poliartrita reumatoida

POLIARTRITA POLIARTRITA REUMATOIDA

Cunotiine necesare Principii generale despre rspunsul imun i implicarea citokinelor (TNF

alpha, IL-1)

Semiologia aparatului osteoarticular (durerea, examenul fizic )

Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic

Obiectivele nvrii: la sfritul discuiilor vei fi capabili s: Recunoatei principalele cauze de afectare poliarticulara si felul in care

acestea trebuie abordate ;

nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale PAR;

Identificai tipurile de debut si prezentare clinic ale PAR ;

S stiti cum se face examenul obiectiv articular ; Identific sinovita, tenosinovita, deformarea/instabilitatea articular, nodulii subcutanai i semnele

de neuropatie compresiv n cadrul examenului obiectiv al extremitilor la pacientul cu poliartritreumatoid

Identific nodulii Heberden i Bouchard n cadrul examenul obiectiv al extremitilor

Identificai i recunoatei unele manifestrile extraarticulare ale PAR ;

Selectati i interpretati datele de laborator i imagistice relevante, prinprisma motivaiei biologice, utilitii/limitelor diagnostice, valoriiprognostice i n monitorizare la pacientul cu poliartrit reumatoid

Interpretati i explicati pacientului cu poliartrit reumatoid rezultatul reactanilor de faz acut (VSH, proteina C-reactiv)

Identificati i faceti diferena ntre acutizrile bolii i complicaiile articulare i/sau sistemice la un pacient cu poliartrit reumatoid

Argumentati diagnosticul pozitiv pe baza datelor anamnestice, examenului obiectiv i investigaiilor paraclinice la pacientul cu poliartrit reumatoid

Enumerati i ordonati ca prioritate diagnosticele difereniale la pacientul cu poliartrit reumatoid

Evaluati corect raportul risc/beneficu al utilizrii terapiei de fond (DMARDSDisease-modifying antirheumatic drugs, inclusiv inhibitorii de TNF) la pacienii cu poliartrit reumatoida

Recomand investigaiile i tratamentul cu risc minim pentru pacientul cu poliartrit reumatoid i comorbiditi (afeciuni cardiace, hepatice, renale, etc.)

Explicati pacientului cu poliartrit reumatoid efectele medicaiei, posibilele reacii adverse i importana timing-ului i a complianei la tratament

Identific circumstanele n care sunt necesare alte consultaii/investigaii sau tratamente de specialitate (sinovectomie, chirurgie de reconstrucie mn/picior, artroplastie total genunchi/umr/old) la pacientul cu poliartrit reumatoida

Redacteaz scrisoarea medical ctre medicul de familie prin care comunic planul de monitorizare a terapiei imunosupresoare la pacientul cu poliartrit reumatoid

Abordarea pacientului cu afectarepoliarticulara

Monoartrita 1 articulatie

Oligoartrita 3-5 articulatii

Poliartrita > 5 articulatii

Artrite infectioase

BacterieneBoala Lyme Endocardita bacterianaGonococ

ViraleAlte infectii

Artrite postinfectioase (reactive)

Artrite reactive (Reiter) SpAReumatism articular acut

Spondilartropatii (oligoartrite)

Spondilita anchilozantaArtrita psoriazicaArtrite din bolile inflamatorii colice (CU, BC)

Poliartrita reumatoida

Artroza poliartroza, artroza primitivageneralizata

Reumatim abarticular (multiple sedii bursitesi tendinite)

Durerea neuropata

Artrite microcristaline

GutaArtrita cu pirofosfat condrocalcinozaArtrita cu hidroxiapatita

Boli reumatice sistemice

Lupus eritematos sistemicPoli/dermatomiozitaSclerodermie sistemicaPolicondrita recidivantaVasculite sistemice polimialgia reumaticaBoala Still Boala BehcetSindroame autoinflamatoare (FMF,

Alte boli sistemice

SarcoidozaReumatism palindromicHipotiroidiamulReticulohistiocitozaNeoplasme artrita paraneoplazica

Fibromialgia

Depresia

Abordarea pacientului cu afectarepoliarticulara- anamneza

Artita da sau nu (poliartralgii sau poliartrita) Surse nonarticulare ale durerii abarticular, neurologic, vascular,

excluse etc

Sinovita vs deformari !

Acut vs cronic

Inflamator vs mecanic

Intermitent vs aditiv

Simetric vs asimetric

Sediu ce articulatii ?

Semne generale febra, alte manifestari : cutanate,

Aspecte particulare: AH, APP , traumatisme articulare, grad incapacitate, factori risc infectie

ex transfuzie, DZ, medicamente211 pacienti cu polisinovita recenta 36% artropatie nediferentiata (undifferentiated arthropathy) dupa 33 sapt

Acut (

Sediu: PAR versus artroza

Sediu: polimialgia reumatica versus PAR

Sediu

Acelasi sediu

Poliartrita reumatoida Artrite de tip reumatoid: Colagenoze

LES

Viroze parvoviroze

Examen obiectiv local

Incapacitate de deplasare sau sustinere urgenta !

