portna hipertenzija predavanje
DESCRIPTION
Portna Hipertenzija predavanjeTRANSCRIPT
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
1/30
PORTNA HIPERTENZIJA (PH)
Aferentnim krvotokom, venom portom i hepatinom arterijomu jetrudolazi krv koja sadri:
- oko 75% venske krvidolazi venom porteiz abdominalnih organa(tanko i debelo crevo, eludac, pankreas, une kese, slezine)- oko 25% arterijske krvidolazi hepatinom arterijom
Sliv vene porte
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
2/30
Inferior vena cava
Portal vein
Superior mesenteric vein
Duodenum
Ascending colon
Lower small intestine
Rectum
Descending colon
Inferior mesenteric vein
Splenic vein
SISTEM VENE PORTE
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
3/30
A V - ANTOVI
Regeneration-
product nodules
Hepatic veins are
compressed by
nodular metaplasticand fibrous tissue
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
4/30
U pornoj hipertenziji
kolaterale se proirei preko njih se portna krv vraa u sistemski krvotokzaobilazei jetru
spontana dekompresija portnog sistemakoja je neefikasna i nastajuvarikoziteti
najvei kliniki znaajimaju gastroezofagealne kolaterale
karakteristikaportnogvaskularnog sistemaje postojanje kolateralnog krvotoka
(povezuje krvotok jetre sa sistemskim krvotokom)
- Tu spadaju:
gastroezofagealne kolaterale, hemoroidalne vene
paraumbilikalne vene rekanalizovane u falciformnom ligamentu
lijenalni sudovni sistem
leve renalne i retroperitonealne vene
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
5/30
- kliniki znaajnaportna hipertenzija definisana jeporastom gradijenta portnog pritiska (HVGP) iznad 12 mmHg
(normalni portni pritisak je od 5-10 mmHg),
- tada nastupaju komplikacijeportne hipertenzije
Portna hipertenzija
- karakterie povienjem pritiska u portnom sistemu
njegovim povienjem raste i gradijent pritiska izmeu portne vene i donje- uplje vene(portalni perfuzioni pritisak jetre ili hepatini venski gradijent
pritiska-HVGP)
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
6/30
tabela 1. prikazuje etiologiju i klasifikaciju PH
Tabela 1. Uzroci portne hipertenzije
Prehepatina:
tromboza portne vene
kavernozna transformacija portne vene
tromboza lijenalne vene
splanhnina arteriovenska fistula
Hepatina:
Presinusoidna- zahvata portne venule
Shistosomijaza
kongenitalna hepatina fibroza
sarkoidoza
hronini virusni hepatitis
primarna bilijarna ciroza (rani stadijum)
mijeloproliferativne bolesti
nodularna regenerativna hiperplazija
hepatoportalna skleroza (idiopatska portalna hipertenzija)
maligna bolest
Wilsonova bolest
hemohromatoza
policistina bolest jetre
amiloidoza
toksini agensi: bakar, arsen, vinilhlorid, 6-merkaptopurin
Sinusoidna- zahvata sinusoide
ciroza jetre svih uzroka
akutni alkoholni hepatitis
teki virusni hepatitis, akutna masna jetra u trudnoi
intoksikacija vitaminom A
sistemska mastocitoza
jetrena pelioza
citotoksini lekovi
Postsinusoidna- zahvata centralne vene
Tromboza hepatine vene
Budd-Chiarijev sindrom
tumorska vaskularna invazija
Opstrukcija donje uplje vene
opna donje uplje vene
zahvaenost vene tumorom
Srana bolest
konstriktivni perikarditis
teka trikuspidalna regurgitacija
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
7/30
Najei uzrociPHciroza jetre (90%)
- alkoholna
- hepatitisom B ili C
opstrukcija vene porte
idiopatska kompresijavene porte ili u hilusu jetre (tumorom eluca, pankreasa,
une kese) trombozazbog: septikemije, pankreatitisa, ciroze jetre, ekstremne
