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Eric Hachulla

Service de Médecine Interne, Hôpital Huriez, CHU Lille

Polymyosite/Dermatomyosite: du diagnostic au traitement

Myopathies inflammatoires idiopathiques

Polymyosite

- Syndrome des anti-synthétases

- Myopathie nécrosante immune (immune-mediated

necrotising myopathy)

Dermatomyosite

- Dermatomyosite amyopathique (Clinically amyopathic

dermatomyositis = CADM)

- Myosite associée au cancer (MAC)

Myosite à inclusion

Dermatomyosite juvénile

Myosite associée aux connectives

Divers: Granulomateuse, à éosinophile, focale, orbitaire,

macrophagique, myofasciite

• Prévalence en France : environ 3000 à 6000 patients (0,5 à

1/10000 hab)

• 2 pics de fréquence : 2ème enfance (5-15 ans, DM), 40-60 ans

• Forme familiale exceptionnelle

Myopathies inflammatoires idiopathiques

Syndrome musculaire

• Atteinte des ceintures scapulaires et pelviennes, bilatérales et

symétriques, sans spécificité musculaire

• Installation progressive ou brutale, au 1er plan ou au 2nd plan

• Simple gêne fonctionnelle ou déficit musculaire sévère (de la

réduction de l’activité sportive à l’impossibilité de lever les bras,

monter une marche d’escalier, soulever la tête de l’oreiller)

Myalgies

• Plus fréquentes dans les formes aiguës, parfois totalement

absentes, spontanées ou provoquées à la palpation

• Rare augmentation oedémateuse du volume musculaire (parfois

muscles fermes ou indurés)

• Formes évoluées : amyotrophie voire rétraction notamment chez

l’enfant

Syndrome musculaire

• Possible atteinte de la musculature distale dans les formes évoluées

• Musculature paravertébrale --> camptocormie

• Musculature respiratoire : muscles intercostaux, diaphragme

• Musculature striée du pharynx et 1/3 supérieur de l’œsophage (au moins

1/4 des cas, intérêt de la manométrie oesophagienne) : dysphonie,

dysphagie, troubles de la déglutition et fausses routes

• Muscles oculo-moteurs en principe épargnés sauf forme pseudo-

myasthénique ou myasthénie associée

Syndrome musculaire

Evaluation musculaire

• Echelle fonctionnelle

• Testing musculaire

• CPK

• EMG

• Scanner et surtout IRM musculaire

• Histologie musculaire

Atteinte cardiaque

• 10 à 15 % des cas sur des critères cliniques, 1/3 à 3/4 des cas selon

les méthodes d’exploration : ECG, holter, échocardiographie,

scintigraphie au thallium, IRM

- troubles du rythme, de la conduction, de la repolarisation

- atteinte vasculaire coronaire ou microcirculatoire

- myocardite

Troponine > CPK MB

Recherche systématique

par ECG, holter,

écho-cardiographie

IRM cardiaque si doute

Manifestations cutanées

• Erythro-œdème : territoire photosensible, paupières supérieures

coloration liliacée, érythème en lorgnette

• Papules de Gottron : face dorsale des mains en regard des

articulations, plus rarement coudes, genoux, tendon d’Achille

• Erythème péri-unguéale

• Signe de la manucure

• Erythro-œdème télangiectasique et pigmentaire avec atrophie

• Lésions purpuriques, nodulaires ou bulleuses

Evolution indépendante de l’atteinte musculaire

D’apres Dalakas M et al Lancet 2003

Dermatomyosites: physiopathologie

DM

certaine DM probable

DM

amyopathique

DM sine

dermatitis

possible 1. Critères cliniques :

Critères positifs :

•a. Age de début : enfant ou adulte

b. Déficit moteur bilatéral symétrique prédominant proximal, touchant

plus les fléchisseurs que les extenseurs de la nuque OUI OUI NON OUI

c. Rash cutané caractéristique de dermatomyosite: éruption liliacée (±

oedémateuse) des paupières supérieures, signe de la manucure,

éruption érythémato-squameuse de la face d’extension des MCP et

IPP, coude, genoux (papules de Gottron), érythème des zones photo-

sensibles. OUI OUI OUI NON

Critères ne faisant pas retenir le diagnostic de dermatomyosite

a. Déficit moteur évoquant une myosite à inclusions (asymétrique,

sélectif, biceps, cubito-antérieurs, fléchisseurs des doigts, quadriceps

et tibio-antérieurs)

b. Déficit des muscles oculo-moteurs, dysarthrie isolée, atteinte

prédominante sur les extenseurs de la nuque.

