ponencia 3 - intoxicacion por litio
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5/24/2018 Ponencia 3 - Intoxicacion Por Litio
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Intoxicaciones por Litio:Intoxicaciones por Litio:
Opciones TeraputicasOpciones Teraputicas
Dra. Mar Ortega
Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.
Dra. Mar OrtegaDra. Mar Ortega
Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.Urgencias. Hospital Clnic Barcelona.
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5/24/2018 Ponencia 3 - Intoxicacion Por Litio
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LitioLitio
El litio es un catin monovalente que acta compitiendo conEl litio es un catin monovalente que acta compitiendo con
otros iones monovalentes y divalentes a nivel celular enotros iones monovalentes y divalentes a nivel celular en
diversos lugares del organismodiversos lugares del organismo
Su uso teraputico se basa exclusivamente en su actividadSu uso teraputico se basa exclusivamente en su actividad
sobre el sistema nerviosos central como inhibidor de lasobre el sistema nerviosos central como inhibidor de la
despolarizacin que provocan las catecolaminasdespolarizacin que provocan las catecolaminas
La prevencin y tratamiento de la psicosis manacoLa prevencin y tratamiento de la psicosis manaco
depresiva, la depresin unipolar recurrente y la depresindepresiva, la depresin unipolar recurrente y la depresin
endgena resistente a tratamiento convencionalendgena resistente a tratamiento convencional
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FarmacocinticaFarmacocintica
Li+
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LitioLitioLitio
El proceso de absorcin del frmaco puede prolongarseEl proceso de absorcin del frmaco puede prolongarse
durante al menos 24 horas tras la sobredosis con eldurante al menos 24 horas tras la sobredosis con el
consiguiente retraso en la obtencin de la concentracinconsiguiente retraso en la obtencin de la concentracinplasmtica pico y el peligro de retrarsar las medidasplasmtica pico y el peligro de retrarsar las medidas
teraputicasteraputicas
Su principal inconveniente es su posible toxicidad; entre elSu principal inconveniente es su posible toxicidad; entre el
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90% de los pacientes tratados con Litio presentan algn90% de los pacientes tratados con Litio presentan algn
signo de intoxicacinsigno de intoxicacin
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Intoxicacin por LitioIntoxicacin por LitioIntoxicacin por Litio
1. Intoxicacin aguda1. Intoxicacin aguda
2. Intoxicacin crnica2. Intoxicacin crnica
3. Valoracin clnica de la gravedad3. Valoracin clnica de la gravedad
4. Analtica toxicolgica4. Analtica toxicolgica5. Tratamiento5. Tratamiento
6. Indicaciones de la Hemodilisis (HD)6. Indicaciones de la Hemodilisis (HD)
7. Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda7. Dosis txicas en caso de intoxicacin aguda
8. Errores frecuentes en el Servicio de Urgencias8. Errores frecuentes en el Servicio de Urgencias
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Intoxicacin agudaIntoxicacin agudaIntoxicacin aguda
Paso a travs de las membranas muy lento, sntomasPaso a travs de las membranas muy lento, sntomas
neurolgicos pueden tardar varias horas en aparecerneurolgicos pueden tardar varias horas en aparecer(incluso ms de 24 horas)(incluso ms de 24 horas)
Dos escenarios:Dos escenarios:
-- Paciente quePaciente que nono estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio
-- Paciente quePaciente que yaya estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio
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Intoxicacin agudaIntoxicacin agudaIntoxicacin aguda
Inicio: nauseas, vmitos y diarreasInicio: nauseas, vmitos y diarreas
Temblor fino de las manos, hipertona,Temblor fino de las manos, hipertona, hiperreflexiahiperreflexia,,
clonusclonus,, fasciculacionesfasciculaciones, ataxia, disartria, ataxia, disartria
Alteraciones graves: confusin, agitacin,Alteraciones graves: confusin, agitacin, letargialetargia,,
coma y convulsionescoma y convulsiones
Paciente quePaciente que nono estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio
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Debutar con manifestaciones digestivas, pero losDebutar con manifestaciones digestivas, pero los
sntomas neurolgicossntomas neurolgicos similares a los descritos en elsimilares a los descritos en el
apartado anterior aparecernapartado anterior aparecern ms precozmente y sernms precozmente y sern
ms gravesms graves (a igualdad de dosis ingerida)(a igualdad de dosis ingerida)
Paciente quePaciente que yaya estaba en tratamiento con sales de Litioestaba en tratamiento con sales de Litio
Intoxicacin agudaIntoxicacin agudaIntoxicacin aguda
