Politrauma

Introdução O trauma é a principal causa demorte em crianças e adultos até os 44 anos. Devido à suaimportânciaecrescenteincidênciaesteéumdostemasmaisabordadosemconcursos.Oóbitoocorreprincipalmenteem3picos:

1) Primeirosminutos-50%dasmortesocorremnesteperíodoeasprincipaiscausassãolesões de grandes vasos, lesões cardíacas, trauma crânio-encefálico (TCE) e traumaraquimedular(TRM).Estaslesõescostumamsergraveseamelhorformadeevitá-laséatravésdecampanhaseducativasdeprevençãodeacidentes.

2) Primeira hora: representa 30% dos óbitos e tem como principais causas o TCE e as

hemorragias(50%cada).Estaslesõessãopotencialmenteevitáveiseporestemotivo,esteperíodorecebeonomede“goldenhour”.

3) Após 24 horas: representa 20% dos óbitos e são causados pelas complicações

secundáriascomotrombo-emboliapulmonar(TEP)einfecções.AtendimentoPré-HospitalarOprimeiro passo é avaliar se o cenário do acidente é seguro para a equipe que prestará oatendimento.A cenado traumadeve serdescrita, assimcomoomecanismodo traumaeonúmerodeóbitosimediatos.O transporte deve ser rápido e em caso de longa distância, dar preferência ao transporteaéreo.ATENÇÃO! Em grandes catástrofes, um esquema de classificação por cores pode ser utilizado para rápidaidentificaçãodospacientesgraves:

- Vermelho-Lesãogravecomriscodevida.Prioridade.- Amarelo:Urgente.- Verde:Estável.- Preto:óbitoouprognósticoreservado.

AvaliaçãoPrimária-ABCDEO tão famoso ABCDE do atendimento do politraumatizado, determinando a ordem deabordagemaosváriosproblemasdessedoente.CAIEMTODOCONCURSO!A:AirwayB:BreathingC:CirculationD:DisabilityE:Exposure Aavaliaçãodopacientepolitraumatizadodeveseguirestasequênciaeserfeitaemnomáximo10minutos.A-ViasAéreaseEstabilizaçãodacolunacervicalManobrasiniciais:

- Elevaromentooutracionaramandíbulaparaevitaraquedadelíngua.- Considerarcânulaorofaríngea(Guedel).

- OferecerO2- Colocaçãodecolarcervicalrígido

ViaaéreadefinitivaIndicações

- Proteção da via aérea, principalmente em rebaixamento do nível de consciência -Glasgow≤8/TCEgrave

- Apneia- Queimaduracomedemaprogressivodeviaaérea

Tipos

- Orotraqueal:1ªescolhasempre- Nasotraqueal:Raro.Contraindicadoemcasodeapneia.- Cricotireoidostomia: Indicado no trauma de face e contra indicado em fratura de

laringeeemmenoresde8anospeloriscodeestenosesubglóticaetraqueomalácia.- Traqueostomia:Exceção.Indicadaemfraturadelaringeoumenoresde8anos.

B-Respiração

- Inspeção,palpaçãoeauscultadotórax.- Oxímetrodepulso.- Avaliarnecessidadedetoracocentese,drenagemtorácicaoutoracotomia.

C-Circulação+controledefocosdesangramento

- FCePA- Colhersangueparahematócritoetipagemsanguínea- Identificarsítiodesangramento,comcontroledehemorragia.- Punção2veiasperiféricas- Ressuscitação volêmica - 1000 a 2000 de Ringer Lactato aquecido (20 ml/Kg para

criança).ATENÇÃO!Todahipotensãoempacientepolitraumatizado,atéqueseproveocontrário,deve-seàhipovolemia.ATENÇÃO!OmelhorparâmetroparaavaliarreposiçãovolêmicaéoDEBITOURINÁRIO.D-Disability-NeurológicoATENÇÃO!Alesãocerebraltraumáticaéaprincipalcausadeóbitonopolitraumatizado.

- Pupilas- ECG(EscaladeComadeGlasgow)- Procuraroutrossinaisdelocalização

ESCALADEGLASGOW(TEMDESABER!!!)

