Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21

Frontoplastia endoscpica: Tres aos de experiencia

Endoscopy frontoplasty: Three year experience *Ramiro Ypez R., *Lucas G. Patrocnio, **Tomas G. Patrocnio, ***Jos Antnio Patrocnio

*RESIDENTE DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

**ALUMNO DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CAMPINAS ***PROFESOR TITULAR Y JEFE DEL SERVICIO

UNIVERSIDAD FEDERAL DE UBERLNDIA, UBERLNDIA, MINAS GERAIS, BRASIL

RESUMEN Introduccin: Varias tcnicas pueden ser empleadas para la elevacin de las cejas. La frontoplastia endoscpica (FE) representa un significativo avance, habiendo substituido a las tcnicas coronal clsica y pre-triqueal. Objetivo: Demostrar la casustica y evaluar los resultados y complicaciones con la tcnica de FE en el Servicio de Otorrinolaringologa de la Universidad Federal de Uberlndia. Pacientes y Mtodos: De enero de 2001 a enero de 2004, 67 pacientes fueron sometidos a FE, siendo 7 sometidos a la tcnica de los tringulos (TT). Las edad promedio de los pacientes fue de 48,3 aos, 65 (97%) fueron de sexo femenino y 2 (2,9%) del masculino. Retrospectivamente fueron evaluados resultados y complicaciones. Resultados: Del total, 56 pacientes presentaron resultado satisfactorio, 2 presentaron dficit esttico notado por el cirujano y por el paciente y 2 presentaron dficit esttico necesitando ciruga revisional. De los 7 pacientes sometidos a la TT, todos los pacientes presentaron resultado satisfactorio. Todos los pacientes presentaron mejora de los ptosis lateral de las cejas, de la ptosis glabelar y disminucin de arrugas verticales y frontales. La ciruga revisional fue necesaria en 2 casos en los cuales ocurri recurrencia de la ptosis lateral de las cejas. Hubo una complicacin grave en un paciente que tuvo parlisis del ramo frontal del nervio facial unilateral. Con la TT, 5 pacientes presentaron cicatriz visible. Conclusiones: La FE es una tcnica que produce resultados satisfactorios en la gran mayora de los casos, con pocas complicaciones. Palabras claves Ritidoplastia, frontoplastia, ciruga plstica, endoscopio. SUMMARY Introduction: Several techniques can be used for brow lift, endsocopic forehead lift (EFL) represents a significant progress, having substituted the classic coronal and pre-triquial techniques. Objective: To demonstrate the casuistic and to evaluate results and complications with EFL in the Service of Otorhinolaryngolgy of the Federal University of Uberlndia. Patient and Methods: From January 2001 to January 2004, was performed EFL in 67 patients, and in 7 of these were performed the "triangles' technique" (TT). The age average of the patients was 48,3 years-old, being 65 (97%) female and 2 (2,9%) male. Results and complications were retrospectively appraised. Results: Of these, 56 patients presented satisfactory result, 2 presented aesthetic deficit noticed by the surgeon and the patient and 2 presented aesthetic deficit needing revision surgery. Of the 7 patients submitted to the TT, all patients presented satisfactory results. All the patients presented improvement of the ptosis of the lateral third of the brows, of the glabellar ptosis, and decrease of the vertical and front wrinkles. Revision surgery was necessary in 2 cases in which occurred recurrence of the ptosis. There was a serious complication in a patient that presented unilateral paralysis of the front branch of the facial nerve. With the TT, 5 patients presented visible scars. Conclusion: EFL is a technique with satisfactory results in the great majority of the cases, with low index of complications.

Keywords Rythidoplasty, forehead lift, plastic surgery, endoscopy. .

INTRODUCCION La Ritidoplastia (Lifting) o ciruga de rejuvene-

cimiento facial es un procedimiento que viene ga-nando popularidad entre los otorrinolaringlogos. Despus de que adquirieron capacitacin en rinoplas-tia, siguieron en direccin a los prpados y al pa-belln auricular, ejecutando blefaroplastia y otoplas-

tia. Ahora, estn llegando al resto del rostro e inicin-dose en las ritidoplastias, incluyendo la frontoplastia.

