polskiego towarzystwa endokrynologiiof life), wykazały zwiększoną predyspozycje tych pacjentów...

© Copyright by PTEiDD 2015redakcja@pteidd.plwww.endokrynologiapediatryczna.plwww.pteidd.pl

Streszczenia

VI ZIMOWA SZKOŁAPOLSKIEGO TOWARZYSTWA ENDOKRYNOLOGII

I DIABETOLOGII DZIECIĘCEJ

Szczyrk 19-21 marca 2015 r.

Organizatorzy:Prof. dr hab. Mieczysław Walczak

Dr hab. Maciej HilczerDr hab. Andrzej Kędzia

Miejsce obrad:Hotel META INTERNATIONAL SP. Z O.O.

43-370 Szczyrk, ul. Skośna 4

100 Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51 Streszczenia, VI Zimowa Szkoła PTEiD, Szczyrk 2015

Co nowego w tyreologii wieku rozwojowego na podstawie doniesień z ESPE 2014 w DublinieElastografia jako nowa metoda ultrasonograficzna w diagnostyce guzków tarczycy u dzieci. Niedoczynność tarczycy pochodzenia centralnego-przyczyny, diagnostyka i leczenie

Artur Bossowski

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii UMB

Elastografia to nowa ultrasonograficzna metoda służąca do diagnostyki guzów tarczycy, która przy wykorzystaniu ultradźwięków umożliwia ocenę odkształcenia (elastyczności) tkanki w czasie rzeczy-wistym. Zmiany złośliwe, np. większość raków tarczycy (z wyjątkiem raka pęcherzykowatego), charak-teryzują się zmniejszoną sprężystością (są zwykle twarde) w porównaniu z otaczającą tkanką. Badający ustawia bramkę ROI w zmianie patologicznej, a następnie wykonuje 3 do 5 ucisków głowicą z umiar-kowaną siłą, koniecznie pionowo, tak aby sonda nie przesuwała się po tkance. W kolejnym etapie apa-rat ultrasonograficzny za pomocą odpowiedniego programu dokonuje analizy danych elastograficznych. Jakościowa ocena odkształconych tkanek pod wpływem ucisku jest przedstawiana za pomocą koloro-wych map tzw. elastogramów od czerwonego oznaczającego tkanki miękkie, poprzez zielony – o średnim stopniu twardości, do niebieskiego, wskazując tkanki twarde. Analiza obrazu umożliwia także ilościowe przedstawienie wyników badania w postaci krzywych CH1 (obejmuje obszar ROI 1 dla normalnej tkanki) i CH2 (obejmuje obszar ROI 2 zmiany patologicznej/badanej) z których wylicza się współczynnik TLR = ROI1/ROI2. Elastografia może stanowić uzupełnienie klasycznego badania USG, ułatwiając podjęcie decyzji o wykonaniu biopsji, nie powinna jednak zastąpić histopatologicznej oceny zmiany guzkowej tarczycy. Centralna niedoczynność tarczycy (CeH) stanowi heterogenną grupę chorób spowodowanych obniżoną syntezą, wydzielaniem lub nieprawidłową bioaktywnością tyreotropiny (TSH), która niewła-ściwie stymuluje prawidłową tkankę tarczycy. Występuje z częstością 1:16 000 żywo urodzonych no-worodków. Wykrycie jej w oparciu o powszechnie stosowany w większości krajów test przesiewowy u noworodków, oceniający w 3–5 dobie stężenie TSH, jest wątpliwe. Objawy kliniczne CeH są mało charakterystyczne, mogą przebiegać z umiarkowaną hipotyreozą pod postacią niedoboru wzrostu oraz zaburzonego rozwoju psychomotorycznego. W przypadku genetycznej (trwałej) CeH ważną rolę odgry-wają defekty genów TSHB, TRHR i IGSF1 (immunoglobulin superfamily factor 1) związane z izolowa-nym niedoborem TSH oraz HESX1, LHX3, PITX2, PROP1, POU1F1 czy GATA2 – z wielohormonalną niedoczynnością przysadki. Z kolei przemijająca (niegenetyczna) CeH występuje u noworodków matek z nieleczoną nadczynnością tarczycy, a jatrogenna po dopaminie, karbamazepinie czy kwasie walproino-wym. Rozpoznanie opiera się na badaniach hormonalnych przebiegających z niskim stężeniem fT4 i T4/TBG oraz prawidłowym lub niskim TSH, który także może być nieznacznie podwyższony. Dodatkowo wykorzystuje się testy dynamiczne TSH po TRH, biochemiczne i echokardiograficzne (określające indeks obwodowego działania hormonów tarczycy), a także obrazowanie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i testy genetyczne. W leczeniu izolowanych postaci CeH stosuje się L-tyroksynę, natomiast w przypadku form wielohormonalnych łączoną substytucję hormonalną (L-tyroksyna, hormon wzrostu, hydrokorty-zon, hormony płciowe, minirin).

Zaburzeniach dojrzewania płciowego – co nowego na ESPE 2014, Dublin

Jerzy Starzyk

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii, Polsko Amerykański Instytut Pediatrii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Po raz pierwszy wykazano, że wiek rozpoczęcia dojrzewania płciowego u dziewcząt jest zależny od działania folikulostymuliny (FSH). Wskazały na to wyniki badań kohortowych, w których stwierdzono opóźniony o około 8 miesięcy rozwój piersi spowodowany zmniejszeniem ekspresji FSHR u homozygot

101Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51Streszczenia, VI Zimowa Szkoła PTEiD, Szczyrk 2015

oraz u nosicieli polimorfizmu genu receptora follikulostymuliny FSHR-29AA lub wywołany zmniejsze-niem produkcji FSH u nosicielek złożonego polimorfizmu FSHR-211TT. W innych badaniach wykazano, że w inicjacji fizjologicznego dojrzewania płciowego u obu płci znaczącą rolę odgrywa gen MNKRN3 i ekspresja jego produktu, ligazy ubikwinacji białek (Mkrn3) w podwzgórzu. W badaniach klinicznych stwierdzono, że mutacje utraty sensu genu MNKRNB3 są przyczyną 30% przypadków rodzinnego idio-patycznego przedwczesnego dojrzewania. Natomiast w badaniach in vitro u myszy ujawniono ekspresję ligazy Mkrn3 w neuronach GnRH i neuronach Kiss-1, która ulegała znacznemu zmniejszeniu w okresie dojrzewania płciowego. Na podstawie wyników obu badań nasuwa się wniosek, że Mkrn3 u myszy oraz u ludzi działa jak hamulec wydzielania GnRH: przy spadku jej ekspresji w okresie dojrzewania zmniej-sza się ubikwinacja białek w neuronach Kiss-1 oraz GnRH i odblokowaniu ulega produkcja GnRH, która zapoczątkowuje dojrzewanie. Kolejne badanie ujawniło, że także androgeny nadnerczowe mogą mieć istotny udział w inicjowaniu wydzielania GnRH i dojrzewania płciowego u chłopców. Wskazało na to występowanie znacznego opóźnienia dojrzewania i wzrastania u chłopców z mutacją w genie MCM4, która była także odpowiedzialna za brak wydzielania u nich androgenów nadnerczowych. W ocenie czynności jajników i prognozowaniu ich funkcji w przyszłości u pacjentek z zaburzeniem chromosomu X lub z galaktozemią oraz po chemioterapii czy radioterapii pomocne jest oznaczanie podstawowych stę-żeń progesteronu i hormonów takich samych jak u mężczyzn: inhibiny B, hormonu antymüllerowskiego (AMH) i insulinopodobnego peptydu 3 (INSL3). Przy tym dla oceny potencjału generatywnego jajników i płodności szczególnie przydatne jest oznaczanie podstawowego stężenia AMH, które odzwierciedla za-równo objętość jajników, jak i liczbę małych (2–4 mm) wzrastających pęcherzyków jajnikowych (wydzie-lających AMH). Wyniki badań chorych obu płci z wrodzonym hipogonadyzmem hipogonadotropowym, przy zastosowaniu rozbudowanego kwestionariusza oceny jakości życia (HRQoL, health related quality of life), wykazały zwiększoną predyspozycje tych pacjentów do rozwoju depresji, która uzasadnia objęcie ich ciągłą opieką psychologiczną.

Co nowego w onkologii – sprawozdanie z ESPE Dublin 2014

Dorota Birkholz-Walerzak

Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM

Późne powikłania endokrynologiczne po chemio- i radioterapii to jeden z tematów każdego sym-pozjum endokrynologów dziecięcych. Dzięki postępowi w leczeniu przeciwnowotworowym przeżycie pacjentów w wielu chorobach nowotworowych wieku rozwojowego wzrasta nawet do 80–90%. Wyni-ki podkreślają znaczenie przesiewowych badań w kierunku powikłań endokrynologicznych, zwłaszcza zaburzeń wzrastania i rozwoju zespołu metabolicznego u dzieci, które przeszły zabieg przeszczepienia szpiku kostnego. U pacjentów z nowotworami okolicy podwzgórzowo-przysadkowej monitorowanie nie-doboru ACTH (ACTHD) powinno być wykonane w dniu rozpoznania, a następnie co roku w przypadku totalnego usunięcia guza. Zalecono przeprowadzenie testu z syntetycznym ACTH co 4–6 miesięcy po zakończeniu radioterapii CUN. Niedobór ACTH definiowano jako szczyt kortyzolu w surowicy <18 g/dl, 20 min po 1 ug/m2 dożylnej infuzji syntetycznego ACTH. Maksymalny poziom kortyzolu >20 mg/dl zdefiniowano jako prawidłowy, podczas gdy stężenie 18-20 mg/dl był wskazaniem do wnikliwej obser-wacji. Poziom ranny (7.00–9.00) kortyzolu, ≤12.9 ug/dl uznano za nieprawidłowy. Poziom ≥13 o każdej porze dnia był uważany za normę. Kolejne doniesienia potwierdziły fakt, że chemioterapia (CT) stosowa-na w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej minimalizuje straty w osiągnięciu wzrostu ostatecznego wraz ze wzrostem BMI SDS u dorosłych, którzy przeżyli leczenie w dzieciństwie. Kobiety wydają się bar-dziej podatne na działanie CT, szczególnie w warunkach wysokiej dawki metotreksatu Ostatnio obserwu-je się tendencję do mniej radykalnych metod chirurgicznych w przypadku rozpoznania czaszkogardlaka u dzieci. Przeżycie wolne od zdarzeń było porównywalne do grupy pacjentów leczonych zdecydowanie bardziej radykalnie. Podkreśla się także, że tzw. moczówka prosta to wstępne rozpoznanie, które wymaga poza typowym leczeniem równięż regularnego obrazowania CUN celem wykluczenia choroby nowotwo-rowej. Obecnie uważa się, że guzy wywodzące się z tkanki nadnerczowej (testicular adrenal rest tumors,


TART) u chłopców z wrodzonym przerostem nadnerczy pochodzą od komórek embrionalnych mających zdolność do różnicowania się w dowolny rodzaj komórek pod wpływem nie tylko ACTH, ale także i LH.