E-Exposure–ExposiçãocomprevençãodahipotermiaDespiropacienteAvaliarlesõesassociadas:fraturas,lesõescortocontusasepulsosAquecerExamesComplementaresNaavaliaçãoprimáriaosúnicosexamessubsidiáriosqueoATLSpreconizesãoasradiografiasde tórax AP, coluna cervical em PERFIL e panorâmica de bacia, o hemograma e a tipagemsanguínea.Naavaliaçãosecundáriadevemossolicitartodoequalquerexamequeauxilienodiagnósticodelesõesorgânicasespecíficas(EDA,TCtóraxeabdome,TCdecrânio).

Traumatismo Cranio Encefál ico - TCE IntroduçãoeclassificaçãoPodemosdividiraslesõestraumáticasintracranianasemfocaisedifusas.Aslesõesfocais,queexercemefeitoexpansivoepressãosobreasdemaisestruturascerebrais,sãooshematomas(epidural,subdural,intraparenquimatoso).Aslesõesdifusasenglobamaconcussãocerebralealesãoaxonaldifusa(LAD).

AclassificaçãodosTCEsétemamuitocobradoemconcursos:

- TCEleve:Glasgowde13a15- TCEmoderado:Glasgowde9a12- TCEgrave:Glasgowmenorouiguala8.

HematomaSubdural(HS)

- NamaioriadasvezesosangramentoéprovenientedasVEIAScerebraisemponte.- Podeseragudooucrônico,dependendodo tempodeevoluçãoedascaracterísticas

datomografiadecrânio.- Maiscomumemidosos,usuáriosdeanticoagulanteseetilistas- Localizaçãocaracterística:frontotemporoparietal- Aspectotomográfico:emmeialua(côncavo-convexo)

HematomaEpidural(HED)

- SangramentonamaiorpartedasvezesoriundodaARTÉRIAmeningeamedia.- Localmaiscomum:temporaloutemporoparietal- Geralmenteassociadocomfraturadoossotemporal- Perda da consciência – intervalo lúcido – coma (QUESTÃO DE PROVA!). O intervalo

lúcidoéclássicoporémpoucocomum.- Aspectotomográfico:aspectoemlentebiconvexa

HemorragiaSubaracnóideaAHSA traumática (tambémchamadadehemorragiameníngea)diferedaHSAaneurismáticaem seu aspecto tomográfico por ocorrer nos sulcos cerebrais (na convexidade cerebral),enquantoemcasosderupturadeaneurismaosangramentoocorregeralmentenascisternas.Geralmenteestáassociadaaoutraslesõestraumáticas.ConcussãoCerebralPerdatransitóriadaconsciência,menorque6horasegerandoamnésia,semlesãoneurológicapermanente.Oníveldeconsciênciavoltaráaonormalpouco tempodepois.Naesmagadoramaioriadasvezesaperdadaconsciênciaduramenosdoque5minutos.LesãoAxonalDifusaQuadro grave, gerado por lesão dos prolongamentos axonais, normalmente por aceleraçãorotacionaldacabeça.Aapresentaçãoclínicasedácomcomamaiorque6horas(diferentedaconcussão).Nametadedoscasos,aTCevidencianenhumaanormalidadeoupequenospontosde sangramento. O melhor exame diagnóstico é a ressonância, com lesões localizadasprincipalmentenocorpocalosoetroncocerebral.ATENÇÃO!Otratamentocirúrgicodaslesõesintracranianastraumáticasnãocostumacairnosconcursos,razãopelaqualnãofoitãodetalhadonestetexto.Comoregrageral,todopacientecomlesãofocal,pioraneurológicaerebaixamento da consciência (refletida pela piora da pontuação da ECG) deve ser tratado cirurgicamente.Igualmente, grandes desvios das estruturas da linha media (DLM > 5 mm) também são candidatos a cirurgia.PacientescomTCEgrave,ECG<8,emgeralsãocandidatosamonitorizaçãodePICatravésdecolocaçãodecateterintraventricular,intraparenquimatosoousubdural.QuaisasindicaçõesdesolicitaçãodetomografiadecrânioempacientesvítimasdeTCE?

