:

Figura 7

Figura7.Algoritmo per la valutazione della capacità di decisione del paziente.DV, dimissione volontaria.Modificata da [118].

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M Mennuni et al


sapevolezza di piena guarigione123. Ne consegue che molti farmaci “salvavita” non sono prescritti o sono sospesi preco-cemente124. Il miglioramento nella gestione e nella prognosi delle sindromi coronariche acute alla dimissione può essere ottenuta mediante:

• pianificazione a lungo termine: – gestione terapia, – gestione del dolore toracico;

• uso estensivo dei farmaci convalidati;• identificazione dei fattori di rischio e avvio di programmi

di prevenzione secondaria;• comunicazione del piano gestionale al paziente, al caregi-

ver e all’assistenza territoriale.

Il ricovero ospedaliero rappresenta un’ottima occasione per iniziare precoci interventi educazionali, non appena le condizioni cliniche del paziente lo consentano (Tabella 25).

Un piano scritto per la gestione della terapia deve essere spiegato e consegnato a tutti i pazienti con sindrome coro-narica acuta, illustrando la lista dei farmaci da assumere, le dosi, le azioni favorevoli attese, i possibili effetti collaterali e

riale120. Pertanto, con il consenso del paziente, è rilevante prendere accordi per un follow-up precoce, anche telefonico.

Il coinvolgimento, possibilmente precoce, sia dei familiari sia del medico di medicina generale è sempre indicato. La Tabella 24 riassume le fasi di una ben condotta DV121.

Raccomandazione• Le Unità Operative devono possedere un protocollo stan-

dard e modulistica appropriata per la gestione della dimis-sione volontaria.

13.PAZIENTICONBISOGNIADDIZIONALI/SPECIFICI

13.1PazientedoposindromecoronaricaacutaI progressi ottenuti nella cura delle sindromi coronariche acute rischiano di essere vanificati da una mancata conti-nuità terapeutica e da un’insufficiente correzione dei fatto-ri di rischio coronarico122. L’elevata percepita efficacia della terapia attuata in ospedale può accrescere una falsa con-

Figura 8

Modulo per Dimissione Contro Parere Medico e Rifiuto di TrattamentoValutazione della capacità di agire (tutti i criteri devono essere soddisfatti)

1.Il paziente comprende il trattamento proposto? (obiettivi, benefici, rischi, alternative) si no 2. Il paziente comprende il rischio associato con il mancato trattamento? si no 3. Il paziente è in grado di esercitare una libera scelta senza coercizioni o imposizioni? si no 4. Il paziente è in grado di comunicare la sua decisione? si no NB. In caso di incertezza nella valutazione, considerare il ricorso allo psichiatra per una valutazione formale.

Valutazione del Rischio Medico Indicare la diagnosi presunta

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Indicare il trattamento proposto

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Elencare i rischi della DV spiegati al paziente

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Comunicazione/Follow‐up

Spiegati i sintomi d’allarme e quando ritornare in Ospedale? si no Spiegato al paziente che può tornare per una rivalutazione? si no Spiegato l’uso dei farmaci? si no Stabilito il follow‐up? si no Avvisati i familiari? si no Avvisato il Medico di Medicina Generale? si no Fornito al malato un breve sommario di dimissione? si no

Io, sottoscritto decido la mia dimissione dall’Ospedale contro il parere del Medico.

Mi sono stati spiegati i rischi ai quali vado incontro

Nome Paziente __________________________ Firma___________________________Data__________ Nome Medico __________________________ Firma___________________________Data__________ Nome Testimone__________________________ Firma___________________________Data__________

Inserire il Form in Cartella Clinica

Figura8.Modulo per dimissione volontaria.Modificata da [119].

677



mento da seguire, compreso l’uso dei nitrati perlinguali e il ri-corso precoce al sistema d’emergenza territoriale, deve essere discusso ed illustrato nel corso del ricovero.

L’associazione di farmaci raccomandati (antiaggreganti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o sar-tani, betabloccanti, statine, ezetimibe, omega-3) è indicata nella maggioranza dei pazienti, individualizzando la terapia sulla base delle comorbilità e del rischio di effetti collaterali. Se uno di tali farmaci è controindicato nel contesto clinico di un paziente, la motivazione del mancato uso deve essere giustificata e comunicata nella lettera di dimissione.