Fractura , artrita septica (rar mai multe sedii), artrita microcristalina (rar, tardiv, mai multearticulatii)

Examenul articular

Sinovita vs deformare osoasa

Tumefiere (colectie), caldura, (roseata), pierdereamiscarii

Deformari ososase, subluxatii, crepitatii

Imagistica eco vs radiologie

Sediu si ex obiectiv: PAR versus artroza

PAR = poliartrita (inflamatorie) cronica aditiva simetrica

Examen obiectiv general

Febra , semnegenerale

Artrite infectioaseArtrite postinfectioase (reactive)Boli reumatice sistemice, boala StillArtrite microcristaline, cancer, sarcoidoza

Nodulisubcutanati

PAR noduli reumatoiziguta - tofi gutosi

Leziunicutanate

LES rash malarartrita psoriazica placi psoriazisboala Still eruptie maculopapuloasaevanescentaatrite infectioase - parvoviroza,rubeola, eritem cronic migrator etc

Ochi SpA uveitesdr Sjogren keratoconjunctivite siccaPAR - episcleritavasculite - afectare retiniana

Teste laborator

Nu intotdeauna necesare

Anamneze necaracteristice, examen obiectiv faramodificari !

Artroza, reumatismul abarticular in general faraanalize

Teste inflamatie

VSH, CRP inflamator vs noninflamator,

nespecifice (infectii, neo, disproteinemii, rinichi, etc)

CRP >> VSH

CRP ceva mai specific

VSH - anemia, renal, hiperlipemii , disproteinemii, varsta

Polimialgia reumatica (vasculite) VSH !!!

Teste laborator

Anticorpi Serologia virala sau infectioasa

ex Lyme spirocheta ELISA , Western Blot

Viroze - IgM ! acuta

Autoanticorpi

FR (factor reumatoid) Ac antiIgG

antiCCP - Ac antipeptid ciclic citrulinat -seropozitiv

AAN (anticorpi antinucleari) etc

Acid uric Guta sange vs lichid sinovial

Limite in criza adesea normal

Celelalte a. microcristaline (pseudoguta) fara marker seric

Analize lichid sinovial

ImagisticaNu rutina !!!

Nu la toate sediile dureroase ! sediile frecvent interesate clinic

maini (picioare)comparativ PAR;

genunchi, RC, bazin condrocalcinoza

Radiografii

Artroza diagnostic, severitate

US (eco) sinovita >> clinica

Sugereaza si etiologia guta, reumatoida, colagenoze

RMN, CT, scintigrafie scumpe, iradiante , nespecifice

Biopsie exceptional (noduli reumatoizi sau tofi , vasculite, etc)

Rolul evolutiei in diagnostic: diagnostice de asteptare

Nu intotdeauna diagnosticul este posibil la primulconsult diagnostice de asteptare

Poliartrita inflamatorie precoce

Artrita nediferentiata

Factori de predictie pentru poliartrite cu debut recent:

Ex poliartrita inflamatorie precoce la 1 an doar50% au PAR sau SpA

Durata simptomelor > 6 sapt: redoare matinala > 1 ora; durerea MCF & MTF (squeeze), FR +, CCP + ; eroziuni precoce (radiologic, ecografic, RMN)

Se trateaza toate conditiile !!!

Cazuri exemplificatoare 1 Barbat, silvicultor din Maramures, artrita acuta la

genunchi stang, apoi drept, apoi cot stg, umeribilateral ( migratorie intermitenta), mialgii difuze, subfebrilitati , cefalee, astenie

Leziuni cutanate (eritem cronic migrator)

Muscatura de capusa Ixodes daminii

Serologie pozitiva pentru Borelia burdorferii (2 teste ELISA > Western blot) >> PCR

Boala Lyme

Cazuri exemplifatoare 2

Studenta, 21 ani, poliartrita acuta cu tendinta

cronicizare, aditiva, articulatii mici ale mainilor,

simetrica, semne generale exprimate

Fotosensibilitate

AAN pozitivi in IF

Anti ADNds ELISA

LES (2 + 2 criterii)

Cazuri exemplificatoare 3

Profesoara pensionara, obeza, mama cu noduri la maini, artopatie cronica, aditiva, genunchi, solduri, maini

Dureri mecanice

Ani

Inclusiv IFD

Radiogafie : ingustari de spatiu asimetric, osteoscleroza , osteofite

Artroza primitiva generalizata

Cazuri exemplificatoare 4 Barbat, in varsta de 75 ani, altfel sanatos,

vine pentru dureri la nivelul centurilor (scapulara cu iradiere occipitala,brate superior si interscapular si pelvina cu iradiere fesiera, predominant nocturne, aparute relativ brusc, in urma cu cateva zile

Limitarea moderata a miscarilor pasive la sediile mentionate

VSH - 110, CRP 2mg/dl (Vn 0,6)

