posiciones en anestesia y cirugia josé nicolás martínez gómez residente anestesiología y...

POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

José Nicolás Martínez GómezResidente Anestesiología y

Reanimación UISVenus de UrbinoTiziano 1538

POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIAINTRODUCCION

• Proveer el mejor acceso quirúrgico• Disminuir los riesgos potenciales para el

paciente• Prevención de daño a nervios, tejidos,

hueso


• Traslado o posicionamiento, paciente inconsciente

• ASA: Lesión nerviosa: ocupa el segundo lugar como causa de daño perioperatorio (16%)


• 4% de demandas a anestesiólogos se deben a lesión nerviosa o caidas

• 2.5% de costos contra anestesiólogos: totalmente prevenibles

Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10


• Mecanismo:– Estiramiento– Compresión– Isquemia generalizada– Trastornos metabólicos– Sección nerviosa4 Reacciones axonales a la lesión

FISIOPATOLOGIALesiones Nerviosas

Lesiones Nerviosas


Lesiones NerviosasPrevención


Lesiones NerviosasExtremidad superior

• N. Cubital



• N. Cubital


• 1/2729– Persistente: mayor a 3 meses 414 pctes– Alrededor del 50% solo sensitivas• 80% recuperacion completa al año

– FR: genero M, IMC mayor de 38 o menor de 24, hospitalización mayor de 14 dias


• Plexo braquial


– Asociada en general con esternotomía mediana• Compresión o estiramiento del plexo• Fracturas de primera costilla• Retracción esternal en diseccion de la mamaria

int• Incidencia en Cx cardiotoraxica hata 4.9%• Trendelemburg, Prono, Accesos vasculares

Perioperative neuropathies. Mayo Clinic Procedures 1998;73:567-594



Posicion inadecuada


• Otros Nervios

Mediano: por estiramiento, en pacientes musculosos, brazaletes de inmovilización en antebrazo

Radial: al paso en sentido lateral del húmero o en el surco del codo a nivel lateral



Lesiones NerviosasExtremidad inferior

• 1/3608 cx• Mas fr: Litotomía• Peroneo común: 81%, ciático: 15%

femoral 4%, otros • FR: Tabaquismo, Duración en

posición, delgado




• Ciático: lesión por hiperflexión de cadera y estensión de rodilla

• Femoral: Compresión por separadores abdominales

• Obturador: por separadores profundos en ala pelvica

• Cutáneo femoral lateral: flexión excesiva de cadera sobre el abdomen



Lesiones NerviosasRecomendaciones de manejo

1. Neuropatía sensorial o motora??

• Sensitivas: en gral son transitorias• Entumecimiento u hormigueo: deberá

desaparecer en 5 dias• Mayor a 5 dias: neurología

• Motora??: Neurología - EMG



Lesiones OcularesPOSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

Lesiones Oculares

• Prevalencia menor al 0.1%

• 3% base de datos de reclamaciones ASA

• Abrasión corneal: más fr

• Otras: neuropatía isquémica, oclusión de ACR


Lesiones Oculares• Etiología

• Compresión directa: PIO, isquemia retinal: Hollenhorst Sind (OACR)

• NOI: Disminución de P de perfusión del N. Optico (PAM-PIO): PIO, PV, TA


Lesiones oculares (via óptica)• Etiología

• Hemorragias o trombos a nivel cerebral

• NeuroCx y Cx cardíaca



Decúbito Supino

Clinical Anesthesia Paul G Barash


Decúbito Supino• Efectos circulatorios

– Influencia de la gravedad mínima– GC (RV de MSIS), PA (inicialmente)– Baroreceptores (grandes venas, Aorta, Corazón,

seno carotídeo): FC GC , actividad vasoconstrictora

– PA constante– Obesos y embarazadas

Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001


Decúbito Supino• Efectos respiratorios– Expansión abdominal – Expansión de reja costal– Paciente anestesiado: desplazamiento del diafragma,

CRF , Inducción : atelectasias , no prevenibles con PEEP



Decúbito Supino• Fisiología Respiratoria


Decúbito Supino• Otros cambios– Hb – Renina– Albúmina– Prot Totales– Ca, Col y TG

POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997



Decúbito Supino• Otras complicaciones

– Dolor lumbar POP– Alopecia focal– Isquemia tisular

Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997


Decúbito Supino• Otras complicaciones

– Dolor lumbar POP– Alopecia focal– Isquemia tisular




Decúbito SupinoVariedades de posición



Posición de Litotomía



Posición de Litotomía• Utilización mas frecuente• Efectos Circulatorios– GC, RV– Ascitis, Utero, obesidad etc

• Efectos Respiratorios–Vol tidal -3%–CV -18%



Posición de Litotomía• Complicaciones

– Dorsalgia POP (37%)– TVP- TEP– Sind Compartimental (extrema)– Nervios– Falla renal aguda




Decúbito Lateral

Venus de Urbino Tiziano

• Efectos circulatorios

• Desvía el mediastino • Rota el eje del corazón• Alteración del RV• El DLD mayor riesgo de compresión cava.