L’identificazione dei fattori di rischio cardiovascolare deve essere attuata già all’ingresso del malato e l’intervento edu-cativo, esteso al caregiver, deve iniziare nel corso del ricovero, risultando più efficace125. Il piano scritto e spiegato al pazien-te deve includere consigli sulle modifiche negli stili di vita, specificando target facilmente misurabili (Tabella 26)8,126. Tutti i pazienti devono essere inviati o avere accesso a programmi di prevenzione secondaria e di riabilitazione. Infatti, l’inizio in ospedale di terapie validate e l’educazione del paziente e del caregiver sono in grado di migliorare sia l’adesione alla terapia nel medio-lungo termine sia i principali outcome53,127.

Un’efficace comunicazione tra ospedale, paziente/caregi-ver e servizi di assistenza territoriale aumenta l’aderenza alla terapia prescritta e ai cambiamenti nello stile di vita del pa-ziente, riflettendosi nel miglioramento della prognosi128. Tale comunicazione non può considerarsi conclusa con la semplice consegna di una lettera di dimissione, seppur esaustiva129.

13.2PazienteconscompensocardiacocronicoIl mantenimento della stabilità clinica e migliorati esiti del paziente con scompenso cardiaco cronico ospedalizzato per riacutizzazione possono essere ottenuti mediante:

• pianificazione della dimissione;• counseling/educazione del paziente e dei familiari;• sostegno dell’aderenza terapeutica.

Una dimissione ospedaliera in sicurezza del paziente con scompenso cardiaco richiede una pianificazione comprensiva

le gravi conseguenze collegate alla sospensione della terapia. Tale intervento educativo inizia nel corso del ricovero, anche favorendo l’autosomministrazione della terapia sotto la sorve-glianza dell’infermiere.

Un piano scritto sui segni d’allarme in caso di recidiva del dolore toracico con la specifica delle modalità di comporta-

Tabella24. Le fasi della dimissione volontaria (DV).

Problema Azionespecifica

Capacità di agire

• Illustrare il trattamento raccomandato e le possibili alternative.

• Esporre al malato la severità della malattia e le possibili conseguenze della DV.

• Valutare la comprensione – Chiedere di spiegare la diagnosi – Chiedere di illustrare le conseguenze della

DV.• Valutare il razionale del paziente nella

decisione di DV.• Documentare tutto in cartella.

Follow-up • Illustrare gli specifici scenari che possano consigliare un immediato ricorso al pronto soccorso dopo la DV.

• Organizzare: – un follow-up telefonico e/o un’assistenza

domiciliare (se indicati) – gli appuntamenti di follow-up

(preferibilmente entro i successivi 7 giorni).• Prescrivere la terapia e spiegare l’uso dei

farmaci prescritti.• Documentare tutto in cartella.

Comunicazione • Fornire al malato un breve sommario della diagnosi, dei trattamenti effettuati, dei farmaci e del follow-up programmato.

• Informare il medico di medicina generale del malato, se noto.

• Informare i familiari, con il consenso del malato, della prossima DV e della pianificazione del follow-up.

• Documentare tutto in cartella.

Modificata da [121].

Tabella25. Standard educativi da completare prima della dimissione per il paziente con sindrome coronarica acuta.

• Spiegazione – della diagnosi e delle procedure da effettuare – dei farmaci, del loro dosaggio, della loro azione; uso dei nitrati

perlinguali – delle conseguenze gravi della sospensione dei farmaci – del piano d’azione in caso di recidiva di dolore toracico – dell’importanza del follow-up – dei fattori di rischio e importanza della loro correzione – del fumo come fattore di rischio cardiovascolare

• Riesame – delle indicazioni dietetiche – del programma di esercizi fisici domiciliari – dell’importanza della riabilitazione

• Tempistica – del ritorno al lavoro – della guida di veicoli – dell’attività sessuale

• Il paziente ha compreso e condiviso il piano di cura

Tabella26. Fattori di rischio e target consigliati.