Radiologic nimic semnificativ

Raspunde exceptional la 10mg prednison

Polimialgia reumatica

Cazuri exemplificatoare 5 Bunica (78 ani), cu reuma la mai multe sedii si de mai multi

ani, acuza mai recent (saptamani) dureri cu caracterinflamator la articulatiile mainilor (RC drept, MCF II si III), cu semne inflamatorii la cateva sedii MCF Radiogafie RC : calcifieri intraarticulare (cartilaj triangular)

Alte radiografii genunchi: calcifieri meniscale si catilaj hialin

Artita microcristalina cu pirofosfat de calciu (Calcium pyrophosphate deposition disease CPPD) pseudoguta

Poliartrita reumatoida

Ce tim despre PAR ?

Boal inflamatorie sistemic cronic de etiologie necunoscut care afecteaz articulaiile diartroidiale;

Afectare poliarticular, articulaii mici, simetric;

Afectare primar a membranei sinoviale;

Inflamaia i proliferarea sinovial, panusul sinovial, invadeaz i structurile nvecinate (os, cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinnd distrucii i deformri;

Evoluia natural este n general spre anchiloza articular;

Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator nespecific i de factor reumatoid pozitiv;

Terapia antiinflamatoare este aproape regula ;

Ce nu tiam despre PAR ?

Exist i manifestri extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex vasculita reumatoid);

Implicarea n patogeneza a citokinelor (TNF , IL-1) model de intervenie patogenetic;

Evoluia natural a bolii este fluctuant i prognoza greu de prezis;

Este o boal care crete semnificativ mortalitatea;

Laboratorul este de ajutor (mai ales n urmrirea bolii), dar diagnosticul este unul clinic ;

Exist terapii specifice difereniate i ierarhizate capabile s intervin asupra evoluiei bolii;

Interveniile terapeutice trebuie fcute precoce ;

POLIARTRITA REUMATOID

Aspecte sociale i psihologice

Pacienii ajung la handicap moderat n primii 2 ani de la diagnostic i unii ajung sever handicapai n urmtorii 10 ani;

Aproximativ 30% din pacieni sunt incapabili s-i desfoare activitatea profesional n primii 10 ani de la debutul bolii;

Pacienii au sentimente de neajutorare, abandon i alte tulburri psihologice datorit creterii gradului tot mai mare de dependen fa de alii;

Pacienii sunt adesea mpiedicai s-i asume diverse roluri sociale;

Expectanta de viata redusa cu ~ 7 ani la B si 3 ani la F bolile cardiovasculare si ATS precoce

Alarcn GS. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:589604.Wolfe F, Hawley D. J Rheumatol. 1998;25:21082117.

Pincus T. Drugs. 1995;50(suppl 1):114.

POLIARTRITA REUMATOIDA

Aspecte economice (Europa)

Cheltuieli cu PAR 42 billioane Europa Vest si 3.4 billioane in Europa Est

Tratamente mai bune, terapii biologice

Majoritatea costuri indirecte !!!

65% costuri in afara sistemului sanitar - reducerea productivitatii, concedieri, pensionari, pensii handicap

50% cu PAR se pensioneaza precoce .

media costurilor PAR per capita : 49% din costurile cancerului 68% din costurile AVC 82% din costurile bolii coronariene de 5X costurile acidentelor rutiere

Knorr U. Versicherungsmedizin.

1994.

Rothfuss J. Akt Rheumatol. 1997.

Lubeck DP et al. Arthritis Rheum.

1986;29:488493.Lorig KR et al. J Health Economics

2010;36:439446.

Prevalena: PAR apare in toata lumea cu incidenta siseveritate variabila 0,2 5,3% (aprox 1% populatie)

Rasa:

Mai putin frecvent intre orientali (0,3%) dect occidentali (0,5 2%)

Cea mai mare prevalen: nativii americani 5%

Cea mai mic prevalena: africani (populatia rurala)

Urbanizarea ?

Sex

Preponderena feminin F:B = 3:1, dar diferentele mai mari la tineri

Varsta

Varf - 35 45 ani,, platou, scade dupa 75 ani

Prevalenta reala: greu de apreciat datorita diferentei de expresivitate clinica, ca si severitate, progresie, manifestari, etc

Cauze: aspecte etiopatogenetice

Necunoscuta ?

Predispozitie genetica

Contributia genetic - 15 30% gemeni monozigoti, 5% dizigoti

RR pt rude grd I de 2 ori mai mare

90% au HLA DR4 (caucasieni) sau HLA DR 1 shared epitope reg a 3-a hipervariabil a DRB-1 ! Inclusiv element de severitate

Alte gene implicate

Factori de mediu

Infectii - virusuri - EBV, CMV, HCV, Proteus, E colii

Parodontopatie Porphyromonas gingivalis exprima PADI4

Germeni intestinali

Vaccinri

Fumatul

PAR si femeile

Raport F:B = 4:1

PAR se amelioreaza in sarcina in 75% din

cazuri

PAR se declanseaza si recade postpartum 1-2 luni , mai sever si mai activ decat anterior

Anticonceptionalele orale explicatie pentruincidenta mai redusa a PAR ?