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Intoxicacin crnicaIntoxicacin crnicaIntoxicacin crnica
Es tan o ms frecuente que la agudaEs tan o ms frecuente que la aguda
Trastorno bipolar de larga evolucinTrastorno bipolar de larga evolucin
Aumento de dosis o deshidratacinAumento de dosis o deshidratacin::
--Psicofrmacos asociados (antidepresivos,Psicofrmacos asociados (antidepresivos,antiepilpticos, neurolpticos)antiepilpticos, neurolpticos)
--Otros frmacos (AINES, diurticos,Otros frmacos (AINES, diurticos,
antagonistas de calcio)antagonistas de calcio)
--Enfermedad intercurrente (deshidratacin oEnfermedad intercurrente (deshidratacin o
deplecin de sodio)deplecin de sodio)
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Intoxicacin crnicaIntoxicacin crnicaIntoxicacin crnica
Na+
Li+
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Intoxicacin crnicaIntoxicacin crnicaIntoxicacin crnica
Trastornos neurolgicos que afectan estado mental deTrastornos neurolgicos que afectan estado mental deconciencia o de coordinacinconciencia o de coordinacin
Las diarreas son tambin frecuentesLas diarreas son tambin frecuentes
Los signos de intoxicacin se confundan con los de laLos signos de intoxicacin se confundan con los de la
causa desencadenante o se atribuyen a uncausa desencadenante o se atribuyen a unempeoramiento del trastorno bipolar u otra enfermedadempeoramiento del trastorno bipolar u otra enfermedad
intercurrenteintercurrente
Manifestaciones clnicasManifestaciones clnicas
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Valoracin clnica de la gravedadValoracin clnica de la gravedad
-- En los casos de intoxicacin aguda,En los casos de intoxicacin aguda, la irregular absorcinla irregular absorcin
de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisularde litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular, hacen, hacenque la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse aque la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse a
laslas 12 horas post ingesta12 horas post ingesta
-- En el enfermo que ingresa asintomtico, la correctaEn el enfermo que ingresa asintomtico, la correcta
valoracin clnica yvaloracin clnica y pronsticapronstica nunca puede ser precoz ynunca puede ser precoz y
obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir,obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir,
por lo menos, este perodo de 12 horaspor lo menos, este perodo de 12 horas
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Valoracin clnica de la gravedadValoracin clnica de la gravedad
-- La gravedad de la intoxicacin se clasifica enLa gravedad de la intoxicacin se clasifica en cuatrocuatro
estadosestados relacionados con los signos y sntomasrelacionados con los signos y sntomas
neurolgicos pero muchos enfermos compartenneurolgicos pero muchos enfermos compartenmanifestaciones de dos grados (en este caso, se debermanifestaciones de dos grados (en este caso, se deber
clasificar por el grado ms elevado)clasificar por el grado ms elevado)
-- LaLa edad avanzada, las enfermedades cardacas oedad avanzada, las enfermedades cardacas o
neurolgicas subyacentes y la insuficiencia renalneurolgicas subyacentes y la insuficiencia renal
empeoran el estadio aparenteempeoran el estadio aparente
-- Las nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomasLas nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomas
ms precoces pero tambin los menos graves; la diarreams precoces pero tambin los menos graves; la diarrea
puede ser tanto un desencadenante como unapuede ser tanto un desencadenante como unamanifestacin de la intoxicacinmanifestacin de la intoxicacin
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Valoracin clnica de la gravedadValoracin clnica de la gravedad
Signos y sntomas NeurolgicosSignos y sntomas Neurolgicos GravedadGravedad
AusentesAusentes
Temblores, rueda dentada,Temblores, rueda dentada,
hipertona,hipertona, hiperreflexiahiperreflexia
AtaxiaAtaxia cerebelosacerebelosa,,
mioclonasmioclonas,, coreoatetosiscoreoatetosis,,desorientacindesorientacin
Estupor, obnubilacin, coma,Estupor, obnubilacin, coma,
convulsionesconvulsiones
AusenteAusente
Intoxicacin leveIntoxicacin leve
IntoxicacinIntoxicacin
moderadamoderada--gravegrave
Intoxicacin graveIntoxicacin grave--
muy gravemuy grave
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Valoracin clnica de la gravedadValoracin clnica de la gravedad
-- LaLa recuperacin es lentarecuperacin es lenta, de modo que el paciente suele, de modo que el paciente suele
continuar varios das con afectacin neurolgica, ancontinuar varios das con afectacin neurolgica, an
cuando lacuando la litemialitemia ya es estrictamente normalya es estrictamente normal
-- En algunos de estos pacientes ( en particular los msEn algunos de estos pacientes ( en particular los ms
graves), haygraves), hay riesgo de secuelas neurolgicasriesgo de secuelas neurolgicas (ataxia(ataxia