Fumo Sospensione

Esercizio fisico >30 min/die

Stress psichici Evitare (eventuale supporto psicologico)

Peso corporeo Circonferenza addominale Uomini <94 cm Donne <80 cm

Valori pressori <130/80 mmHg

Diabete HbA1c 50-55 mmol/l (<7%)

Alcool 2-3 bicchieri di vino/die, no superalcolici

Farmaci Adesione completa

Dislipidemia Colesterolo LDL ≤70 mg/dl

Alimentazione Grassi saturi <7%Fibre 20-25 gSale <5 gFrutta/verdura >400 gNo bevande zuccherateCaffè ≤3/die

HbA1c, emoglobina glicata.Modificata da [8,126].

678

M Mennuni et al


affetto, l’uso sicuro dei farmaci e gli aspetti del bilancio idrico. Inoltre, deve essere in grado di riconoscere i segni d’allarme di recidiva di scompenso cardiaco e sapere cosa fare prima che la situazione peggiori134.

La completezza dei dati contenuti nella lettera di dimis-sione condiziona la qualità della continuità assistenziale e, pertanto, deve contenere almeno le informazioni riportate in Tabella 29. Sarebbe opportuno aggiungere, inoltre, la scheda di minimal data set proposta dall’Area Scompenso per il me-dico curante (Figura 9).

Per i casi più complicati, quali scompenso cardiaco severo, gravi comorbilità, anziani fragili, deve essere programmato un

e multidisciplinare che inizi appena possibile dopo l’ingresso in ospedale con successive rivalutazioni durante la permanenza ospedaliera. Al contrario, un’inadeguata pianificazione por-ta ad un’elevata incidenza di riammissioni entro 90 giorni130. Nelle 24-48h precedenti la dimissione deve essere confermato il raggiungimento dei criteri di stabilità clinica in terapia orale (Tabella 27)131. Tali criteri possono variare a seconda che il pa-ziente rientri al proprio domicilio o debba continuare la terapia presso strutture di cure intermedie. Tuttavia, la dimissibilità non è soltanto vincolata al profilo clinico. Oltre ad una precoce co-municazione con il medico curante, devono essere considerate le caratteristiche culturali del paziente, il suo contesto sociale, il tipo di supporto familiare che è in grado di ricevere, la disponi-bilità di assistenza domiciliare. Poiché la pianificazione della di-missione include la valutazione dei bisogni del malato e il piano per il follow-up post-ospedaliero, le necessità assistenziali del paziente devono essere evidenziate precocemente in modo da disporre del tempo necessario, ad esempio, a reperire il posto letto in struttura post-ospedaliera. Sia il paziente sia i familiari devono essere precocemente coinvolti in tutte le fasi.

L’esauriente educazione, sia del paziente sia dei familiari, e il counseling – inteso come attività che tende ad orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità del paziente, promuo-vendone atteggiamenti attivi e stimolandone le capacità di scelta – riguardanti l’insufficienza cardiaca e il suo trattamen-to, nonché l’importanza dell’aderenza terapeutica, sono fon-damentali in ogni programma di gestione del malato con in-sufficienza cardiaca cronica (Tabella 28)132,133. Il paziente, con l’ausilio dei suoi familiari, deve capire la malattia dalla quale è

Tabella27. Criteri di dimissibilità dopo ricovero per aggravamento dello scompenso.

1. Assenza di sintomi/segni di scompenso importanti o a riposo o nelle attività minime di cura della persona oppure Sintomi al livello precedente l’aggravamento in paziente non ulteriormente migliorabile

2. Assenza d’angina oppure Episodi di angina controllabile con nitrati in paziente non rivascolarizzabile

3. Assenza di aritmie che determinino instabilità emodinamica oppure Aritmie sporadiche e prontamente interrotte da defibrillatore impiantabile

4. Assenza di condizioni migliorabili con procedura interventistica in paziente in classe NYHA IV

5. Pressione arteriosa sistolica >80 mmHg senza sintomi in ortostatismo importanti

6. Frequenza cardiaca tra 50 e120 b/min 7. Funzione renale ed epatica normali

oppure Disfunzione renale e/o epatica stabili rispetto a prima dell’aggravamento

8. Natriemia >130 mEq/l, potassiemia tra 4 e 5.5 mEq/l9. Assenza di infezione

oppure Infezione inquadrata, senza squilibrio emodinamico, in trattamento

10. Assenza di effetti collaterali da farmaci oppure Effetti tollerabili, stabili e non eliminabili

Criterio alternativo: paziente non ulteriormente migliorabile, con programma di assistenza


Tabella28. Argomenti suggeriti per educazione e counseling (alme-no 60 min).