La rehabilitacin y el rejuvenecimiento del complejo culo-palpebral estar en gran desventaja si no es realizada la elevacin de las cejas. La blefaroplastia, por s sola, no logra mejorar la

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21 2

apariencia de los ojos o aliviar el aspecto de cansancio si la ptosis de las cejas estuviera presente.

Varias tcnicas son empleadas para la elevacin de las cejas. La frontoplastia endoscpica (FE) repre-senta un significativo avance, habiendo substituido las tcnicas coronal clsica y pre triquial.1-4 Permite la modificacin esttica de la frente y de las cejas sin modificar desproporcionalmente las relaciones anat-micas faciales. La ciruga es eficiente, bien tolerada por el paciente y con mnimas complicaciones.

Describimos la tcnica de FE y nuestra casus-tica, evaluando los resultados y las complicaciones.

PACIENTES Y MTODOS Pacientes Fueron evaluados restrospectivamente 67 FE

realizadas en el Servicio de Otorrinolaringologa de la Universidad Federal de Uberlndia, en el perodo de enero de 2001 a enero de 2004. De stos, 60 fueron sometidos a FE convencional 5 y 7 a la TT.6 Las edades de los pacientes variaron entre 38 a 59 aos (media de 48,3 aos), fueron 65 (97%) del sexo femenino y 2 (2,9%)del masculino.

Los pacientes fueron sometidos a un riguroso examen para ser seleccionados y sometidos a esta ciruga. Fueron seleccionados los pacientes con ptosis lateral de las cejas, ptosis glabelar, arrugas verticales frontales, pata de gallo y parlisis facial. La ciruga fue contraindicada en los pacientes con piel gruesa, exceso de arrugas y en personas de edad.

Los pacientes retornaron con 7, 30, 60, 90 y 180 das de post-operatorio, siendo re-evaluados en relacin a posibles complicaciones. En la ltima consulta, los pacientes fueron interrogados acerca de la satisfaccin con la ciruga y el resultado esttico final fue juzgado por el equipo mdico del Servicio.

Todos los pacientes firmaron un trmino de consentimiento informado con relacin a la ciruga.

Tcnica Quirrgica Fueron utilizados materiales especficos para

este procedimiento: sistema de video endoscopa usando un endoscopio rgido de 4 mm y 30, comunes a la ciruga endoscpica nasosinusal; una camisa especfica para el endoscopio, la cul tiene en la punta una saliente protectora en delta que propor-ciona una mejor visin del campo, acoplada a un sistema de irrigacin con suero fisiolgico; cauterio aspirador especfico; tres a cuatro tipos diferentes de decoladores y disectores con punta cortante; tijeras especficas, con punta curva para la derecha o para la

izquierda y con punta recta; pinzas especficas anguladas para la derecha o para la izquierda.

Bsicamente la ciruga consiste de cuatro tiempos: 1) Marcacin, anestesia, incisiones; 2) Decolamiento con creacin de una cavidad ptica fronto-temporal; 3) Liberacin de las cejas por la seccin-exresis de facias, msculos y periostio; 4) Puntos de fijacin, sutura, vendaje.