Vamos lá. Primeiramente, todo paciente com ECG diferente de 15 na admissão deve sertomografado.OcontroversoéquandopediremosaTCparapacientescomECG15.Emgeral,indica-seaTCnasseguintessituações:

- Sinaisdealarme-cefaleiaintensaourefratária,náuseasouvômitosfrequentes,- Sinaisdefraturadebasedecrânio:otorreiaourinorreia liquórica,otorragia,sinaldo

guaxinim(equimoseperiorbital),sinaldeBattle(equimoseretroauricular)- Perdadeconsciência- Amnésiadoeventodotrauma- Pacientesmuitoidososoumuitojovens.- Mecanismodetraumadealtaenergia- Usodeanticoagulantesoraisouantiplaquetários- Presençadefatoresconfusionais:intoxicaçãoalcóolicaoupordrogas.

Trauma Raquimedular Alesãoraqui-medularagudapodesercausadaportraumafechado(flexãoeextensão)ouportrauma penetrante. Atualmente, PAF é a causamais comum.O cinto de segurança é outrograndevilãodestetipodelesão.Podelevaraochoqueneurogênico,emquetipicamenteocorrehipotensãoarterialassociadoabradicardia.Odiagnósticoéestabelecidopelatomografiadecolunae/ouressonânciamagnética.Otratamentoéinicialmentefeitocomcatecolaminasjáquenãoháhipovolemia.Alémdisso,de acordo com as novas recomendações, não há mais indicação de corticoide no traumaraquimedular.Quantomaisaltaalesão,piorseráoquadroclínico.O local de maior acometimento de lesão é a coluna cervical (55%) e quando o pacienteapresentalesão,emaproximadamente10%doscasosháoutralesãoassociada,porissodeve-secomplementarcomnovoexamedeimagemdetodaacolunavertebral.ATENÇÃO! localquemais frequentemente fraturaéavertebraC5,eo localquemaisapresentasubluxaçãoénaregiãodeC5-C6

Trauma de Face O diagnóstico no trauma de face é feito através da tomografia computadorizada e suaclassificaçãoéadeLEFORT:

- I(Leve)-Disjunçãodento-alveolarcomfraturadoossomaxilar- II(Moderada)-Fraturapiramidal–separaosossosmaxilarenasaldoossofrontal- IIIGrave-Disjunçãocrâniofacialcomfraturadoassoalhodaórbita.

Trauma Cervical O trauma penetrante é a lesãomais comum e também amais grave nesta região. O óbitoocorreprincipalmentedevidoàlesãovascularassociada.Didaticamente, o pescoço pode ser divido em 2 compartimentos separados pelo músculoesternocleidomastoideo:anterioreposterior.

- Anterior - trauma nesta região leva à lesão das estruturas vasculares e/ouaerodigestivas

- Posterior-costumacausarlesãodacolunacervicalExisteumaoutrasubdivisãoqueseparaopescoçoemtrêszonaseémuitoutilizadanoscasosdetraumapenetrante

ZonaI:entreapartesuperiordotóraxeacartilagemcricóide.Éaáreademaiorriscodevidoàpresençadosgrandesvasos,esôfagoetraqueianestaregião.ZonaII:entreacartilagemcricóideeoângulodamandíbula.(lesõescostumamserdemelhorprognóstico).Zonaiii:acimadoângulodamandíbulaOtraumafechadodepescoçocostumaafetaralaringeeraramenteoesôfago.

Trauma de Esôfago Geralmenteésecundárioàlesãopenetrante.Odiagnósticoprecoceéimportanteeseuatrasopoderesultaremmediastiniteoupneumomediastino.Aesofagografia comcontrastehidrossolúveléométododeescolhaeaesofagoscopiapodeserutilizadaparacomplementarodiagnóstico.Otipodetratamentodependedotempodelesão

- Precoce(antesde24h):antibiótico+suturadalesão+drenagem- Tardio (mais de 24h): já existe contaminação. Ressecar a área afetada com

anastomoseprimária+esofagostomiacervicalparadrenarsaliva+gastrostomiaparaevitarrefluxo+jejunostomiaparaalimentação.

