PORFIRIA:PORFIRIA:MANEJO DE LOS MANEJO DE LOS

EPISODIOS AGUDOSEPISODIOS AGUDOS

Mª Paz Quesada Sanz

FEA UGC de Farmacia

AGS Campo de Gibraltar

Marzo 2017

DEFINICIDEFINICIÓÓN PORFIRIASN PORFIRIAS�� Las Las porfiriasporfirias ,se caracterizan por la inactividad completa ,se caracterizan por la inactividad completa

o parcial de 1 o varias de las 8 enzimas implicadas en la o parcial de 1 o varias de las 8 enzimas implicadas en la ssííntesis del grupo ntesis del grupo hemhem..

�� El El hemhem es un compuesto ques un compuesto quíímico que transporta O2 y da mico que transporta O2 y da color a la sangre. Estcolor a la sangre. Estáá presente en numerosas presente en numerosas hemoprotehemoproteíínasnas ((HbHb, , MbMb, , CitCit P450, P450, etcetc))

�� PrecuroresPrecurores del del hemhem: : AcAc delta delta aminolevulaminolevulííniconico, , porfobilinporfobilinóógenogeno, porfirinas, porfirinas

�� El defecto puede ser congEl defecto puede ser congéénito o adquiridonito o adquirido

�� La consecuencia bioquLa consecuencia bioquíímica es el mica es el acacúúmulomulo de ciertas de ciertas porfirinas o de sus precursores.porfirinas o de sus precursores.

� El exceso de porfirinas causa fotosensibilidad, generando una forma de oxigeno inestable que perjudica a la piel: ““enfermedad de los vampirosenfermedad de los vampiros””,,

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN SEGN SEGÚÚN EN LUGAR DE N EN LUGAR DE EXPRESIEXPRESIÓÓN DE LA DEFICIENCIA N DE LA DEFICIENCIA

ENZIMENZIMÁÁTICATICA

CLASIFICACIÓN SEGÚN MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PORFIRIAS HEPPORFIRIAS HEPÁÁTICAS AGUDAS: TICAS AGUDAS: PLUMBOPORFIRIAPLUMBOPORFIRIA

�� SSóólo 7 casos repartidos en el lo 7 casos repartidos en el mundomundo

�� AutosAutosóómica mica recesivarecesiva: Con : Con ↓↓ Ac Ac deltadelta--aminolevulaminolevulííniconico--deshidratasa (ALAD)deshidratasa (ALAD)

�� ClClíínicamente indistinguible de la nicamente indistinguible de la PAI: PAI: ↑↑ excreciexcrecióón de ALA en n de ALA en orina orina →→ 1010--20 veces m20 veces máás que s que PBGPBG

ALA: Ac delta- aminolevulínico; PBG: Porfibilinógeno

PORFIRIA HEPPORFIRIA HEPÁÁTICAS AGUDAS: PAITICAS AGUDAS: PAI

�� Es la mEs la máás frecuente en el mundos frecuente en el mundo�� AutosAutosóómica mica dominante:dominante: ↓↓

PorfobilinPorfobilinóógeno deaminasa (PBGD)geno deaminasa (PBGD)�� Generalmente se manifiesta tras la Generalmente se manifiesta tras la

pubertad.pubertad.�� MMáás frecuente en mujeres y raro en s frecuente en mujeres y raro en

niniñños.os.�� No tiene sNo tiene sííntomas cutntomas cutááneos y sneos y síí

neuropsiquineuropsiquiáátricos (dolor abdominal, tricos (dolor abdominal, nauseas, fiebre, estrenauseas, fiebre, estreññimiento, HTA, imiento, HTA, convulsiones, orina rojiza, etc)convulsiones, orina rojiza, etc)

PORFIRIAS HEPPORFIRIAS HEPÁÁTICAS AGUDAS: TICAS AGUDAS: COPROPORFIRIA HEREDITARIACOPROPORFIRIA HEREDITARIA

�� Muy raraMuy rara�� AutosAutosóómica mica dominantedominante; ; ↓↓

coproporfibilincoproporfibilinóógeno oxidasageno oxidasa�� Latente antes de la pubertadLatente antes de la pubertad�� MMáás frecuente en mujeress frecuente en mujeres�� SSííntomas iguales a PAI y ntomas iguales a PAI y

plumboporfia, excepto por plumboporfia, excepto por fotosensibilidad.fotosensibilidad.

