Terapia Intensiva

Polo unico ospedaliero-universitario di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia Università degli studi di Perugia Prof.A.Galzerano

NIMV = Ventilazione Meccanica

Non Invasiva

CPAP= Continuous

Positive Airways Pressure

IPPV

BIPAP

APRV

PEEP = Positive End Espiratory Pressure

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Ø E’ pressione positiva continua applicata alle vie aeree

Ø gli atti respiratori sono quelli del paziente

Gli obiettivi Æ  Risolvere l’ipossiemia

Æ  Risolvere l’acidosi respiratoria

Æ  Trattare la fatica dei muscoli respiratori

Æ  Trattare le atelettasie

Æ  Minimizzare le infezioni

Il diaframma deve espletare regolarmente la

sua funzione di pompa:

in frequenza(timing); in potenza(driving); in efficienza del centro bulbare (driving centrale)

Nelle vie aeree permane una pressione

positiva per tutto il ciclo ventilatorio

continuous positive airway pressure

Obiettivo: open the lung and

keep lung open

Distensione polmonare e reclutamento alveolare

Prevenire ridurre

o impedire l’atelettasia

Chi può applicare la NIV?

“Ambiente protetto”….

………Territorio

Ø Gas exchange failure Ø Frequenza respiratoria >25a/m Ø Dispnea ed impegno dei muscoli accessori

e respiro paradosso addominale Ø Ipossia secondaria a shunt

intrapolmonare:

Ø PaO2<60mmHg; Ø PaCO2>50mmHg (associata o no ad ipossia); Ø Acidosi respiratoria con Ph<7,35

CPAP: indicazioni

Quale è il campo principale di applicazione della NIV?

Trattamento preventivo dell’insufficienza respiratoria

(ad esempio con PH tra 7,31-7,35)

NIV

• Nella insufficienza respiratoria acuta ipossiemica non ipercapnica (tipo 1)

• Nella insufficienza respiratoria ipossiemica ed ipercapnica (tipo 2)

Insufficienza respiratoria

Condizione clinica caratterizzata da

un difetto di ossigenazione del sangue

(riduzione della PaO2)

associata o meno ad un aumento della PaCO2

FARMACI PATOLOGIAostruttiva FATTORI LESIONI

DEL SNC

PATOLOGIArestrittiva

DRIVE

RESPIRATORIO AUMENTO DEL

LAVORO RESPIRATORIO

INSUFFICIENZA

RESPIRATORIA

RIDOTTA RESISTENZA

DEI MUSCOLI RESPIRATORI

MALNUTRIZIONE

PATOLOGIA

NEUROMUSCOLARE FATTORI

METABOLICI

IPERINFLAZIONE

Principali cause di insufficienza respiratoria

POMPA VENTILATORIA

•  SISTEMA NERVOSO CENTRALE

•  SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

•  MUSCOLI RESPIRATORI

•  TRONCO (cassa toracica, addome)

Classificazione dei muscoli respiratori

MUSCOLI RESPIRATORI

ü Diaframma

ü Intercostali parasternali

ü Intercostali esterni

ü Scaleni

ü Sternocleidomastoidei

ESPIRATORI

ü Intercostali interni

ü Obliquo esterno

ü Retto dell’addome

ü Obliquo interno

ü Trasverso dell’addome

Cause di ipossia

•  Shunt: Alterazioni del rapporto Va/Q

•  Alterazioni della diffusione (DLCO)

Alterazioni del rapporto V/Q

Alveoli più perfusi che ventilati + ricco di CO2

più povero di O2

Alveoli più ventilati

che perfusi

+ povero di CO2 ma non più ricco di O2

Shunt arterovenoso

Una parte del sangue venoso raggiunge l’atrio sinistro senza essere passato da zone ventilate del polmone. Possibili cause: 1.  Atelettasie 2.  Versamenti Pleurici 3.  Polmonite lobare Non correggibile O2 a flusso libero

Alterazione della diffusione

q  Ispessimento della membrana Alveolo-Capillare q Ridotta superficie di scambio q Edema Polmonare Acuto q Patologie diffuse interstiziali del polmone q ARDS

ALI ARDS

Insorgenza acuta

Infiltrati polmonari bilaterali

non segni di ipertensione polmonare ( WP < 18 mmHg )

PaO2/FiO2 < 300 PaO2/FiO2 < 200

Indipendentemente dalla PEEP

Meccanismo d’azione

Aumento della CFR (volume di equilibrio elastico che consente al polmone

di rimanere disteso ad un volume di riposo

Previene collasso alveoli in fase telespiratoria

Migliora lo scambio Gassoso e la PaCO2

Broncodilatazione

Recluta alveoli Riduce shunt

Criteri di applicabilità In ambiente adeguato Stabilità emodinamica PaO2/FiO2 >100 No Shock settico (peggiora il ritorno venoso) Minima capacità respiratoria residua Sensorio integro

Alterazione dello stato di coscienza Agitazione psicomotoria

Weaning (in UTI estubazione precoce BPCO ) Do not intubate (condizioni di limitazioni

di cure)

Quali sono i vantaggi della NIV vs terapia medica convenzionale?