Terapia hormonala de substitutie nu protejeazade PAR si nici de recaderi, dar nici nu pare asociata cu puseele

n engl j med 365;23 nejm.org december 8,

2011

Patogeneza poliartriteireumatoide

Normal Poliartrit reumatoid

Membran sinovial

Cartilaj

Capsul

Lichid sinovial

Membran sinovialinflamat

Panus

sinovialInvadeaza

os, cartilaj, ligamente

Tipuri celulare majore:

LT macrofage

Tipuri celulare minore :

fibroblasti, plasmocite, celule

endoteliale, celule dendritice

Tipuri celulare majore:

neutrofile

Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.

Balana ntre diferitele citokine are un impact decisiv asupra declanrii i evolutiei bolii i rspund direct de unele simptome, de gradul i severitatea distruciei tisulare, de boala sistemic extraarticular;

Unele citokine pot fi markeri de activitate ai bolii sau pot fi utile n monitorizarea tratamentului

Citokine anti-inflamatoare

Predispoziia natural pentru boal

Rspunsul natural al gazdei

Terapia antireumatic

Citokine pro-inflamatoare

Probleme balanei -

Rspuns imun inflamator

Mecanism exogen Mecanism endogen

TNF, IL-1, IL-6, IL-

15, IL-17, IL-23factori stimulatori ai

coloniilor (GM-CSF)

factori de cretere (TGF, FGF, PDGF)

chemokine (IL-8, MCF)

Simptome, distrucie tisular

Th1: IL-2, IFN

Th2: IL-4, IL-5

Problema

balanei

Rspuns imun-inflamator Mecanisme endogene

Citokine monocitare

(monokine)

Citokine limfocitare

(limfokine)

Mecanisme exogene

Adapted with permission from:Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.

POLIARTRIT REUMATOID

Progresia bolii

Formarea capilare

Membran Sinovial

Sinoviocite

Hipertrofice

Neutrophils

LT LB

Artrit reumatoid precoce

Artrit reumatoid constituit

Vilozitisinoviale

Angiogenezextensiv

Plasmocite

PanusOs erodat

Neutrofile

Capsul

Os

Membransinovial

Sinoviocite

Articulatie normal

Cartilaj


Simptome i semne la debut

Debut:

Insidios - 70%

Acut, abrupt - 10-25%

Subacut 20%

Durere localizare (anatomie precis) tipic poliarticular, artic mici, simetric

tip interesare ( periferic, simetric)

severitatea durerii (efectele asupra activitii zilnice, gradul mobilitii, somnul, etc)

factori modificatori;

simptome asociate;

!!! Durerea articulara inflamatoare

Gn engl j med 365;23 nejm.org december 8, 2011


Simptome i semne la debut

Tumefiere

este sau nu ! Evideniai

Redoare matinal de durat variabil

! valoros mijloc de evaluare i urmrire

Alte dureri difuze

Oboseala, astenia, depresia, subfebrilitile -pot

precede alte simptome cu sptmni sau luni !!!

Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.


Moduri de debut

Poliarticular insidios - frecvent

poliartralgii artic mici, simetrice +/- artrite (sinovit),

redoare matinal considerabil,

Monoarticular insidios/acut 30-$0%

Poliarticular acut, abrupt

Polimialgic

Oligoarticular

Palindromic

Sistemic

Extraarticular

Articulatii mai frecvent afectate in PAR

simetric

Interesarea articulara in PAR

Poliartrita reumatoid examen clinic

articular

Articulaie activ durere palparea interliniei articulare -

se albete unghia

evaluat cantitativ - 0-2 (0-5)

tumefiere efuziune sinovial - fluctuaia

(4 degete sau 2 degete)

evaluat cantitativ - 0-2

NU datorata angularii, deformarii !!

Poliartrita reumatoida manifestari extraarticularemai ales tardiv, pacientii cu FR +, HLA DR4 +

General Febra, limfadenopatie,

scadere ponderala, oboseala

Dermatologice Eritem palmar, nodulii

reumatoizi, vasculita -purpura

Oculare Episclerita, sclerita, noduli

coroidieni si retinieni

Pulmonare Pleurezie, noduli pulmonari,

pneumopatie interstitiala, bronchiolita obliterans

Cardiac Pericardita, miocardita,

vasculita coronariana, noduli pe valve

Neuromuscular Neuropatie de compresie

(sindrom canal carpianetc), nevrite periferice, mononevrite multiplex

Hematologice Felty, anemie,

trombocitoza, limfoame ?

Alte Sdr sicca sdr Sjogren

secundar, amiloidoza

Un nume pe zi Sindrom Felty

Forma de PAR

PAR + splenomegalie + leucopenie (neutropenie)

De obicei tardiv in evolutie, la o PAR stinsa

Risc infectios

Uneori si alte manifestari febra, scadere ponderala, hepatomegalie, vasculita, ulceratii , anemie ,etc

Probleme de tratament !!!