�� Coproporfirina III en orina y heces de Coproporfirina III en orina y heces de 1010--200 veces200 veces

PORFIRIAS HEPPORFIRIAS HEPÁÁTICAS AGUDAS: TICAS AGUDAS: PORFIRIA VARIEGATAPORFIRIA VARIEGATA

�� MMáás coms comúún en Sudn en Sudááfrica (3/1000 frica (3/1000 habitantes)habitantes)

�� AutosAutosóómica mica dominante:dominante:↓↓ProtoporfirinProtoporfirinóógeno oxidasageno oxidasa

�� En ataques agudos, niveles de ALA, En ataques agudos, niveles de ALA, PBG y Uroporfirina PBG y Uroporfirina ↑↑ en orinaen orina

�� Niveles de Protoporfirina mayores en Niveles de Protoporfirina mayores en heces que Coproporfirina.heces que Coproporfirina.

�� Mayor riesgo de litiasis por aumento Mayor riesgo de litiasis por aumento de porfirinas biliares.de porfirinas biliares.

CLCLÍÍNICA DE LAS PORFIRIASNICA DE LAS PORFIRIAS

�� Las lesiones cutLas lesiones cutááneas suelen ocurrir en zonas neas suelen ocurrir en zonas expuestas al sol y cursan con ampollas, eritema, expuestas al sol y cursan con ampollas, eritema, prurito, escaras, costras, fragilidad cutprurito, escaras, costras, fragilidad cutáánea, nea, hiperpigmentacihiperpigmentacióón e hipertricosis.n e hipertricosis.

�� Por su parte, los sPor su parte, los sííntomas del ataque agudo de ntomas del ataque agudo de porfiria son inespecporfiria son inespecííficos: orinas rojas, dolor, ficos: orinas rojas, dolor, eventualmente intenso, con diversas localizaciones eventualmente intenso, con diversas localizaciones (abdomen, espalda, extremidades) y s(abdomen, espalda, extremidades) y sííntomas ntomas psicolpsicolóógicos (ansiedad e incluso delirio)gicos (ansiedad e incluso delirio)

�� Sin embargo, en la PAI, la mayorSin embargo, en la PAI, la mayoríía de los pacientes a de los pacientes permanecen asintompermanecen asintomááticos, con predominio en ticos, con predominio en mujeres de entre 20mujeres de entre 20--30 a30 añños y se relaciona con os y se relaciona con factores ambientales: ROH, restriccifactores ambientales: ROH, restriccióón caln calóórica, rica, restriccirestriccióón hn híídrica, infecciones, etc, y no existen drica, infecciones, etc, y no existen manifestaciones cutmanifestaciones cutááneas.neas.

CLCLÍÍNICA DE LAS PORFIRIASNICA DE LAS PORFIRIAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

�� DiagnDiagnóóstico de confirmacistico de confirmacióón: Deteccin: Deteccióón en orina de n en orina de porfobilinporfobilinóógeno y geno y áácido cido δδ-- aminolevulaminolevulíínico. Sus nico. Sus niveles aumentan sustancialmente de 20 a 200 niveles aumentan sustancialmente de 20 a 200 mg/l.mg/l.

�� Las orinas rojas si se exponen a la luz de Wood, Las orinas rojas si se exponen a la luz de Wood, revelan una fluorescencia caracterrevelan una fluorescencia caracteríística.stica.