Argomentigenerali• Spiegazione dell’insufficienza cardiaca• Sintomi attesi versus sintomi di peggioramento

dell’insufficienza• Automonitoraggio e peso giornaliero• Piano d’azione in caso di peggioramento

Attivitàfisica• Lavoro e divertimento• Programma di esercizi • Attività sessuale

Raccomandazionidietetiche• Restrizione sodica• Restrizione idrica• Restrizione alcolica• Dieta

Farmaci• Azione di ciascun farmaco, dosaggio ed effetti collaterali• Semplificazione di regimi terapeutici complicati


Tabella29. Minimal data set per la dimissione del paziente con scom-penso cardiaco.

• Motivo del ricovero e cause di instabilizzazione.• Modalità di presentazione clinica.• Diagnosi eziologica dello scompenso cardiaco.• Severità della patologia e stratificazione del rischio di eventi.• Presenza e gravità di comorbilità.• Esami laboratoristici/strumentali e consulenze specialistiche.• Terapie farmacologiche e non, praticate durante il ricovero.• Peso, frequenza cardiaca, pressione arteriosa alla dimissione.• Terapia prescritta alla dimissione, specificando variazioni

rispetto al trattamento precedente.• Motivazioni della non prescrizione di farmaci raccomandati.• Indicazioni per la titolazione dei farmaci.• Programma di follow-up a breve termine. • Necessità di supporto infermieristico domiciliare o assistenza

sociale.• Contatti telefonici preferenziali per comunicare col centro per

problemi acuti.• Indicazioni dettagliate su date, luoghi e orari in merito ad

eventuali valutazioni specialistiche non cardiologiche attivate durante la degenza.

• Indicazione e contenuti di specifiche attività formative indirizzate al paziente ed ai suoi familiari, su malattia, terapia impostata e principi di autogestione.

679



ridotta e ciò comporta una diminuzione del tempo dedica-to alla corretta informazione del paziente135, determinando rilevanti lacune informative nella comunicazione medico-pa-ziente136. Molti pazienti con insufficienza cardiaca, special-mente se anziani o con ridotta “health literacy”, sottoposti

contatto telefonico entro la prima settimana ed un control-lo clinico entro 15-30 giorni dalla dimissione. Nei casi meno complessi, sarà suggerita la presa in carico da parte del medi-co di medicina generale, con il quale è auspicabile un contat-to pre-dimissione.

13.3Pazientedopoimpiantodidefibrillatore/pacemakerDurante il ricovero, sia in fase di discussione per l’accettazio-ne all’impianto sia dopo l’effettuazione di quest’ultimo, sono generalmente fornite e trascritte nella lettera di dimissione le informazioni pratiche, quali la necessità di portare con sé il tesserino dello stimolatore, seguire i controlli programmati, avvisare il medico in caso di gonfiore/secrezione della tasca del generatore, le precauzioni da seguire nell’esposizione ad alte temperature o a campi magnetici o a elettrobisturi (Tabella 30). Nel caso di impianto di defibrillatore (ICD), generalmente sono aggiunte informazioni riguardanti il comportamento da seguire in caso di erogazione di shock da parte del dispositivo.

L’ICD previene la morte aritmica ma influisce anche sul-la qualità di vita. Molti pazienti possono sperimentare shock, anche inappropriati, dolore e problemi di adattamento dopo l’impianto. La durata del ricovero per impianto di ICD è spesso

Tabella30. Informazioni dopo impianto di defibrillatore/pacemaker.