1.  Diminuzione della percentuale di intubazione ( e di reintubazione)

2.  Diminuzione dei giorni di degenza ospedaliera (→diminuzione dei costi)

3.  Riduzione delle complicanze infettile (learly and late Vap)

CPAP Ø  Può essere applicata al paziente tramite:

Ø CPAP maschera Ø CPAP nasale Ø CPAP helmet (scafandro)

MASCHERA NASALE

VANTAGGI SVANTAGGI

Possibilità di fonazione e alimentazione senza rimozione della protesi

Diminuito rischio di aspirazione durante gli episodi di vomito

Migliore comfort

Minore rischio di aerofagia

Minore rischio di dislocazione

Perdite d’aria attraverso la bocca

Perdite aeree nei pazienti edentuli

Pressione delle vie aeree meno stabili

MASCHERA NASALE

MASCHERA FACCIALE

VANTAGGI SVANTAGGI

Assenza di perdite d’aria attraverso l’apertura orale

Pressione delle vie aeree più stabili

Respirazione preferenzialmente orale

Aumentato rischio di aspirazione del contenuto gastrico durante gli episodi di vomito

Difficoltà a comunicare e ad alimentarsi

Aumento del rischio di aerofagia

Frequenti episodi di intolleranza alla maschera e senso di claustrofobia (maschera facciale)

Perdita d’aria attraverso i bordi della maschera nei pazienti con sondino naso-gastrico

MASCHERA Facciale

MASCHERA FULL FACE

Vantaggi dell’helmet nella NIV

Maschera facciale Helmet

Comfort minore Maggiore

Claustrofobia più frequente Minore

Adattabilità volto minore Sempre

Comunicazione verbale impossibile

Possibile

Espettorazione senza rimuovee la protesi impossibile

Possibile

Ostruzione delle vie aeree nel vomito possibile

Maggiore

Vantaggi dell’helmet nella NIV

Spazio morto aggiuntivo maggiore

Maggiore

Livello pessorio nelle vie aeree maggiore

Minore

Rischio di dislocazione maggiore Minore

Rischio di gastrodistensione maggiore

Minore

Lesioni cutanee frequenti Minore

Lesioni cutanee frequenti Rare ma possibili

Ventilazione in pressure support possibile

Possibile

Quali sono gli effetti collaterali?

•  Intolleranza all’ interfaccia con lesioni cutanee

•  La scarsa competenza degli operatori

BPCO

Cronico: •  Diminuzione PaO2 •  Aumento moderato

PaCO2 •  Aumento HCO3-

•  PH nn

Riacutizzazione •  Ulteriore

diminuzione PaO2 •  Notevole aumento

PaCO2 •  Aumento HCO3-

•  Diminuzione PH ACIDOSI

RESPIRATORIA

INDICAZIONI ALLA NIV

•  EDEMA POLMONARE ACUTO

•  BPCO

•  A.R.D.S. (solo nella fase iniziale)

Quali tecniche di ventilazione?

Non Invasive Invasive CPAP IPPV

PSV SIMV

Obiettivi: • Migliorare l’ossigenazione • Ridurre il Lavoro respiratorio

BIPAP

PSV

Controindicazioni alla NIV •  Instabilità emodinamica •  Aritmie gravi •  Ingombro delle vie aeree (tosse ipovalida),

secrezioni , caduta della lingua, Presenza di PNX non drenato

•  Comprommissione del sensorio (GSS<13) Almeno nelle prime 6-8 ore avere la

possibilità di procedere all’IOT d’urgenza. Rivalutazione dopo 30-60 minuti di efficacia

attraverso EGA

Fattori predittivi per successo della NIV?

1.  Grado di cooperazione del paziente

(no eccessiva agitazione o letargismo -riflesso della tosse conservato)

2.  Monitoraggio 3.  Corretta interfaccia (paziente-device) 4.  Assistenza medica e infermieristica

dedicata (nelle prime 6-8 ore la sorveglianza è continua)

Peep •  PEEP = Pressione Positiva di fine

Espirazione Consiste nell’applicazione di una pressione

positiva di fine espirazione durante la ventilazione meccanica invasiva e non.