dehidriranosti, stanja sa hiperkoagulabilnou, bilijarne operacije, traume,jatrogeni uzroci (splenektomija, PTC, ERCP)
PATOGENEZA
prvi faktor : porast vaskularne rezistencije portnog protoka krvi
nije samo uzrokovanmehanikim poremeajimaarhitektonike jetrenego postoji i dinamina komponentakoja je
posledica aktivne kontrakcije miofibroblasta aktiviranih stelatnih elijai
vaskularnih glatkomiinih elija intrahepatinih vena
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
8/30
dinamina komponentamoe se modifikovatiendogenim faktorimai
farmakolokim sredstvima
Jetrenu vaskularnu rezistenciju
- poveavaju endotelin, alfa-adrenergini stimulans angiotenzin II
- sniavajuje azot oksid, prostaciklin vasodilatatorni lekovi(organski nitrati, adrenolitici i
blokatori kalcijumskih kanala)
-smatra se da u cirozi jetredominira vazokonstriktivni stimulans, zato se
primenjuju vazodilatatori u leenju portne hipertenzije
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
9/30
Drugi faktor je povean protok krviu portnom venskom sistemu,
- nastaje zbog splanhnine arteriolne vazodilatacije(prekomerno
oslobaanje endogenog vazodilatatora) endotelina
- Splanhnina vazodilatacijaje praena sistemskom vazodilatacijom,dovodei tako do
hiperkinetikog cirkulacijskog sindroma udruenog saportnom hipertenzijom
to se moe manifestovati poveanim sranim minutnimvolumenom, arterijskom hipotenzijom i hipervolemijom
hipervolemijaodrava hiperdinaminu cirkulaciju
zato terapijski treba primenjivati dijetu bez natrijumaspironolakton
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
10/30
Klinika slikaNajeaklinika manifestacija PHu cirozi jetre je trijas:
kolateralni krvotoksplenomegalija,
ascites
Splenomegalija
Ultrasonografski: ascites
Ascites i proirene vene na trbunom zidu
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
11/30
tabela 2. Znaci portosistemske cirkulacije
klinike manifestacijeportne hipertenzije su:
kolateralna cirkulacija izmeu vene porte i velikih upljih venaportosistemske kolateralekoje se javljaju na nekoliko glavnih lokalizacija:
Kardioezofagealni spojoko kardijeleva gastrina venaportnog sistema se anastomozira sa pritokama vene
azigos koja se uliva u venu kavu superior (varikozitetiujednjaka ieluca)
Znaci portosistemske cirkulacije
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
12/30
Rektum
- gornja hemoroidalnavena sliva vene porte
se anastomozira sa donjim i srednjim
hemoroidalnim venama,
granama vene kave inferior (hemoroidi),
Retroperitonealni prostor i liganentum falciforme
jetre periumbilikalne veneili
kolateralne vene prednjeg trbunog zidatortuozne vene koje se ire od umbilikusa prema
ksifoidnom nastavku i rebrima (caput medusae)
Krvarenje iz varikoziteta
- ozbiljna komplikacija
- srednja stopa smrtnosti oko 30 %
- snienje portnog pritiskaza vie od 20%bazalne vrednosti smanjujemogunost recidivantnog krvarenja
- do ponovnog krvarenja nee doi ako seHVPGsnizi ispodpraga od 12 mmHg
Kolonoskopija: rektalni variksi
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
13/30
Dijagnoza
Ultrazvuk abdomena (UZ), neinvazivan
kombinacija UZ u stvarnom vremenu i kolor dopplerskim ispitivanjem
abdominalnih krvnih sudova
direktni znaciPH (manja koliina ascitesa, kolatarni krvni sudovilokalizovani oko slezine i holeciste)
Kolor doppler ultrasonografija:
variksi eluca i kardije
Kolor doppler UZ: variksi eluca i kardije
(presek)
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
14/30
Indirektni znacikoji ukazuju na PH
poveana slezina(uzduni dijametar vei od 12 mm)