Dati di impianto • Intervento: anestesia, vie di accesso degli elettrodi, misure di soglia

• Marca e tipo del dispositivo• Compatibilità con risonanza magnetica• Parametri programmati• Sede del dispositivo• Complicanze

Follow-up • Date dei controlli ambulatoriali• Monitoraggio remoto attivo/non attivo

Indicazioni di comportamento

• Tempi e modi di mobilizzazione• Ripresa della guida• Interferenze elettromagnetiche ambientali• Cosa fare in caso di sintomi• Cosa fare in caso di allarmi del dispositivo

AREA SCOMPENSO CARDIACO

NOME ____________________________

COGNOME ________________________

età______________________________

Peso all’ingresso Kg __________

Peso «secco» alla dimissione Kg _________

Classe NYHA alla dimissione __________________

BNP o NT-pro BNP all’ingresso

pg/ml _______

BNP o NT-pro BNP alla dimissione *

pg/ml_____ *

* BNP < 250 pg/ml NT-proBNP < 1000

* BNP 250-500 pg/ml

NT-proBNP 1000-5000

* BNP > 500 pg/ml NT-proBNP > 5000

Basso rischio

Medio rischio

Alto rischio

Funzionalità renale:

eGFR (MDRD) ml/min Iponatriemia NO SI

Basso profilo di rischio

Medio profilo di rischio

Alto profilo di rischio

Alto rischio

ECG: Ritmo sinusale Fibrillazione atriale BBS Pacemaker

ECOCARDIOGRAMMA:

Disfunzione sistolica VS: Assente Lieve (FE 40-50%) Moderata (FE 30-40%) Severa (FE < 30%)

Disfunzione diastolica VS: Assente Grado I (Alterato rilasciamento) Grado II (Pattern pseudonormale) Grado III (Pattern restrittivo)

eGFR > 60 ml/min

eGFR 30-60 ml/min

eGFR < 30 ml/min

Iponatriemia

Frequenza cardiaca alla

dimissione _______ bpm

Target

FC < 70 bpm

Pressione arteriosa alla dimissione: __________ mmHg

SCOMPENSO CARDIACO

Data ingresso ___/___/__ Data dimissione___/___/__

De novo Riacutizzato

Raccomandazione Linee Guida ESC 2012 Scompenso Cardiaco

INFORMAZIONI PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE SUL PAZIENTE DIMESSO DALL’OSPEDALE DOPO UN RICOVERO PER

SCOMPENSO CARDIACO

Figura9.Informazioni per il medico curante del paziente con scompenso car-diaco dimesso dall’ospedale.

680

M Mennuni et al


13.4PazientefragileoconmultimorbilitàIl miglioramento della sopravvivenza per malattie cardiova-scolari associato all’invecchiamento della popolazione hanno fatto crescere esponenzialmente la popolazione di soggetti con multiple patologie e comorbilità. L’interazione tra i pro-cessi dell’invecchiamento, lo stato cognitivo, il contesto so-cio-ambientale e le patologie cardiovascolari può rendere estremamente complessa la gestione delle diverse patologie, il trattamento poli-farmacologico e la pianificazione della dimissione. Per questi pazienti “fragili”, l’ospedalizzazione, indipendentemente dalla gravità dell’evento che l’ha determi-nata, è un significativo fattore di rischio di esiti avversi, quali complicanze post-operatorie, delirio, prolungata degenza, istituzionalizzazione post-ricovero144,145. La fragilità è una sin-drome biologica che riflette uno stato di ridotta riserva fisiolo-gica e vulnerabilità agli stress fisici o psichici presente dal 10% al 60% dei pazienti con patologie cardiovascolari146. Lo scre-ening precoce mediante valutazione multidimensionale con-sente di identificare il paziente fragile e quantificare il grado di deficit. Tale screening mostra valore prognostico incrementale rispetto agli score prognostici clinici e supporta il cardiologo nel definire i più appropriati e personalizzati percorsi diagno-stico-terapeutici20.

Il percorso dall’ospedale al territorio è facilitato dalla compilazione di un “Piano di Dimissione”, che consiste nel-la predisposizione di un piano di dimissione individualizzato fin dall’inizio del ricovero, con lo scopo di ottimizzare gli esiti delle cure oltre che di contenere i costi147. Tale pianificazione è volta ad assicurare che il paziente sia dimesso al momento opportuno, con adeguati supporti informativi e strumentali, potendo contare sugli opportuni servizi a domicilio per il pro-seguimento delle cure.