�� TambiTambiéén se puede recurrir a un test rn se puede recurrir a un test ráápido de pido de deteccideteccióón de porfirinas en orina, mediante la n de porfirinas en orina, mediante la formaciformacióón de un pigmento de color violeta con el n de un pigmento de color violeta con el reactivo de Ehrlich (preactivo de Ehrlich (p--dimetildimetil--aminoamino--benzaldehido): benzaldehido): Test de HoeschTest de Hoesch

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PORFIRIASSTICO PORFIRIAS

TRATAMIENTO PORFIRIASTRATAMIENTO PORFIRIAS1.1. PORFIRIAS AGUDASPORFIRIAS AGUDAS

-- EliminaciEliminacióón factores precipitantes. n factores precipitantes. -- AdministraciAdministracióón adecuada de H de C (400n adecuada de H de C (400--500 mg/d500 mg/díía iv), debido a iv), debido

al efecto supresor de al efecto supresor de ééstos sobre el ALA sintetasastos sobre el ALA sintetasa-- AdministraciAdministracióón de hemina (NORMOSANGn de hemina (NORMOSANG®®): 3 mg/Kg/d): 3 mg/Kg/díía iv de 3 a iv de 3

a 4 da 4 dííasas-- Tratamiento sintomTratamiento sintomáático: optico: opííodes, Na, betabloqueantes, etcodes, Na, betabloqueantes, etc

22. . TRATAMIENTO DE LA FOTOSENSIBILIDADTRATAMIENTO DE LA FOTOSENSIBILIDAD

-- Barreras fBarreras fíísicassicas-- Filtros solaresFiltros solares--Betacaroteno: Especialmente en la Protoporfiria Betacaroteno: Especialmente en la Protoporfiria eritropoyeritropoyééticatica. . ActActúúa como depositario de los radicales libres a dosis de 180a como depositario de los radicales libres a dosis de 180--300 300 mg/dmg/díía durante semanas, sin embargo, puede colorear de amarillo a durante semanas, sin embargo, puede colorear de amarillo piel y heces.piel y heces.

3.3. TRATAMIENTO PORFIRIA CUTTRATAMIENTO PORFIRIA CUTÁÁNEA TARDANEA TARDA

-- FlebotomFlebotomíía. En caso de contraindicacia. En caso de contraindicacióón, utilizar cloroquina o n, utilizar cloroquina o hidroxicloroquina a dosis bajas para evitar toxicidad (1/2 comp hidroxicloroquina a dosis bajas para evitar toxicidad (1/2 comp 2 2 veces x semanas)veces x semanas)--Evitar consumo de alcoholEvitar consumo de alcohol-- A las mujeres que estA las mujeres que estéén en tto con estrn en tto con estróógenos se les genos se les suspendersuspenderáá mientras dure el tto de la PCTmientras dure el tto de la PCT

TRATAMIENTO ESPECTRATAMIENTO ESPECÍÍFICO FICO PORFIRIAS: PORFIRIAS: NORMOSANGNORMOSANG®®

�� Indicado para ataques agudos de porfiria hepIndicado para ataques agudos de porfiria hepáática: tica: PAI, PAI, PorfiriaPorfiria variegatavariegata y y CoproporfiriaCoproporfiria hereditaria.hereditaria.

�� Una ampolla de 10 Una ampolla de 10 mlml de de NormosangNormosang®®, , contienecontiene250 mg de 250 mg de heminahemina humanahumana..

�� TrTrááss la la dilucidilucióónn de 1 de 1 ampollaampolla en 100 ml de en 100 ml de ClNaClNa0.9%, la 0.9%, la solucisolucióónn diluidadiluida contienecontiene 2273 mcg 2273 mcg porpor ml ml de de heminahemina humanahumana

�� Los Los demdemááss componentescomponentes son son argininaarginina, , etanoletanol(96%), (96%), propilenglicolpropilenglicol y y a.p.ia.p.i..