Co nowego w patologii i terapii chorób nadnerczy

Beata Wikiera

1Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, 2Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Wrodzona niedoczynność nadnerczy jest stanem zagrożenia życia, który manifestuje się w krótkim czasie po urodzeniu zespołem utraty soli, hipoglikemią, przedłużoną żółtaczką. Szczególną jego formą jest wrodzony przerost nadnerczy (WPN), choroba monogenowa dziedziczona autosomalnie recesywnie, występująca z częstością od 1:1000 (postać nieklasyczna) do 1:15000 (postać klasyczna). Najczęstszą przyczyną WPN jest mutacja genu CYP21A2 kodującego 21-hydroksylazę. Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna, polegająca na izolowaniu i badaniu płodowego DNA w osoczu matki, pozwala na diagnozę WPN przed ukończeniem 9 tygodnia ciąży, co jest szczególnie istotne wobec kontrowersji, jakie budzi prenatalne leczenie deksametazonem. Wprowadzony w wielu krajach skrining oparty na oznaczeniu 17-OHprogesteronu (17OHP) umożliwia identyfikację chorych noworodków, zapobiega omyłkowemu określeniu płci dziecka oraz wystąpieniu przełomu nadnerczowego i zgonu. Podstawowe zasady leczenia WPN to: wczesne rozpoczęcie substytucji glikokortykoidowej, indywidualizacja dawki i ochrona sytuacji stresowej. Obecnie stosowany model terapii z zastosowaniem hydrokortyzonu w trzech dawkach w ciągu doby nie zapewnia uzyskania stężenia kortyzolu zgodnego z fizjologicznym rytmem wydzielania tego hor-monu u osób zdrowych, co skutkuje okresami nadmiernego i niewystarczającego leczenia. Rezultat takiej terapii to brak możliwości kontroli hiperandrogenizmu bez zastosowania suprafizjologicznych dawek glikokortykoidów, nadmierna reaktywność przerośniętych nadnerczy na ACTH oraz trudności w supresji wydzielania ACTH z przedniego płata przysadki. Poprawę kontroli biochemicznej i jakości życia moż-na uzyskać przez podanie hydrokortyzonu w stałej lub pulsacyjnej infuzji podskórnej. Trwają badania nad nowymi postaciami doustnymi HC o przedłużonym działaniu i opóźnionym uwalnianiu, które dają możliwość bardziej fizjologicznej substytucji. Zarejestrowany w Unii Europejskiej Plenadren zapewnia przedłużone uwalnianie hydrokortyzonu, które zaczyna się natychmiast po jego przyjęciu. Taka formuła leku umożliwia dawkowanie raz na dobę, jednak nie hamuje nocnego wzrostu ACTH. Chronocort jest postacią leku uwalniającą hydrokortyzon powoli i z opóźnieniem. Przy stosowaniu dwukrotnym w ciągu doby umożliwia odtworzenie rytmu dobowego kortyzolu i obniżenie nocnego wydzielania ACTH. W dru-giej fazie badań klinicznych potwierdzono jego dobrą tolerancję i efektywność w kontroli wzrostu an-drogenów. Inne możliwości terapeutyczne uzupełniające terapię substytucyjną obejmują analogi GnRH, anty-androgeny i inhibitory aromatazy, aczkolwiek wymagają one dalszych badań u pacjentów z klasycz-ną formą WPN. Zmiana dotychczasowego modelu leczenia jest konieczna wobec braku laboratoryjnych parametrów umożliwiających jego monitorowanie oraz towarzyszących problemów zdrowotnych, takich jak zaburzenia wzrastania i dojrzewania, otyłość, wirylizacja, zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm, obniżenie mineralizacji kości i płodności. U 96% dorosłych mężczyzn z WPN mogą występować guzy jąder z resztek tkanki nadnerczowej (TART). W TART stwierdzono ekspresję aż 15 genów, tj. geny wspól-ne dla tkanki kory nadnerczy i komórek Leydiga (STAR, CYP11A1, CYP17A1, HSD3B2, and NR5), geny specyficzne dla kory nadnerczy (CYP21A2, CYP11B1, CYP11B2, AGTR2, andMC2R), geny specyficzne dla komórek Leydiga (LHCGR, INSL3, and HSD17B3), geny aktywne głównie w tkankach obwodowych (CYP19A1 and SRD5A1). Rozwój TART może być zatem stymulowany zarówno przez ACTH, jak i LH.


Pubarche (adrenarche) praecox. Wariant izolowanego przedwczesnego pokwitania: patologia czy szara strefa. Co nowego?

Mieczysław Szalecki

Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD, Warszawa, Wydział Nauk o Zdrowiu UJK, Kielce

Przedwczesne pubarche (PP) cechuje się powoli postępującym rozwojem owłosienia łonowego i/ lub pachowego u dziewcząt <8 i chłopców <9 r.ż. Definicja powyższa oparta jest na konsensusie, nie zaś na faktach klinicznych. Może temu towarzyszyć zapach spowodowany aktywnością gruczołów apokryno-wych i łagodny trądzik bez powiększenia piersi czy jąder, awansowania wieku kostnego i skoku wzro-stowego. PP może być idiopatyczne, spowodowane nadmierną wrażliwością mieszków włosowych na śladowe, prawidłowe stężenia androgenów wczesnego okresu adrenarche, przedwcześnie występującym adrenarche albo przyjmowaniem steroidów anabolicznych. Przedwczesne adrenarche rozpoznaje się na ogół wtedy, gdy przedwczesnemu pubarche towarzyszy łagodne podwyższenie stężenia siarczanu dehy-droepiandrosteronu (DHEAS), zazwyczaj w zakresie 40–130 µg/dl (1,1–3,5 µmol/l), przekraczające górną granicę normy dla zdrowych dzieci przed rozpoczęciem adrenarche, ale mieszczące się w normie dla zdrowych dzieci we wczesnej fazie dojrzewania, któremu nie towarzyszy wzrost sekrecji kortyzolu. Nad-nercza są źródłem ponad 90% DHEAS u dzieci i kobiet oraz ponad 70% DHEAS u mężczyzn oraz 50% testosteronu u kobiet i <10% testosteronu u mężczyzn. Przyczyny podwyższonego stężenia DHEAS na-leży upatrywać we wczesnej dojrzałości warstwy siateczkowatej kory nadnerczy – adrenarche jest zatem rzekomym dojrzewaniem nadnerczy, które rozpoczyna się w środkowym okresie dzieciństwa. Adrenar-che jest niepełnym aspektem pokwitania, niezależnym od pokwitaniowego dojrzewania osi HPG. Przed-wczesne adrenarche bywa wczesną zapowiedzią PCOS i/lub zespołu metabolicznego, czynnościowego hiperandrogenizmu jajnikowego, czynnościowego hiperandrogenizmu nadnerczowego u dziewcząt, rza-dziej pierwszą oznaką innej choroby przejawiającej się wirylizacją. Wskazana jest uważna obserwacja rozwoju płciowego, szybkości wzrastania i wieku kostnego i ewentualne wykluczenie przedwczesnego prawdziwego dojrzewania, guzów wirylizujących, WPN i innych rzadszych przyczyn nadmiaru androge-nów. Nadmierna zawartość tkanki tłuszczowej w ustroju przyczynia się do tego trendu w zakresie około 0,5 roku u dziewcząt. Ocena rozwoju płciowego w skali Tannera wskazuje, że u chłopców otyłość powo-duje opóźnienie początku dojrzewania, ale dane uzyskane metodą orchidometrii wskazują, że przyspie-sza początek dojrzewania o około 0,5 roku. Pubarche nie stanowi swoistego objawu procesu dojrzewania gonad, ponieważ może być wynikiem zarówno gonadalnej, jak i nadnerczowej syntezy androgenów. Sta-dium 2 owłosienia łonowego może wskazywać na wczesny rozwój owłosienia płciowego, może również zależeć od uogólnionej hipertrichozy.

Sprawozdanie z 40th Annual Meeting of ISPAD

Agnieszka Szadkowska

Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii UM w Łodzi

40 spotkanie International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes odbyło się w dniach 3–6 wrześ- nia 2014 r. w Toronto – mieście, w którym odkryto insulinę i po raz pierwszy wstrzyknięto ją pacjentowi choremu na cukrzycę. W inauguracyjnym wykładzie przedstawiono cienie i blaski historii odkrycia insu-liny. W programie jedną z sesji poświęcono wadom i zaletom nowych technologii stosowanych w terapii cukrzycy typu 1 u dzieci. Podkreślono, że nowe, często bardziej skomplikowane terapie nie przyniosły tak pozytywnych efektów, jakich się spodziewano. Zastosowanie systemów ciągłego monitorowania gli-kemii jako osobnych urządzeń nie poprawia w sposób istotny wyrównania metabolicznego cukrzycy. Wynika to zwykle z braku regularnego korzystania z CGM przez pacjenta, zwłaszcza przez nastolatków. Z tego powodu obecnie dąży się do integracji pomp insulinowych z CGM. Przedstawiona nowa pompa


insulinowa z systemem SmartGuard umożliwi pacjentom zminimalizowanie okresów hipoglikemii i uni-kanie ciężkich hipoglikemii dzięki automatycznemu systemowi wstrzymywania podawania insuliny w przypadku hipoglikemii i rozpoczęcia infuzji po uzyskaniu normalizacji glikemii. Lęk przed hipoglike-mią jest jednym z głównych czynników determinujących złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy. W se-sji poświęconej przewlekłym powikłaniom cukrzycy podkreślano problem pamięci metabolicznej, która ma istotny wpływ na występowanie powikłań mikro- i makronaczyniowych. Omówiono konieczność prowadzenia badań w celu wykrywania wczesnych objawów nefro- i retinopatii. Kilka sesji poświęcono problemom psychologicznym i socjologicznym związanym z chorowaniem na cukrzycę. Wielokrotnie podkreślano udział otoczenia – rodziny, przyjaciół, kolegów szkolnych – w radzeniu sobie przez pacjen-ta z codziennym życiem z cukrzycą. Przedstawiono, że trening reliance – radzenia sobie z sytuacjami zagrażającymi (choroba przewlekła) – może pomóc pacjentowi w zaakceptowaniu choroby i związanej z nią codziennej samokontroli, co przekłada się na lepsze wyrównanie metaboliczne pacjentów. Sesja poświęcona innym chorobom autoimmunologicznym współwystępującym z cukrzycą dotyczyła głównie celiakii i udziałowi układu pokarmowego w modulowaniu autoimmunizacji. W sesjach poświęconych epidemiologii i etiologii cukrzycy zwracano uwagę na wciąż wzrastającą zachorowalność na cukrzycę typu 1 i konieczność poznania czynników środowiskowych determinujących ów wzrost (m. in. badanie TEDDY). Spotkaniu towarzyszyło ukazanie się nowych wytycznych postępowania w cukrzycy – ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 (Pediatric Diabetes, 2014,15, suppl. 20).

Fakty i mity dotyczące leczenia otyłości

Elżbieta Petriczko

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie

W wykładzie przeanalizowano fakty, mity i domniemania dotyczące leczenia otyłości. Jako fakty traktowano twierdzenia poparte wystarczającymi dowodami, aby dla celów praktycznych uznać je za udowodnione. Mity to poglądy nadal uważane za prawdziwe, mimo uzyskania istotnych obalających je dowodów. Za domniemania uznano poglądy uważane za prawdziwe w sytuacji, kiedy nie ma jeszcze przekonujących dowodów potwierdzających prawdziwość lub wykazujących ich nieprawdziwość. Mit 1: Małe, ale stałe zmiany podaży lub wydatkowania energii spowodują w dłuższej perspektywie znaczne zmiany masy ciała. Mit 2: W leczeniu otyłości ważne jest wyznaczanie realistycznych celów, w przeciw-nym razie chorzy są rozczarowani i mniej chudną. Udowodniono dużą rozbieżność pomiędzy pożądaną a rzeczywistą masą ciała, co może prowadzić do przerywania zachowań niezbędnych do redukcji masy ciała. W rzeczywistości w kilku badaniach wykazano wręcz, że bardziej ambitne cele wiążą się często z lepszymi wynikami. Mit 3: Duże i szybkie zmniejszenie masy ciała wiąże się z gorszymi długotermi-nowymi prognozami pod względem ostatecznie uzyskanej redukcji masy ciała niż powolne, stopniowe chudnięcie. Mit 4: Znaczenie zajęć wychowania fizycznego w szkołach: odgrywają ważną rolę w ograni-czaniu lub zapobieganiu otyłości w dzieciństwie. W wielu przeprowadzonych badaniach nie wykazano, aby zajęcia wychowania fizycznego w obecnej formie ograniczały otyłość lub jej zapobiegały. Wykazano natomiast, że nawet wyspecjalizowane programy szkolne promujące aktywność fizyczną były niesku-teczne w zmniejszaniu BMI. Ustalono, że niemal na pewno istnieje taki poziom aktywności fizycznej (wypadkowa częstości, intensywności i czasu trwania zajęć), który byłby skuteczny jako narzędzie w za-pobieganiu lub ograniczaniu otyłości. Mit 5: Karmienie piersią chroni przed otyłością. WHO dokonało syntezy piśmiennictwa i przedstawiło wyniki badań na 13 tys. dzieci obserwowanych przez 6 lat, w któ-rych nie uzyskano dowodu na wpływ karmienia piersią na występowanie otyłości w wieku późniejszym. Mimo widocznego efektu w badaniach obserwacyjnych nie można wyciągać silnych i jednoznacznych wniosków o protekcyjnym działaniu karmieniu piersią. Fakty mówią, że lawinowo narasta odsetek dzieci z otyłością w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej. W populacji europejskiej otyłość lub nadwaga dotyczy prawie 15 mln dzieci. Bardzo niepokojąca jest również obserwowana tendencja wzrostowa. Sza-cuje się, że w Europie w bieżącej dekadzie jest 10-krotnie więcej otyłych dzieci niż w roku 1970.