Trauma Torácico Otraumatorácicoaindaconstituiumacausaimportantedemorteemuitasdestaspoderiamser evitadas com diagnósticos rápidos (exame físico) e terapêuticas de baixa complexidade(permeabilizaçãoda via aéreaoupela inserçãodedrenode tóraxouagulha). Consistenumtemamuitoabordadonasquestõesdeprova.PneumotóraxHipertensivo

Ocorre quando há um vazamento de ar unidirecional para o espaço pleural ocasionando odesvio do mediastino contralateralmente e diminuindo o retorno venoso, associado àinstabilidadehemodinâmica.Omecanismoprincipalenvolveventilaçãomecânicacompressãopositivaempacientescompneumotóraxpequeno.O diagnóstico é CLÍNICO: dor + dispneia + taquicardia + hipotensão + desvio a traquéia +aboliçãomurmúriovesicular+turgênciajugular+timpanismopercussão)Tratamento

- Imediato = Punção no segundo espaço intercostal do hemitórax sobre a linhahemiclavicularcomjelco®14ou16.

- Definitivo=DrenagemtorácicaATENÇÃO!Todopneumotóraxdeveráserdrenadoantesdetransporteaéreoedeventilaçãomecânicaparaevitarquevirehipertensivocomapressãopositiva.PneumotóraxAbertoFerimentodaparedetorácicaquecomunicaambienteepleura.Semaiorque2/3dodiâmetrodatraqueiaoarpassapeloburaco.Tratamento

- Imediato=Curativo3pontas(outrêslados)- Definitivo=Drenagemtorácicamaisfechamentodaferida.

TóraxInstável(FlailChest)Quandoum segmentodaparede torácicanão temmais continuidadeóssea como restodacaixatorácica.Fraturadeduasoumaiscostelas(poralgumasreferências3costelas)emdoisoumaislugares.Lembrarqueoquemaiscausahipóxianostóraxinstáveissãoalesãodoparênquimapulmonarsubjacente(contusãopulmonarassociada)eadorquelimitaarespiraçãoadequada.Tratamento:Analgesia+Bloqueiointercostal(senecessário)+Oxigenação.HemotóraxMaciçoOcorrequandoexisteumrápidoacúmulode1,5Lou≥1/3dovolumesanguíneododoentenotórax.Cursacominstabilidadehemodinâmica.Se drenagem imediata de 1,5L ou > 200 ml/h nas 2 a 4 primeiras horas está indicada atoracotomia.Osanguedrenadopoderáserreutilizadocomoautotransfusão.TamponamentoCardíacoTríade de Beck = Turgência Jugular + Abafamento de bulhas + Hipotensão. CAIMUITO EMCONCURSOS!Tratamento

- Imediato=Pericardiocentese.- Definitivo=CirurgiaCardíaca.

Eatoracotomiadereanimaçãonasaladetrauma,quandofazer?Traumatorácicopenetranteoufechadoamenosde,respectivamente,15ou5minutosdeRCPno atendimento pré-hospitalar. Além disso, outras indicações seriam: diante de traumatorácico,opacienteapresentehipotensão,associadoaumdosabaixo:

- Emboliaaérea- Tamponamentocardíaco- Hemorragiaintratorácica,intra-abdominal,cervicaloudeextremidades.

ATENÇÃO!Acontusãopulmonaréalesãotorácicapotencialmenteletalmaiscomum.