La ciruga se realiz en decbito dorsal, con mo-nitorizacin cardaca y oximetra perifrica. La anes-tesia puede ser general o local. Todos los casos fue-ron realizados bajo anestesia local con bloqueo de nervios y sedacin endovenosa. El cirujano se posi-cion sentado, superiormente a la cabeza del pacien-te, con monitor de video a su izquierda. Se prepar al paciente con buena asepsia de la cara y cuero cabelludo. Primero, se separ el cabello en mechas, fijndolas con micropore o cinta elstica y se demar-caron las incisiones. El trayecto del ramo temporal del nervio facial y la regin de la salida del nervio supra-orbitario fueron demarcados. Se realiz seda-cin endovenosa y se infiltr el local de la incisin con lidocana a 2% y epinefrina 1:100.000 y en la regin de la frente y del foramen supra-orbitario con lidocana y epinefrina al 1:200.000. Fueron realiza-das cinco incisiones en el cuero cabelludo, 1,5 a 2 cm. posteriormente a la lnea del cabello. Una inci-sin mediana, atrs de la lnea del cabello, en sentido vertical, con 1 cm. de largo. Dos incisiones parame-dianas, 1 cm. lateral a una lnea imaginaria que pasa por el centro de la pupila, tambin atrs de la lnea del cabello, en sentido sagital, con 2 cm. de largo ca-da una. Estas tres incisiones atraviesan el periostio, hasta alcanzar el hueso. Otras dos incisiones latera-les, en sentido coronal, de aproximadamente 4 cm. de largo cada una, fueron iniciadas inmediatamente late-ral a la lnea del msculo frontal, sobre la lnea tem-poral, siguiendo lateralmente y en direccin a la oreja por sobre el msculo temporal. Esta incisin tuvo la misma direccin de la incisin de ritidoplastia y pue-de ser conectada con esta en casos de ciruga de lif-ting. El centro de esta incisin coincide con una lnea imaginaria horizontal que une los dos mrgenes orbi-tarios superiores y debe seguir profundamente hasta la facia temporal profunda.

Enseguida, se decola a ciegas, subperiostalmen-te, a partir de las incisiones mediana y paramedianas hasta 2 cm. de la regin del foramen supraorbitario. Este decolamiento puede ser dividido en tres: fronto-medial (medial al nervio supra-orbitario), fronto-central (lateral al nervio supra-orbitario y medial al reborde orbitario lateral) y fronto-lateral (o caudal de la ceja). Se decola subperiostalmente, bajo endosco-pa, el margen orbitario superior, con visualizacin de los nervios y vasos supraorbitarios y supratroclea-res y de los msculos arrugadores y prcero. Tam-

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21 3

bin por endoscopa, a partir de las incisiones latera-les, se realiz decolamiento fronto-temporal, entre las facias superficial y profunda del msculo temporal, en direccin al margen orbitario lateral y al arco zi-gomtico, y medialmente hasta la lnea temporal, li-berando el periostio del margen orbitario superior. La diseccin inferior fue extendida hasta 1 cm. sobre la eminencia malar, donde los vasos, incluyendo la ve-na centinela, fueron controlados y coagulados para e-vitar el sangrado. En el decolamiento fronto-temporal fueron liberados la facia y los ligamentos del mscu-lo orbicular en el reborde orbitario lateral, en la lnea temporal y en la eminencia malar. Solo as fue posi-ble elevar al mximo la cola de la ceja, que general-mente es la que ms necesita elevacin. Esto fue fun-damental para alcanzar un resultado esttico satisfac-torio y es la principal causa del insuceso de la ciruga. El paso siguiente fue la liberacin del tendn conjunto a lo largo de la lnea temporal, permitiendo acceso al bolsn frontal a partir del bolsn temporal, y consecuentemente, uniendo ambos. La diseccin y la direccin contraria facilitan la lesin del facial.

Con incisin-cauterio, se actu sobre los mscu-los prcero, depresor de la ceja y arrugadores, rese-cndolos o modificndolos segn el objetivo desea-do. El msculo frontal permanece intacto. El prcero es sangrante y de difcil reseccin, por tanto es acon-sejable dejarlo para el final y utilizar pinza-cauterio o lser de CO2. De acuerdo con la incisin quirrgica, se incis el msculo orbicular en su porcin lateral en la tentativa de minimizar la formacin de arrugas. El periostio fue incisado del reborde lateral de la rbita de lado a lado, evitndose lesionar los ejes vsculo-nerviosos de la regin supraorbitaria. Se cauterizan los vasos sangrantes. La frente fue movilizada en blo-que, deslizando superiormente. La fijacin del cuero cabelludo en su nueva posicin puede ser realizada con puntos, tornillos, placas, exresis de piel o desli-zamiento del tejido blando. Suturamos el periostio con puntos de Ethybond 2-0. El cuero cabelludo fue deslizado sobre un tejido redundante, que posterior-mente desaparece. Para ayudar a esto, se decol supra-periostalmente, en direccin occipital, cerca de 4 cm. Se coloc un dren de Penrose por 24 a 48 horas y se sutur la piel con Mononylon 4-0. Se coloc vendaje compresivo en la frente con micropore, para ser retirado en 7 das. Se utiliz atadura compresiva en las primeras 6 a 10 horas de post-operatorio.