Problemy andrologiczne w okresie rozwojowym

Jolanta Słowikowska-Hilczer

Zakład Endokrynologii Płodności, Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, UM w Łodzi

Andrologia jest dziedziną nauk medycznych, która zajmuje się fizjologią i zaburzeniami męskiego układu płciowego w aspekcie nauk podstawowych, diagnostyki i terapii. Wyodrębniła się na pograniczu głównie takich dziedzin, jak endokrynologia i urologia. Pacjentami andrologicznymi są osoby płci męskiej począwszy od okresu dziecięcego, poprzez okres rozrodczy do okresu starzenia. W okresie rozwojowym najczęstszymi problemami andrologicznymi są: wnętrostwo, niedorozwój jąder, niedorozwój narządów płciowych, opóźnione lub przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz ginekomastia. Każde z tych zaburzeń ma swoją specyfikę, ale często łączy je nieprawidłowe wydzielanie lub działanie androgenów. W związku z tym ich diagnostyka wymaga zawsze oceny czynności układu podwzgórze-przysadka-jądra. Terapia to w miarę możliwości leczenie przyczynowe, ale w wielu przypadkach sprowadza się do przywrócenia naturalnej, odpowiedniej dla wieku równowagi hormonalnej, np. w opóźnionym lub przedwczesnym dojrzewaniu płciowym, ginekomastii. W niektórych zaburzeniach prowadzi się leczenie chirurgiczne, aby przywrócić prawidłowy stan anatomiczny, np. w spodziectwie, wnętrostwie. Ostatecznym celem leczenia jest doprowadzenie do uzyskania rozwoju wtórnych cech płciowych, prawidłowego funkcjono-wania seksualnego i płodności w okresie dojrzałości płciowej.

Rak rdzeniasty gruczołu tarczowego, możliwości profilaktyczne

Jan Brzeziński

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi

Rak rdzeniasty gruczołu tarczowego MTC (Medullary thyroid carcinoma) stanowi 5–10% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu tarczowego. Rozwija się na podłożu komórek parafolikularnych (ko-mórek C) tarczycy wywodzących się z grzebienia nerwowego, produkujących wiele hormonów i amin katecholowych, a przede wszystkim kalcytoninę – bardzo czuły i umiarkowanie swoisty marker guza. Należy pamiętać, że komórki parafolikularne nie biorą udziału w metabolizmie jodu i produkcji hormo-nów tarczycy. W związku z tym MTC nie jest związany z niedoborem jodu ani nie odpowiada na podanie jodu promieniotwórczego jak również nie odpowiada na supresję TSH, jak to ma miejsce w nowotworach złośliwych gruczołu tarczowego wywodzących się z komórki pęcherzykowej tarczycy. MTC w 75% sta-nowi postać sporadyczną, a w 25% postać rodzinną uwarunkowaną genetycznie, w tym FTMC (Familial MTC) to postać rodzinna niezwiązana z zespołem MEN oraz MTC związany z zespołem MEN 2A i MTC związany z zespołem MEN 2B. Postęp w badaniach dotyczących biologii molekularnej i stosowanie gene-tycznych badań przesiewowych w stosunku do członków rodzin pacjentów z zespołami MEN lub FMTC w kierunku mutacji kodonowych pozwoli zidentyfikować osoby, u których rozwinie się MTC. Rozpozna-jąc MTC należy zatem zawsze przeprowadzić badania w kierunku rodzinnego występowania pod kątem mutacji w obrębie genu RET. Daje to szanse postępowania profilaktycznego wyprzedzającego postępowa-nie terapeutyczne. U pacjentów z zespołem MEN 2A i FMTC należy wykonać całkowitą tyreoidektomię włącznie z węzłami chłonnymi przedziału środkowego szyi do 5 roku życia, a w przypadku zespołu MEN 2B takie leczenie powinno się przeprowadzić w pierwszym roku życia.


Zaburzenia homeostazy wodno-sodowej w przebiegu endokrynopatii u dzieci

Joanna Smyczyńska

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w Łodzi

Zachowanie toniczności (osmolalności) płynu zewnątrzkomórkowego w bardzo wąskim zakresie ma istotne znaczenie w prawidłowym funkcjonowaniu komórek. Jest to możliwe dzięki interakcjom pomię-dzy uczuciem pragnienia, wydzielaniem wazopresyny i funkcją nerek. Objętość płynu zewnątrzkomór-kowego zależy od zachowania równowagi pomiędzy ilością przyjmowanego i wydalanego sodu. Jest ona regulowana przede wszystkim poprzez wpływ na wydalanie sodu, zachodzący głównie za pośrednic-twem układu renina–angiotensyna–aldosteron, przy udziale wazopresyny i peptydów natriuretycznych. Dla utrzymania prawidłowej toniczności płynu zewnątrzkomórkowego podstawowe znaczenie ma za-chowanie równowagi pomiędzy ilością przyjmowanej i wydalanej wody. Głównym czynnikiem regulu-jącym wydalanie wody jest wazopresyna. Wydzielanie wazopresyny zależy od bodźców osmotycznych i nieosmotycznych (hemodynamicznych). Bodźce osmotyczne wpływają również na regulację pragnie-nia. Podstawowe działanie antydiuretyczne wazopresyny polega na nawet 100-krotnym zwiększaniu przepuszczalności cewek nerkowych dla wody, co zwiększa jej reabsorpcję, prowadząc do zmniejsze-nia objętości moczu. Wydzielanie aldosteronu jest pobudzane przez angiotensynę II i III oraz działające synergistycznie jony potasowe. Aldosteron pobudza reabsorpcję sodu i wydalanie potasu przez nerki. Angiotensyna II wywiera ośrodkowe działanie pobudzające pobieranie płynów i zwiększające łaknienie na potrawy słone, ponadto stymuluje wydzielanie wazopresyny. Peptydy natriuretyczne bezpośrednio zwiększają wydalanie sodu przez nerki, ponadto hamują nadnerczową syntezę aldosteronu, a działając na poziomie OUN wpływają na wydzielanie wazopresyny. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP) silnie hamuje wydzielanie aldosteronu oraz zmniejsza działanie wazopresyny i aldosteronu w cewkach nerkowych, pobudzając w ten sposób wydalanie sodu i diurezę. W diagnostyce różnicowej zaburzeń ho-meostazy wodnej istotne znaczenie ma ocena stanu nawodnienia pacjenta (hipo-, izo- czy hiperwolemia) i bilansu płynów, oznaczenie stężenia sodu (i potasu) w surowicy oraz osmolalności surowicy (i mo-czu). Hipernatremia z polurią i polidypsją: 1. Niedobór wazopresyny – moczówka prosta ośrodkowa. 2. Oporność na wazopresynę – moczówka prosta nerkopochodna – brak zdolności zagęszczania moczu w warunkach odwodnienia (j.w.), brak reakcji na desmopresynę. Hipernatremia z adypsją – uszkodze-nie osmoreceptorów podwzgórzowych – hipernatremia neurogenna. Hiponatremia z nieadekwatnym zagęszczaniem moczu: 1. Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH). 2. Nerkopochod-ny zespół nieadekwatnej antydiurezy (NSIAD) – mutacja aktywująca receptora wazopresyny. Hipona-tremia związana z nadmierna podażą wody (z adekwatnie obniżonym wydzielaniem wazopresyny): 1. Polidypsja psychogenna. 2. Zaburzona regulacja pragnienia (aktywacja ośrodka pragnienia przy niskiej osmolalności surowicy). Hiponatremia związana z utratą soli (z adekwatnie zwiększonym wydzielaniem wazopresyny): 1. Zwiększone wydzielanie ANP – zespół mózgowej utraty soli. 2. Niedobór aldosteronu – wrodzony przerost nadnerczy, niedobór syntazy aldosteronu, niewydolność nadnerczy. 3. Oporność na aldosteron – pseudohipoaldosteronizm.

Cukrzyca typu 1 i celiakia – aktualne standardy diagnostyki i leczenia, problemy kliniczne

Grażyna Deja

Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej SUM w Katowicach

Powszechnie wiadomo, że pacjenci z chorobami o podłożu autoimmunologicznym narażeni są na rozwój kolejnej choroby z tego kręgu. U dzieci z cukrzycą typu 1 najczęściej współwystępują choroby tar-czycy (20–30%) oraz celiakia (5–10%). Wykrywanie chorób dodatkowych, które najczęściej przebiegają


bezobjawowo, nie jest łatwe, a jednoznaczne wskazanie grupy zwiększonego ryzyka często niemożliwe, stąd obecne standardy opieki diabetologicznej zalecają prowadzenie regularnego, corocznego skriningu celem wykluczenia współwystępowania tych chorób u pacjentów z cukrzycą typu 1. Do niedawna pod-stawowym badaniem laboratoryjnym służącym do wykrywania choroby było oznaczanie miana prze-ciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (IgAtTG) lub przeciwciał przeciw endomyzium (IgAEmA) we krwi, a następnie biopsja jelita. Najnowsze zalecenia ESPGHAN (European Society of Paediatric Ga-stroenterology, Hepatology and Nutrition) z roku 2012 w dość istotny sposób zmieniły algorytm diagno-styki w kierunku celiakii. Nowym elementem, rozpoczynającym diagnostykę u osób z grupy ryzyka bez objawów klinicznych celiakii i uzupełniającym u osób z objawami sugerującymi chorobę, jest ocena predyspozycji genetycznej – układu HLA. Ocena układu HLA-DQ2/DQ8 według autorów tych zaleceń ma mieć znaczenie przede wszystkim jako badanie wykluczające chorobę. Wykazanie braku predyspozycji genetycznej do zachorowania na celiakię u pacjenta z cukrzycą teoretycznie pozwala na odstąpienie od prowadzenia corocznego skriningu immunologicznego. Poza tym wykonanie badań genetycznych może być pomocne w sytuacjach wątpliwych, np. u osób będących już na diecie bezglutenowej oraz przy nie-jasnych lub sprzecznych wynikach badań serologicznych i histopatologicznych. Szybkie rozpoznanie celiakii u osoby chorującej na cukrzycę jest bardzo ważne, gdyż choroba ta może znacznie zaburzyć właściwe leczenie samej cukrzycy. Komplikacje wynikają przede wszystkim z zaburzonego wchłaniania pokarmów w jelitach. Nieprzewidywalny czas pasażu powoduje nagłe zmniejszenie zapotrzebowanie na insulinę i niestabilność glikemii, przede wszystkim większą skłonność do hipoglikemii. Jedynym właściwym postępowaniem u chorego na celiakię jest włączenie diety bezglutenowej do końca życia. Zastosowanie tej diety u chorego na cukrzycę w perspektywie kilku tygodni/miesięcy wpływa korzystnie na wyrównanie glikemii. Wynika to z poprawy wchłaniania pokarmów, a tym samym większej przewi-dywalności w dawkowaniu insuliny. Zwiększenie zapotrzebowania na insulinę pozwala na harmonijny, prawidłowy rozwój fizyczny dziecka czy powrót do prawidłowej masy ciała i uzupełnienie niedoborów witamin/mikroelementów.