Trauma Abdominal O trauma fechado secundário ao acidente automobilístico é omais comum.Devido aoaumentodaviolênciaurbana,aincidênciadotraumapenetranteporPAFearmabrancavemaumentando.NoBrasil,otraumaaberto(penetrante)éomaiscomumeasprincipaislesõesassociadassãodasalças intestinais (52%), fígado (28%)ebaço (7%).Porém,se formossepararemarmadefogoearmabrancanaslesõesabertas,oslocaismaiscomunssão,intestinodelgadoefígado,respectivamente.Todalesãoabdominalporarmadefogoexigelaparotomiaexploradora.Naslesõesporarmabranca,sóéindicadaacirurgiaemcasodeevisceração,choqueousinaisdeirritaçãoperitoneal,senão,somentedeveráserfeitoexploraçãomanualdaferida.O trauma fechado tem como órgãos mais afetados o baço (50%), fígado (39%) e as alçasintestinais.Notraumafechado,opacienteencontrando-seestávelclinicamente,portantosófarálaparotomiaexploradora,casoapresente-secomsinaisdeperitonite.Porém,casoestejainstável(rebaixamentodoníveldeconsciência/hipotensão),deve-serealizarlavadoperitonealdiagnóstico ou USG FAST, sendo que a presença de pelo menos um positivo, indicalaparotomiaexploradora.ATENÇÃO! Toda vez que estiver diante de uma questão sobre traumatismo abdominal, oriente seu raciocínioperguntando-se: o trauma é penetrante ou fechado? Se penetrante por arma branca ou de fogo? Se por armabranca,emqueregiãodoabdomen?Háinstabilidadehemodinâmicaousinaisdeperitonite?Oexameclínicopodeserconfiável?Asrespostasdestasperguntasindicaráacondutamaisadequada.LavadoPeritonealOlavadoperitonealéométodomaissensívelparaodiagnósticodehemoperitônio.Ele temcomo principal desvantagem não conseguir identificar lesões abdominais importantes queficam fora do peritônio como por exemplo: hematoma retroperitoneal, lesões de bexigaextraperitoneal,lesõesdevísceraoca,entreoutras.Comofazer?Introduzirumcateternalinhamédiainfraumbilicaleaspirar.Casovenhanoaspirado10mldesangue,significaexamepositivo.Casonãoocorra,deve-seinfundir1.000mldesorofisiológicoe aspirar pelo menos 200 ml desse liquido. Uma análise laboratorial deverá ser feita e oscritériosdepositividadesão:

- hemácias>100.000mmᶾ- leucócitos>500cels/mmᶾ- amilase>175UI/Dl- presençadebile,bactériasourestosalimentares

IndicaçõesExamefísicoduvidosoChoqueouhipotensãoinexplicadosPacienteanestesiado,drogadooucomalteraçãodosensórioTraumaraqui-medular

Contra-indicações:IndicaçãoabsolutadelaparotomiaexploradoraGravidezObesidadeLaparotomiapréviaUSGFAST:O termo FAST (focused assessment sonography for trauma) se refere a um exame deultrassonografiaabdominalfeitonasaladetraumacomoobjetivodemostrarlíquidolivrenacavidade.Éoexamedeeleiçãonopacienteinstável.Aavaliaçãoduraemmédia3minutoseéfeitaem4principaispontos:

- Sub-xifóideparaavaliaçãodosseioscardio-frênicosepericárdio.- QuadranteSuperiordireitoparaavaliaçãodoseiocosto-frênicoD,espaçodeMorrison

(entreofígadoeorim),fígadoerim.- QuadranteSuperioresquerdoparaavaliaçãodoseiocosto-frênicoE,baçoerim. - Supra-púbicoparaavaliaçãodabexigaedofundodesacodeDouglas.

TomografiacontrastadaAtomografiaéomelhorexamenopacienteestávelousemperitonite.Semprequepossível,injetarcontrasteparaavaliaraperfusãovisceral.Atualmente,temcomoprincipalvantagemofato de permitir acompanhamento e tratamento conservador de lesões de órgãos sólidoscomofígado,rimebaço.LesãoTraumáticadoFígadoMais de 50% das lesões hepáticas param de sangrar espontaneamente e aproximadamente95%dostraumasfechadosleveamoderadosvãotercondutaexpectante.Pacientes candidatos ao tratamento conservador são aqueles com lesão grau I a III,estabilidade hemodinâmica, ausência de irritação peritoneal, nível de consciência normal etransfusãodemenosde2concentradosdehemácias.Nos candidatosà cirurgia,o sangramentodeve ser controladocomousode compressasnoespaçoperi-hepático,remoçãodotecidodesvitalizadoedrenagemparaevitarinfecção.AmanobradePringleconsistenoclampeamentotemporáriodaartériahepática,veiaportaedocolédocoepodeserutilizadanocasosdesangramentograve.Cirurgiasprolongadasdevemserevitadaseemalgunscasospodemoslançarmãodo“controlededanos”queconsisteemfazerumaabordageminicialrápidaparahemostasiaedrenagemeem seguida o paciente é estabilizado no CTI. Após 48 horas, em melhores condições, opacienteéreabordado.Ahemobiliaéumacomplicaçãoquepodeocorreremgeral7diasapósotraumaetematríadediagnóstica: icterícia, enterorragia e dor abdominal. O diagnóstico é feito através daendoscopiadigestivaaltaeotratamentocomembolizaçãoarteriográfica.