En la TT fueron realizadas seis modificaciones con relacin a la tcnica descrita encima:

1. Blefaroplastia se realiz antes de frontoplastia;

2. El decolamiento sub-periostal limitado a la frente (no en el rea temporal);

3. La diseccin no se extendi al vrtice (escalpe posterior);

4. Tres incisiones en tringulo en la lnea del cabello;

5. Separacin de los msculos superiores de las cejas;

6. Fijacin-suspensin externa y temporal por 7 das, con hilo Mononylon 4-0.

RESULTADOS La evaluacin subjetiva de la ciruga depende de

la opinin del paciente y del cirujano que, en algunos casos difieren. De los 60 operados por tcnica con-vencional, 56 tuvieron un resultado satisfactorio, 2 presentaron dficit esttico notado por el cirujano y por el paciente y 2 tuvieron dficit esttico necesi-tando ciruga revisional. De los 7 pacientes someti-dos a la TT, todos tuvieron resultado satisfactorio.

En el estudio fotogrfico, todos los pacientes presentaron mejora de la ptosis lateral del tercio lateral de las cejas, de ptosis glabelar y disminucin de las arrugas verticales y frontales (Fotos 1 y 2).

FOTO 1 Visin frontal del paciente de 48 aos, femenino, con moderada ptosis glabelar y de cejas y severas arrugas verticales y frontales en la frente.

FOTO 2 Post-operatorio (8 mes) de FE demostrando elevacin de cejas y mejora importante de las arrugas de la frente.

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21 4

La ciruga revisional fue necesaria en 2 pacientes en los cuales ocurri recurrencia de la ptosis del tercio lateral de las cejas.

Hubo una complicacin grave en un paciente que present parlisis del ramo frontal del nervio facial unilateral. Un paciente present quema-dura por bistur en la piel de la ceja, mejorando con el uso de pomadas tpicas. Doce pacientes presenta-ron parestesia transitoria. Con la TT 5 pacientes pre-sentaron cicatriz visible en el sitio de las incisiones.

DISCUSION La funcin de las cejas es proyectar sombra para

los ojos y protegerlos de la transpiracin, del polvo y de otros irritantes que descienden de la frente. Poseen un importante papel en la proyeccin del humor de las personas mediante el movimiento de los msculos frontal, arrugador, orbicular y prcero. El decolamiento inferior del borde medial de las cejas proyecta malicia; el decolamiento lateral proyecta tristeza; y la ptosis total proyecta fatiga.

Factores como exposicin al sol, gentica, salud general y la edad, determinan el relajamiento del soporte occpito-galeo-frontal y los msculos arruga-dor, prcero, depresor de la ceja y orbicular pasan a dominar al msculo elevador de la ceja, direccio-nando las cejas para abajo y para el centro.7 El descenso de las cejas lateralmente contribuye para la inclinacin de su cola. El arqueamiento lateral puede extenderse hasta ultrapasar el arco orbital lateral. 7

La apariencia clnica de un paciente con ptosis de la ceja, generalmente, puede ser categorizado como elevador de las cejas (brows elevator), produciendo lneas horizontales caractersticas en la frente; o como fruncidores (frowner),8 produ-ciendo arrugas glabelares verticales prominentes. Estos pacientes frecuentemente presentan hipertrofia de la musculatura depresora medial. Ocasional-mente, esta hipertrofia muscular resulta en un estufamiento supraorbital en la regin glabelar clnicamente aparente, que se relajar con la liberacin o la inactivacin del msculo.