cerebelosacerebelosa, desorientacin, prdida de memoria,, desorientacin, prdida de memoria,incoordinacin,incoordinacin, coreoatetosiscoreoatetosis, disartria,, disartria, extrapirimadalismoextrapirimadalismo))
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Analtica toxicolgicaAnaltica toxicolgica
En los casos de intoxicacin aguda la absorcin irregularEn los casos de intoxicacin aguda la absorcin irregular
de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisularde litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular
hacen que lahacen que la litemialitemia slo refleje adecuadamente el gradoslo refleje adecuadamente el gradode impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12de impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12
horas desde la ingestahoras desde la ingesta
Realizada antes de las 6 horas puede salir unaRealizada antes de las 6 horas puede salir una litemialitemiafalsamente baja porque an se est absorbiendo y entrefalsamente baja porque an se est absorbiendo y entre
las 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an selas 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an se
est distribuyendoest distribuyendo Si el paciente est asintomtico se recomienda esperar aSi el paciente est asintomtico se recomienda esperar a
las 12 horas de la ingesta para hacer lalas 12 horas de la ingesta para hacer la litemialitemia
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Analtica toxicolgicaAnaltica toxicolgica
En los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar laEn los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar la
descontaminacin digestiva,descontaminacin digestiva, la absorcin puede continuarla absorcin puede continuar
durante 24 horasdurante 24 horas, es decir, los niveles pueden ser ms altos, es decir, los niveles pueden ser ms altosal da siguiente que el anterioral da siguiente que el anterior
Una vez alcanzado el equilibrioUna vez alcanzado el equilibrio farmacocinticofarmacocintico la vidala vida
media es larga de hasta 24 horasmedia es larga de hasta 24 horas de modo que no se debede modo que no se debe
esperar descensos rpidos de estasesperar descensos rpidos de estas litemiaslitemias,,
especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas,especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas,pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renalpacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal
En las intoxicaciones crnicas laEn las intoxicaciones crnicas la litemialitemia eses valorablevalorable desdedesde
el primer momentoel primer momento
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Analtica toxicolgicaAnaltica toxicolgica
Desde el punto de vista analtico se considerar la gravedad deDesde el punto de vista analtico se considerar la gravedad de
la intoxicacin de acuerdo con estos niveles dela intoxicacin de acuerdo con estos niveles de litemialitemia
LitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L) GravedadGravedad
0,8 a 1,20,8 a 1,2 Concentraciones teraputicasConcentraciones teraputicas
1,3 a 2,51,3 a 2,5
2,5 a 42,5 a 4> 4> 4
Intoxicacin leveIntoxicacin leve--moderadamoderada
Intoxicacin moderadaIntoxicacin moderada--gravegrave
Intoxicacin graveIntoxicacin grave--muy gravemuy grave
SonSon frecuentes las discordanciasfrecuentes las discordancias entre la gravedad clnica y laentre la gravedad clnica y lagravedad analticagravedad analtica
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TratamientoTratamiento
Tras la ingesta de una dosis txica se proceder a laTras la ingesta de una dosis txica se proceder a la
descontaminacin digestiva aunque hayan transcurridodescontaminacin digestiva aunque hayan transcurrido
inclusoincluso 1212 -- 24 horas desde la ingesta24 horas desde la ingesta, ya que la absorcin, ya que la absorcin
del litio es lenta e irregulardel litio es lenta e irregular
Intoxicacin agudaIntoxicacin aguda
ElEl carbn activado es ineficazcarbn activado es ineficaz y no debe administrarsey no debe administrarse
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TratamientoTratamiento
Provocar vmitoProvocar vmito
Intoxicacin agudaIntoxicacin aguda
Lavado intestinal:Lavado intestinal:
sonda ysonda y
polietilenglicolpolietilenglicol
Tiempo desde la ingestaTiempo desde la ingesta
< 6 horas< 6 horas > 6 horas> 6 horas
NoNoSiSi
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TratamientoTratamiento
Las intoxicaciones o sobreLas intoxicaciones o sobre--dosificaciones condosificaciones con
manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves,manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves,
atribuibles al litio con funcin renal conservada y sinatribuibles al litio con funcin renal conservada y sin
insuficienciainsuficiencia cardacacardaca descompensada han de recibirdescompensada han de recibirsiempre sea cual sea el resultado de lasiempre sea cual sea el resultado de la litemialitemia unauna
moderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horasmoderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horas
de duracinde duracin
Intoxicacin aguda o crnicaIntoxicacin aguda o crnica
No aadir diurticosNo aadir diurticos porque frenara la excrecin urinariaporque frenara la excrecin urinaria
de litiode litio
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Indicaciones de la hemodilisisIndicaciones de la hemodilisis
En losEn los casos muy gravescasos muy graves desde el punto de vista clnicodesde el punto de vista clnico(coma)(coma) y con fracaso renaly con fracaso renal, la indicacin no admite duda, la indicacin no admite duda
En cualquier otra situacin deber hacer unaEn cualquier otra situacin deber hacer una valoracinvaloracin
conjuntaconjunta de la clnica, de lade la clnica, de la litemialitemia (valorada sta el(valorada sta el
menos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcinmenos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcinrenalrenal
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Indicaciones de la hemodilisisIndicaciones de la hemodilisis
ManifestacionesManifestaciones
clnicasclnicasInsuficienciaInsuficiencia
renalrenalLitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L)
Graves: coma,Graves: coma,
convulsionesconvulsionesConCon independindepend.. ConCon independindepend. >0,5. >0,5
Progresin delProgresin del
deteriorodeterioro
neurolgico hacianeurolgico hacia
el estupor uel estupor u
obnubilacinobnubilacin
ConCon independindepend.. ConCon independindepend. >0,5. >0,5
I di i d l h dili i
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Indicaciones de la hemodilisisIndicaciones de la hemodilisis
PrePre--existente oexistente o
actualactual
Moderadas:Moderadas:
miocloniasmioclonias, ataxia, ataxia
estupor,estupor,
obnubilacinobnubilacin
ManifestacionesManifestaciones
clnicasclnicasInsuficienciaInsuficiencia
renalrenalLitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L)
ConCon independindepend. >0,5. >0,5
I di i d l h dili iI di i d l h dili i
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Indicaciones de la hemodilisisIndicaciones de la hemodilisis
> 2> 2Moderadas:Moderadas: miocloniasmioclonias, ataxia, ataxia
Algn sntoma neurolgicoAlgn sntoma neurolgico > 3,5*> 3,5*
AusenciaAusencia > 5*> 5*
* Tras 12 h post* Tras 12 h post--ingestaingesta
Manifestaciones clnicasManifestaciones clnicas LitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L)
I di i d l h dili iI di i d l h dili i
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Indicaciones de la hemodilisisIndicaciones de la hemodilisis
Debido a la lenta redistribucin del frmaco la HD debeDebido a la lenta redistribucin del frmaco la HD debe
prolongarseprolongarse
LitemiaLitemia ((mEqmEq/L)/L) Duracin de HD (horas)Duracin de HD (horas)
2,02,0 2,52,5 44
2,52,5 3,53,5
3,53,5 4,54,5
4,54,5 5,55,5
55
66
77
5,55,5 6,56,5 88
Litemiasem as en paciente con intoxicacin crnica por Litio,en pac en e con n ox cac n cr n ca por o,t t d h dili i d ti it t d h dili i d ti i
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0
1
2
3
4
5
6
7
0 12 24 36 48 60 84
horas
mE
q/l
HD
HD
HD
tratado con hemodilisis de repeticintratado con hemodilisis de repeticin
Dosis txicas en caso de intoxicacin agudaDosis txicas en caso de intoxicacin aguda
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Dosis txicas en caso de intoxicacin agudaDosis txicas en caso de intoxicacin aguda
-- Enfermo que no estaba bajo tratamiento con sales deEnfermo que no estaba bajo tratamiento con sales de
litio se inicia a partir de loslitio se inicia a partir de los 100100 mgmg//KgKg
-- Pero lo ms frecuente es que el paciente se encuentrePero lo ms frecuente es que el paciente se encuentre
ya bajo esta teraputica en cuyo caso la dosis txica esya bajo esta teraputica en cuyo caso la dosis txica es
menor, a partir demenor, a partir de 5050 mgmg//KgKg
rrores m s recuentemente o serva os en errores m s recuen emen e o serva os en e
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Servicio de UrgenciasServicio de Urgencias
-- Valorar laValorar la litemialitemia demasiado precozmentedemasiado precozmente
-- En los casos muy graves no se indica la HD con laEn los casos muy graves no se indica la HD con lanecesaria precocidad (puede dejar secuelasnecesaria precocidad (puede dejar secuelas
neurolgicas)neurolgicas)
-- Cuando se indica una HD se hace de una duracinCuando se indica una HD se hace de una duracin
convencional (4 horas) cuando la mayora de pacientesconvencional (4 horas) cuando la mayora de pacientes
necesitan una 1 dilisis de 6necesitan una 1 dilisis de 6 -- 8 horas8 horas
-- Algunos pacientes graves van a necesitar otra HD alAlgunos pacientes graves van a necesitar otra HD al
cabo de 6cabo de 6 -- 8 horas8 horas
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