proirena portna vena(promer vei od 12 mm)
mala brzina portalnog protoka krvi(rezultat visokog kongestivnog indeksa)
ukazati i na uzrok portalne hipertenzije
Edoskopska ehosonografija-eludanivariksi
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
15/30
- balon se naduva, uklini hepatinu venu, okludira je u potpunostiiizmeri pritisak ekvivalentan pritisku stacionarnog stuba krvi
- HVGP-ase dobija oduzimanjemvrednosti neokludiranog (slobodnog) venskog
pritiska od okludiranog venskog pritiska
- HCGP blisko odedjuje portni pritisak
- portna hipertenzijapredstavlja porast HVGP vie od 12 mmHg(normalan 6-10 mmHg)
Merenje hepatinog portnog gradijenta pritiska (HVGP-A)
jedini je nain kvantifikacije portne hipertenzije
merenje se izvodi balon kateteromkoji se ispuni tenou kateter se uvodi u femoralnu ili unutranju jugularnu venu,
pod kontrolom fluoroskopa u granu hepatine vene meri se slobodan hepatini venski pritisak
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
16/30
endoskopski pregled ima prednost nad radiolokim
- ciroza jetre:endoskopski, nema variksa
(kontrola za dve godine)
- ciroza jetre:endoskopski veoma mali variksi(kontrola za godinu dana)
Radiologija: variksi jednjaka
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
17/30
ezofagogastroduodenoskopija
a) opisuje se veliina variksa jednjaka,b) broj i proirenost varikozitetac) prisustvo eludanih variksad) portohipertenzivne gastropatijee) duodenalni variksi su veoma retki
Proksimalna endoskopija:
ezofagealni variksi
Endoskopska klasifikacija
ezofagealnih variksa
Stepen Endoskopski izgled
I Uveane ezofagijalne vene bez intraluminalnog prominiranja
IIIzdvojen, gladak, variks sa malim prolabiranjem
intraluminalno bez opturacije lumena
IIIVeliki, izvijugan variks sa intraluminalnim prolabiranjem i
znaajnim zauzimanjem cirkumferencije lumena
IV
Skoro kompletna opturacija lumena. Znaci preteeg krvarenja
(znak crvene mrlje)
b j i i t ik it t i
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
18/30
- broj i proirenost varikozitetai- postojanje crvenih pega na njima
(cherry red spots)
- vana je prisutnost eludanih varikoziteta,portohipertenzivne gastropatije,
- duodenalni variksi
Proksimalna
endoskopija:
eludani variksi
Proksimalnaendoskopija: variksi
sa crvenim mrljama
Proksimalna
endoskopija:
portohipertenzivnagastropatija
Proksimalna
endoskopija:
duodenalni variksi
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
19/30
Endoskopska dijagnoza
krvareih variksa
- postavlja se na osnovu
vidljivog venskog krvarenja
u mlazu ( bez pulzacija),
u vidu kapljanja
Krvarenje iz variksa spontanoprestaje u oko 50% bolesnika
Urgentna proksimalna endoskopija:
A i Bkrvarenje u mlazu iz ezofagealnih variksa,
C - krvarenje u mlazu iz eludanih variksa,
D - mukozno,slivajue krvarenje u hipertenzivnoj gastropatiji
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
20/30
Terapija
Terapija akutnog krvarenjapodrazunmeva nadoknadu:
sveu smrznutu plazmu transfuziju krvi po potrebi dekantirane trombocite infuzije
Treba imati na umu da brza i prekomerna nadoknada volumena doprinosi krvarenju
rizik od recidiva krvarenja najvei je u prvih 24 do 72 satanakon inicijalnog krvarenja
kod krvarenja iz variksa povean je riziknastanka bakterijemije i peritonitisa
profilaktiki se primenjuju iv. Cefalosporini ili hinoloni per os
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
21/30
Endosk ops ka sklerozaci ja