LesãotraumáticadobaçoO baço é o órgão mais envolvido nos traumas fechados. Pacientes com fraturas de arcoscostais, associado à hipovolemia ou dor referida no ombro esquerdo (sinal de Kher) devemapresentartraumaesplênico.Omecanismodalesãoé,emgeral,porcisalhamentoourápidadesaceleração.Pacientesestáveis,mesmocomhemoperitônio,podemseracompanhadoscomhematócritosseriadosetomografiascomcontrasteIVparaavaliarofluxonoparênquima.Cercade70%dospacientenãonecessitamdecirurgiaeaprincipalindicaçãoéapresençadeinstabilidadehemodinâmica.LesõesgrausI,IIeIIIgeralmentesãoapenasacompanhadas.EnquantoquelesõesgrausIVeVsãogeralmentecirúrgicas.

LesãotraumáticadoestômagoPraticamente99%daslesõesocorremportraumapenetrante.Otratamentocirúrgicoéfeitoatravésdodesbridamentodostecidosdesvitalizadosesuturaprimáriaporplanos.Lesãotraumáticadoduodeno

A principal causa de lesão duodenal é o trauma penetrante por arma de fogo. Asmanifestações clínicas podem passar despercebidas por ser um órgão, em parte,retroperitoneal.Outro tipo de lesão é o hematoma duodenal que costuma ocorrer no trauma abdominalfechadoesermaiscomumemcrianças.Acondutaégeralmenteconservadoracomaspiraçãonasogástricaenutriçãoparenteraltotal.Acirurgiasóestáindicadaemcasosemquenãoocorrerespostaapós2semanas.Oquadroclínicocostumaserdiscretocomdorlombareaoexamedetoqueretalpodemosversangueoucrepitação.Aoraio-x,oretropneumoperitoniopodesersugeridocomaimagemdocontornorenal.O hematoma duodenal aparece como uma imagem de “mola retorcida” no examecontrastado.Alémdisso,oextravasamentodecontrasteéindicaçãoabsolutadelaparotomiadeurgência.Na tomografia, oprincipal sinal é apresençadearno retroperitônioouextravasamentodocontrasteoral,eambosindicamcirurgia.Aescolhadacirurgiadependedotempodeevoluçãoedagravidadedalesão.Semenorque6horas,podemosfazersuturaprimarianaslesõespequenas,anastomosetermino-terminalcomexclusãopilóricaouduodenojejunostomiaemYdeRouxnas lesõesmaiores.Semaiorque6horas, indicar a cirurgia de Vaugham que consiste na diverticulização duodenal, isolando oduodenodotrânsitoalimentar.lesãotraumáticadopâncreasGeralmente causada por lesão penetrante no andar superior do abdome e é comum aassociação com trauma de grandes vasos ou duodeno. O trauma fechado é classicamenteassociadoaocintodesegurançaouquedadebicicletaemqueoórgãoécomprimidocontraacolunatorácica.Aamilasepersistentementeelevadapodeserumadicadiagnósticaeatomografiaéométododeescolha.LesãotraumáticadointestinodelgadoÉoórgãomaisafetadonotraumapenetranteeopacientecostumaseapresentarcomsinaisdeirritaçãoperitonealeirparaacirurgiasemmaisexames.O tratamento consiste na rafia simples se a lesão for somente da serosa, ressecção comanastomoseprimariaseomesentérioforlesadoouquandohouveacometimentodemaisde50%daluzintestinal.LesãotraumáticadointestinogrossoAgrandemaioriadaslesõesnointestinogrosso(95%)ocorreapósumtraumapenetrante.Lesõespequenas(<50%da luz)ecompoucacontaminaçãodacavidadepodemsertratadascomrafiaem2planos.Caso seja uma lesão extensa, paciente hemodinamicamente instável ou com contaminaçãogrosseira da cavidade, devemos proceder à ressecção do segmento acometido. Lesões àesquerda são tratadas comoprocedimentodeHartmannemqueo cotodistal é fechadoeuma colostomia proximal é confeccionada. Grandes lesões à direita são abordadas comhemicolectomiaeanastomoseprimariaouileostomia.LesãotraumáticadabexigaAlesãodabexigacostumaocorreremacidentesautomobilísticose70%delastêmafraturadepelveassociada.