Zespół policystycznych jajników u dziewcząt

Ewa Małecka-Tendera

Wydział Lekarski w Katowicach, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej SUM w Katowicach

Zespół policystycznych jajników (PCOS) dotyka 5–7% kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się występowaniem zaburzeń miesiączkowania typu oligomenorrhea, nadmiernym owłosieniem, trą-dzikiem, policystyczną strukturą jajników w badaniu USG oraz podwyższonym stężeniem androgenów w surowicy krwi. Za początek rozwoju PCOS uważa się okres wystąpienia pierwszej miesiączki, a rozpo-znanie można postawić już w okresie dojrzewania. Poza zaburzeniami układu endokrynnego i rozrodcze-go u pacjentek z PCOS często obserwujemy również podwyższone stężenie insuliny, insulinooporność, a nawet cukrzycę typu 2. Otyłe dziewczęta zwykle wcześniej rozpoczynają okres dojrzewania. Równie często jest u nich spotykana nadmierna produkcja androgenów, spowodowana nadmierną konwersją hor-monów w tkance tłuszczowej lub, stymulowaną hiperinsulinemią, nadmierną ich produkcją w jajnikach i nadnerczach. Zmniejszone stężenie SHBG może jednocześnie powodować, że pula wolnych hormonów jest wyższa niż u dziewcząt szczupłych. Zaburzenia te sprawiają, że otyłe dziewczęta pozostają w gru-pie zwiększonego ryzyka zaburzeń miesiączkowania, nadmiernego owłosienia i rozwoju zespołu poli-cystycznych jajników. Hiperandrogenizm klinicznie manifestuje się nasilonym trądzikiem, skąpymi lub rzadkimi miesiączkami oraz nadmiernym owłosieniem, szczególnie widocznym u dziewcząt o ciemnej karnacji. Często widoczne są także zmiany skórne w postaci rogowacenia ciemnego powstającego w wy-niku insulinooporności. W badaniach laboratoryjnych występuje graniczne lub nieznacznie podwyższo-ne stężenie testosteronu, androstendionu i DHEAS. W badaniu USG jajników często opisywana jest ich policystyczna struktura i zwiększona objętość. Do wyników tego badania (wykonywanego u młodych dziewcząt zwykle przez powłoki brzucha) należy jednak podchodzić z dużą ostrożnością, gdyż wielopę-


cherzykowa morfologia jajników w okresie dojrzewania może być odmianą normy. Przez pierwsze dwa lata od menarche mogą również fizjologicznie występować nieregularne lub rzadkie miesiączki. Najważ-niejszym postępowaniem terapeutycznym (niestety bardzo trudnym do zrealizowania) jest u otyłych dziewcząt zmiana diety i redukcja masy ciała. U starszych dziewcząt z hiperinsulinemią i insulinoopor-nością można stosować leczenie metforminą, szczególnie jeśli występują u nich zaburzenia tolerancji glukozy. Zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorrhea utrzymujące się dwa lata po menarche oraz nasilony hirsutyzm są wskazaniem do leczenia preparatami o działaniu antyandrogennym, najczę-ściej podawanymi jednocześnie z dwuskładnikową tabletką antykoncepcyjną.

Zespół Silvera i Russella – obraz kliniczny i podłoże genetyczne (epi) genetyczne

Maria Aleksandra Kalina

Wydział Lekarski w Katowicach, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej SUM w Katowicach

Zespół Silvera i Russella (SRS) jest zróżnicowany pod względem klinicznym i genetycznym, charak-teryzuje się zaburzeniami wzrastania w okresie płodowym i postnatalnym. Typowy fenotyp obejmuje względną makrocefalię, trójkątny kształt twarzy, małożuchwie, asymetrię ciała, klinodaktylię piątego palca. Okres niemowlęcy charakteryzuje się słabym przyrostem masy ciała i trudnościami w żywie-niu, a dalszy rozwój dziecka warunkowany jest w znacznym stopniu współwystępującymi wadami wro-dzonymi. Początek dojrzewania występuje stosunkowo wcześnie, z akceleracją wieku kostnego i słabiej wyrażonym skokiem pokwitaniowym. Około 40–60% przypadków spowodowanych jest hipometalacją centrum piętnowania ICR1 w regionie 11p.15.5 chromosomu pochodzenia ojcowskiego, a u 5–10% pa-cjentów stwierdza się matczyną disomię chromosomu 7 UPD(7)mat. Metody diagnostyczne obejmują m.in. analizę metylacji loci 11p15 z zastosowaniem MS-MLPA (ang. methylation-specific multiplex li-gation probe-dependent analysis), a dla UPD(7)mat – analizę mikrosatelit chromosomu 7 lub metodę MS-PCR (ang. methylation-specyfic polymerase chain re action). Przedstawione zostaną różne systemy klasyfikujące pacjentów w zależności od przyjętych kryteriów klinicznych, problemy wielospecjalistycz-ne pacjentów z SRS, efekty leczenia z zastosowaniem rGH i agonistów GnRH, jak również diagnostyka różnicowa z uwzględnieniem innych zespołów IUGR.

Niskorosłość w następstwie SGA/IUGR

Mieczysław Walczak


Dotychczas nie opracowano jednolitego kryterium wyróżniającego urodzenie dziecka zbyt małego w odniesieniu do czasu trwania ciąży (SGA, small for gestational age). Za wartość graniczną najczęściej przyjmuje się urodzeniową masę i/lub długość ciała poniżej 3 centyla, rzadziej <10 centyla, dla wieku ciążowego i płci dziecka. Bardziej rygorystyczne kryterium przyjmuje Europejskie Towarzystwo Endo-krynologii Dziecięcej (ESPE), uważając za urodzone jako SGA dziecko, którego masa i/lub długość ciała jest <-2 odchyleń standardowych w odniesieniu do wieku ciążowego i płci. Za synonim SGA bardzo często uważa się hipotrofię wewnątrzmaciczną (IUGR, intrauterine growth restriction). Nie są to jednak synonimy, ponieważ IUGR oznacza urodzenie dziecka z masą i/lub długością ciała mniejszą od ocze-kiwanej, za wartość graniczną najczęściej przyjmując 10 centyl. Dlatego IUGR jest zawsze patologią, podczas gdy w grupie dzieci urodzonych jako SGA są także dzieci zdrowe – „konstytucjonalnie małe”. U ok. 10–15% dzieci z IUGR nie występuje przyspieszenie wzrastania po urodzeniu (catch up growth) i dzieci te pozostają patologicznie niskie w późniejszych okresach życia. Dotyczy to przede wszystkim dzieci urodzonych z „symetryczną” postacią hipotrofii. Przyczyny niskorosłości tych dzieci związane


mogą być m.in. z niedoborem lub nieprawidłową sekrecją bądź nieprawidłowymi proporcjami izoform, hormonu wzrostu, jak również „opornością” receptora tego hormonu. Wśród czynników predysponują-cych do niskorosłości wśród tych dzieci podnosi się także obniżone stężenia IGF-I, mutacje lub polimor-fizm genu kodującego syntezę tego czynnika wzrostu lub promotora tego genu jak też „oporność” recep-tora IGF-I i zaburzenia przekaźnictwa pozareceptorowego. W wielu wysoko uprzemysłowionych krajach świata, w tym w Unii Europejskiej, procesy wzrastania niskorosłych dzieci urodzonych jako SGA/IUGR promuje się za pomocą rekombinowanego, ludzkiego hormonu wzrostu. W Polsce Obwieszczenie Mini-stra Zdrowia, od 1 stycznia 2015 r., umożliwia także taką terapię w ramach programu lekowego „Lecze-nie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) (ICD – 10; R 62.9)”. Lek podaje się od 4 roku życia, w dawce 0,16–0,43 mg/kg/tydz. (0,48–1,29 IU/kg/tydz.), optymalnie 0,25 mg/kg/tydz. (0,75 IU/kg/tydz.). Z uwagi na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych lub powikłań leczenie hormonem wzrostu dzieci urodzonych jako SGA/IUGR wymaga jednak precyzyjnego monitorowania.

Diagnostyka cukrzycy

Wojciech Młynarski

Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii UM w Łodzi

Klasyczne kryteria rozpoznania cukrzycy, oparte na stężeniu glukozy w osoczu, są spójne we wszyst-kich wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych i Polskiego Towarzystwa Diabetologicz-nego (PTD). Wartości glikemii przygodnej, stężenia glukozy na czczo i po obciążeniu doustnym glukozą (OGTT) determinują rozpoznanie cukrzycy (DM), stanów przedcukrzycowych, nieprawidłowej glikemii (IFG) na czczo i nietolerancji glukozy (IGT). Pewne kontrowersje budzi natomiast zdefiniowanie DM za pomocą stężenia glikowanej hemoglobiny (HbAc1), wprowadzone jako kryterium rozpoznania cukrzycy przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA). Przyjęto, że wartość HbAc1 powyżej 6,5% mierzona według kryteriów DCCT pozwala na rozpoznanie cukrzycy. Większość towarzystw diabeto-logicznych, w tym PTD, nie zdecydowała się na wprowadzenie tego kryterium. Pomiar stężenia HbAc1 może być obciążony wieloma ograniczeniami, przy czym wydaje się, że najwięcej problemów wiąże się z wykorzystaną metodą pomiaru. Ponadto grupą, w której można oczekiwać znacznej zmienności pomia-rów HbAc1, jest populacja pediatryczna. Na przykład w grupie noworodków i niemowląt z cukrzycą ze względu na wymianę w tym czasie hemoglobiny z HbF na HbA pomiar HbAc1 jest obciążony dużym błę-dem. Kolejnym ważnym aspektem diagnostycznym cukrzycy u dzieci jest diagnostyka różnicowa, oparta na danych epidemiologicznych (najczęściej cukrzyca typu 1 – 138/100 000 dzieci), pomiarze przeciwciał przeciw antygenom komórek beta (IAA, ICA, antyGAD, antyIA2, antyZnT8), wskaźniku BMI oraz na in-nych towarzyszących cukrzycy zaburzeniach. Cały czas dyskutowana jest kwestia rodzaju autoprzeciw-ciał, metod pomiaru oraz miana, które pozwalają na rozpoznanie autoimmunologicznej cukrzycy typu 1 czy postaci idiopatycznej. Kolejne kontrowersje wiążą się z rozpoznaniem i częstością występowania cukrzycy typu 2 oraz cukrzycy związanej z mukowiscydozą (CFRD). Obecnie wydaje się, że częstości obu powyższych typów cukrzycy w populacji polskiej jest zbliżona, odpowiednio 1,01 i 0,95/100 000 dzieci.Istotne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej oraz terapii są badania genetyczne, które w około 3–5% przypadków kwalifikują pacjentów pediatrycznych do cukrzycy typu 3 według klasyfikacji etiolo-gicznej WHO (4,6/100 000 dzieci). Najczęściej u dzieci obserwuje się cukrzycę spowodowaną defektem genu glukokinazy (GCK-MODY), a najważniejszym z punktu widzenia terapii jest defekt aktywujący ka-nał potasowy Kir6.2/SUR1.


