polo didattico s. maria a colle 31 maggio e 3 … · corso di preparazione al concorso pubblico per...
TRANSCRIPT
CORSO DI PREPARAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER INFERMIERE cat.D
POLO DIDATTICO
S. MARIA A COLLE 31 MAGGIO e 3 GIUGNO 2016
TERAPIA TRASFUSIONALE PRESIDI INFUSIONALI CENTRALI E PERIFERICI
Dott.ssa Anna Michelotti
AFERESI TERAPEUTICA
Procedura che, impiega un separatore cellulare e/o di filtri in linea per la rimozione di sostanze patologiche dal circolo venoso del paziente e/o la rimozione di cellule.
L’Aferesi Terapeutica, scambio plasmatico totale e metodica di rimozione selettiva, tecnica di depurazione extracorporea del sangue, rimuove dal Plasma delle sostanze macromolecolari circolanti.
Ha tra i suoi potenziali effetti:
Rimozione di soluti patogeni circolanti;
Sblocco del sistema reticoloendoteliale (rimozione endogena di sostanze patogene circolanti);
Stimolazione di cloni linfocitari incrementa l’effetto di una chemioterapia citotossica
Reinfusione di grandi volumi di plasma senza provocare un sovraccarico per il circolo.
TECNICHE DI AFERESI
ASPETTI TECNICI DI UNA AFERESI:
Separazione del plasma dal sangue intero
Sostituzione del plasma rimosso e composizione delle soluzioni di reinfusione
Frazionamento del plasma, o rimozione selettiva dal plasma delle sole sostanze anomale, tossiche o in eccesso
SEPARATORI CELLULARI:
Separatori attraverso Centrifugazione, raccolgono cellule (separatori cellulari):
flusso continuo (a cintura), con duplice accesso venoso
flusso intermittente (a campana), con unico accesso venoso.
Separatori per filtrazione, per la raccolta del plasma e successive manipolazioni che esso può subire.
PROCEDURE AFERETICHE
COMPETENZE INFERMIERISTICHE:
Controllare funzionamento Separatore Cellulare;
Conservare integro circuito monouso e relative soluzioni fisiologica ed anticoagulante;
Controllare parametri vitali del paziente
Prelievo ematico Pre-Aferesi;
Garantire pervietà accesso venoso centrale (CVC);
Monitorare attentamente il paziente durante il trattamento (paziente soporoso, agitato, arrossamento, prurito);
Smaltire materiale utilizzato (rifiuti sanitari).
COMPLICANZE DELL’AFERESI TERAPEUTICA
I problemi riportati con maggiore frequenza in Aferesi Terapeutica:
Ipotensione da ipovolemia;
Parestesie da ipocalcemia indotta da citrato, crampi muscolari, orticaria;
Infezione da trasmissione da virus e reazioni allergiche;
Ipocalcemia nei bambini ha effetti evidenti sul quadro elettrocardiografico con allungamento dell’intervallo QT.
Reazioni anafilattiche da uso di plasma fresco, congelato, o sue frazioni;
Anomalie della coagulazione, aritmie da ipokaliemia dopo trattamenti in cui è rinfusa l’albumina;
Farmaci con forte legame proteico vengono rimossi durante l’Aferesi. Gli Steroidi non sono rimossi in quantità significativa, a differenza di Farmaci Immunosoppressori;
Ipotensione, dispnea, dolori toracici conseguenti all’ossido di etilene usato per la sterilizzazione del circuito.
Complicanze Trombotiche
•La complicanza che segue immediatamente per frequenza quella infettiva.
•La trombosi è silente. In succlavia da sospettare quando è evidente edema, una congestione venosa del braccio.
•Importante trattarla periodicamente oppure all’esordio potendo essere responsabile di gravi quadri embolici polmonari
Complicanze Infettive
L’infezione dei cateteri, associato ad errori nella manutenzione del
catetere Dovuta a contaminazione del punto d’inserzione, quando non
vengano rispettate le procedure di sterilità.
I segni di infezione o infiammazione di un catetere:
arrossamento, diminuita tensione della cute, gonfiore, fuoriuscita cutanea
di sangue dal foro di inserzione, pus ed aumento di temperatura in
corrispondenza del sito, brividi scuotenti.