�� DmDmááxx: 1 : 1 ampollaampolla (250 mg/(250 mg/ddííaa))�� AdministrarAdministrar en en perfusiperfusióónn en en unauna vena vena gruesagruesa del del

brazobrazo o del o del ttóóraxrax durantedurante al al menosmenos 30 30 minutosminutos..�� TrasTras la la perfusiperfusióónn, , irrigarirrigar la vena con la vena con unauna solucisolucióónn

salinasalina�� NormalmenteNormalmente, se , se recibirrecibiráá un a un a perfusperfusííonon al al ddííaa

durantedurante 4 4 ddííasas y y ssóólolo excepcionalmenteexcepcionalmente y y sisi los los ssííntomasntomas no no mejoranmejoran, se , se podrpodrííaa recibirrecibir un un segundosegundociclociclo de de tratamientotratamiento. .

Aunque el diluyente recomendado en la ficha técnica es SF, la incidencia de flebitis y obstrucción de los catéteres centrales puede minimizarse, utilizando en su lugar,

ALBÚMINA HUMANA AL 20% y lavado posterior del catétercon SF durante 10-15 minutos tras infusión.

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO�� Mujer de 30 aMujer de 30 añños que ingresa por cuadro de os que ingresa por cuadro de

molestias gastrointestinales, objetivmolestias gastrointestinales, objetiváándose una ndose una hiponatremiahiponatremia sintomsintomáática compatible con SIADH tica compatible con SIADH secundario.secundario.

�� No refiere alergias medicamentosasNo refiere alergias medicamentosas�� No HTA, no DM, ni DLPNo HTA, no DM, ni DLP�� Colon irritableColon irritable�� TtoTto habitualhabitual: ninguno: ninguno�� Menstruaciones irregulares, ciclos largos de hasta Menstruaciones irregulares, ciclos largos de hasta

40 d40 dííasas�� Trastornos alimentarios durante adolescencia con Trastornos alimentarios durante adolescencia con

conductas restrictivas y purgativasconductas restrictivas y purgativas

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO�� Durante Durante ingreso presentaingreso presenta::

1.1. HiponatremiaHiponatremia severa (110 severa (110 mgmg//dldl) secundaria a SIADH que se ) secundaria a SIADH que se corrigecorrige

2.2. HipopotasemiaHipopotasemia e e hipomagnesemiashipomagnesemias severas que se corrigenseveras que se corrigen3.3. Cuadro diarreico autolimitado con Cuadro diarreico autolimitado con coprocultivoscoprocultivos negativosnegativos4.4. Anemia severa (Anemia severa (HbHb 6.9g/6.9g/dldl) que precisa transfusi) que precisa transfusióón de 2 n de 2

concentrados de concentrados de hematieshematies5.5. SdSd febril con bacteriemia del febril con bacteriemia del ccááteterteter femoral por K. femoral por K.

pneumoniaepneumoniae6.6. TetraparesiaTetraparesia de mde máás de una semana de evolucis de una semana de evolucióónn7.7. Estudios de Estudios de porfiriasporfirias::

-- Porfirinas en sangre: dentro de lPorfirinas en sangre: dentro de líímites normalesmites normales--Barrido Barrido espectrofluorimespectrofluoriméétricotrico: Se observa pico de : Se observa pico de

fluorescencia a 620 fluorescencia a 620 nmnm-- Porfirinas en orina: ALA = 64.3 Porfirinas en orina: ALA = 64.3 mgmg/24h (0.5/24h (0.5--5)5)

PBG = 3058 PBG = 3058 mcgmcg/24h (5/24h (5--50)50)CPF = 624 CPF = 624 mcgmcg/24h (20/24h (20--100) 100)

NOTA: Desde el laboratorio de referencia se confirma BROTE NOTA: Desde el laboratorio de referencia se confirma BROTE AGUDO DE PAI. Realizado estudio al padre de la paciente , AGUDO DE PAI. Realizado estudio al padre de la paciente , que muestran datos compatibles con PAI. Pendiente de remitir que muestran datos compatibles con PAI. Pendiente de remitir nueva muestra de sangre para determinar actividad PBGnueva muestra de sangre para determinar actividad PBG--deaminasadeaminasa..