metoda prvoga reda (kontrola krvarenja se postie u oko 90%)sklerozacijavariksa se radi na tri naina:
intravarikozno(stvara se tromb) paravarikozno(stvara se edem koji komprimuje variks) ili kombinacijaove dve metode
sklerozantno sredstvo(1% aethoxysclerol-om, 5% etanolamin,
1% ili 3%-ni natrijum tetradecil sulfat, koncentrovani alkohol...)ukupan volumeninjiciranog sklerozansa varira od 10 do 15 ml pa sve do 50 ml
Endoskopska hemostaza
- injekciona skleroterapijomili
- podvezivanjem (ligaturom)variksa
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
22/30
Podvezivanje (l igatu ra) varik sa jedn jaka
Cilj je strangulacija variksa stvaranjem trombapodvezivanje se obavlja endoskopski
aspirira se variksu poseban nastavak na vrhu endoskopaprstenovi se prebacujupreko variksagumeni prstenovi otpadnui nakon jedne do dve nedelje
se izbace stolicom
podvezivanje se zapoinje u podrujugastroezofagealnog spojai nastavlja se na oko 5 cm proksimalno
obino se podveu tri do etiri variksa(ponavlja se za 1-2 nedelje)do potpune obliteracije svih variksa
Endoskopsko
ligiranje variksa
ezofagusa:
A - krvarei variks
se aspirira u
komoru za ligiranje
B - ligiranje
variksa
gumenim
prstenovima,
C - izgled
ligiranih variksa
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
23/30
Farmakoloka terapija
Somatostat inje prirodni hormon koji
sniava pritisak u portnom sistemuefekat je znatno vei nakon bolus injekcije (250 g) koja kratko deluje
(3 - 5 minuta)zato treba davati kontinuirane intravenske infuzije sa
250 do 500 g/satnakon bolus injekcije
Octreot idje sintetski analog somatostatina
pokazao se izuzetno efikasan u smanjenju komplikacija varikoznog krvarenjaterapija otpoinje dok bolesnik eka na endoskopijuOctreotid se daje 25-50 g/sat u kontinuiranoj infuziji pet dana,
nakon bolusa od 100 gNeki kliniari daju octreotid , 72 sata nakon endoskopske terapije,u dozi od 100 g subkutano svakih 6-8 sati
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
24/30
Balon tampon adom
komprimuju se variksikontrolie se vie od 90% krvarenjanakon prestanka kompresije, poputanja balona ,
u velikom procentu dolazi do recidiva krvarenjakoristi se Sengstaken-Blakemorovasonda koja ima dva balona,jedan za kompresiju eluca drugi jednjaka uz jedan sukcioni deoza pranjenjeeludanog sadraja
Sengstanken-Blackmorova sonda
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
25/30
prvo se insuflira vazduh u eludani balon zatim ezofagealna pri poputanju je obrnut postupak
poputanje balonatreba to pre uraditi, unutar 12 sati a najkasnije 24 sataodplasiranja sonde kako bi se izbegle komplikacije, koje se javljaju u 15%
bolesnika, kao to su : ulceracije perforacija jednjaka(medijastonitis) aspiraciona pneumonija
Transjugularni intrahepatini
po rtosis temsk i stent shun t (TIPSS)
TIPS je radioloka interventna metodacilj je da se transjugularnim putem uspostavi centralna veza
izmeu desne jetrene vene i portalne veneu stvoreni put postavlja se samoirei metalni stent promera 8 do 10 mmkontrola poloajastenta obavlja se venografijom
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
26/30
idealno bi bilo da gradijent pritiska izmeu vene portei donje uplje vene bude mani od 12 mmHg
obino se zadovoljavamo padom gradijenta na 15 mmHguz nestanak varikoziteta jednjaka
Ako gradijent pritiska bude preko 15 mmHg ili ako perzistiraju variksi,stentse moe proiritina 10 ili 12 mm ilise postavlja paralelni shunt prohodnost shuntaproverava se dopler ultrasonografijomdrugi dan
nakon postavljanja TIPS-a, a zatim svakih 3 do 6 meseci.