La dimissione dovrà avvenire al raggiungimento degli obiettivi clinici adeguati al contesto clinico specifico, in alcuni casi ponendo maggior attenzione alla qualità di vita piutto-sto che alla sua durata. È fondamentale interagire preven-tivamente con il caregiver che dovrà materialmente gestire la terapia farmacologica, l’agenda dei controlli clinici e degli esami programmati.

La lettera di dimissione dovrà contenere indicazioni speci-fiche su decorso clinico, esami strumentali e parametri da mo-nitorare a domicilio, con particolare riferimento ad interazioni farmacologiche e potenziali effetti collaterali e/o indesiderati.

La gestione post-ospedalizzazione deve prevedere l’inte-razione e l’integrazione tra differenti specialisti. È cruciale la comunicazione a due vie tra il team ospedaliero e il case-ma-nager, solitamente svolto dal medico di medicina generale, identificando il miglior programma di assistenza domiciliare. Tale aspetto è spesso trascurato e comporta riammissioni o aumento di mortalità148.

13.5PazientecondeficitcognitivoodemenzaLa demenza e il delirio, spesso coesistenti, sono i disordini cognitivi più comuni nella popolazione anziana ospedalizzata e sono associati a maggiore mortalità, morbilità, durata del-la degenza e incidenza di riospedalizzazione149-151. Di sempre maggiore riscontro è il delirio acuto, sindrome multi-fattoriale risultante dall’avversa interazione tra la vulnerabilità del pa-ziente e l’insulto correlato con l’ospedalizzazione.

I pazienti con deficit cognitivo presentano spesso una limi-tata capacità di partecipare alla pianificazione della dimissione e di seguire le istruzioni post-dimissione. È importante, quin-

ad impianto di ICD per profilassi secondaria, ritengono che il dispositivo possa migliorare i loro sintomi e la funzione cardia-ca137. Tali ottimistiche aspettative possono portare a mancan-za di aderenza alla terapia farmacologica e, successivamente, alla perdita di fiducia nelle terapie consigliate e nei sanitari coinvolti, determinando outcome insoddisfacenti138. Inoltre i pazienti tendono a sovrastimare il benefico effetto dell’ICD sulla sopravvivenza e le implicazioni dei provvedimenti del fine vita sono trascurati139, nonostante le linee guida lo prevedano espressamente140.

La spiegazione dei rischi e benefici in modo comprensibile consente al malato di fare scelte informate141 e migliora la qualità di vita142. Quindi, durante la permanenza in ospedale, il personale assistenziale, inclusi gli infermieri, devono coin-volgere i pazienti e fornire informazioni dettagliate, incluse le informazioni di esito.

Il concetto di follow-up remoto deve essere presentato al paziente prima dell’impianto come parte del processo di edu-cazione e informazione (Tabella 31)143. Non vi sono standard per l’inizio del monitoraggio remoto. Un’opzione ottimale è arruolare il paziente nel corso del ricovero e dimetterlo conse-gnandogli il trasmettitore.

L’educazione del paziente e del caregiver, comprensiva di materiali didattici (opuscoli, schede informative, brochure, compact disk dimostrativi, ecc.), deve essere incorporata nel processo di dimissione. La dimostrazione del funzionamento del trasmettitore deve essere effettuata durante il ricovero. Il paziente e il caregiver devono essere messi a conoscenza del significato e del comportamento da seguire in caso di allarme del dispositivo. La documentazione dell’avvenuta educazione del paziente e del caregiver deve essere inserita in cartella cli-nica e nella lettera di dimissione.

Tabella31. Argomenti educativi per portatori di apparecchi con mo-nitoraggio remoto.