Decúbito Lateral


• Efectos respiratorios

• Limitación de expansión • CV:- 10% en DL y -15% en posición renal.• EL Vt - 10 a 14% en DL o posición renal.


Decúbito Lateral


• Efectos respiratorios V/Q en paciente Despierto CFR en áreas dependientes Cambio de vol. Pulmonar Gradiente vertical del flujo sanguíneo


Decúbito Lateral


• Efectos respiratorios V/Q en paciente Anestesiado Gran parte del Vt se distribuye al P superior Tórax cerrado: alteración V/Q por Pulmón

superior bien ventilado con pobre perfusión. Tórax abierto no altera la distribución del flujo

sanguineo


Decúbito Lateral



Decúbito Lateral



Decúbito LateralIndicaciones

Complicaciones Dolor de espalda 12% Columna cervical Lesión por latigaz Sind. Horner Plexo braquial Compresión del N.peroneo común o Ciático Atelectasias POP Riesgo de Lesión ocular ojo declive


Decúbito Lateral


Trendelemburg



• 1000 ml de MsIs a circulación central• Incremento ini del GC con aumento Pr en

arco aórtico y seno carotideo.• Baroreflejos : vasodilatación generalizada,

baja GC y perfusión órganos.• Cerebro: vulnerable a disminución de flujo.


Trendelemburg



• Respuesta variable en TA• Con inclinaciones de 70 grados se logran

incrementos de TA.• En SNC aumenta RV, disminuye FSC.• Cuidado con ventilacion de P. positiva.


Trendelemburg




• Desplazamiento cefálico del contenido abdominal.

• Mayor parte del P se convierte en zona 3.• El control de la via aérea y los ajustes del Vt y

la FR garantizan un VM adecuado.


Trendelemburg



Trendelemburg


Ventajas Cx• Mejora campo

quirúrgico• Disminución

del sangrado

Desventajas Cx• Riesgo de

embolismo aéreo

• Lesiones posturales

• Enmascaramiento de sangrado

Desventajas para anestesia• Aumenta

requerimientos de O2 de miocardio

• Aumenta PV de cabeza y cuello

• Enmascara deficit de volumen

• Incrementa W respiratorio


Trendelemburg

• Otras Complicaciones

• Edema de cara, orofaringe y cuello.• RGE.• Aumentan PIC y PIO• Riesgo de precipitar falla cardiaca• Desplazamiento de TOT




Prono



Prono

• Cx columna, MsIs, fosa posterior, ano-rectal.• Valorar comodidad de pcte antes de inducción • Pacientes mayores, con problemas de hombro

no pueden elevar los brazos > 90°: brazos laterales al tronco.

• Girar cabeza a un lado (acceso a VA y TOT) evitar presión en ojo declive.


Prono


• No se modifican TAM, FC• Cavidad abdominal comprimida: grandes

vasos y riñon se pueden desplazar dorsalmente aumentando el riesgo de lesión Qx.


Prono

• Efectos respiratorios• La disminución de CFR minima y es menor

que supino o lateral.• Limita inspiración: peso del tronco comprime

contenido abdominal-diafragma.• Compliance P y de la pared torácica no se

afectan sig.


Prono

• Otros efectos

• Cabeza bajo el nivel del corazón, la gravedad produce un incremento del FSC.

• Congestión conjuntival, nasal y laringeo.

• Rotación severa de cabeza y cuello modifica patrones de flujo en sist carotideo y vertebral.


Prono

Complicaciones

Lesiones durante cambio posición Pérdida de VA, IV y monitoreo• Lesiones de brazos y P.braquial

Lesiones oculares Compresión de pab auricular Lesión N. facial y mandibular Lesiones de mamas y genitales


Prono

SedestaciónPOSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA


• Gravedad y función CV.• AG exagera cambios fisiológicos cuando un

paciente está en posición vertical.• Disminución de VS y GC con disminución

TA (pcte bajo anestesia).


Sedestación



• Desplazamiento viceral mejora excursión de diafragma y aumenta ventilación de bases.

• CV y CFR se incrementan (respecto a supino).

• La VPP requiere menor PIP para expansión pulmonar.


Sedestación


• Precauciones

• Flexión del cuello: riesgo ECV.

• Sábanas debajo del codo y el antebrazo


Sedestación

• Precauciones

• Apoyo del cuerpo en glúteos (almohadilla)

• No estirar las piernas en exceso, doblar las piernas a la altura de las rodillas.


Sedestación


Fx Cuello de fémur


Fx Diafisis fémur


Ortopedia• Mesa de tracción

• Cuerpo: cabeza y tórax• Porción sacra: pelvis- poste perineal y estribos

ajustables• Inducir al paciente antes de moverlo sobre la mesa• Lesión plexo braquial, síndrome compartimental del

MI, lesión del N. pudendo.


Ortopedia• Silla de playa”, “silla del barbero”• Acceso posterior y anterior al hombro con la

extremidad superior completamente inmóvil• Rotación extrema de la cabeza , campo Qx,

puede estirar el plexo braquial.• Riesgo de embolia aérea (campo Qx más alto que

el corazón)• Artroscopia de Hombro: obstrucción rápida,

progresiva y completa de VA por extravasación de líquido.

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