Podeserextraperitonealouintraperitoneal.- Extraperitoneal: associada à fratura pélvica. O tratamento consiste apenas na

colocação de um cateter vesical de demora por aproximadamente 10 dias com cicatrizaçãoespontânea.

-Intraperitoneal:associadaaotraumafechadocomabexigacheia.Énecessáriofazercirurgiacomrafiavesicalem2planos.LesãotraumáticadosrinsOs rins ficam localizadosno retroperitônio e sãoosórgãosmais atingidosdo tratourinário.Geralmentesãolesõespequenas(contusões)eotratamentocostumaserconservador.Ahematúriamacroscópicaéoachadomaiscomum,masopacientetambémpodesequeixardedorabdominal.Oprincipalparâmetroparaindicaçãocirúrgicaéapresençadeinstabilidadehemodinâmica.Atomografiacomcontrasteéoexamedeescolha.

Fraturas Pélvicas Normalmenteasfraturaspélvicasestãopresentesnostraumasdealtoimpactoquenamaioriadasvezessãoostraumasfechados.As fraturas instáveis vem acompanhadas de hematoma retroperitoneal, levando a sinais dechoque.TratamentoSuporte volêmico/transfusional + roupa pneumática antichoque (pacientes hipovolêmicos) +fixaçãoexterna(nasfraturasinstáveis).

- Sesangramentovenosopersistente:laparotomiacomtamponamentopélvico.- Searterial:arteriografiacomembolização(Seindisponível,ligaduradasartériasilíacas

(artériashipogástricas).

Esqueça Tudo Menos Isto!

ü Os3picosdemortalidade:nomomentoouminutosapós/naprimeirahoradaadmissão/após24h

ü Avaliaçãoprimária=ABCDE

A: via aérea com controle da coluna cervical – observar fala, consciência,oxigenar,colarcervicalB: respiração – exame físico do tórax, FR e oximetria de pulso. Avaliarnecessidade de via aérea definitiva – IOT ou cricotireoidostomia. AvaliarnecessidadededrenagemtorácicaC: circulação com controle da hemorragia – PA e FC, exame do precórdio, 2acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea e hemograma, ressuscitaçãovolêmicacomRLaquecido,cateterizaçãovesical (débitourinário),compressãodigitaldefocosevidentesdehemorragia.D: dano neurológico – avaliação neurológica sumária – pupilas, escala deGlasgow.E:exposiçãocompletadopaciente+prevençãodahipotermia

ü Exames de imagem na avaliação primária: Rx tórax AP, coluna cervical emperfilepanorâmicadebacia.

ü Instabilidadedehemodinâmicanopolitrauma:afonteestánotórax,abdome

ounapelve.

ü TCE: lesões difusas (LAD, concussão) ou focais (HED, Hematoma subdural,Hematomaintraparenquimatosooucontusãocerebral)

ü TCdecrânionopaciente comTCEeECG15 =muito jovensoumuitovelhos,

sinaisdealarmeoumecanismodetraumadealtaenergia.

ü Trauma raquimedular – atentar para o choque neurogênico = hipotensão +BRADICARDIA.

ü Trauma torácico = diferenciar entre pneumotórax hipertensivo E hemotórax

maciço. Utilizar a percussão: timpânica no pneumotórax e maciça nohemotórax.

ü Pneumotórax hipertensivo = punção de alívio no 2º espaço intercostal +

drenagememselod’água.

ü Hemotórax=drenagememselod’água+toracotomiasehemorragiadevulto.

ü Tamponamentocardíaco:tríadedeBeck(TJ,hipotensãoebulhasabafadas)àPericardiocentese+toracotomia.

ü Trauma abdominal penetrante = LE se instabilidade clínica ou sinais de

peritoniteouevisceraçãoü Abertoporarmadefogo=Laparotomiaexploradora(LE)ü Aberto por arma branca = exploração se parede anterior e TC com triplo

contrasteseflancoouparedeposterior.ü Trauma abdominal fechado: Instável = FAST USG ou LPD //Estável = TC

contrastada.

FASTouLPDpositivo=Laparotomiaexploradora.