Augustus Roi Felty - (1895 in Abilene, Kansas, familie de medici - 1964)

1912 Yale studieze greaca si latina , W Osler

1916 .- absolva limbile clasice la Yale

1916 - Johns Hopkins Medical School, Baltimore

1920 1922 rezidentiat cu W Osler

1920-1921 - New York Columbia Presbyterian Hospital in New York

1922-1924 - Baltimore - arthritis, splenomegaly+ leukopenia,

Publica in Johns Hopkins Hospital Bulletin.

Hanrahan , Miller JAMA Journal of the American Medical Association , 1932.

Medic de familie Hartford , kansas

Un (alt) nume pe zi Boala Still Forma de PAR , mai ales juvenila

, dar si adulti tineri

PAR + febra + leucocitoza(neutrofilie) + eruptie cutanata

Uneori si alte manifestari odinofagie, hepatomegalie, adenopatie, scadere ponderala,

Raspunde la corticoterapie uneori corticodependente !!!

Dg Diferential !!!

Sir George Frederick Still (1868 1941)

- Primul profesor de pediatrie (iubea copii, parintii, mai ales mamele !)

- Cambridge , Londra St Guys, Great Ormond Str Children Hospital

- 1894 Cambridge 20 pe an

- 22 caszuri, 19,examinati de el On a form of chronic joint disease in Children, 1896

- M.D. thesis , Cambridge: A special form of joint disease met with in children

Harris ED Jr. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:898932.Pincus T. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London: Mosby; 1998;2:10.110.8.


Investigatii

Nu exista un test diagnostic unic !

Multe investigatii de laborator si imagistice utile !

Teste negative nu exclud diagnosticul de PAR (mai ales precoce !

Reactani de faz acut (VSH, CRP) - la aproape toi pacienii la un moment dat VSH, CRP, fibrinogen, etc

Modificri hematologice nespecifice Anemie moderat la 25% pn 35% din pacienti Leucocite normale sau uoar Trombocitoz - prognostic


Laborator - Factorul reumatoid

Diagnostic Ac anti IgG (Fc) autoanticorp

FR - nu este nici sensibil ,nici specific pentru diagnosticul de PAR

70-80% din pacienii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%)

20-30% din pacienii cu PAR au FR negativ

i alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, CM) sau alte categorii (infectioase virale HBV, HCV, TBC, etc) pot s evolueze cu FR pozitiv - n procente chiar mai mari

atunci cnd o poliartrit este suspicionat clinic ca fiind PAR un FR + este util n confirmarea suspiciunii

Prognostic prognostic infaust

Conditia Frecventa FR %

Varsta (>60 ani) 5-25

Colagenoze

LES

ScS

Sindrom Sjogren

BMTC

UCTD

30

25

100

70

50

Infectii

Endocardita bacteriana

HCV, HBV

TBC

Sifilis

Infestatii parazitare (Chagas, Leishmaniaza,

schistostomiaza)

Lepra

Alte infectii virale (rubeola, parotidita, gripa,)

25-50

20-75

8

Pana la 13

20-90

5-58

15-65

Boli pulmonare

Sarcoidoza

Fibroza pulmonara interstitiala (alveolita fibrozanta)

Silicoza

Azbestoza

3-33

10-50

30-50

30

Alte boli

Ciroza biliara primitiva

Neoplasme (limfoame B)

Imunizari multiple

45-70

5-25

10-15

Shmering RH et al, The rheumatoid factor: an analysisi of clinical utility, AM J Med, 1992, 91-58

Symmons DPM: Classification criteria for rheumatoid arthrtis time to abandon the rheumatoid factor, 2007, 46, 725-726

POLIARTRITA REUMATOID Laborator AAN, complement si anti-CCP (anti peptid ciclic citrulinat)

Anti CCP Anticorpi anti peptid ciclic citrulinat Diagnostic

CCP reactioneaza cu epitopul comun (shared epitope) , in trecut antifilagrina, antikeratina, antiperinucleari

F legati de fumat implicare patogenetica a fumatului Inalt specifici pentru PAR (95%) Prevalenta in alte boli decat PAR f joasa 0,4% populatia generala Relatie cu FR: 70% la pacientii cu PAR seropozitiva si 30% la pacientii seronegativi Pot fi prezenti inaintea manifestarilor articulare (ani) Precoce f utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita cu FR + (artrita din HCV

Prognostic Prezic dezvoltarea eroziunilor Prezic raspunsul la MTX

AAN - + 30 - 50% C3, C4, CH50 normal !!! LES, vasculite

Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.15.8.Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:626685.