c. Myopathie toxique, endocrinopathie (hypo ou hyperthyroïdie,

hyperparathyroïdie), amylose, histoire familiale de dystrophie ou de

neuropathie OUI OUI NON OUI

2. Elévation des CPK

OUI OUI NON OUI

3. Autres critères paracliniques :

EMG : activité de fibrillation de repos, réduction de la durée et de la

contraction volontaire plus ou moins diminution de l’amplitude des

potentiels d’unité motrice, présence d’indentations sur les potentiels

d’unité motrice (critères d’exclusion : salves pseudo-myotoniques,

augmentation de la durée ou de l’amplitude des potentiels moteurs,

diminution du recrutement des potentiels moteurs) OUI OUI NON OUI

ou IRM musculaire : hypersinaux intramusculaires (oedèmes diffus

ou focaux en séquence STIR ou T2 saturation de graisse) ou OUI NON ou OUI

ou Auto-anticorps spécifiques des myosites dans le sérum Parfois Parfois NON Parfois

4. Biopsie musculaire :

a. atrophie périfasciculaire OUI NON OUI

b. Dépôts du complexe d’attaque membranaire (MAC) dans les

capillaires musculaires, OU réduction de la densité capillaire, OU

inclusions tubulo-réticulaires dans les cellules endothéliales en

microscopie électronique, OU expression du MHC-I sur les fibres

périfasciculaires OUI OUI NON ou OUI

c. infiltrat inflammatoire T périvasculaire, périmysial OUI OUI NON

4. Biopsie cutanée :

Diminution de la densité en capillaires, dépôts de MAC au niveau de

la paroi des vaisseaux capillaires de la jonction dermo-épidermique et

au niveau des keratinocytes. OUI

Critères de classification ENMC 2004 (Hoogendijk JE. Neuromuscul Disord 2004 ;14 :337-45)

Polymyosite : un modèle de cytotoxicité Th8-dépendante

Polymyosites: physiopathologie

D’apres Dalakas M et al Lancet 2003

PM certaine PM probable 1. Critères cliniques :• Critères d’inclusion :

- Début généralement après 18 ans

- Déficit moteur bilatéral symétrique prédominant proximal, touchant plus les fléchisseurs

que les extenseurs de la nuque

OUI OUI

Rash cutané caractéristique de dermatomyosite NON NON

• Critères d’exclusion :

- Déficit moteur évoquant une myosite à inclusions (asymétrique, sélectif, biceps, cubito-

antérieurs, fléchisseurs des doigts, quadriceps et tibio-antérieurs)

- Déficit des muscles oculo-moteurs, dysarthrie isolée, atteinte prédominante sur les

extenseurs de la nuque

- Myopathie toxique, endocrinopathie, amylose, histoire familiale de dystrophie ou de

neuropathie OUI OUI

2. Elévation des CPK

OUI OUI

3. Autres critères paracliniques :

EMG : activité de fibrillation de A11 réduction de la durée et de la contraction volontaire

plus ou moins diminution de l’amplitude des potentiels d’unité motrice, présence

d’indentations sur les potentiels d’unité motrice (critères d’exclusion : salves pseudo-

myotonique, augmentation de la durée ou de l’amplitude des potentiels moteurs,

diminution du recrutement des potentiels moteurs) OUI

ou IRM musculaire : hypersignaux intramusculaires (œdèmes diffus ou focaux en

séquence STIR ou T2 saturation de graisse) OUI

ou Auto-anticorps spécifiques des myosites dans le sérum Parfois

4. Biopsie musculaire :

(a) Infiltrat inflammatoire lymphocytaire T endomysial entourant et envahissant les fibres

musculaires non nécrotiques (tunnellisation myocytaire) OUI

(b) Lymphocytes CD8 entourant les fibres musculaires non nécrotiques sans les envahir

ou expression myocytaire diffuse du CMH de classe 1 OUI

(c) Atrophie périfasciculaire NON NON

(d) Dépôt du complexe d’attaque membranaire C5b9 dans les capillaires musculaires ou

réduction de la densité capillaire ou inclusion tubulo-réticulaire dans les cellules

endothéliales en ME ou expression du CMH de classe 1 par les fibres périfasciculaires NON NON

