polisitemia

5/20/2018 Polisitemia

1/15

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Suku kata polisitemia (bahasa Yunani) mengandung arty poly (banyak),

cyt (sel), dan hemia (darah) adalah suatu penyakit kelaianan pada sistem

mieloproliferatif dimana terjadi klon abnormal pada hemopoitik sel induk

(hematopoietic stem cells) dengan peningkatan sensitivitas pada growth factors

yang berbeda untuk terjadinya maturasi yang berakibat terjadinya peningkatan

banyak sel.

Istilah polisitemia memberikan beberapa arti yang berbeda. Secara

langsung, istilah ini harus digunakan dalam bidang terluas yang berarti sel darah

merah yang berlebihan per unit volume darah, tanpa memandang penyebab

dasarnya. eberapa klinisi telah membatasi istilah polisitemia terhadap kondisi

dimana terlihat peningkatan massa sel darah merah dan menggunakan istilah

polisitemia relative untuk semua gangguan dimana kontraksi volume plasma

merupakan penyebabnya.

!ada polisitemia, peningkatan volume sel darah merah disebabkan oleh

mieloproliferasi endogen. Sifat sel asal dari cacat dikemukakan pada banyak

pasien oleh overproduksi granulosit dan trombosit seperti sel darah merah.

!ermasalahan yang ditimbulkan pada polisitemia berkaitan dengan massa eritrosit,

basofil dan trombosit yang betambah, serta perjalanan alamiyah penyakit menuju

ke arah fibrosis sumsum tulang.

B. Tujuan Penulisan". #ujuan $mum

$ntuk mengetahui lebih lanjut mengenai polisitemia mencakup definisi,

etiologi, patofisiologi, penegakkan diagnosis khususnya gambaran dari

pemeriksaan radiologis yang mungkin ditemukan, diagnosis banding, serta

penatalaksanaannya.

%. #ujuan &husus

%


2/15

#ujuan khusus penulisan referat ini adalah sebagai syarat ujian stase

radiologi program pendidikan profesi dokter umum periode ' akultas

&edokteran $*Y.

BAB II

'


3/15

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

!olisitemia vera, merupakan suatu penyakit atau kelainan pada sistem

mieloproliferatif yang melibatkan unsur+unsur hemopoetik dalam sumsum tulang.

*ulainya diam+diam tetapi progresif, kronik dan belum diketahui penyebabnya.

Seperti diketahui pada orang dewasa sehat, eritrosit, granulosit, dan trombosit

yang beredar dalam darah tepi diproduksi dalam sumsum tulang. Seorang dewasa

yang berbobot - kg akan menghasilkan " "-"" neutrofil dan % "-"" eritrosit

setiap harinya.

B. Epidei!l!gi

!olisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur /-+0- tahun,walaupun kadang+kadang ditemukan 1 23 pada mereka yang berusia lebih muda.

4ngka kejadian polisitemia vera ialah per satu juta penduduk dalam setahun.

!enyakit ini dapat terjadi pada semua ras5bangsa, walaupun didapatkan angka

kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsa Yahudi. !ada pria didapatkan dua

kali lebih banyak dibandingkan pada wanita.

". Eti!l!gi

Sebagai suatu penyakit neoplastik yang berkembang lambat, policitemia

terjadi karena sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon induk darah yang

abnormal. erbeda dengan keadaan normalnya, sel induk darah yang abnormal ini

tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya (eritropoetin

serum , / m$5m6). 7al ini jelas membedakannya dari eritrositosis atau

polisitemia sekunder dimana eritropoetin tersebut meningkat secara fisiologis

(wajar sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang menigkat), biasanya pada

keadaan dengan saturasi oksigen arteiral rendah, atau eritropoetin tersebutmeningkta secara non fisiologis (tidak wajar) pada sindrom paraneoplastik

manifestasi neoplasma lain yang mensekresi eritropoetin. 8i dalam sirkulais darah

tepi pasien polisitemia vera didapati peninggian nilai hematokrit yang

menggambarkan terjadinya peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma,

dapat mencapai . /93 pada wanita (kadar 7b . "0 mg5d6) dan . 2%3 pada pria

(kadar 7b . " mg5d6), serta didapati pula peningkatan jumlah total eritrosit

(hitung eritrosit :0 juta5m6). &elainan ini terjadi pada populasi klonal sel induk

/


4/15

darah (sterm cell) sehingga seringkali terjadi juga produksi leukosit dan trombosit

yang berlebihan.

D. #anifestasi Klinis

!ermasalahan yang ditimbulkan berkaitan dengan massa eritrosit, basofil,

dan trombosit yang bertambah, serta perjalanan alamiah penyakit menuju ke arah

fibrosis sumsum tulang. ibrosis sumsum tulang yang ditimbulkan bersifat

poliklonal dan bukan neoplastik jaringan ikat.