La ritidoplastia y la blefaroplastia corrigen la abundancia de piel de la cara y de los prpados, por eso la ptosis de las cejas y de las arrugas frontales y glabelares permanecen inalteradas luego de estos procedimientos. Por eso, el rejuvenecimiento del tercio superior de la cara debe incluir la frontoplastia con elevacin de as cejas.5

Por muchos aos la frontoplastia coronal con incisin post-triqueal fue el standard de oro para la elevacin de las cejas, teniendo resultados temporales o ineficaces.9-11 Subsecuentemente, la faciotoma galeal y la incisin del msculo frontal fueron

recomendados como vitales para las frontoplastias. La principal indicacin es la ptosis de las cejas, arrugas acentuadas en la frente, cada lateral de las cejas, lneas glabelares y patas de gallo.12 Es indicada para mujeres. Las principales contra-indicaciones son: pacientes que presentan frente grande, cabello escaso o tendencia a la calvicie. Por eso, es menos indicada en hombres. Las ventajas: 1) fcil ejecucin; 2) no requiere instrumental especializado; 3) tericamente, la excisin de los msculos arrugador, depresor de la ceja y prcero puede ser realizada meticulosamente debido a la amplia exposicin del colgajo; 4) versatilidad, o sea, la colocacin de las incisiones por entre los cabellos o en la lnea del cabello, que permite esconder la cicatriz o no aumentar el tamao de la frente; 5) es un procedimiento relativamente antiguo, luego tanto los pacientes cuanto los cirujanos conocen sus limitaciones y sus problemas potenciales. 1-3

Por otro lado, esta tcnica presenta varias desventajas: 1) dificultad del paciente aceptar la cicatriz; 2) alta tasa de alopecia y mala cicatrizacin; 3) recurrencia por la debilidad del msculo frontal y por el estiramiento del colgajo; 4) elevacin incierta de las cejas; 5) parestesia en el colgajo anterior; 6) excesiva elevacin de la lnea del cabello; 7) irregularidad en el contorno del colgajo; 8) periodo de recuperacin muy largo; 9) sangrado; 10) procedimiento demorado (cerca de dos horas); 11) no puede ser indicada en mujeres con lnea del cabello muy alta o en hombres con poco cabello.1-3

Las tcnicas endoscpicas para el rejuvene-cimiento de la frente y de las cejas recibieron atencin significativa desde que fue introduccin en 1991.13 El abordaje era inicialmente visto como una alternativa para las incisiones coronal clsica y pre-triqueal, ofreciendo menos cicatriz, alopecia y parestesia. Con experiencia acumulada y tiempo para evaluar crticamente resultados post-operatorios, hoy la FE es la tcnica preferida por la mayora de los autores para la correccin esttica del tercio superior de la cara.1,4,5,14,15 En nuestro Servicio, la FE present resultados satisfactorios en ms de 90% de los casos.

Las indicaciones son las mismas de la tcnica abierta. Entre tanto, en algunos casos el resultado es menos favorable, como en pacientes con piel espesa o con parlisis del nervio facial.

La principal ventaja de ste procedimiento es que son utilizadas incisiones pequeas y mnimamente invasivas para exponer la gran unidad anatmica de la frente, regin temporal y rbita lateral. Con el endoscopio, permitiendo visuali-zacin, las modificaciones precisas en la musculatura y en los tejidos blandos pueden ser alcanzadas. Luego, presenta menos complicaciones, menor

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21 5

tiempo quirrgico y recuperacin ms rpida. Hay menos riesgo de lesin de los nervios supra-orbitarios, con menos parestesia y parlisis. Lesiona menos folculos pilosos, minimizando los riesgos de alopecia. Adems, las cicatrices quirrgicas son imperceptibles, pues se encuentran en el cuero cabelludo. Ocurre una elevacin mnima de la lnea del cabello. En los pacientes calvos, la cicatriz es considerada mnima comparndose con la incisin coronal, siendo, por tanto, indicada para la grande mayora de los hombres. Hay una alta tasa de aceptacin por los pacientes.16-17

Presenta como desventaja ser un procedimiento relativamente nuevo y de difcil ejecucin, y la necesidad de material especfico y de entrenamiento en nuevas tcnicas quirrgicas. Para los otorrino-laringlogos que realizan cirugas endoscpicas nasales el costo es menor, pues ya poseen el instrumental, y la manipulacin es ms fcil, por la familiaridad previamente adquirida. En pacientes con piel muy floja, el resultado no es muy duradero. 16-17

En nuestro estudio, hubo 2 casos en que fue ne-cesaria la reoperacin por la recidiva de la ptosis de la cola de las cejas. Se trata de una falla quirrgica, que puede ser evitada con entrenamiento y prctica.