(e) Infiltrat inflammatoire T périvasculaire périmysial NON NON

(f) Nécrose musculaire prédominante, les cellules inflammatoires sont rares, possible

dépôt du complexe d’attaque membranaire NON NON

(g) Vacuole bordé, fibres rouges déchiquetées, fibres cytochromoxydase négative,

suggérant une myosite à inclusions NON NON

(h) Dépôt du complexe d’attaque membranaire C5b9 dans le sarcolemme des fibres

musculaires non nécrotiques et autres éléments en faveur d’une dystrophie musculaire NON NON On retient le diagnostic de polymyosite de manière certaine si :

- tous les critères cliniques sont présents à l’exception du rash cutané

- élévation des CPK

- critères histologiques incluant a et excluant c, d, g, h

On retient le diagnostic de polymyosite probable si :

- tous les critères cliniques sont présents à l’exception du rash cutané

- s’il y a élévation de CPK

- si présence d’autres critères paracliniques (un des trois)

- si critères histologiques incluant b et excluant c, d, f, g, h

Critères de classification ENMC 2004

Détection des auto-anticorps

Screening par l’immunofluorescence sur lignées Hep-2

Identification de l’auto-anticorps par technique complémentaire

Immunodiffusion ELISA Immunodot Immuno-empreinte

Image : Labodia http://www.labodia.com/fr/ana/Atlas/index.htm

http://www.labodia.com/fr/ana/Atlas/index.htm

Autoanticorps spécifiques des myosites

identification des cibles par immunodot

(n = 384) p140: 4,2%

P155/140: 17,2%

p140/56:

1,8%

MAA: 14,2%%

Undiferencited16,9%

Negative

JO-1: 13,5%

Non Jo-1 ASA 2,7%

SRP: 1,4%%

Mi-2: 13,1%

SAE: 6,6%

Dermatomyosite et auto-anticorps

Betteridge ZE, Gunawardena H, McHugh NJ. Arthritis Res Ther. 2011;13:209

Jo-1; 24,2%

Non Jo-1; 3,4%

Negative; 13,1%

Unidentified; 22,1%

MAA; 30,7%

p155/140; 1,0%

p140/56; 0,1%

p140; 0,3%SAE; 0,1% Mi-2; 0,2%

EIF; 0,9%

SRP; 2,8%

N = 458


Polymyosite et autoanticorps

Myosites associées aux cancers

- Femme 32 ans opérée d’un cancer du sein - mutations dans le gène BRCA1

Le plus souvent, il s’agit de DM avec un risque x 2,4 à 7,7

Ovaire, poumon, tube digestif, sein et nasopharyngien

Présence d’anticorps anti-p155/140

Spécificité : 89%

Sensitivité : 70%

Valeur prédictive négative : 93%

OR pour le diagnostic : 23.2

Présence d’anticorps anti-p155/140 chez un patient avec DM justifie

un dépistage systématique large à la recherche d’un cancer qui doit

être renouvelé si le bilan initial est négatif.


Selvat-O’Callaghan. Curr Opin Rheumatol 2010

Autoanticorps spécifiques des myosites

identification des cibles par immuno-

empreinte (western blot)

Gunawardena H. Curr Opin Rheumatol 2008; 20: 675 Gunawardena H. Rheumatology 2008;47:324