Panoramica su RM

• Benefici e limitazioni• Frequenza e tipo di monitoraggio

Aspettative • Frequenza di RI e RM• Non sistema di emergenza• Ritardo di risposta: un giorno lavorativo• Aspettative per il follow-up

Responsabilità del paziente

• Mantenere le informazioni di contatto aggiornate

• Informare a quale altro fornitore di cure devono essere inviati i report

• Informare il Centro Controllo su viaggi prolungati

• Informare su modifiche terapie e nuovi eventi medici

• Mantenere il funzionamento del trasmettitore e della linea telefonica

• Saper usare l’equipaggiamento RM• Presentarsi in caso di allarme o richiesta del

Centro Controllo

Privacy • Tutti i dati sono mantenuti privati• Dati aggregati e de-identificati possono

essere usati per ricerca o valutazione qualità

Consenso • Paziente acconsente a RM e RI

RI, interrogazione remota; RM, monitoraggio remoto.Modificata da [143].

681



14.CONCLUSIONI

Sempre più spesso pazienti con bisogni complessi sono rico-verati in ambiente cardiologico.

Fiumi d’inchiostro sono stati versati per codificare le caratteristiche ottimali della lettera di dimissione. In realtà, la gestione della dimissione non deve essere vista come un evento che inizia e si conclude con la lettera di dimissione, ma come un processo, parte integrante dell’assistenza, che comincia con l’ingresso del malato e si compie durante tutto il ricovero.

Per un’efficace gestione della dimissione ospedaliera sono richiesti la presenza di struttura (operatori, equipaggiamenti, formazione, raccolta dati) e di processi codificati (norme, pro-tocolli, procedure), finalizzati ad un approccio di sistema (pro-grammi, organizzazione, cultura organizzativa) per condurre ad esiti positivi (qualità, sicurezza, soddisfazione).

C’è l’opportunità per ridisegnare i percorsi dei pazienti e migliorare il loro flusso per creare un significativo beneficio nella gestione dei posti letto ospedalieri, nel contempo mi-gliorando la qualità e la sicurezza dell’assistenza.

Il processo di dimissione dall’ospedale consiste in una molteplicità di eventi che devono decorrere in parallelo con il processo di cura. Viceversa, nella maggioranza dei casi, l’at-tuale approccio alla dimissione ospedaliera risulta frammen-tato e discontinuo.

La Figura 10 mostra come sia indispensabile e ideale distri-buire le molteplici attività connesse con la dimissione durante tutto il ricovero a partire dalle fasi precoci e compatibilmente con le condizioni cliniche del malato.

di, individuare il familiare di riferimento che sia capace di col-laborare alla pianificazione della dimissione e al follow-up152. Tuttavia, i familiari spesso non hanno accesso a tutte le infor-mazioni necessarie per operare una scelta informata riguar-dante la dimissione e le possibili alternative assistenziali153.

Particolarmente problematica è la transizione tra ospedale e domicilio o altre forme di assistenza post-ospedaliera, che spesso determina frammentazione e ridotta continuità nell’as-sistenza154. Infatti, ogni passaggio/trasferimento di cura com-porta un peggioramento del quadro cognitivo e della prognosi.

Diversi programmi per la transizione post-ospedaliera, ba-sati sull’ottimizzazione delle procedure di dimissione, della co-municazione e del follow-up, hanno documentato la capacità di ridurre le riospedalizzazioni155.

La lettera di dimissione, oltre a rispondere ai criteri qua-litativi generali156, deve identificare chiaramente e fornire in-formazioni di contatto medico per ogni familiare che assiste il paziente, identificando tra questi quello autorizzato ad essere il decisore surrogato157.

Se, durante la permanenza ospedaliera, si sono manife-stati disorientamento acuto e/o disturbi del comportamento, deve essere coordinato un follow-up specialistico appropria-to. Se il paziente necessita di assistenza infermieristica domi-ciliare, questa deve essere pianificata e annotata nella lettera di dimissione. Ugualmente, se è pianificato il trasferimento in struttura residenziale, tutti gli elementi menzionati devono trovare posto nella lettera di dimissione, comprese le racco-mandazioni riguardanti gli elementi psicosociali di assistenza che possono facilitare o ostacolare il confort del paziente.

j

Follow-up

Piano di cura

Decisione Dimissione

Ingresso

EDUCAZIONEISTRUZIONI

Dimissione

Condizioni Cliniche

k

Accordi per Follow-up

Condizioni Cliniche

Piano di cura

Decisione Dimissione

Ingresso

Istruzioni e Educazione Paziente e Caregiver

Dimissione

Valutazione MD& DDP

Coinvolgimento paziente/care giver

Pianificazione & Coordinamento

Nuova DDP

Figura10.Visione d’insieme della gestione della dimissione. 1, gestione non pianificata; 2, gestione pianificata.DDP, data dimissione presunta; MD, multidisciplinare.