Con el surgimiento de la FE, las complicaciones han disminuido y parecen ser menos severas que aquellas con grandes incisiones, pues presentan mnima tensin en la incisin y no hay retirada de tejido del cuero cabelludo.17 Entretanto, parestesia, seroma, hematoma, equmosis, absceso de sutura, neuropraxia del nervio facial, quemaduras de piel relacionadas al cauterio, alopecia localizada, cicatrizacin hipertrfica, prurito, recurrencia de la ptosis de las cejas y asimetra de las cejas deben ser listadas como complicaciones en potencia. La lesin del ramo frontal del nervio facial resultando en parlisis de la ceja es la mayor preocupacin del cirujano, no en tanto su ocurrencia es rarsima.16 En nuestro Servicio, hubo un caso con lesin parcial del ramo frontal del nervio facial que evolucion para parestesia definitiva.

La TT mostr ser eficiente, y segn sus autores, de ms fcil ejecucin.6 Entretanto, las cicatrices visibles nos hicieron abandonar la tcnica.

CONCLUSIONES Concluimos que la FE es una tcnica que

produce resultados satisfactorios en la mayora de los casos, promoviendo mejora de la ptosis del tercio lateral de las cejas, de la ptosis glabelar y disminucin de las arrugas verticales y frontales.

BIBLIOGRAFIA 1. Ramirez O. Why I prefer endoscopic forehead lift. Plast

Reconstr Surg 1997;100(4):1033-9.

2. Fleming RW, Mayer TG. Open versus closed brow lifting. Facial Plast Surg 2000;8(3)361-77.

3. Dayan SH, Perkins SW, Vartanian AJ, Wiesman IM. The forehead lift: endoscopic versus coronal approaches. Aesthetic Plast Surg 2001; 25(1):35-9.

4. Koch RJ. Endoscopic browlift is the preferred approach for rejuvenation of the upper third of the face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127(1):87-90.

5. Patrocnio JA, Patrocnio LG, Martins LP. Frontoplastia e Elevao das Sobrancelhas. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. Volume 5 Tcnicas Cirrgicas. So Paulo: Roca, 2002.

6. De Cordier B, de la Torre JI, et al. Endoscopic forehead lift: review of technique, cases, and complications. Plast Reconstr Surg 2002; 110(6):1558-68.

7. Lemke BN, Stasior OG. The anatomy of eyebrow ptosis. Arch Ophthalmol 1982;100:981-86.

8. Ellis DA, Masai H. The effect of facial animation on the aging upper half of the face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115 (6):710-13.

9. Vinas JC, Caviglia C, Cortinas JL. Forehead rhytidoplasty and brow lifting. Plast Reconstr Surg 1976;57(4):445-54.

10. Kaye BL. The forehead lift: a useful adjunct to facelift and blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1977;60(2):161-71.

11. Brennan HG. The frontal lift. Arch Otolaryngol 1978;104(1):26-30.

12. McKinney P, Mossie RD, Zubrows ML. Criteria for the forehead lift. Aesth Plast Surg 1991;15(2):141-7.

13. Keller GS. Endolaser excision of glabellar frown lines and forehead rhytids. American Academy of Facial Plastic Surgery and Reconstructive Surgery, February 1, 1992; Los Angeles, CA.

14. Keller GS, Hutcherson RW. Brownlift: a facial plastic surgeons perspective. In: Romo III T, Millman AL. Aesthetic Facial Plastic Surgery. New York: Thieme Medical Publishers, 2000. pp. 226-35.

15. Namazie AR, Keller GS. Current practices in endoscopic brow and temporal lifting. Facial Plast Surg Clin North Am 2001;9(3):439-51.

16. Goldberg RA. Brownlift: an oculoplastic surgeons perspective. In: Romo III T, Millman AL. Aesthetic Facial Plastic Surgery. New York: Thieme Medical Publishers, 2000. pp.209-23.

17. Keller GS, Hucherson R. Endoscopic forehead brow lift. In: Keller GS. Endoscopic Facial Plastic Surgery. St. Louis: Mosby, 1997. pp. 49-81.