PUNTI DI ATTACCO
Lume del catetere
Foro di uscita e sottocutaneo
adiacente
Tappo di fibrina
Trombi intra e periluminali
FONTI DI INFEZIONE
Contaminazioni delle
soluzioni di infusione
Disinfettanti contaminati
Mani non correttamente
disinfettate
Infezioni endogene ed
esogene
AFERESI TERAPEUTICHE:
RACCOLTA CELLULE STAMINALI
Nelle patologie neoplastiche del sistema
emolinfopoietico, neoplasie solide, mezzo
terapeutico più utilizzato. Si pratica con
chemioterapia ad alte dosi e recupero emopoietico
con utilizzo delle cellule staminali del sangue
periferico.
Procedura aferetica l’utilizzata impiegata in alcune
patologie immunitarie e genetiche.
Si utilizzano per la mobilizzazione di queste cellule
nel sangue periferico schemi chemioterapici con i
fattori di crescita ricombinanti umani
somministrati dopo la chemioterapia o sottocute
per 5-6 giorni al donatore sano.
Si monitorizzano giornalmente con
metodica citofluorimetrica, la percentuale
di cellule staminali presenti nel sangue
periferico (un valore uguale o superiore a 20
cellule/ml, si procede alla raccolta
aferetica).
Il valore è modificato di fronte ad un
paziente pretrattato.
Distinzione tra:
l’aferesi-metodica con gradiente di
densità e metodica di selezione cellulare.
L’AFERESI COME METODICA DI RACCOLTA
Esistono diversi strumenti in grado di eseguire la
raccolta aferetica di cellule staminali. Questi
apparecchi sono capaci di ridurre ad una
percentuale minima il numero di granulociti
neutrofili raccolti.
Tali cellule, hanno la capacità dopo lo
scongelamento di formare degli aggregati (clamp)
che ostruirebbero il passaggio del prodotto da
reinfondere.
Le metodiche che eseguono questo tipo di
procedure sono:
1. flusso continuo
2. flusso discontinuo (oggi meno utilizzato)
USO TERAPEUTICO
Le cellule staminali ematopoietiche, da cui ha
origine il sangue, sono le più studiate e applicate
nella pratica clinica, secondo un processo che
comprende il differenziamento e il trapianto.
Secondo i dati dei centri trapianti internazionali, le
patologie che trovano maggior supporto
terapeutico dalle cellule staminali cordonali sono:
leucemia linfoide acuta (ALL), leucemia mieloide
acuta e cronica (AML,CML), immunodeficienze,
talassemie.
Uno dei maggiori vantaggi del sangue cordonale è
la capacità ridotta delle cellule estratte di produrre
alloreazioni (Graft Versus Host Disease,GVHD).
Uso autologo
Uso personale delle cellule staminali,
attesa la totale istocompatibilità del
materiale biologico con il soggetto da
trapiantare.
Per patologie di natura genetica non è
possibile l’autotrapianto a meno che non ci
sia stato un intervento di terapia genica
atto a sostituire il gene difettivo con un
gene funzionante.
Uso eterologo o allogenico
Uso delle cellule staminali per un ricevente
diverso dal donatore. La probabilità che due
soggetti siano istocompatibili è assai
bassa, (1/40.000) ovviato con il numero di
campioni presenti nei registri internazionali.
Stimato intorno ai 250.000 campioni; 1/3 dei
soggetti richiedenti cellule staminali di
origine midollare, da sangue periferico o
cordonale, trova un campione disponibile
nei registri internazionali.
Uso familiare
Uso più frequente, con maggior successo
vista l’immediata reperibilità del campione
e la probabilità elevata di essere
compatibili tra soggetti appartenenti allo
stesso nucleo familiare (1/4 è
completamente istocompatibili).
Grazie a ciò 1/3 dei trapianti a livello
mondiale viene effettuato tra consanguinei.
La tipizzazione HLA
Sigla di Human Leucocyte Antigens (antigeni umani
leucocitari), detto anche sistema di istocompatibilità,
molecole che si trovano sulla superficie cellulare si comportano come antigeni: venute a contatto con il sistema immunitario di un individuo diverso, sono riconosciute come estranee e suscitano una risposta immune.
Il sistema HLA è alla base del rigetto dei trapianti:
il tessuto trapiantato in un soggetto non è HLA-compatibile (le cellule non hanno gli stessi antigeni HLA del ricevente), è riconosciuto come estraneo e rigettato.
Accertare che donatore e ricevente siano HLA-compatibili, mediante la tipizzazione tissutale.
Le molecole del sistema HLA rivestono un’importanza
fondamentale nei meccanismi di riconoscimento
immunologico di tutte le sostanze estranee che vengono in
contatto con l’organismo.