Modificri ecografice

POLIARTRITA REUMATOID - IMAGISTICA

Modificri radiologice

Precoce Tumefieri de tesuturi moi

Intermediar Osteoporoza juxtaarticular

uoar

ngustare simetric a spaiului articular

Eroziuni mici

Tardiv Eroziuni mari, deformri

anatomice, anchiloz


"All animals are

equal. But some

animals are more

equal than others.

George Orwell's

Animal Farm



Modificri radiologice - eroziuni



Modificri radiologice



Modificri scintigrafice

Prezena bolii

Distribuia articular

Activitatea

- diferene n intensitate ntre

articulaii

- sensibilitate bun n boala

activ - hiperemia i

inflamaia

- specificitate redus

- ! NU - artrita / tenosinovita

sau entezita de vecintate

(exc.imagine cu mare

rezoluie)


Modificri RMN

Diagnosticul poliartritei reumatoide

Criteriile ACR pt clasificare 1988

Cel puin 4 din urmtoarele criterii

Redoare matinal >1 or

Artrit a 3 articulaii

Artrita a articulaiilor mici - RC, MCF, IFP - ale minilor

Artrita simetric

Noduli reumatoizi

Factor reumatoid seric

Modificri radiologice specifice (eroziuni)

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315324.

Trebuie s fie prezente min.

6 sptmni

92% sensibilitate

89% specificitate

un scor de 6/10 este necesar pentru PAR definita

Pacieni care au 1) cel puin 1 articulaie cu sinovit definit clinic (tumefiat)*2) cu sinovita neexplicat mai bine de alt boal Criterii de clasificare pentru PAR ( se adun scorurilr de la categoriile A-D)Un scor de 6/10 este necesar pentru ncadrarea pacientului ca avnd PAR definit A. Afectare articular

1 articulaie mare 0210 articulaii mari 113 articulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 2410 sarticulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 3>10 articulaii (cel puin una mic) 5

B. Serologie (cel puin un test necesar pentru clasificare) FR negativ i CCP negativi 0FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3

C. Reactani de faz acut (cel puin un test necesar pentru clasificareCRP normal i VSH normal 0 CRP anormal sau VSH anormal 1

D. Durata simptomelor< 6 sptmni 0 6 sptmni 1

Aletaha et al et al. Arthritis Rheum. 2010, 62, 9, 25692581

Diagnosticul poliartritei reumatoide criterii 2010

ACR/EULAR classification criteria

Un brbat de 53 de ani prezint de 2 luni istoric de durere i tumefieri simetrice ale articulaiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale. Nu are redoare matinala.

Are o vitez de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h i factor reumatoid negativ.

1. Are PAR conform criteriilor ARA din 1988.

2. Are PAR conform criteriilor ACR/EULAR din 2010

3. Radiografia comparativ a minilor trebuie s evidenieze n mod obligatoriu eroziuni marginale, pseudochiste, geode i osteoporoz extins.

4. Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic.

5. Anti CCP in titru mare ar fi foarte utili (si specifici) pentru diagnostic

6. Sexul masculin scoate din discuie diagnosticul de PAR


Tipuri de evoluie i progresie - evoluie natural

Evoluie policiclic - 70%

intermitent sau continuu, activitate restant cu remisii incomplete sau progresie

Evoluie monociclic - 20%

un ciclu cu remisie semnificativ n primul an

Evoluie progresiv - 10%

continuu, generalizare, extensie, etc.

PAR malign cu prognostic infaust

POLIARTRITA REUMATOID Tipuri de evoluie i progresie - prognostic

Evoluia clinic imprevizibil, dar adesea progresiv

Factori de prognostic infaust Sex masculin Eosinofilia

Statut socioeconomic cobort VSH sau CRP

Nr mare NAD, NAT FR

- Noduli subcutanai - CCP

Boal sistemic - vasculita AAN, crioglobuline

Sinovit persistent Trombocitoza

HLA -DR4 - shared epitope (?) - Eroziuni precoce

Albers JMC et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:453458.Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.

Evoluia natural a poliartritei reumatoide

Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

Se

ve

rita

te

(arb

itra

re u

nita

ti)

0

Durata bolii (ani)

5 10 15 20 25 30

Inflamatie

Handicap fizic

Radiografii

Evaluareaactivitatii boliiCe masuram ?

Clinicienii au pierdut multi ani, scriind evolutiefavorabila n foile de observatie ale unor bolnavi cedeveneau din ce n ce maichirciti

J. F. Fries

Mein tiefster Wunsch geht dahin, nicht mehr zu leben

Set de variabile(core sets of measures)

Evalueaz gradul de activitate curent (status-ul) bolii

Numr articulaii dureroase - NAD

Numr articulaii tumefiate - NAT

Evaluarea funcional (Health Assessment Questionnaire)HAQ

Durerea (SVA)

Evaluarea global a activitii bolii (SVA)

Reactanii de faz acut - VSH, CRP

EVALUAREA CLINIC

Durerea

Scal vizual analog (100mm)

Scal numeric 1 - 10

Scal verbal1. Fr durere

2. Durere uoar

3. Durere moderat

4. Durere sever

5. Durere foarte sever, insuportabil

Fr durere Cea mai mare durere posibil

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVALUAREA CLINIC

Evaluarea global a activitii bolii

Pacient

Apreciind activitatea bolii Dvs n ultimele zile ?