#anda dan gejala yang predominan pada polisitemia vera adalah sebagai

akibat dari ;

". 7iperviskositas!eningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah

yang kemudian akan menyebabkan ;

o penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebihjauh lagi akan

menimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.

o penurunan laju transpor oksigen

&edua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan.

erbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ

sasaran (iskemia5infark) seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan

ekstremitas.

%. !enurunan shear rate

!enurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis

primer yaitu agregasi trombosit pada endotel. 7al tersebut akan

mengakibatkan timbulnya perdarahan, walaupun jumlah trombosit :/2-

ribu5m6. !erdarahan terjadi pada "-+'-3 kasus policitemia,

manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis, dan perdarahan

gastrointerstinal.

'. #rombositosis (hitung trombosit :/--.---5m6).

2


5/15

#rombositosis dapat menimbulkan trombosis. !ada policitemia tidak ada

korelasi trombositosis dengan trombosis. #rombosis vena atau

tromboflebitis dengan emboli terjadi pada '-+2-3 kasus policitemia.

/. asofilia (hitung basofil :025m6)

6ima puluh persen kasus policitemia datang dengan gatal (pruritus) di

seluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan "-3 kasus polisitemia

vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang disebabkan oleh

meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat adanya basofilia.

#erjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena peningktana

kadar histamin.

2. Splenomegali

Splenomegali tercatat pada sekitar 23 pasien polisitemia vera.

Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas

hemopoesis ekstramedular.

0. 7epatomegali

7epatomegali dijumpai pada kira+kira /-3 polisitemia vera. Sebagaimana

halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder

hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

. 6aju siklus sel yang tinggi

Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali

adalah sekuestasi sel darah makin cepat dan banyak dengan demikian

produksi asam urat darah akan meningkat. 8i sisi lain laju filtrasi

gromerular menurun karena penurunan shear rate. 4rtritis


6/15

E. Perjalanan Klinis

a. ase eritrositik atau fase polisitemia

ase ini merupakan fase permulaan. !ada fase ini didapatkan peningkatan

jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 2+%2 tahun. !ada fase ini

dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas darah

dalam batas normal.

b. ase burn out (terbakar habis ) atau spent out (terpakai habis)

8alam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien

memasuki periode panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang+kadang

timbul anemia tetapi trombositosis dan leukositosis biasanya menetap.

c. ase mielofibrotik

?ika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan

perjalanan klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasia mieloid.

&adang+kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati,. kelenjar getah

bening dan ginjal.

d. ase terminal

!ada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan oleh

komplikasi trombosis atau perdarahan. &ematian karena mielofibrosis terjadi

pada kurang dari "23. &elangsungan hidup rerata (median survival) pasien

yang diobati berkisar antara dan "2 tahun, sedangkan pada pasien yang tidak

mendapat pengobatan hanya " bulan. 8ibandingkan dengan pengobatan

flebotoni saja, risko terjadinya leukimia akut meningkat 2 kali jika pasien

diberi pengobatan fosfor !'% dan "' kali jika pasien mendapat obat sitostatik

seperti klorambusil

$. Penegakkan Diagn!sa

International !olycythemia Study


7/15

%. Saturasi oksigen arterial : 9%3. Aritrositosis yang terjadi sekunder terhadap

penyakit atau keadaan lainnya juga disertai massa sel darah merah yang

meningkat. Salah satu pembeda yang digunakan adalah diperiksanya saturasi

oksigen arterial. !ada polisitemia vera tidak didapatkan penurunan. &esulitan

ditemui apabila pasien tersebut berada dalam keadaan ;

o 4lkalosis respiratorik, dimana kurva disosiasi pB% akan bergeser ke kiri, dan

o 7emaglobinopati, dimana afiitas oksigen meningkat sehingga kurva pB%

juga akan bergeser ke kiri.

'. Splenomegali

&ategori

". #rombositosis ; #rombosit : /--.--5m6

%. 6eukositosis ; 6eukosit : "%.---5m6 (tidak ada infeksi)

'. 6eukosit "%alkali fosfatase (64) score meningkat dari "-- (tanpa adanya

panasa atau infeksi)

/. &adar vitamin "% : 9--pgCm6 dan atau $"%@ dalam serum : %%-- pg5m6

!emeriksaan 6aboratorium

". Aritrosit

$ntuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit

haruslah didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. !ada hitung

sel jumlah eritrosit dijumpai : 0 juta5m6, dan sediaan apus eritrosit

biasanya normokrom, normositik kecuali jika terdapat defisiensi besi.

!oikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya transisi ke arah

metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini.

%.


8/15

?umlah trombosit biasanya berkisar antara /2-+-- ribu5m6, bahkan dapat

: " juta5m6. Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang

abnormal.