Myosites associées aux cancers 61 patients (issus d’une cohorte de 565 patients) 9 PM et 52 DM

p155/140

40,2%

p140/56

4,1%MAA : 8,2%

Unidentified 13,1%

Negative

8,2%

Jo-1 : 4,1%

Non Jo-1 ASA

0,8%

SRP : 1,6%

Mi-2

11,5%

SAE

8,2%


• Dyspnée progressive aiguë ou subaiguë

• Toux sèche et persistante

• Râles crépitants prédominant aux bases

• Hippocratisme digital peu fréquent

• Possible pneumothorax ou pneumomédiastin par rupture de

lésions bulleuses

Pneumopathie interstitielle diffuse

Pneumopathie interstitielle diffuse

• Prévalence variable selon les méthodes d’exploration utilisées, environ

40 % sur les données autopsiques

• Peut précéder de plusieurs mois voire de plusieurs années les

manifestations musculaires ou cutanées

• Une fois/3 concomitante

• Une fois/3 retardée parfois de quelques mois (réévaluation pulmonaire à

6 et 12 mois)

Syndrome des anti-synthetases

Syndrome des anti-synthetases Données cliniques Myosite (PM>DM) Pneumopathie interstitielle (50-80 %) Arthrites (50 – 90 %) Phénomène de Raynaud (60 %) Mechanics hands (70 %) Fièvre (80 %)

Syndrome des anti-synthetases Données cliniques Myosite (PM>DM) Pneumopathie interstitielle (50-80 %) Arthrites (50 – 90 %) Phénomène de Raynaud (60 %) Mechanics hands (70 %) Fièvre (80 %)

Auto-anticorps Aminoacyl-tRNA synthetase ciblé

Prévalence

Jo-1 Histidine 25 – 30 %

EJ Glycérine < 2 %

PL-7 Thréonine 3 – 4 %

KS Asparagine < 2 %

OJ Isoleucine < 2 %

PL -12 Alanine 3 – 4 %

Zo Phénylalanine < 2 %

- Patients with anti-SRP antibodies usually develop severe myopathy

with high CK levels, specific pathological features upon muscle biopsy

and usually poor response to corticosteroids

- Association aux atteintes cardiaques

non-inflammatory necrotizing myopathy

MHC class I expression to necrotic myocytes

C5b-9 onto endomysial capillaries

Arlet JB. Neuromuscular Disorders 2006; 16:334

Myopathies nécrosantes

(immune-mediated necrotising myopathy)

Images : Professeur René louis Humbel et l’équipe du LLIP, Luxembourg

Myopathies nécrosantes à anti-SRP

Autoantibodies Target autoantigen Autoantigen function Clinical phenotype

Anti-SRP SRP 6 polypeptides and ribonucleoprotein 7SLRNA

Intracytoplasmic protein translocation (endoplasmic reticulum)

Severe necrotizing myopathy

Mammen AL. Arthritis Rheum. 2011;63:713

Myopathies nécrosantes aux statines

• Le plus souvent les symptômes musculaires régressent rapidement en quelques semaines ou quelques mois après l’arrêt des statines

• l’exposition aux statines induit l’expression des auto-antigènes de 100 et 200 Kd sur des cultures cellulaires

• HMG CoA reductase =auto-antigène 100 Kd



• 45/750 (6%) des myopathies inflammatoires de la cohorte du John’s

Hopkins Myositis Centre

• déficit musculaire proximal, une élévation des CPK (jusque 30 000

et plus)

• myopathie nécrosante immune (immune-mediated necrotizing

myopathy – IMNN)

• expression CMH classe I sur les fibres musculaires non nécrotiques,

auto-anticorps et réponse habituelle aux IS



Auto-anticorps et myosites

Auto-anticorps spécifiques

des myosites (Myositis

« Specific » Autoantibodies)

- Anti-tRNA synthetases

- Anti-Mi-2

- Anti-signal recognition

particle (SRP)

- Anti-SAE

- Anti-p155

- Anti-p140

- Anti-CADM-140

- Anti-HMGCR

- Anti-EIF-3

Auto-anticorps associés

aux myosites (Myositis

Associated Autoantibodies)

