POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

La endoscopia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

digestivasAntonio A. Reyes LópezAngel González Galilea

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA• Extirpación endoscópica de pólipos y algunos tumores submucosos

• A cualquier nivel del tubo digestivo ( >frecuente en colon)

• Permite la tipificación histológica del pólipo así como detectar displasia focos de carcinoma

Interrumpe secuencia Adenoma-Carcinoma

Prevención Ca rectocólico)

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·PÓLIPO: DEFINICIÓNProtusión circunscrita, pediculada o sésil, de la

mucosa. La cabeza es semiesférica u oval, lisa, lobulada o papiliforme

COMITÉ DE TERMINOLOGÍA DE LA OMED

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·CLASIFICACIÓN SEGÚN NÚMERO

Único

Algunos: 2-5

Múltiples: 5-10

Abundantes: >10

Poliposis: >100

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CLASIFICACIÓN DE LOS PÓLIPOS SEGÚN SU PEDÍCULO

Pediculado: Pedículo evidente

Sésil: Inexistente, base cabeza

Semipediculado: no evidente, Base estrecha

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·CLASIFICACIÓN SEGÚN SU HISTOLOGÍAÚnica histología fiable Extirpación

completa (Polipectomía endoscópica)

1.-Epiteliales (Adenomas): Tubular Tubulovellosos Vellosos (Pólipo en alfombra) Grado de displasia:

Leve, Moderada, gravePotencial maligno: Tamaño (factor principal )(>-2,5cm) Tubular Velloso

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CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·CLASIFICACIÓN SEGÚN SU HISTOLOGÍA 2.-Hamartomatosos:

Pólipo de Peutz-JeghersPólipo juvenil

3.-Hiperplásicos

4.-Inflamatorios

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CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·TUMOR Protrusión de cualquier tamaño y formaNo utilizar para designar protrusiones

específicasNo presupone estructura histológicaDescribir:

SuperficieLisa VegetanteVellosa Ulcerada

BordesLisos IrregularesNodulares Indefinidos

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CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·TUMOR SUBMUCOSO Protrusión de base amplia cubierta con mucosa

normalSignos endoscópicos:

De la tienda de campaña: elevación de mucosa

De Schindler: pliegues normalesDel cojín: huella

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POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

• Indicaciones :

– Todos los pólipos a cualquier nivel del tubo digestivo siempre que su tamaño, morfología y ubicación lo permitan)

• Contraindicaciones (referidas al colon) :– Generales de la endoscopia

– P. que ocupan mas de 1/3 de la luz

– Extension por toda un haustra afectando ambos pliegues interhaustrales

– P: asienta orificio apendicular

• Retrasar la Polipectomia :

– Tratamiento anticoagulante

– Deficiente preparación del colon

– Marcapasos/ desfibrilador

PRINCIPIOS TÉCNICOS Y EQUIPAMIENTO

·Fuente de diatermia Circuito para corte, coagulación y mixtoCircuito de alarma

·Asas de polipectomía Para rodear pólipos de hasta 3-4 cmFunda de teflón - extremo alambre

Pinza diatérmicaPara pólipos de hasta 5-6 mm

·Aguja de esclerosis·Cánula de lavado ·Sonda de electrocoagulación hidrotérmica monopolar·Utensilios para recuperación de pólipos

Cesta de Dormia, Tridente., Canastilla…..

EQUIPO DE POLIPECTOMÍA

PRINCIPIOS TÉCNICOS Y EQUIPAMIENTONORMAS BÁSICAS PARA LA POLIPECTOMÍA

·Principio básico: corriente de diatermia o electroquirúrgica

Dirección alterna 1.000.000 ciclos/sNo contracciones musculares ni shockNo lesión de miocardioNo alteración de marcapasos

Producción de calorCoagulación de los vasos nutriciosQuemar tejido enlazado

Acción mecánica del alambre del asaCortePrevención del sangrado

Eficacia Aplicar sobre área pequeña Cierre del asa

Empezar con poca potencia e intervalos cortos

TÉCNICA DE LA POLIPECTOMÍA1·Valoración de las características del pólipo

Tamaño, forma, pedículo, accesibilidad...