/. "% Serum

"% serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada '2 3 kasus, tetapi

dapat pula menurun, yaitu pada 1 '-3 kasus, dan kadar $"%@

meningkat pada : 23 kasus policitemia.

2. !emeriksaan sumsum tulang

!emeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada

kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel

blas dalam hitung jenis leukosit. Sitologi sumsum tulang menunjukkan

peningkatan selularitas normoblastik berupa hiperplasi trilinier seri

eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran

histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang

patologis5abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik

policitemia.

0. !emeriksaan sitogenetik

!ada pasien policitemia yang belum mendapat pengobatan !2' atau

kemoterapi sitostatik dapat dijumpai kariotip %-D+,E,19,"'D+,1"D. Fariasi

abnormalitas sitogenetik dapat dijumpai selain bentuk tersebut di atas

terutama jika pasien telah mendapatkan pengobatan !2' atau kemoterapi

sitostatik sebelumnya.

%. K!plikasi

&omplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah !ottGsparaplegia yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan

ekstradural oleh pus maupun seDuester, atau invasi jaringan granulasi pada medula

spinalis dan bila muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya

fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis

spinalis.

*ielografi dan *HI sangatlah bermanfaat untuk membedakan penyebab

paraplegi ini. !araplegi yang disebabkan oleh tekanan ekstradural oleh pus

9


9/15

ataupun seDuester membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi

medulla spinalis dan saraf.

&omplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses

paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema

tuberkulosis, sedangkan pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot

iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess.

H. Diagn!sa Banding

9. Infeksi piogenik (contoh ; karena staphylococcal5suppurative

spondylitis).4danya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto

rontgenmenunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua

ataulebih corpus vertebra yang berdekatan lebih menunjukkan adanya

infeksituberkulosa daripada infeksi bakterial lain.

"-. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid).

8apat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium.

"". #umor5penyakit keganasan (leukemia, 7odgkinGs disease,

eosinophilicgranuloma, aneurysma bone cyst dan AwingGs sarcoma)

*etastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus vertebratetapi

berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya

tetapdipertahankan. Secara radiologis kelainan karena infeksi

mempunyaibentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi

yangberbatas jelas.

"%. Scheuermanns disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa

olehkarena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian

sudutsuperior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.

I. Penatalaksanaan

4. !rinsip pengobatan

". *enurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan

mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.

%. *enghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik5 polisitemia yang belum

terkendali.

"-


10/15

'. *enghindari pengobatan berlebihan (over treatment)

/. *enghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien

usia muda.

2. *engontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi

sitostatik pada pasien di atas /- tahun bila didapatkan ;

+ #rombositosis persisten di atas --.--5m6, terutama jika disertai gejala

trombosis

+ 6eukositosis progresif

+ Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik

+


11/15

antimetabolik, sedangkan penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak

ditinggalkan atau tidak dianjurkan lagi karena afek leukemogenik, dan

mielosupresi yang serius. Jalaupun demikian, 84 masih membenarkan

klorambusil dan usulfan digunakan pada policitemia.

indikasi penggunaan kemoterapi sitostatik ;

+ hanya untuk polisitemia rubra primer (policitemia)

+ flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan . % kali sebulan

+ trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis

+ urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin

+ splenomegali simtomatik5mengancam ruptur limpa

@ara pemberian kemoterapi sitostatik ;

+ 7idroksiurea (7ydrea 2-- mg5tablet) dengan dosis --+"%-- mg5m%5hari atau

diberikan sehari % kali dengan dosis "-+"2 mg5kg5kali, jika telah tercapai target

dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

+ &lorambusil (6eukeran % mg5tablet) dengan dosis induksi -,"+-,% mg5kg5hari

selama '+0 minggu, dan dosis pemeliharaan -,/ mg5kg tiap %+/ minggu. o

usulfan (*yleran % mg5tablet) -,-0 mg5kg5hari atau ",mg5m%5hari, jika telah

tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk

pemeliharaan.

!asien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar % sampai '

minggu sekali). &ebanyakan klinisi menghentikan pemberian obat jika hematokrit

;

+ !ada pria /3 dan memberikannya lagi jika : 2%3

+ !ada wanita /%3 dan memberikannya lagi jika : /93

'. osfor Hadiokatif (!'%)

!engobatan ini efektif, mudah dan relatif murah untuk pasien yang tidak

kooperatif atau dengan keadaan sosiekonomi yang tidak memungkinkan untuk

berobat secara teratur. !'% pertama kali diberikan dengan dosis sekitar %+

'm@i5m% secar intravena, apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan %23.