Lund n considerare felul n care v afecteaz artrita reumatoid, marcai cu o linie vertical...

Foarte bine Foarte ru

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nici una Foarte mare

Medic, evaluator ?

Activiti :- Cumprturi ?- ofat ? Urcat ntr-o main ?- Munci n cas - aspirat sau grdin ?

Deplasare:- Plimbare n aer liber pe teren

plat ?- Urcatul a cinci trepte ?

Strngere- Deschide ui de main ?- Deschide borcane n prealabil deschise ? - nchide i deschide robinete ?

Alimentaie:- Tiatul crnii?- Ridicarea unei ceti pline sau

ducerea unui pahar la gur ?- Deschiderea unei cutii de lapte ?

Apucare- A ajunge i apuca un obiect de 2 kg (ex

pung de zahr) de deasupra capului ?- Aplecare dup obiecte situate pe podea ?

Ridicare:- Ridicarea de pe un scaun ?- Ridicarea din pat ?

Igien - Splat i sters ?- Baie n cad ?- Aezarea i ridicarea de pe toalet ?

mbrcat & ngrijire, igien personala:- mbrcat, inclusiv ireturile de la

pantofi i butonierele ?- amponat prul ?

HAQ

INDICI COMBINAI

Disease Activity Score 28 (DAS28)Evaluarea ameliorrii sau rspunsului

DAS28 = 0.56 (t28) + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(ESR) + 0.014GH

numr articulaii dureroase din 28 (t28)

numr articulaii tumefiate din 28 (sw28)

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, mm/hour)

starea general de sntate (GH) scal vizualanalog (VAS)

Activitate a bolii ridicat >5.1, activitate a bolii redus

DAS28 < 3.2

3.2 DAS28 5.1

DAS28 > 5.1


Criteriile de rspuns EULAR

DAS28 = Simplified disease activity score.

>1.2 0.61.2

TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Abordare general: obiective terapeutice

Ameliorarea simptomatica

Pstrarea funciei articulare

Prevenirea distruciei structurale i deformrilor

Meninerea unui stil de via normal

Creterea funciei

DMARDs = Disease modifying antirheumatic drugs.

ACR Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:713722.Kremer JM. Ann Intern Med. 2001;134:695706.

terapia antiinflamatoare ameliorare simptomatica, dar nu influenteaza progresia bolii

DMARDs sunt medicamentele de prima intentie

Principii de tratament

nceperea tratamentului precoce pentru a prevenidistrucia i degradarea articular

Instituirea msurilor terapeutice generale: educatie,exerciiu, repaus, protejare articular, terapie fizical -kinetoterapie

Prescrierea DMARDs pentru mpiedicarea progresiei boliii inducerea remisiei ct mai devreme cu putin

Prescrierea medicatiei simptomatice ca terapie de etap(AINS & steroizii)

Considerarea interveniilor chirurgicale n cazurileselectate

EULAR, artrita precoce

Recomandarea 1: trimiterea timpurie la reumatolog

Pacientii cu artrita a mai mult de o

articulatie trebuie trimisi si consultati

de un reumatolog, ideal in primele 6

sapt de la debutul simptomelor

Combe B et al. Ann Rheum Dis 2007;37:34-45

Acelasi caz descris anterior.

Care din urmatoarele terapii farmacologice trebuie incercata in aceasta etapa ? precoce ?

1. AINS singur

2. Prednison singur

3. Metotrexat 15-20mg/sapt singur

4. Infliximab perfuzii iv la 0,2 4, 6 sapt etc

5. Metotrexat 15-20mg/sapt plus Infliximab

EULAR, recomandarea 1:inceperea terapiei

Terapia cu remisive sintetice trebuie sa inceapa de indata ce s-a precizat dg de AR

1a A NA NA

Perspectiva stiintifica:

Nivel de evidenta grad de recomandare

Perspectiva economica:

Nivel de evidenta grad de recomandare


Farmacoterapia conventional

Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)

Azathioprin

Cyclosporina

Ciclofosfamida

Hydroxichlorochin

D-penicillamin

Sruri de aur injectabile / aur oral

Methotrexat

Sulfasalazin

Leflunomide (Arava)

AINS - de preferin COX 2 specifice sau selective

corticoterapia doze si forme de administrare

Terapii de etap !

Terapii de fond continuu,

precoce monitorizarea !

Remisive cu molecula mica

Metotrexat Leflunomid

Sulfasalazina

Hidroxiclorochin

Saruri de aur

De rezerva:- azathioprina- ciclosporina A- ciclofosfamida


Care dintre medicamentele de fond va fi introdus unui bolnav cu PAR ?

Nr.