protok kroz ant posle TIPSS-a
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
27/30
Hirurka terapija
kod krvareih varikozitetaza prevenciju recidivirajuih krvarenjaKoriste se dva tipa porto-sistemskog antova:
neselektivni antoviza dekompresiju portnogsistema kod kojih se ee javljaencefalopatija
oselektivni antovi(proksimalni i distalni splenorenalni
ant) kod kojih dolazi do dekompresije samo variksa iretko se javlja encefalopatija
Vrste anta
Portna hipertenzija:
Distalni splenorenalni ant
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
28/30
Portoh ipertenzivna gastropar i ja
prisutna je kod bolesnika sa cirozom jetre u 27 - 90% sluajeva ukupan protok krvi kroz eludac je povean, ali na raun poveane submukozne
arterio-venske komunikacije uz smanjen efektivni protok krvi kroz sluznicu
sline promene, ali slabijeg intenziteta, su prisutne i u drugim delovimagastrointestinalnog trakta portohipertenzivna gastropatija je vaan uzrok hroninog gubitka krvi vano je istai da terapija antisekretornim lekovima nema povoljan efekat
ve je potrebno smanjiti portni pritisak npr. beta blokatorima
Prevencija varikoznog krvarenja
Beta-blokatori
Propranolo l i n adolo lsu beta-blokatori
koji se najee koriste u leenju portne hipertenzije
kardioneselektivni betablokatorisniavajuportni pritisakredukcijom portnogikolateralnog krvnog protoka
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
29/30
do smanjenja protokadolazi zbog:smanjenja sranog minutnog volumena
blokadom sranih beta 1-adrenoreceptoraadelom zbog splanhnine vazokonstrikcijeuzrokovane blokadom
splanhninih vazodilatatornih beta-2 adrenoreceptorato objanjava zbog ega atenolol i drugi selektivni beta1-blokatori
(bez uticaja na beta 2 receptore) imaju manji efekat
u sniavanju portnog pritiska
Dozapropranolola je individualna,
lek treba davati u najveoj podnoljivoj doziu poetkuse daje 20 mg/12 satidoza se poveava ili smanjuje svaka 3 do 4 danasve dok se
srana frekvenca ne snizi za oko 25% ali pod uslovom dasrana frekvenca ne bude manja od 55 otkucaja/minut ili sistolni pritisakne bude manji od 90 mmHg prosena dozapropranolola je oko 80 mg/dan nepreporuuje se davati vie od 320 mg/dan
-
7/13/2019 Portna Hipertenzija predavanje
30/30
Kontra indikaci jepropranolol je kontraindikovan bolesnika sa astmom hroninom plunom opstruktivnom boleu aortnom stenozom
A-V blokom intermitentnom klaudikacijom i psihozom
Vazodilatatori
Izosorbid-5-mononitrat (ISMN)
sniavajetrenu vaskularnu rezistenciju i HVPGu bolesnika sa cirozom jetrenajnovija istraivanja ukazuju da ISMN ima isti efekat kao i propranololu
prevenciji prvog krvarenja
ISMN bi mogao biti alternativakod bolesnika kod kojih jekontraindikovana upotreba beta-blokatora
Poetna doza je 20 mgpre spavanja a poveava sena 20 do 40 mg dva puta na dan
Kombinovana terapija
hemodinamska ispitivanja su pokazala da se efekat propranolola inadolola pojaava u kombinaciji sa ISMN
nakon prilagoavanja dozi beta-blokatorau terapiju se ukljuuje ISMNupoetnoj dozi od 20 mgna dan pre spavanja i poveava se
dok se ne postigne doza odravanja (20 do 40 mg dva puta na dan)