Ostre powikłania cukrzycy

Małgorzata Myśliwiec, Agnieszka Brandt

Katedra i Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM

Kwasica ketonowa jest ostrym zespołem zaburzeń przemiany gospodarki węglowodanowej, tłusz-czowej, białkowej, wodno-elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej. Spowodowana jest bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny i działaniem zwiększonego stężenia hormonów kontrregulujących: katecholamin, glukagonu, kortyzolu i hormonu wzrostu. Niedobór insuliny wraz ze zwiększonym stęże-niem hormonów antagonistycznych prowadzi do nasilonej glikogenolizy i glukoneogenezy, zmniejszo-nej obwodowej utylizacją glukozy i w konsekwencji jest przyczyną hiperglikemii i hiperosmolalności. Nasilająca się lipoliza i ketogeneza powodują kwasicę metaboliczną i ketonemię. Hiperglikemia wraz ketonemią prowadzą do nasilonej diurezy osmotycznej, co powoduje odwodnienie oraz utratę elektro-litów. Kwasica ketonowa może rozwinąć się zarówno u osób z nowo rozpoznaną, jak i długotrwałą cu-krzycą typu 1. Określenie stopnia ciężkości kwasicy ketonowej opiera się na parametrach równowagi kwasowo-zasadowej: łagodna (pH <7,3 lub wodorowęglany <15 mmol/l); umiarkowana (pH <7,2 lub wodorowęglany <10 mmol/l); ciężka (pH <7,1 lub wodorowęglany <5 mmol/l)18. W ciągu ostatnich lat, dzięki lepszej organizacji leczenia, wprowadzeniu najlepszych metod insulinoterapii z użyciem insulin analogowych oraz nowoczesnego sprzętu dozującego insulinę, a także systematycznej edukacji chorych i ich rodzin, znacznie spadła ilość incydentów kwasicy ketonowej u dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Najważniejsze znaczenie dla przebiegu klinicznego i rokowania stanu kwasicy ketonowej ma szybkie postawienie diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Zaburzenia te mogą wystąpić w każdym momencie życia chorych, a ich przebieg kliniczny często jest bardzo dynamiczny. Pacjenci z kwasicą ketonową średniego i ciężkiego stopnia wymagają niezwłocznej hospitalizacji oraz intensywnego nad-zoru ze strony personelu medycznego w oddziale diabetologicznym. Pacjenci obciążeni zwiększonym ryzykiem obrzęku mózgu (np. w wieku do lat 2, ze znaczną kwasicą metaboliczną pH <7,0, z niskim poziomem pCO2) powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej opieki medycznej. Hipoglike-mię w świetle Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego rozpoznaje się jako stężenie glukozy we krwi poniżej 65 mg/dl, według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego hipoglikemię rozpoznaje się dopiero przy stężeniu glukozy poniżej 55 mg/dl. Natomiast wytyczne ISPAD określają dolną granicę docelowych stężeń glukozy w surowicy krwi u dzieci i młodzieży leczonych insuliną na poziomie 70 mg/dl. Hipoglikemia rozwija się w sytuacji, gdy ilość glukozy, pochodzącej ze spożytych węglowodanów oraz z syntezy wątrobowej, dostarczanej do krwi jest zbyt mała w stosunku do jej zużycia przez mózg, tkanki zależne od glikolizy, np. rdzeń nerek i erytrocyty oraz przez tkanki insulinozależne, np. mięśnie. U pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe mechanizmy kontrregulacji są zaburzone: stężenie egzogennej insuliny nie obniża się, wydzielanie glukagonu jest upośledzone, próg glikemii, przy którym zwiększa się wydzielanie adrenaliny, obniża się. Wśród rodzajów hipoglikemii wyróżniamy hipoglikemię ciężką. Jest to epizod wymagający pomocy innej osoby poprzez podaż glukagonu i/lub glukozy drogą parenteralną. Ciężką hipoglikemię z utratą świadomości i/lub drgawkami można najszybciej i najbez-pieczniej przerwać wstrzyknięciem (najlepiej domięśniowo, ewentualnie głęboko podskórnie) glukagonu w dawce 0,1–0,2 mg/10 kg masy ciała. Jeśli glukagon jest niedostępny lub poprawa jest niedostateczna należy podać glukozę dożylnie w wolnym wstrzyknięciu przez kilka minut: glukoza w postaci 10–20% roztworu w dawce 200–500 mg/kg (10% roztwór zawiera 100 mg glukozy w 1 ml) (2–5ml 10 % glukozy/kg mc). Mimo postępów w rozpoznawaniu choroby i jej leczeniu ostre powikłania cukrzycy nadal stanowią bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów chorych na cukrzycę typu 1.


Insulinoterapia w cukrzycy typu 1

Joanna Chrzanowska, Anna Noczyńska

Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego UM we Wrocławiu

Bezwzględny niedobór insuliny wynikający z zniszczenia komórek beta wymaga insulinoterapii. Ak-tualne rekomendacje, poparte licznymi dowodami naukowymi, wskazują na konieczność uzyskiwania normoglikemii, przy zminimalizowaniu epizodów hipoglikemii oraz wahań glikemii. Jedynym obecnie znanym modelem, ktory, w pewnym stopniu, „naśladując” fizjologię wydzielania insuliny, najbliżej po-zwala spełnić powyższe zalecenia, jest czynnościowa intensywna insulinoterapia (basal-bolus), w każ-dym przedziale wiekowym. Rekomendowane jest zastosowanie insulin analogowych już od pierwszego momentu wprowadzania insulinoterapii. Podstawowe założenia czynnościowej intensywnej insulino-terapii (basal-bolus), m.in. dostosowywanie dawek insuliny do posiłków, codziennej aktywności, są spełniane poprzez wielokrotne wstrzyknięcia lub za pomocą osobistej pompy insulinowej. W czynno-ściowej intensywnej insulinoterapii (basal-bolus) zaleca sie stosowanie do każdego spożywanego posił-ku zawierającego węglowodany oraz do korekt hiperglikemii wstrzyknięcie odpowiednio dostosowanej dawki szybkodziałającego analogu insuliny (Glulizyna, Lispro, NovoRapid), a jako insulinę podstawo-wą – w wielokrotnych wstrzyknięciach długodziałający analog insuliny (Glargina, Levemir), w pompie insulinowej – stały wlew analogu szybkodziałającego. Opracowania naukowe wskazują, ze intensywna insulinoterapia z wykorzystaniem pompy insulinowej jest efektywniejsza i bezpieczniejsza wsród popu-lacji pediatrycznej, szczególnie w grupie dzieci najmłodszych. W modelu inetensywnej insulinoterapii, zarówno przy stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć, jak i osobistej pompy insulinowej, zespól diabe-tologiczny oszacowuje liczbę jednostek insuliny w przeliczeniu na liczbę węglowodanow, tj. na 1WW czy 10gramów, bądź na 100 kcal zbilansowanego posiłku (50% węglowodanów, 15–20% białek, 30–35% tłuszczy), tak by poposiłkowa glikemia nie przekraczała wartości docelowych. Na tej podstawie pacjent dostosowuje dawkę insuliny do swojego posiłku, przy czym przed posiłkiem glikemia winna pozosta-wać w granicach normy. Przelicznik ten może być różny w zależności od pory dnia i często u dzieci i młodzieży jest najwyższy w godzinach porannych i wyższy w godzinach wieczornych. Ponadto zapisy poposiłkowej glikemii w CGM wskazują na korzyść wstrzyknięcia dawki szybkodziałającego analogu in-suliny około 20 minut przed posiłkiem przy prawidłowej glikemii, szczególnie w godzinach rannych[xx]. Uzyskanie okołonormoglikemii przedposiłkowej jest kolejnym ważnym elementem prawidłowej glikemii poposiłkowej. W przypadku za wysokiej lub za niskiej glikemii przedposiłkowej należy skorygować daw-kę posiłkową insuliny. Przeglądy systematyczne badań wskazują, że zastosowanie ciagłego monitoringu glikemii w populacji pediatrycznej (głównie u dzieci najmłodszych i młodszych), łącznie z intensywną insulinoterapią, istotnie poprawiają wyrównanie metaboliczne, zmniejszają liczbę hipoglikemii oraz wa-hania glikemii.

Rodzinna postać niedoboru hormonu wzrostu

1Agnieszka Szymlak, 2Magdalena Wszołek, 3Katarzyna Ziora

1Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu SUM w Katowicach2SP Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu, 3Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu SUM w Katowicach

Rodzinne postacie somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP) mogą występować w dwóch wariantach: jako izolowany niedobór hormonu wzrostu bądź jako niedoczynność wielohormonalna. Etiologia choroby jest związana najczęściej z mutacją genu GH i genu receptora GHRH. Rzadziej choroba może być wynikiem heterozygotycznej mutacji HESX1 czy SOX3. Może też wynikać z mutacji genu czyn-nika transkrypcyjnego PROP1. Obraz kliniczny jest podobny do innych postaci SNP. Dla izolowanego rodzinnego niedoboru hormonu wzrostu charakterystyczny jest bardzo wczesny początek zahamowania


wzrastania. Przedstawiamy przypadek 26-miesięcznego chłopca z rodzinną postacią niedoboru hormonu wzrostu. U ojca dziecka, siostry ojca oraz dwójki jej dzieci rozpoznano somatotropinową niedoczynność przysadki. Dziecko urodzone z CI, PI siłami natury, z masą urodzeniową 3400 g (25–50 centyl) i długością ciała 51cm (10–25 centyl), w skali Apgar ocenione na 9/10 punktów. Rozwój psychomotoryczny prze-biegał prawidłowo. Zwolnienie tempa wzrostu zaobserwowano już od 5 miesiąca życia. W 20 miesiącu życia rozpoznano niedoczynność tarczycy i rozpoczęto leczenie substytucyjne tyroksyną. Przy przyjęciu do Oddziału Endokrynologii wzrost pacjenta wynosił 79 cm (- 3,8 SDS), a masa ciała mieściła się w dol-nej granicy normy (9 kg: 3–10 centyl). Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych były prawidłowe. Wykluczono celiakię. Wiek kostny był opóźniony, oceniony na 15 miesięcy. Stężenia hormonu wzrostu w teście pulsacji nocnej oraz w testach stymulacyjnych z klonidyną i insuliną wykonane w warunkach eutyreozy pozwoliły na postawienie rozpoznania somatotropinowej niedoczynności przysadki. Stężenie IGF-1 we krwi było niskie (<-2 SD). MRI przysadki było prawidłowe. Badanie genetyczne chłopca i jego rodziny jest w toku. Z uwagi na rozpoznanie rodzinnej postaci somatotropinowej niedoczynności przy-sadki oraz znaczny deficyt wzrostu wystąpiono z wnioskiem o przydział hormonu wzrostu już przed 3 rokiem życia dziecka.

Czy priming steroidami płciowymi jest przydatny w diagnostyce niedoboru hormonu wzrostu u dzieci?

Monika Obara-Moszyńska, Marek Niedziela

Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Podawanie steroidów płciowych przed wykonaniem testów stymulacyjnych oceniających rezerwę przysadkową hormonu wzrostu (GH) jest stosowane w celu zwiększenia dokładności prowadzonej dia-gnostyki. W czasie dojrzewania wzrost stężenia hormonów płciowych powoduje zwiększenie sekrecji hormonu wzrostu. U dzieci z konstytucjonalnie opóźnionym wzrostem i rozwojem po rozpoczęciu doj-rzewania następuje samoistna poprawa tempa wzrastania i bez żadnej ingerencji jest osiągany prawidło-wy wzrost końcowy. W okresie okołopokwitaniowym w trakcie diagnostyki niedoboru hormonu wzrostu istnieje ryzyko nieprawidłowego zróżnicowania rzeczywistego niedoboru GH (najczęściej częściowego) z konstytucjonalnie opóźnionym wzrostem i rozwojem. Priming steroidami płciowymi jest stosowany najczęściej u dzieci w wieku kostnym powyżej 10 lat, które nie prezentują cech dojrzewania lub u któ-rych stwierdza się wczesny początek dojrzewania (stadium 2 w skali Tannera). Dotychczas nie opra-cowano jednoznacznych zasad przeprowadzania primingu. Nie został również stworzony konsensus, który wyraźnie zalecałby stosowanie steroidów płciowych przed testami stymulacyjnymi. W literaturze światowej spotyka się zarówno zwolenników, jak i przeciwników primingu. Istnieje wiele prac, które dowodzą, że podanie hormonów płciowych zdecydowanie zwiększa stężenia GH w testach stymulacyj-nych i pozwala uniknąć wyników fałszywie dodatnich. Ma to duże znaczenie w czasach, gdy wydaje się że istnieje duża nadrozpoznawalność somatotropinowej niedoczynności przysadki. Z drugiej strony priming w jakiś sposób stwarza sytuację sztuczną, być może zmienia rzeczywisty obraz i pozbawia dziec-ko możliwości leczenia hormonem wzrostu. Prezentacja ma na celu przedstawić analizę tego problemu w oparciu o aktualną literaturę.