- Anti-PM-Scl

- Anti-U1RNP

- Anti-Ku

- Anti-U3RNP

Anti-PM/Scl


Myosites à anticorps anti-PM-Scl


Myosites à anticorps anti-PM-Scl

Anticorps dirigés contre un complexe macromoléculaire du

nucléole

Retrouvés chez 5 à 25 % des patients avec myopathies

inflammatoires ; s’observent chez les PM et/ou DM

Présents chez 43 à 88 % des patients avec PM/DM et syndrome

de chevauchement sclérodermie

Sévérité de l’atteinte pulmonaire

85 % de formes chroniques, rechute fréquente

Marie I. Br J Dermatol 2010;162:337

Seulement 10 % des patients ont des anticorps anti-PM-Scl

Augmentation du risque d’atteinte cardiaque (OR = 3,0 ; IC 95 %

= 1,3 – 34,9) ; risque d’insuffisance cardiaque congestive,

fraction d’éjection IVG < 60 %, d’arythmie ou de troubles

conductifs

Augmentation du risque de crise rénale : OR = 3,0 [1,3 – 34,9]

Deux types d’anticorps plus fréquemment retrouvés : anti-PM-

Scl et anti-RNP

Ranque B. Scand J Rheumatol 2010;39:498

Myopathies associées à la SSc

• Lésions inflammatoires:

– Infiltrat de cellules mononuclées et/ou nécrose

• Perimysial, périvasculaire et/ou endomysial

• Lésions de sclérodermies:

– Fibrose (périmysiale)

– Microangiopathie

– Parfois isolées: pronostic plus sombre

Histologie: hétérogène

Myopathies associées à la SSc

Anti-RNP

Myosites à anticorps anti-U1-RNP



Myosites à anticorps anti-U1-RNP

Anticorps classiquement associés au syndrome

de Sharp ou connectivites mixtes, mais retrouvés

aussi au cours du syndrome de Sjögren, de la

sclérodermie

Retrouvés chez 5 à 60 % des patients ayant une

myosite et une connectivite associée

Association particulière avec l’atteinte pulmonaire

interstitielle, la polyarthrite et l’atteinte

neurologique

• 20 600 avec AAN +

• 32 patients anti-Ku (détection + puis confirmation par immunoblot)

• 28 dossiers analysables : 4 H et 24 F, âge moy 49 ans

• 9 patients (32%) = myosite inflammatoire dont 7 syndromes de chevauchement

– 4 sclérodermie-PM

– 2 LES-PM

– 1 Sjögren-PM

– 1 Sclérodermie-Myosite à inclusion

– 1 PM-Myosite à inclusions

Rigolet, A. Revue de Médecine Interne 30, 2009

Myosites avec anti-Ku

• Taux de mortalité PM et DM avant les corticoïdes =

50 % à 1 an

• Depuis l’ère des corticoïdes, survie

globale à 10 ans de l’ordre de 80 à 90 %

MAIS

Corticothérapie = Traitement de référence

Durée de suivi (mois)

Probabilité de survie

JDM = Dermatomyosite juvénile (n = 9) ;

OM = Myosite sur syndrome de

chevauchement (n = 29) ;

PM = Polymyosite (n = 75) ;

DM = Dermatomyosite (n = 42) ;

CAM = Myosite associée à un cancer (n = 7)

Fujisawa T. J Rheumatol 2005;32:58

• 25 % des patients ne répondent pas à une corticothérapie par voie générale

• 50 % des patients sont dépendants des corticoïdes

• 25 à 50 % des patients développent des complications liées à l’utilisation des corticoïdes

• 2/3 des patients ont une évolution chronique et la moitié d’entre eux ont une forme évolutive à rechute

Callen JP. Lancet 2000;355:53 ;

Marie I. J Rheumatol 2001;28:2230

Corticothérapie = Traitement de référence

• Sont considérées comme corticorésistantes les formes n’étant

pas améliorées au plan clinique et biologique après 6 semaines d’un

traitement corticoïde 1 mg/kg

Se discute alors un traitement immunosuppresseur

Méthotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine,

chlorambucil : 50 à 75 % de répondeurs sur la base d’une

amélioration de la force musculaire ou sur la base d’une épargne

cortisonique

PM/DM corticorésistantes

Villalba L. Curr Opin Rheumatol 1996;8:544

Rider LG. JAMA 2011;305:183

Traitement des PM corticorésistantes :

alternatives thérapeutiques

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