NORMATIVE
“Il trapianto di tessuti e cellule umani è un settore
della medicina in rapida crescita, offre notevoli
opportunità per il trattamento di malattie finora
incurabili. Occorre garantire qualità e sicurezza
delle sostanze, in particolare per prevenire la
trasmissione di malattie.”
Attualmente, la conservazione in Italia è consentita, previo
consenso alla eventuale donazione in caso di necessità da
parte di paziente estraneo compatibile.
In ogni caso, da alcuni anni è previsto il diritto di esportare e
conservare le cellule staminali cordonali in una banca
privata situata all’estero
FOTOAFERESI TERAPEUTICA
La Fotoaferesi, metodica terapeutica possibile grazie alla messa a punto di farmaci derivanti dagli psoraleni.
La Fotoaferesi è una terapia fotoimmune extracorporea. Durante la fotoaferesi, l’8-metossipsoralene (8-MOP) è attivato dai raggi UVA per inattivare il DNA delle cellule nucleate.
La procedura della fotoaferesi inizia quando si somministra una dose adeguata di 8-MOP. Il farmaco rimane biologicamente inerte fino a quando non si attiva con onde specifiche dell’energia UVA.
Si preleva sangue intero, si centrifuga per produrre una frazione ematica arricchita di leucociti ed esposta alla quantità prescritta di raggi UVA per fotoattivare il farmaco. I globuli rossi e la porzione rimanente del plasma vengono reinfusi al paziente, senza essere sottoposti a trattamento.
MECCANISMO D’AZIONE ECP
La Fotoaferesi (ECP): ha un’azione
modulante sulla risposta immunitaria di
tipo cellulo-mediata:
1. elimina i cloni alloreattivi
2. modificazione del pattern di citochine da
infiammatorie (IL12) ad anti-infiammatorie
(IL10)
3. favorisce la tolleranza immunologica
con l’incremento, delle cellule T regolatrici
(T-Reg)
4. favorisce il mantenimento della integrità
della risposta sia verso antigeni de novo che
verso antigeni noti (memoria immunologica)
Gorgun G et al.- Blood 100(3):941, 5 Ott. 2002
Ed
els
on
et a
l, PN
AS
2000
STORIA FOTOAFERESI
Gli antichi Egizi curavano la vitiligine con l’ Ammi Majus una
pianta che assunta per bocca dopo l’esposizione alla luce solare
esplicava le sue proprieta curative
1900 Finsen tratto il Lupus con luce artificiale
1947 identificato l’8-metossipsoralene (8- MOP)
1953 Lerner et al. : l’ 8-MOP si attiva dopo esposizione ai raggi
ultravioletti
1974 Parrish et al: trattarono la psoriasi con Puva
1982 Edelson collabora con gli ingegneri della Therakos nella
progettazione di uno strumento per fotoaferesi per il trattamento
del CTCL
1987 Edelson : ECP efficace nella cura del CTCL e l’FDA da
l’approvazione
INDICAZIONI FOTOAFERESI
Complicanze del trapianto d’organo Rigetto trapianto fegato
Rigetto trapianto cuore
Rigetto trapianto polmone
Rigetto trapianto rene (fase rigetto)
Rigetto trapianto rene (preventiva trapianto/mismatchHLA)
Patologie ematologiche
Linfoma T cutaneo ( Sindrome di Sezary)
Graft versus Host Disease cronica
Graft versus Host Disease acuta resistente a terapia convenzionale di I
linea
FOTOAFERESI TERAPEUTICA
Altre Patologie trattate con ECP Dermatite Atopica
Epatite C cronica
Dermatomiosite
Diabete Mellito
Malattie infiammatorie dell’intestino (M di Crohn)
Fibrosi sistemica nefrogenica
Psoriasi
Sclerosi Sistemica
La procedura di ECP consiste di tre fasi:
Raccolta di Globuli bianchi (arricchiti inmononucleati = MNC)
Esposizione degli MNC a 8-MOP/UVA
Reinfusione delle cellule modificate
METOXIPSOLARENE (8-MOP) ED EFFETTI SULLA CELLULA
DNA
Citoplasma
Membrana Plasmatica
Nucleo
Adapted from Gasparro FP.