Różna manifestacja kliniczna wielohormonalnej niedoczynności przysadki u trójki rodzeństwa: starszego brata i dwóch sióstr bliźniaczek monozygotycznych

Zofia Kolesińska, Elżbieta Małecka, Elżbieta Misterska, Marek Niedziela

Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu


Opis przypadku: Prezentujemy rodzeństwo z wielohormonalną niedoczynnością przysadki (starszy brat oraz dwie siostry bliźniaczki monozygotyczne), które pierwotnie zgłosiło się do Kliniki Endokry-nologii i Reumatologii Dziecięcej z powodu niskiego wzrostu. W chwili przyjęcia chłopiec miał 10 lat i otrzymywał już preparat L-tyroksyny w dawce 37,5 mcg/dzień z powodu wtórnej niedoczynności tar-czycy [stężenie TSH wynosiło 0,014 (uIU/ml) (N: 0,4–4,6), stężenie fT4 1,07 (ng/ml) (N: 0,71–1,85)]. Podczas hospitalizacji wykonano testy oceniające wydzielanie GH – stwierdzono somatotropinową nie-doczynność przysadki [maksymalny wyrzut GH w teście z klonidyną (150 mcg/m2 p.c.) wynosił 0,6 (ng/ml), a w teście z insuliną (0,1 j./kg m.c.) wynosił 0,3 (ng/ml) (N>10 ng/ml)]. W badaniu MR głowy stwier-dzono prawidłowy obraz przysadki mózgowej. Rozpoczęto terapię preparatem rhGH. W 13 r.ż. włączono hydrokortyzon z powodu słabej odpowiedzi nadnerczy w teście z glukagonem [maksymalne stężenie kortyzolu w 180 min. testu wynosiło 56 (ng/ml)]. W wieku 14 lat rozpoczęto terapię preparatem domię-śniowym testosteronu (zarówno stężenie testosteronu, jak i gonadotropin było poniżej normy). Jego dwie młodsze siostry bliźniaczki monozygotyczne zgłosiły się także w wieku 10 lat. U obu dziewczynek roz-poznano somatotropinową niedoczynność przysadki (u obu maksymalny wyrzut GH zarówno w teście z klonidyną, jak i z glukagonem wynosił 0,3 (ng/ml) (N>10 ng/ml). U niższej bliźniaczki rozpoznano także wtórną niedoczynność tarczycy [TSH wynosiło 1,079 (uIU/ml) (N: 0,35–4,9) przy fT4 0,6 (ng/dl) (N: 0,7–1,48)]. U obu z nich w MR głowy stwierdzono małą objętość przysadki (wysokość przedniego pła-ta przysadki 2,5 mm oraz odpowiednio 2 mm). Dodatkowo w teście z LH-RH stężenie gonadotropin było <1 (mIU/ml). Wnioski: Przedstawiono troje rodzeństwa z wielohormonalną niedoczynnością przysadki najprawdopodobniej uwarunkowaną mutacją w tym samym genie, choć o różnej manifestacji klinicznej i różnym obrazie przysadki w badaniu MR głowy.

Somatotropinowa niedoczynność przysadki w zespole Kearns-Sayre’a – obraz kliniczny, diagnostyka genetyczna i skuteczność leczenia rhGH

1Aleksandra Rojek, 1,2Marek Niedziela

1Pracownia Endokrynologii Molekularnej, Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Mar-cinkowskiego w Poznaniu 2Klinika Endokrynologii i Reumatologii Dziecięcej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wstęp: Zespół Kearns-Sayre’a (KSS, OMIM #530000) stanowi rzadką chorobę należącą do heterogen-nej grupy cytopatii mitochondrialnych. U podłoża molekularnego zespołu KSS leżą delecje i/lub dupli-kacje w mitochondrialnym DNA, co prowadzi do upośledzonej syntezy białek kompleksów łańcucha od-dechowego, jego dysfunkcji, a w końcowym efekcie do zaburzeń w tkankach o dużym zapotrzebowaniu energetycznym (mięśnie, układ nerwowy). Opis przypadku: Dziewczynka przyjęta do Kliniki w wieku 13 lat z podejrzeniem zespołu KSS. Niedobór masy ciała zauważalny od 4–5 r.ż. bez innych zaburzeń w rozwoju psychoruchowym. Początek zaburzeń gałkoruchowych trudny do ustalenia. W badaniu neu-rologicznym stwierdzono ograniczenie odwodzenia OL i OP, znaczne ograniczenie ruchu ku górze, obu-stronne opadanie powiek, poza tym bez innych odchyleń, w tym objawów móżdżkowych, cech miopatii czy neuropatii. Badanie MR głowy nie wykazało odchyleń. W badaniu EMG dyskretne cechy miogenne. Nie wykazano podwyższenia poziomu mleczanów w surowicy. W ocenie psychologicznej bez deficytów funkcji poznawczych. Cechy pokwitania A1, P1, Th1. W badaniu okulistycznym stwierdzono retinopatię barwnikową siatkówki charakterystyczną dla zespołu KSS. Rozpoznano somatotropinową niedoczyn-ność przysadki. W wieku 14 lat włączono leczenie hormonem wzrostu rhGH (Omnitrope 0,65 mg/dawkę sc., 7 dni w tygodniu) (wzrost 149,3 cm; < 3 centyla, masa ciała 26,5 kg, wiek kostny 10 lat, tempo wzra-stania 3,4 cm/rok). Dziewczynka zakończyła terapię hormonem wzrostu w wieku 16 i 4/12 przy wzroście 164,2 cm (~50 centyla). Obecny wzrost w wieku 17 2/12 wynosi 165,9 cm (>50 centyla). Badania mole-kularne potwierdziły obecność najczęstszej delecji (”common deletion”) w mtDNA pacjentki o wielkości 4977 pz. Wnioski: (1) Zespół KSS jest wykrywany zazwyczaj dopiero po diagnostyce różnych zaburzeń endokrynologicznych. (2) Kliniczny przebieg choroby jest zróżnicowany, jednak dominujący w okresie dziecięcym jest niedobór wzrostu. (3) Ostateczne potwierdzenie diagnozy KSS dają badania moleku-


larne. (4) Technika PCR może być stosowana jako szybka i łatwa metoda analizy rearanżacji mtDNA. (5) U badanej pacjentki z zespołem KSS zaobserwowano poprawę tempa wzrastania.

Rak rdzeniasty tarczycy – opis postaci rodzinnej choroby

Anna Mołdoch-Łukasik, Magdalena Grajewska-Ferens, Beata Pyrżak

Klinika Pediatrii i Endokrynologii WUM

Rak rdzeniasty tarczycy (medullary thyroid carcinoma, MTC) wywodzi się z komórek okołopęche-rzykowych C tarczycy, produkujących kalcytoninę. Jest to rzadko występujący nowotwór, stanowi ok. 5–10 % wszystkich przypadków raka tarczycy. Najczęściej ma charakter sporadyczny, jednak w ok. 25 % przypadków występuje rodzinnie, w postaci izolowanej (familial medullary thyroid carcinoma, FMTC) lub jako składowa zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (multiple endocrine neo-plasia, MEN) typu 2A lub 2B. W diagnostyce raka rdzeniastego wykorzystuje się badania biochemiczne (poziom kalcytoniny i antygenu karcinoembrionalnego, CEA), badania obrazowe (USG, RTG, CT/MR), badanie cytologiczne i histopatologiczne tarczycy. W celu ustalenia postaci nowotworu wykonywane jest badanie molekularne genu RET. Podstawowe w MTC jest leczenie chirurgiczne (całkowita tyreoidekto-mia z usunięciem węzłów chłonnych szyjnych). U nosicieli mutacji w genie RET wskazane jest wykona-nie tyreoidektomii profilaktycznej. Przedstawiamy przypadek bliźniąt dwujajowych, których matka była poddana tyreoidektomii z powodu raka rdzeniastego tarczycy i miała stwierdzoną mutację markerową w genie RET (Cys 634 Tyr w eksonie 11). Dzieci były przyjęte do Kliniki Pediatrii i Endokrynologii WUM w wieku niespełna 3 lat w celu oceny ryzyka zachorowania na MTC. U jednego z bliźniąt potwierdzo-no obecność mutacji identycznej z mutacją umatki, drugie dziecko miało prawidłowy wynik badania genetycznego. Według aktualnych wytycznych dalsze postępowanie u dziecka z mutacją genu RET po-winno obejmować ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz profilaktyczną całkowitą tyreoidektomię w ośrodku referencyjnym. W przypadku tego pacjenta, ze względu na obecność mutacji charakterystycz-nej dla zespołu MEN 2A, zabieg operacyjny powinien być wykonany do 5 roku życia. Dziecko wymaga dalszej opieki wielospecjalistycznej, okresowych badań oceniających czynność przytarczyc oraz monito-rowania w kierunku rozwoju guza chromochłonnego.

Rzadkie powikłanie leczenia tyreostatykami nadczynności tarczycy u 16-letniego chłopca z chorobą Gravesa-Basedowa

Tomasz Jackowski, Elżbieta Petriczko, Justyna Szmit-Domagalska, Mieczysław Walczak


16-letni chłopiec zgłosił się do Oddziału Pediatrycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wiel-kopolskim z powodu występowania od około trzech miesięcy: uczucia kołatania serca, bólów głowy z towarzyszącymi mroczkami oraz nadpobudliwości i rozdrażnienia. Ponadto około miesiąca przed zgłoszeniem się zauważył zwiększenie obwodu szyi. Wywiad rodzinny obciążony wolem nadczynnym wieloguzkowym u matki. W trakcie badania stwierdzono powiększenie gruczołu tarczowego, spoconą skórę oraz przyspieszoną czynność serca. W badaniach laboratoryjnych wykazano znaczne obniżenie stężenia TSH przy podwyższonych stężeniach wolnych hormonów oraz obecność autoprzeciwciał prze-ciwtarczycowych. Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań rozpoznano chorobę Gravesa--Basedowa, włączono do leczenia preparat tiamazolu oraz propranolol. Zalecono kontrolę w Poradni Endokrynologicznej, gdzie zmodyfikowano leczenie przeciwtarczycowe, zmniejszając dawkę tiamazolu oraz zmieniając preparat na inny. Po ok. miesiącu pacjent zgłosił się na izbę przyjęć rejonowego szpitala z powodu bólów mięśni i stawów. Przedmiotowo bez istotnych odchyleń. W badaniach laboratoryjnych


stwierdzono znacznie podwyższone stężenie CPK (do ponad 4000 U/l) oraz enzymów wątrobowych. Pacjenta skierowano do Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardio-logii Wieku Rozwojowego w Szczecinie, odstawiono leczenie przeciwtarczycowe. Przy przyjęciu do Kli-niki z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększenie gruczołu tarczowego, dyskretną orbitopatię, powiększone podżuchwowe węzły chłonne. W badaniach laboratoryjnych testy tarczycowe odpowiadające chorobie podstawowej, wysoko dodatnie przeciwciała przeciw receptorom TSH, wysokie stężenia CPK, AST, ALT oraz PTH. Do leczenia włączono preparat lewotyroksyny, po tygodniu także leczenie przeciwtarczycowe. Pacjent wypisany do domu w stanie dobrym z zaleceniem okresowej kon-troli w Klinice. Obecnie w klinicznej i laboratoryjnej eutyreozie, oczekuje na decyzję o podjęciu leczenia choroby podstawowej przy użyciu jodu radioaktywnego bądź chirurgicznie.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe centralne u 2 10/12-letniej dziewczynki z podej-rzeniem guza szyszynki – prezentacja przypadku