Può generalmente venire calcolata con la formula : PEEP = Spessore torace x 0,3 dove 0,3 corrisponde al peso del polmone in gr/cm3

Peep nel BPCO

•  L’applicazione di una Peep esterna o di una CPAP in pz BPCO con limitazione al flusso espiratorio riduce la soglia dello sforzo inspiratorio imposto dall’iperinflazione dinamica senza causare ulteriore sovradistensione (controbilancia la Peepi)

•  Durante gli episodi di scompenso acuto dei BPCO è stato stimato che il 48% della pressione inspiratoria totale sviluppata dai mm respiratori, durante resp spont viene dissipata per vincere la Peepi

CPAP

•  Può venire erogata sia a flusso continuo che tramite un ventilatore meccanico

•  Può essere applicata anche in associazione alla PSV(modalità di ventilazione meccanica)

CPAP A FLUSSO CONTINUO

PSV PSV = Pressure support ventilation •  In questo tipo di ventilazione il volume corrente

è un parametro derivato e variabile con i cambiamenti della compliance polmonare e delle resistenze delle vie aeree.

•  All’inzio dell’inspirazione, determinata dal paziente, la pressione aumenta rapidamente fino alla pressione positiva preselezionata. Il flusso di gas fornito dal ventilatore cessa quando il flusso del pz cade ad una determinata percentuale.

•  Offre la migliore interazione fra pz e ventilatore, maggior comfort e ridotto lavoro respiratorio per il paziente

BIPAP BIPAP =BIPHASIC POSITIVE AIRWAY

PRESSURE •  consente al pz di respirare

spontaneamente su due livelli alterni di CPAP per cui avremo una PEEPalta ed una PEEPbassa preselezionate e la frequenza di ciclaggio fra i due livelli di PEEP determina l’entità dell’assistenza ventilatoria fornita

•  durante PEEP bassa gli atti spontanei possono essere assistiti mediante PSV

CORRETTO POSIZIONAMENTO DELL’INTERFACCIA

CORRETTO SETTAGGIO DEL VENTILATORE

MONITORAGGIO DEL VOLUME CORRENTE

CONTROLLO DELLE PERDITE D’ARIA

SINCRONIZZAZIONE PZ-VENTILATORE

COMFORT DEL PZ

CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL PZ

Utilizzo del casco da CPAP o da NIV.

Casco pressurizzato per CPAP Vantaggi: Evita il contatto con il viso Non problemi per anomalie

anatomiche Riduce: -Lesioni da decubito -Necrosi facciale -Distensione gastrica -Rischio inalazione -Rinocongiuntiviti -Trasparente e leggero

Svantaggi: Flusso rumoroso Perdite attorno al collo Dermatiti Lesioni da decubito ascellari Claustrofobia ma

trasparente e con valvola di sicurezza

Casco pressurizzato per NIV Vantaggi: Come il precedente ma più

piccolo e con cuscinetti gonfiabili

all’interno per ridurre lo SPAZIO MORTO e migliorare la ventilazione

Svantaggi: Flusso rumoroso Anomalie anat.collo Perdite attorno al collo Dermatiti Lesioni da decubito ascellari

migliorabili Claustrofobia ma

trasparente e con valvola ed apertura di sicurezza

La NIV al di fuori della Terapia Intensiva è fattibile? È utile?

•  Sono presenti in letteratura 20 studi controllati e randomizzati. •  Eur Resp Journal, 2002, 19, 1159-1166. •  Guidelines BTS : Utilizzo della NIV in ospedale. •  Consensus Conference. – Linee guida sull’utilizzo della NIV al di

fuori dell’ICU. - Am J Resp Crit Care Med, 2001. •  Plank et al. – Studio multicentrico tra terapia convenzionale con O2

terapia versus NIV. – Lancet 2000, 355, 1931-1935

Luogo Intervento

PH > 7.35 Reparto di degenza Farmaci + O2

PH >7.30 - < 7.35 Reparto di degenza NIV

PH < 7,30 ICU NIV

PH < 7,20 ICU NIV o ETI

Dott. Stefano Nava

Applicazioni innovative della NIV

•  NIV dopo chirurgia toracica •  NIV nei pazienti traumatizzati •  NIV nei pazienti con patologie

neuromuscolari e della parete toracica

•  NIV nel paziente immunodepresso (ematologici – malattie infettive)

Buono studio….