Metoxipsolarene
o o
O-CH3 o
Basi Pirimidiniche
Citosina Timina
Basi Puriniche Guanina Adenina
G
T
A
T
A
C
C
A
T
A
T
G UVADEX™
(methoxsalen)
ECP – Effetti collaterali
Temporaneo lieve rialzo febbrile
Aumento arrossamento cutaneo 6-8h dopo il
trattamento
Leggera nausea vertigine
Sensibilita alla luce necessari:
Vestiti protettivi
Creme protettive per il sole
Occhiali protettivi contro UV
EFFETTI COLLATERALI
Ipotensione può manifestarsi durante il trattamento di
circolazione extracorporea;
Monitorare attentamente il paziente durante il
trattamento per sintomi di Ipotensione;
Fluidi di sostituzione del volume e/o gli espansori del
volume devono essere tenuti a disposizione durante
l’intera procedura Fotoaferetica.
ECP - Accessi vascolari
Il calibro dell’accesso vascolare condiziona il flusso
ematico:
• Fistola AV
• Catetere da dialisi tunnellizzato
• CVC (catetere venoso centrale)
• Vene antecubitali (cefalica e basilica)
PLASMAFERESI
sostituzione del plasma sanguigno di un soggetto,
quando esso contenga sostanze nocive, trasfondendo
plasma di un donatore, ma lasciando del tutto
inalterata la componente cellulare del sangue. Le
indicazioni della plasmaferesi sono costituite da:
situazioni di aumentata viscosità del sangue per la
presenza di elevate quantità di proteine anomale;
anemie emolitiche indotte da anticorpi; presenza di
anticorpi contro il fattore VIII della coagulazione
emofilia, avvelenamenti, mieloma, porpora
trombocitopenica, miastenia, pemfigo volgarem
sclerosi multipla.
Plasmaferesi
Rimozione di sostanze patologiche e
sostituzione con plasma fresco congelato
o soluzione albuminata
Filtrazione a cascata Rimozione di proteine ad alto peso
molecolare
Immunoadsorbimento Rimozione IgG, ICC.
Assorbimento a scambio
ionico Rimozione della bilirubina
Fotoaferesi Inattivazione dei linfociti
Eritrocitoaferesi Rimozione globuli rossi
Piastrinoaferesi Deplezione delle piastrine
Leucaferesi Deplezione di globuli bianchi
TIPOLOGIE AFERESI TERAPEUTICHE E LORO IMPIEGO
Patologie neurologiche 1. S. di Guillain-Barré
2. Poliradicoloneurite cronica demielinizzante
3. Crisi miastenica grave
4. Pretimectomia in crisi miastenica grave
Patologie ematologiche 1. Porpora trombotica trombocitopenica
2. S. da iperviscosità in corso di mieloma multiplo
3. Inibitori dei fattori della coagulazione
4. Porpora tombocitopenica idiopatica resistente alle
prime linee di trattamento
5. GvHD acuta e cronica post-trapianto
6. Linfoma cutaneo (S. di Sezary, micosi fungoide)
7. Policitemia Vera
8. Emocromatosi
9. Poliglobulia
10. Iperleucocitosi in corso di leucemie acute
11. Trombocitemia essenziale
Patologie nefrologiche 1. Sindrome di Goodpasture
2. Crioglobulinemia mista
3. Vasculiti e Sindromi associate ad ANCA
4. Rigetto trapianto renale
Patologie immunitarie 1. Artrite reumatoide
2. Nefrite in corso di LES
PATOLOGIE TRATTATE CON AFERESI TERAPEUTICA PER
TIPOLOGIA DI MALATTIA
STRUMENTAZIONE PER PROCEDURE DI
AFERESI
IN PAZIENTI CRITICI
STRUMENTI ASSOLUTAMENTE NECESSARI
Defibrillatore
Cardiomonitor
Saturimetro/ossipulsimetro
Aspiratore
Carrello emergenze (strumenti, accessori e farmaci come
da Procedura Aziendale)
STRUMENTI NECESSARI IN DETERMINATI CASI
Microinfusore per siringhe o pompa infusionale
Bilancia elettronica per il controllo dei volumi
DECRETO LEGISLATIVO 20 dicembre 2007, n. 261
Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della
direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta,
il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano
e dei suoi componenti.
Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 gennaio 2003,
che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la
lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi
componenti e che modifica la direttiva 2001/83/CE.
Direttiva 2004/33/CE della Commissione, del 22 marzo 2004, che applica la
direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio relativa a taluni
requisiti tecnici del sangue e degli emocomponenti
(Testo rilevante ai fini del SEE).
MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE SOCIALI
ORDINANZA 26 febbraio 2009
Disposizioni in materia di conservazione di cellule staminali da sangue del
cordone ombelicale.
NORME DI RIFERIMENTO
DM DEL 3 MARZO 2005 CARATTERISTICHE E MODALITA' PER LA DONAZIONE DEL SANGUE E DI EMOCOMPONENTI.
DM DEL 3 MARZO 2005 PROTOCOLLI PER L'ACCERTAMENTO DELLA IDONEITA' DEL DONATORE DI SANGUE E DI EMOCOMPONENTI.
LEGGE 219 DEL 21OTTOBRE 2005 NUOVA DISCIPLINA DELLE ATTIVITÀ TRASFUSIONALI E DELLA PRODUZIONE NAZIONALE DEGLI EMODERIVATI.
DL 261 DEL 20 DICEMBRE 2007 REVISIONE DEL DECRETO LEGISLATIVO 19 AGOSTO 2005, N. 191, RECANTE ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2002/98/CE CHE STABILISCE NORME DI QUALITA' E DI SICUREZZA PER LA RACCOLTA, IL CONTROLLO, LA LAVORAZIONE, LA CONSERVAZIONE E LA DISTRIBUZIONE DEL SANGUE UMANO E DEI SUOI COMPONENTI.
DL 207 DEL 6 NOVEMBRE 2007 ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2005/61/CE CHE APPLICA LA DIRETTIVA 2002/98/CE PER QUANTO RIGUARDA LA PRESCRIZIONE IN TEMA DI RINTRACCIABILITA' DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI DESTINATI A TRASFUSIONI E LA NOTIFICA DI EFFETTI INDESIDERATI ED INCIDENTI GRAVI.
DL 208 DEL 6 NOVEMBRE 2007 ATTUAZIONE DELLA DIRETTIVA 2005/62/CE CHE APPLICA LA DIRETTIVA 2002/98/CE PER QUANTO RIGUARDA LE NORME E LE SPECIFICHE COMUNITARIE RELATIVE AD UN SISTEMA DI QUALITA' PER I SERVIZI TRASFUSIONALI.
DM DEL 21 DICEMBRE 2007 NUOVA DISCIPLINA DELLE ATTIVITA' TRASFUSIONALI E DELLA PRODUZIONE NAZIONALE DI EMODERIVATI.
BIBLIOGRAFIA
Direttiva 93/42/Cee sui dispositivi medici
Dlgs 46 24/2/97 Attuazione della direttiva 93/42/Cee
Direttiva 98/79/Ce sui dispositivi medico-diagnostici in vitro
Dlgs 332 8/9/00 Attuazione della direttiva 98/79/Ce
Direttiva 2002/98Ce Nome di qualità e sicurezza per raccolta,
controllo, lavorazione,conservazione e distribuzione
di sangue umano e suoi componenti
Direttiva 2007/47/Ce
Raccomandazione R(95) 15
Dlgs 191 19/8/05 Attuazione direttiva 2002/98 Ce
Dm 1/9/95 Disciplina dei rapporti tra le strutture
pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e
private, accreditate e no, dotate di frigoemoteche
BIBLIOGRAFIA
Linea guida Cpmp/Qwp609/96
Circolare 12 del 13/1/00 sui farmaci termosensibili
Dm 6/7/99 Approvazione delle linee direttrici in materia
di buona pratica di distribuzione di medicinali per uso umano
Direttiva Bassa tensione, 73/23/Cee modifica dalla 93/68/Cee,
recepita in Italia con la l. 791/77
Direttiva 2004/108/Ce sulla compatibilità elettromagnetica
Cei 66-5 (En 61010-1):
Prescrizioni di sicurezza per apparecchi elettrici
di misura, controllo e per uso in laboratorio
Documenti di riferimento DM del 3 marzo 2005 Caratteristiche e modalita' per la donazione del
sangue e di emocomponenti.
DM del 3 marzo 2005 Protocolli per l'accertamento della idoneita' del donatore di sangue e di emocomponenti.
Legge 219 del 21ottobre 2005 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati
DL 261 del 20 dicembre 2007 Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualita' e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti
DL 207 del 6 novembre 2007 Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilita' del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi
DL 208 del 6 novembre 2007 Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualita' per i servizi trasfusionali
DM del 21 dicembre 2007 Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale di emoderivati.
Pagina Web http://web.rete.toscana.it/crcc/login.jsp
Piano sanitario Regionale