Dominika Reszke

SPSK Nr 1 PUM

Przedwczesne dojrzewanie płciowe jest definiowane jako pojawienie się pierwszych cech fizycznych dojrzewania przed 8 r.ż. u dziewczynek oraz przed 9 r.ż. u chłopców. Przedwczesne dojrzewanie płciowe stanowi istotny problem kliniczny nie tylko w aspekcie zdrowotnym, ale również psychologicznym, co niewątpliwie ma wielki wpływ na rozwój osobowości człowieka. Celem jest przedstawienie przypadku niespełna 3-letniej dziewczynki z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym oraz podejrzeniem guza szy-szynki. Dziewczynka zgłosiła się do Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicz-nych i Kardiologii Wieku Rozwojowego w Szczecinie z powodu objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego. W wywiadzie od 5 mies. powiększenie gruczołów piersiowych, od 3 mies. owłosienie łonowe. Dziewczynka z CIIIPIII urodziła się o czasie, w stanie ogólnym dobrym, z masą ciała 3740 g i długością ciała 60 cm, rozwój psychoruchowy prawidłowy. Pacjentka dotychczas przewlekle nie chorowała, leków na stałe nie przyjmowała. Inne niepokojące objawy rodzice negowali. W badaniu przedmiotowym uwagę zwróciła ocena pokwitania w skali Tannera: Th III, Pb II, Ax I. Podstawowe wyniki badań biochemicz-nych, w tym markery nowotworowe, były w normie. Test LH-RH wskazywał na przedwczesne dojrzewa-nie płciowe centralne. W badaniu USG jamy brzusznej lewy jajnik nieco powiększony, z kilkoma pęche-rzykami. Wiek kostny przyspieszony o ok. 3–4 lata. W badaniu NMR głowy opisywany był w szyszynce wzmacniający się guz wielkości 4x5mm, obraz mógł odpowiadać rozrodczakowi (germinoma). Pacjentka z rozpoznaniem przedwczesnego dojrzewania płciowego i z włączoną do leczenia Diphereliną została przekazana do Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej PUM. Wówczas w wykonanym ba-daniu NMR kanału kręgowego opisano wzmacniające się ognisko 6x4 mm. Obraz budził podejrzenie procesu rozrostowego (meta) lub torbieli pajęczynówki. Dziewczynka w trybie pilnym została zakwalifi-kowana do leczenia operacyjnego. Wykonano laminektomię Th6-Th10 z rewizją przestrzeni podpajęczy-nówkowej oraz biopsją rdzenia kręgowego. Materiał przesłany do badania histopatologicznego nie był diagnostyczny (złogi włóknika). Dziewczynka do tej pory miała wykonane kilkakrotnie badania kontrol-ne NMR mózgowia, w których opisana wcześniej zmiana nie uległa powiększeniu, oraz kontrolne NMR rdzenia kręgowego, gdzie opisywane są tylko blizny pooperacyjne bez innych niepokojących zmian. Pacjentka jest regularnie konsultowana neurochirurgicznie. Obecnie bez wskazań do operacji, z zalece-niami kontrolnych badań NMR. Wnioski: Wdrożone leczenie przyniosło oczekiwane rezultaty w postaci zahamowania dalszego postępu pokwitania oraz komfortu psychicznego dla pacjentki i jej rodziców. Dziewczynka obecnie czuje się bardzo dobrze. Nie zgłasza niepokojących objawów. Przedwczesne doj-rzewanie płciowe centralne w większości przypadków ma podłoże czynnościowe. Niekiedy jednak może stanowić konsekwencję występowania zmian organicznych lub być nawet pierwszą ich manifestacją kliniczną.


Jatrogenny zespół Cushinga po stosowaniu maści sterydowych

Maria Korpal-Szczyrska, Małgorzata Myśliwiec

Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM

4-letnia dziewczynka została przyjęta do Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii z powodu głębokiego niedoboru wzrostu oraz cech zespołu Cushinga. Pacjentka od pierwszego miesiąca życia była leczona z powodu skazy atopowej lekami miejscowymi, ponadto otrzymywała mieszanki eliminacyjne. Stosowano pimekrolimus na twarz, aceponian metylprednizolonu na całe ciało oraz maści natłuszcza-jące. Od ok. 6 miesiąca życia do 4 roku życia stosowano maść z furoinianem mometazonu początkowo na skórę owłosioną głowy, a następnie na całe ciało około 2–3 razy w tygodniu. Na bilansie 2-latka stwierdzono wysokość ciała poniżej 3 centyla. Przy przyjęciu do Oddziału Endokrynologii Dziecięcej stwierdzono nieprawidłową budowę ciała – niskorosłość (-4,09 SDS przy MPHSDS -0,22) z centralną dystrybucja tkanki tłuszczowej charakterystyczną dla zespołu Cushinga. Zwracała uwagę księżycowata twarz z pletorą, nadmierne owłosienie, zwłaszcza na plecach, zaniki mięśni pośladków. Rozstępów na skórze nie stwierdzono. RR 110/709 (>95 cc), tętno 130/minutę. Badania dodatkowe wykazały obniżo-ne stężenia kortyzolu (<22,1 nmol/l), testem z Synacthenem stwierdzono brak rezerwy nadnerczowej. Badanie usg nie wykazało zmian w nadnerczach. Wprowadzono całkowity zakaz stosowania maści ste-rydowych, rozpoczęto leczenie doustnym hydrokortyzonem w dawce substytucyjnej (w trzech dawkach podzielonych) oraz atenololem. W kolejnych miesiącach zmniejszano stopniowo dawkę hydrokortyzo-nu odpowiednio do ocenianej okresowo rezerwy nadnerczowej, odstawiając go po sześciu miesiącach Po dwóch miesiącach leczenia odstawiono atenolol, uzyskując trwałą normalizację ciśnienia tętniczego i tętna. W okresie leczenia pacjentka istotnie przyspieszyła tempo wzrastania (do 11,6 cm/ rok), osiągając wysokość -3,07 SDS, oraz znormalizowała proporcje ciała (spadek BMI a 90 centyla do<50 centyla). Po zakończeniu leczenia nie wykazywała cech zespołu Cushinga, rezerwa nadnerczowa była prawidłowa. Wnioski: Długotrwałe stosowanie miejscowe maści sterydowych u dzieci może spowodować zespół Cu-shinga z głębokim niedoborem wzrostu. Rodzice dzieci leczonych sterydami miejscowymi powinni być szeroko edukowani o sposobie ich aplikacji i możliwych działaniach ubocznych.

Występowanie chorób o podłożu autoimmunizacyjnym w obrębie rodziny obciążonej chorobą spichrzeniową – mukopolisacharydozą

Małgorzata Firek-Pędras, Barbara Kalina-Faska, Grażyna Deja

Oddział i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej GCZD w Katowicach

Powszechnie wiadomo, że z cukrzycą typu 1 mogą współwystępować inne schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym, najczęściej jest to choroba trzewna (celiakia) oraz choroby tarczycy (choroba Ha-shimoto czy Gravesa-Basedowa). Znacznie rzadziej obserwujemy dodatkowo niedoczynność nadnerczy, niedoczynność przytarczyc czy bielactwo. Choroby te mogą występować pojedynczo z cukrzycą lub w różnych kombinacjach – rozpoznawane są wówczas jako autoimmunologiczne zespoły wielogruczo-łowe. Ponadto znane są zespoły genetyczne czasem związane z cukrzycą, ale cechujące się częstszym jej występowaniem niż w populacji ogólnej. Autorzy pracy przedstawiają trójkę rodzeństwa, u których występują różne schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym. Dodatkowo dwóch chłopców choruje na mukopolisacharydozę typu III – rzadką chorobę metaboliczną związaną z enzymatycznym defektem li-zosomalnym, dotyczącym rozkładu mukopolisacharydów, o charakterze dziedziczenia autosomalnym recesywnym. Do tej pory choroba ta nie była kojarzona z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Najstarszy z rodzeństwa ma obecnie 15 lat, rozpoznaną mukopolisacharydozę typu III A, jest chłopcem leżącym, ze znacznym opóźnieniem psychoruchowym, niedosłuchem oraz padaczką. W siódmym roku życia rozpoznano u chłopca cukrzycę typu 1, następnie limfocytarne zapalenie tarczycy. 12-letni brat


również choruje na mukopolisacharydozę, w 11 roku życia rozpoznano u chłopca chorobę Hashimoto. Najmłodsza, niespełna 5-letnia dziewczynka, u której wykluczono mukopolisacharydozę, zachorowała na cukrzycę typu 1 w wieku 8 miesięcy, w wieku 1,5 r.ż. rozpoznano u dziewczynki limfocytarne zapale-nie tarczycy, w wieku 2,5 r.ż. – celiakię. Rodzice dzieci są zdrowi, z wywiadu rodzinnego jedynie babcia ze strony matki choruje na cukrzycę typu 2. Autorzy pracy przedstawiają problemy związane z opieką nad trójką chorych dzieci oraz zastanawiają się nad algorytmem postępowania diagnostycznego i moni-torowania rodzeństwa i być może innych dzieci z mukopolisacharydozą.

Cukrzyca typu 2, zespół 47 XYY i opóźnione dojrzewanie płciowe – prezentacja przypadku

Joanna Chrzanowska, Anna Noczyńska

Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego UM we Wrocławiu 14-letni chłopiec zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej z powodu otyłości. W wywiadzie od 5

roku życia nadmierny przyrost masy ciała. Od 7 roku życia pozostaje pod opieką Poradni Psychologicz-no-Pedagogicznej (dysleksja, niedojrzałość szkolna, brak empatii). W badaniu przedmiotowym otyłość, rogowacenie ciemne (pod pachami i na szyi), steatomastia, brak cech pokwitania. Wzrost 171,5 (50-75 c), masa ciała 111,7 kg, BMI 37,9 kg/m2. Na podstawie badania OGTT rozpoznano nieprawidłową tolerancję glukozy, HOMA-IR-7. W krzywej glukozowej zwiększony wyrzut insuliny. Wypisany z rozpoznaniem: otyłość, IGT. Zalecono modyfikację stylu życia. Po uzyskaniu zgody rodziców zaplanowano rozpoczę-cie leczenia metforminą. Przez okres jednego rok chłopiec nie zgłaszał się do Poradni Diabetologicznej. W wieku 15 lat zgłosił się ponownie z powodu rozpoznanej w szpitalu rejonowym cukrzycy, dwukrotnie glikemia >200 mg%. Przy przyjęciu stan ogólny dobry, otyłość: BMI 40,8 kg/m2, rogowacenie ciemne, cechy dojrzewania płciowego w skali Tannera: PI o, GI/IIo, obj. jąder 4–5 ml. Wzrost 175 cm, m. ciała 125,5 kg. Na podstawie badań rozpoznano cukrzycę typu 2 (stężenie C-peptydu - 9,97 ng/ml, przeciw-ciała ICA i anty GAD ujemne, HOMA-IR 21). Ponadto w badaniach dodatkowych dyslipidemia, HBA1c 8,7%, podwyższona aktywność transaminaz (ALAT 146 U/l),w usg cechy stłuszczenia wątroby. Wartości RR do dalszej obserwacji. Stężenie testosteronu oraz gonadotropin w teście z dekapeptylem przedpo-kwitaniowe, wiek kostny zgodny z kalendarzowym. Z uwagi na opóźnione dojrzewanie płciowe chłopca skierowano do Poradni Genetycznej oraz wydano skierowanie na badanie MRI przysadki i podwzgórza. Rozpoczęto leczenie metforminą, po której glikemie unormowały się. Wynik badania genetycznego uzy-skano po roku. Kariotyp 47, XYY,1qh+++, MRI przysadki mózgowej i podwzgórza prawidłowy. W lutym 2015 roku z uwagi na brak progresji dojrzewania ponownie hospitalizowany. Stan ogólny dobry, otyłość, rogowacenie ciemne, wzrost 180,4 cm (50–75c), m. ciała 127 kg, BMI 39 kg/m2, Cechy dojrzewania: P-Io G-I/IIo, USG jąder: jądro prawe 3,9 ml, lewe 5 ml, w jądrze prawym wodniak o obj. 6 ml, w lewym poj. torbiel o obj.0,6 ml. W jądrze lewym poj. zwapnienia. HbA1c 6,5%, Alat-68uIU/ml. Test z dekapeptylem pokwitaniowy. Testosteron 2,38 ng/ml. Otrzymuje metforminę 2x1000 mg.