2· Enlazar el pólipo con asa de polipectomíaParte inferior del campo de visión

3· Cierre parcial del asaAproximar funda teflón + cierre del lazoMovilización

4· Desplazar el asa hacia la cabeza + ajuste firme5·Traccionar hacia pared opuesta6· Pulsos de corriente + presión suave y constante7· Comprobación de escara8· Recuperación del pólipo

TÉCNICA DE LA POLIPECTOMÍAPÓLIPOS PEDICULADOS

POLIPECTOMÍA DE PÓLIPOS PEQUEÑOS·Pólipos < 6-7 mm

Pinza normal o diatérmicaTécnica:

Traccionar para formar pseudopedículoCoagulación Cambio de color Tirar

POLIPECTOMÍA DE PÓLIPOS PEQUEÑOS·Pólipos < 6-7 mm

Pinza normal o diatérmicaTécnica:

Traccionar para formar pseudopedículoCoagulación Cambio de color Tirar

POLIPECTOMÍA DE PÓLIPOS SÉSILES,LESIONES PLANAS Y T. SUBMUCOSOS

Resección endoscópica Diámetro de la base (< 2.5cm) Crecimiento en profundidad

Valoración EcoendoscopiaAsa: abrazar, estrangular,

movilizar

Seguridad Inyección submucosaResección por fragmentos en

varios tiempos

POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O

SUBMUCOSA

POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O SUBMUCOSALESIONES PLANAS Inyección submucosa de suero

fisiológico

POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O SUBMUCOSA

LESIONES PLANAS Inyección submucosa de suero fisiológico

POLIPECTOMÍA EN VARIOS TIEMPOS

POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O SUBMUCOSA

POLIPECTOMÍA EN VARIOS TIEMPOS

POLIPECTOMÍA DE LESIÓN SÉSIL O SUBMUCOSA

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

·ADENOMA MALIGNO (carcinoma): Según profundidadCa in situ: < lámina propiaCa intramucoso: < muscularas mucosaeCa invasor: > muscularis mucosae

Capacidad de invasión:LinfáticaVenosa

Según grado diferenciación histológicaDiferenciadoModeradamente diferenciadoPobremente diferenciado

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PÓLIPOS COLÓNICOSCON ADENOMA MALIGNO

Presencia de adenocarcinoma 2-9%Polipectomía curativa

Siempre si el Ca es intramucoso (< m. mucosae)Ca Invasor (> m. mucosa): Criterios:

-Ca bien o moderadamente diferenciado-Borde de resección libre (>2-3mm)-No invasión vascular/linfática

POLIPECTOMÍA: COMPLICACIONES·Hemorragia (1-2%) Riesgo:

Pólipos sesiles de gran tamaño /gran pedículo Aparición:

Precoz / A la semana

PREVENCIÓN DEL SANGRADO

POST-POLIPECTOMÍA

TÉCNICA DE LA POLIPECTOMÍAPREVENCIÓN DEL SANGRADO POST-POLIPECTOMÍA

Inyección de adrenalina

TRATAMIENTO DE LAHEMORRAGIA

POST-POLIPECTOMÍA

Inyección adrenalina Asa Argón

CON PEDÍCULO

SIN PEDÍCULOArgónInyección

adrenalina

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA

CLIPHEMOSTATICO

POLIPECTOMÍA: COMPLICACIONES·Perforación (<1%)

Directamente por el asaQuemadura transmuralRiesgo:

Pólipos de base ampliaColon derecho

POLIPECTOMÍA: COMPLICACIONES·Síndrome post-polipectomía:

Quemadura transmural sin perforaciónTtº conservador

EVITAR DIFUSIÓN DE CORRIENTE

Seguimiento tras polipectomía

• JUSTIFICACION– CA METACRONICO 5-6 v. > riesgo – 37-60% adenomas en controles posteriores

• Guía seguimiento • Colonoscopia 3meses

– Pólipo con Ca. Invasor (Criterio buen pronostico)• Colonoscopia 3-6 meses

– Adenoma sésil (>2 cm) , Polipectomía fragmentada.• Colonoscopia a los 3 años

– Adenoma múltiple (>3) – Adenoma avanzado ( >10mm , velloso, displasia alto grado)– Familiar de primer grado con cáncer colorrectal

• Colonoscopia 5 años– 1-2 adenomas tubulares pequeños(<10mm) no Hª familiar de C. colon