682

M Mennuni et al


16.APPENDICEConsensusDocumentApprovalFaculty

Abrignani Maurizio Giuseppe, Amodeo Vincenzo, Angeli Fabio, Aspromonte Nadia, Audo Andrea, Azzarito Michele, Battistoni Ila-ria, Bianca Innocenzo, Bisceglia Irma, Bongarzoni Amedeo, Bonvicini Marco, Cacciavillani Luisa, Calculli Giacinto, Caldarola Pasquale, Ca-pecchi Alessandro, Caretta Giorgio, Carmina Maria Gabriella, Casaz-za Franco, Casolo Giancarlo, Cassin Matteo, Casu Gavino, Cemin Roberto, Chiarandà Giacomo, Chiarella Francesco, Chiatto Mario, Cibinel Gian Alfonso, Ciccone Marco Matteo, Cicini Maria Paola, Clerico Aldo, D’Agostino Carlo, De Maria Renata, Del Sindaco Do-natella, Di Fusco Stefania Angela, Egidy Assenza Gabriele, Enea Io-landa, Favilli Silvia, Ferraiuolo Giuseppe, Giardina Achille, Greco Ce-sare, Iacoviello Massimo, Khoury Georgette, Ledda Antonietta, Lucà Fabiana, Macera Francesca, Marini Marco, Masson Serge, Maurea Nicola, Mazzanti Marco, Menotti Alberto, Menozzi Alberto, Mininni Nicola, Moreo Antonella, Moretti Luciano, Mortara Andrea, Murro-ne Adriano, Musumeci Giuseppe, Navazio Alessandro, Nicolosi Pier Luigi, Oliva Fabrizio, Parato Vito Maurizio, Parrini Iris, Patanè Leo-nardo, Pini Daniela, Pino Paolo Giuseppe, Pirelli Salvatore, Procaccini Vincenza, Pugliese Francesco Rocco, Pulignano Giovanni, Rao Car-melo Massimiliano, Rossini Roberta, Ruggieri Maria Pia, Rugolotto Matteo, Sauro Rosario, Scherillo Marino, Severi Silva, Silvestri Paolo, Sisto Francesco, Tarantini Luigi, Uguccioni Massimo, Valente Serafi-na, Vatrano Marco, Vianello Gabriele, Vinci Eugenio.

17.ADDENDAONLINEStrumenti di valutazione multidimensionale: set minimo.

15.RIASSUNTO

La dimissione ospedaliera è spesso scarsamente pianificata e stan-dardizzata ed è caratterizzata da discontinuità e frammentazione delle cure, mettendo i pazienti a rischio di eventi avversi post-dimis-sione o a riammissioni precoci. Questo position paper dell’ANMCO riconsidera le componenti del processo di dimissione ospedaliera connesse a eventi avversi o a riospedalizzazioni con l’intento di migliorarle e suggerisce i metodi ottimali per riprogettare l’intero processo di dimissione. I principi chiave per una corretta dimissio-ne ospedaliera o trasferimento di assistenza prendono atto che la dimissione:

– non è un evento isolato, ma un processo che deve essere pia-nificato subito dopo l’ingresso, assicurando che il malato e il caregiver capiscano e siano capaci di contribuire alle decisioni pianificate appropriate, come partner eguali;

– è facilitata da un approccio sistemico completo che inizia con il processo di valutazione;

– è il risultato di un approccio in team integrato multidisciplinare;

– usa in modo appropriato i servizi di cura transizionali e in-termedi;

– è effettuata in un sistema organizzato di continuum di cure e di servizi;

– prevede e programma il passaggio di informazioni e servizi per l’assistenza post-dimissione.

Parole chiave. Pianificazione della dimissione; Revisione tera-peutica; Team multidisciplinare; Valutazione multidimensionale.

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