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

JUICIO CLJUICIO CLÍÍNICO: NICO:

�� Crisis grave de Crisis grave de PorfiriaPorfiria aguda intermitente con afectaciaguda intermitente con afectacióón n neurolneurolóógica severa y afectacigica severa y afectacióón perifn periféérica: rica:

-- TetraparesiaTetraparesia leveleve-- Temblor, ansiedad, agitaciTemblor, ansiedad, agitacióón, encefalopatn, encefalopatíía, trastorno a, trastorno adaptativoadaptativo

-- SIADHSIADH

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

-- Dieta Dieta enteralenteral hipercalhipercalóóricarica--GabapentinaGabapentina, , fentanilofentanilo transdtransdéérmicormico, , omeprazolomeprazol, , lorazepamlorazepam, ,

lactulosalactulosa, paracetamol, , paracetamol, clorpromazinaclorpromazina, , metoclorpropamidametoclorpropamida y y enoxaparinaenoxaparina..

-- Inicio de Inicio de ttotto con hemina (con hemina (NormosangNormosang®®) 250 mg (1 ) 250 mg (1 ampollaampolla) iv ) iv durantedurante 4 4 ddííasas, con , con mejormejorííaa de la de la sintomatologsintomatologííaa peropero con con persistenciapersistencia del del dadaññoo neurolneurolóógicogico ((disestesiasdisestesias, dolor , dolor neuropneuropááticoticoen MMII, en MMII, picorpicor, , ansiedadansiedad……) lo ) lo queque hacehace queque el el tratamientotratamiento se se prolongueprolongue 2 2 ddííasas mmááss

ALGUNOS PERSONAJES ALGUNOS PERSONAJES HISTHISTÓÓRICOS CON PORFIRIARICOS CON PORFIRIA

Jorge III: el “rey loco de Inglaterra”

Vicent Van Gogh sufrió PAI

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

�� PatologPatologíía infrecuente con alta a infrecuente con alta morbimortalidadmorbimortalidad�� Los ataques agudos son provocados por : esteroides sexuales, Los ataques agudos son provocados por : esteroides sexuales,

reduccireduccióón en la ingesta de H de C y calorn en la ingesta de H de C y caloríías, alcohol y factores as, alcohol y factores desconocidosdesconocidos

�� Muchos de estos factores, estimulan la sMuchos de estos factores, estimulan la sííntesis del grupo ntesis del grupo hemohemoen el hen el híígado, que en una situacigado, que en una situacióón de dn de dééficit enzimficit enzimáático, tico, conducen a una acumulaciconducen a una acumulacióón de los precursores, que parecen n de los precursores, que parecen ser ser neurotneurotóóxicosxicos..

�� Estos precursores son el ALA y el PBG, que casi siempre estEstos precursores son el ALA y el PBG, que casi siempre estáán n elevados en orina, en un ataque agudo de elevados en orina, en un ataque agudo de porfiriasporfirias..

�� La forma mLa forma máás frecuente de presentacis frecuente de presentacióón es dolor abdominal n es dolor abdominal agudo. Tambiagudo. Tambiéén convulsiones, neuropatn convulsiones, neuropatíías, confusias, confusióón, n, alucinaciones, alucinaciones, etcetc

�� Una historia familiar de Una historia familiar de porfiriaporfiria, sexo femenino, aparici, sexo femenino, aparicióón durante n durante la fase lla fase lúútea del ciclo menstrual, o la ingesta de un medicamento tea del ciclo menstrual, o la ingesta de un medicamento porfobiligporfobiligééniconico, pueden ser claves para el diagn, pueden ser claves para el diagnóóstico.stico.

�� Se debe realizar un diagnSe debe realizar un diagnóóstico diferencial con stico diferencial con úúlcera glcera gáástrica strica perforada, apendicitis y psicosis.perforada, apendicitis y psicosis.