Ortopedyczny początek rozpoznania zespołu MEN2b

¹Adam Dudek, ²R. Bielak

¹Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie Poradnia Endokrynologiczna dla Dzieci²Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Pomimo coraz większej wiedzy na temat zespołów mnogiej gruczolakowatości pozostają one nadal jednym z trudniejszych problemów diagnostyki i terapii endokrynologicznej. Ważnym obszarem rozpo-znawania pacjentów z tymi problemami wydaje się współpraca z lekarzami innych specjalności. Przed-


stawiamy przypadek 15-letniej pacjentki leczonej z powodu prawostronnych dolegliwości bólowych ko-lana i biodra. Początkowo leczona ambulatoryjnie fizykoterapią, a następnie hospitalizowana w Oddziale Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, gdzie rozpoznano złuszczenie główki kości udowej. Zakwalifikowa-na do leczenia operacyjnego. Przed zabiegiem konsultowana endokrynologicznie z uwagi na podejrzenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Charakterystyczne cechy morfogenne pacjentki (marfano-idalna budowa ciała,,,grudkowy” przerost warg i języka, wydatne usta) oraz nieznaczne wole pozwoliły na szybkie ukierunkowanie diagnostyki. W USG tarczycy uwidoczniono podejrzane onkologicznie zmia-ny guzkowe. Po BACC tarczycy rozpoznano raka rdzeniastego tarczycy. Postawiono rozpoznanie zespołu MEN 2B. Pacjentkę operowano ortopedycznie, a po 10 dniach od zabiegu przekazano do leczenia w Cen-trum Onkologii w Gliwicach. Operowana 2-krotnie (całkowita resekcja tarczycy, obustronna resekcja węzłów chłonnych), obecnie pod stałą kontrolą onkologiczną wraz z rodziną. Wnioski: (1) Złuszczenie główki kości udowej u pacjentów z marfanoidalną budową ciała może być pierwszą manifestacją zespołu MEN2. (2) Współpraca z lekarzami innych specjalności może znacznie przyśpieszać rozpoznanie i lecze-nie trudnych schorzeń endokrynnych.

Konstytucjonalny nadmierny wzrost. Nareszcie skuteczna pomoc?

1,2Witold Kołłątaj, 2Elżbieta Budzyńska

1Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej UM w Lublinie; 2Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Nadmierny wzrost stanowi niebyt częsty, ale stwarzający wiele trudności diagnostycznych i leczni-czych problem medyczny. Pojęcie nadmiernego wzrostu nawiązuje do średniej wysokości ludzi w danej populacji i bywa definiowane dość dowolnie: wysokość przekraczająca 97 centyl, wysokość przekracza-jąca 95 centyl, wysokość przekraczająca wartość oczekiwaną obliczoną na podstawie analizy wysokości rodziców, wysokość większa niż 2 s.d. ponad średnią dla populacji lub wysokość większa niż 3 s.d. ponad średnią dla populacji. W Polsce (na ogół) przyjmuje się, iż o wzroście nadmiernym mówimy, gdy dziecko/nastolatek osiąga wysokość ciała powyżej 97 centyla w odniesieniu do normy dla określonej populacji, płci i wieku. Wśród przyczyn nadmiernego wzrostu wymienia się: • genopatie • aberracje chromosomalne • schorzenia endokrynologiczne i onkologiczne • konstytucjonalny nadmierny wzrost. Nadmierny wzrost, nawet jeżeli nie wynika ze znanych przyczyn chorobowych, stanowi poważny pro-blem medyczny związany z obecnością zaburzonej mechaniki stawów, zaburzonej sylwetki ciała, dole-gliwości towarzyszących wtórnym (wynikającym z nadmiernej eksploatacji stawów) artropatiom. Dla wielu pacjentów nadmierny wzrost wiąże sie z dyskomfortem natury estetycznej, bywa powodem obni-żonego nastroju, problemów w życiu osobistym/towarzyskim, a w skrajnych przypadkach czynnikiem zwiększającym ryzyko podejmowania prób samobójczych. Poważne problemy ortopedyczne u pacjentów z nadmiernym wzrostem (zwłaszcza trudne do skorygowania skrzywienia boczne kręgosłupa, znaczna wiotkość stawów, objawy artropatii) skłaniają do stosowania często drastycznych i niepozbawionych skutków ubocznych metod leczenia, jak • leczenie somatostatyną • indukowanie przedwczesnego doj-rzewania • leczenie dużymi dawkami hormonów płciowych u osób z obecnymi cechami dojrzewania • leczenie zabiegowe – epifizjodeza, czyli niszczenie chrząstki nasadowej i chirurgiczne zablokowanie wzrostu kości piszczelowych i/lub udowych (wykonuje się ją przez połączenie odcinków kości po obu stronach chrząstki wzrostowej śrubami – formy: proximal tibial, distal femoral). Skuteczność tych me-tod niejednokrotnie jest mało zadowalająca, a uzyskana redukcja oczekiwanej wysokości sięga zwykle tylko kilku centymetrów (zakres dla metod zachowawczych: 0.1–9 cm, zakres dla metod zabiegowych: 1.2–13.8 cm). W niniejszym wystąpieniu przedstawiamy przykład czterech pacjentów, u których zaob-serwowano wyraźne spowolnienie tempa wzrastania (u dwu z nich istotną redukcję ostatecznej ocze-kiwanej wysokości ciała) w wyniku zastosowania bisfosfonianu (alendronian). Były to osoby, u których wykluczono endokrynologiczne, onkologiczne przyczyny nadmiernego wzrostu. Pacjenci nie spełniali też kryteriów rozpoznania zespołu Marfana. Z punktu widzenia znanych kryteriów diagnostycznych byli to pacjenci z konstytucjonalnym nadmiernym wzrostem. Zastosowanie bisfosfonianów jest postępowa-niem wykluczającym ryzyko działań ubocznych typowych dla preferowanych dotychczas metod lecze-


nia. Zaobserwowane efekty wydają się warte podjęcia dalszych badań na dobrze zdefiniowanej grupie badawczej. O ile skuteczność okazałaby się rzeczywiście tak dobra, to biorąc pod uwagę bezpieczeństwo stosowania, cenę leku i komfort leczenia oraz odległe następstwa leczenia (przede wszystkim brak ryzyka onkologicznego) – stosowanie bisfosfonianów stawałoby się przynajmniej cennym uzupełnieniem nie-zbyt szerokiego pakietu dotychczas preferowanych metod terapeutycznych.

Niskorosłość jako jedyny objaw zaawansowanego czaszkogardlaka u 6-letniej pacjentki

Artur Juszkiewicz

Oddział Dziecięcy z Pododdziałem Neurologii Dziecięcej, Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp.

6-letnia dziewczynka została skierowana do Oddziału Dziecięcego w Gorzowie Wlkp. z Poradni Endo-krynologicznej celem planowej diagnostyki niskorosłości. Wywiad okołoporodowy nieobciążony. Zgod-nie z dostępnymi danymi dotyczącymi rozwoju fizycznego (bilans 2 i 4-latka) u pacjentki występowały stałe niedobory wzrostu (<3centyla). Matka: wzrost 159 cm, ojciec: wzrost 180 cm. Dziewczynka we-dług wywiadu bez dolegliwości. Jedyną nieprawidłowością, na którą zwracali uwagę rodzice, były stale małe przyrosty wzrostu (ze zwolnieniem tempa wzrastania w okresie kilku miesięcy poprzedzających hospitalizację). Przy przyjęciu do Oddziału proporcje ciała prawidłowe, odpowiednie dla młodszego dziecka. Parametry rozwoju fizycznego: wzrost 102,5 cm (< 3 centyla, SD=[-3, 33]), masa ciała 18 kg (10 centyl), pokwitanie I. Z odchyleń w badaniach dodatkowych stwierdzono: opóźnienie wieku kostnego (-2 lata), niski wyrzut GH nocny (max.3,13ng/ml) oraz w testach stymulacyjnych z glukagonem (max.4,4ng/ml) i L-Dopą (max 3,13ng/ml). MR głowy z programem na przysadkę wykazał obecność guza siodłowo- -nadsiodłowego o wymiarach: poprzeczny 20 mm, przednio-tylny 16 mm, osiowy 17 mm, sugerującego obecność czaszkogardlaka. Po uzyskaniu oceny MR głowy pacjentka została skierowana w trybie pilnym do Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego, skąd po dobowym pobycie diagnostycznym (ACTH, kortyzol, TSH –norma) przekazana została do Kliniki Neurochirurgii Dziecięcej i poddana leczeniu ope-racyjnemu. Zabieg polegał na przezklinowym usunięciu guza siodłowo-nadsiodłowego i plastyce siodła tureckiego i zatoki klinowej. Wprowadzono suplementację Hydrokortyzonem i Euthyroxem. Sześć mie-sięcy po zabiegu dziewczynka została przyjęta kolejny raz do O. Dziecięcego w Gorzowie celem wykona-nia kontrolnego MR głowy (zgodnie z zaleceniami Poradni Neurochirurgicznej). Przy przyjęciu zgłaszała pobolewanie lewej gałki ocznej (od doby). W ocenie neurologicznej bez odchyleń. W badaniu MR głowy sugestia odrostu guza, potwierdzona w Klinice Neurochirurgii Dziecięcej, gdzie przeprowadzono ope-rację całkowitego usunięcia odrostu guza przysadki i środkowego dołu czaszki. Po usunięciu guza stan dziecka dobry. Z uwagi na wtórną wielohormonalną niedoczynność przysadki (ACTH,TSH,GH) poddane zostało stałej suplementacji Euthyroxem oraz Hydrokortyzonem (dawki leków okresowo modyfikowane w zależności od wyników badań kontrolnych), a także zakwalifikowane do leczenia hormonem wzrostu. Obecne parametry rozwoju fizycznego: wzrost 112 cm (< 3 centyla, SD=[-3, 66]), masa ciała 21,4 kg (3-10 centyl), pokwitanie I. W kontrolnym badaniu MR głowy (02 i 09.2014) stwierdzono całkowitą re-sekcję masy guza bez cech odrostu. Omawiany przypadek zwraca uwagę na konieczność zachowania znacznej czujności w przypadku planowej diagnostyki niskorosłości, bowiem istnieje możliwość poważ-nych nieprawidłowości w przypadku zwolnienia tempa/zahamowania wzrastania u dziecka bez innych objawów.

polskiego towarzystwa endokrynologiiof life), wykazały zwiększoną predyspozycje tych pacjentów...

Documents