Selanjutnya jika setelah '+/ minggu pemberian !'% pertama ;

"%


12/15

+ mendapatkan hasil, reevaluasi setelah "-+"% minggu. ?ika diperlukan dapat

diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan,

+ tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua dinaikkan %23 dari dosis

pertama, dan diberikan sekitar "-+"% minggu setelah dosis pertama.

!anmeiosis dapat dikontrol dengan cara ini pada sekutar -3 pasien untuk jangka

waktu "+% bulan dan mungkin berakhir % tahun atau lebih lama lagi. Sitopenia

yang serius setelah pengobatan ini jarang terjadi. !asien diperiksa sekitar %+'

bulan sekali setelah keadaan stabil.

#rombositosis dan trombositemia yang mengancam (hiperagregasi) atau terbukti

menimbulkan trombosis masih dapat terjadi emskipun eritrositosis dan

leukositosis dapat terkendali.

/. &emoterapi iologi (Sitokin)

#ujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk

mengontrol trombositemia (hitung trombosit . --.--5mm'), produk biologi yang

digunakan adalah Interferon (Intron+4 'K2 juta I$, Hoveron+4 ' K 9 juta I$)

digunakan terutama pada keadaan trombositema yang tidak dapat dikendalikan.

8osis yang dianjurkan % juta I$5m%5subkutan atau intramuskular ' kali seminggu.

&ebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid

(@ytoan %2 mg K 2- mg5tablet) dengan dosis "--mg5m%5hari, selama "-+"/ ahri

atau target telah tercapai (hitung trombosit --.---5mm') kemudian dapat

dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan "--mg5m' "+% kali seminggu.

2. !engobatan Suportif

a. 7iperurisemia diobati dengan alopurinol "--+0-- mg5hari oral pada pasien

dengan penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal.

b. !ruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, ika diperlukan dapatdiberikan !soralen dengan penyinaran $ltraviolet range 4 (!$F4)

c. !484 !4SIA> !B6I@I#A*I4

!embedahan 8arurat

"'


13/15

Sedapat+dapatnya ditunda atau dihindari. 8alam keadaan darurat, dilakukan

flebotomi agresif dengan pronsip isovolemik dengan mengganti plasma yang

terbuang dengan plasmafusin /3 atau cairan plasma ekspander lainnya, bukan

cairan isotonis5 garam fisiologis, suatu prosedur yang merupakan tindakan

penyelamatan hidup (life+saving).

Splenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua fase polisitemia, dan

harus dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya jika terjadi fibrosis sumsum

tulang organ inilah yang diharapkan sebagai pengganti hemopoesisnya.

!embedahan erencana

!embedahan berencana dapat dilakukan setelah pasien terkendali dengan baik.

6ebih dari 23 pasien dengan polisitemia vera tidak terkendali atau belum diobati

akan mengalami perdarahan atau komplikasi trombosis pada pembedahan. &ira+

kira sepertiga dari jumlah pasien tersebut akan meninggal. 4ngka komplikasi akan

menurun jauh jika eristrositosis sudah dikendalikan dengan adekuat sebelum

pembedahan. *akin lama telah terkendali, makin kecil kemungkinan terjadinya

komplikasi pada pembedahan. 8arah yang didapat dari flebotomi dapat disimpan

untuk transfusi autologus pada saat pembedahan.

BAB III

KESI#PULAN

Spondilitis tuberkulosis adalah peradangan granulomatosa yang bersifat

kronis, destruktif oleh mikrobakterium #. # tulang belakang selalu merupakan

infeksi sekunder dari focus ditempat lain dalam tubuh.

yeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra dan sukardibedakan dengan nyeri oleh penyebab lain seperti kelainan degeneratif karena

biasanya keadaan umum penderita masih baik. !ada foto rontgen belum

didapatkan kelainan. ila proses berlanjut, terjadi destruksi vertebra yang akan

terlihat pada foto rontgen.

8iagnosis sedini mungkin, dan dengan pengobatan yang tepat, prognosisnya

baik meskipun tanpa tindakan operatif. !enyakit dapat kambuh jika pengobatan

"/


14/15

tidak teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat, yang dapat

menyebabkan terjadinya resistensi terhadap pengobatan.

DA$TA& PUSTAKA

Hasjad @. Spondilitis #uberkulosa dalam !engantar Ilmu edah Brtopedi. Ad.II.

*akassar; intang 6amumpatue. %--'.

7arsono. Spondilitis #uberkulosa dalam &apita Selekta >eurologi. Ad. II.Yogyakarta;


15/15

7arisinghani, *. 8iagnostic 4ccuracy of *H Imaging in #uberculous Spondylitis.

NBnlineO. %-- eb "9 Ncited %-- 8es %OPN2 screensO. 4vailable from;

$H6;http;55www.medassocthai.org5journal

Jim de ?ong, Spondilitis #@, 8alam uku 4jar Ilmu edah, ?akartaP A

polisitemia

Documents