Medicament de fond

Indexul de

toxicitate

standardizat

(medie)

AINS

Indexul de toxicitate

standardizat (medie)

1. Salsalate 1,28

2. Hidroxiclorochina 1,38

3. Ibuprofen 1,94

4. Naproxen 2,17

5. Sulindac 2,24

6. Aur Intramuscular 2,27

7. Piroxicam 2,52

8. Fenoprofen 2,95

9. D-Penicillamina 3,38

10. Ketoprofen 3,45

11. Methotrexat 3,82

12. Prednison ? 3,83

13. Meclofenamate 3,86

14. Azathioprina 3,92

15. Tolmetin 3,96

16. Indometacin 3,99

17. Auranofin 5,25

18. Prednison 5,34

19. Ciclofosfamida 6,08

Recomandarile Eularcorticoterapia

Glucocorticoizii sistemici reduc durerea si tumefierea-tratament adjuvant (temporar)la terapia DMARD.

Dozele mici GC (

GC+DMARD/ipoteze

Efect sinergic/aditiv

-GC-inhiba sinteza citokine proinflamatorii: Il-1,2,3,4,5,6,8, TNF-a, responsabile de distructiile articulare

-interactiunea mecanismelor GC cu caracteristicile

farmacogenetice/dinamice ale DMARD

-raspuns mai bun la terapia remisiva

-modularea ef adverse DMARD-aderenta crescuta

Terapiile biologice

Clasa medicamente obtinute prin inginerie genetica capabile sa influenteze specific, mai tintit anumite citokine sau molecule

Citokine: TNF si IL-1, IL-6, LB CD20, molecule costimulare

Pacienti cu boala activa in ciuda tratamentului traditional (Romania - 2 DMARDs)

2/3 din pacienti raspund la aceste terapii reduc inflamatia, amelioreaza functia, opresc distructia articulara (singurele !)

Variate moduri de adm iv, sc

Nume Mecanism de actiune Indicatie Monitorizare

Infliximab (Remicade) Iv la 2 luni (incarcare)

Ac chimeric monoclonal antiTNF PARSpA (SA, AP)

TBCInfectii , etc

Etanercept (Enbrel) Sc sapt

Receptor solubil anti TNF PARSA, APJIA

TBCInfectii , etc

Adalimumab (Humira)Sc la 2 sapt.

Ac monoclonal umanizat antiTNF PARSA, APJIA

TBC

Golimumab (Simponi) Sc la 4 sapt

Ac monoclonal umanizat antiTNF PARSA, AP

TBC

Certolizumab (Cimzia) Sc la 2 sapt (incarcare)

Ac monoclonal umanizat pegilatantiTNF

PAR TBC

Abatacept (Orencia)Iv, sc sapt (incarcare)

Ac anti CTLA4:Fc costimulare PAR inclusivnonresponder la TNF, JIA

TBC, limfom, recaderiBPOC

Tocilizumab (RoActemra)Iv la 4 sapt

Ac monoclonal umanizat anti IL-6 PARPromitator in Still, JIA sistemica

Profil lipidic, hemoleucograma, hepatotoxicitate

Rituximab (Mabtera) Iv la 6 luni (z 1,15)

Ac monoclonal antiCD 20 LB PAR, inclusivnonresponder la antiTNFLES, vasculite, etc

Depletie limfocitara(infectii) ,nivel IgG

Remisive cu molecula mare (biologice)

Remisive cu molecula mare (biologice)

Inhibitori TNF

Infliximab (IFN) Remicade

Etanercept (ETA) Enbrel

Adalimumab (ADA) Humira

Rituximab (RTX) Mabtera

Abatacept (ABA) Orencia

Tocilizumab (TCZ) Roactemra

Anakinra

Ageni antiTNF noi Golimumab Simponi

Certolizumab Cimzia

La ce probleme de siguran trebuie medicul/ pacientul s se gndeasc atunci cnd prescrie

terapie biologica (anti-TNF) ?

Probleme de siguran identificate de EMEA cu sugestia de urmrire

Tuberculoza Alte infecii Reacii la locul injeciei / reacii la perfuzie Anticorpii / sindroamele autoimune Tumorile maligne/limfoamele Evenimentele cardiovasculare insuficiena cardiac

congestiv Evenimentele neurologice Evenimente hematologice Sarcina ???

Algoritm de tratament al Poliartritei reumatoide

Terapia de prima linie

Methotrexat7,5-20mg/spt

Leflunomid

20mg/zi

Sulfasalazina2 g/zi

Hydroxychloroquina400mg/zi

Ciclosporina 3-5 mg/kgc/ziAzathioprina 100mg/ziTerapia de linia a-IIa

-P.R. activ( DAS28>5,1), VSH>28mm/h, CRP>20mg/l, redoare matinal >1h -Utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni fiecare, cu boala activ n continuare

Terapia anti TNF : Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol(se permite ncercarea altui blocant TNF la non responderii la primul anti TNF )

Non responderi la unul sau mai muli blocanti TNF :RituximabAbatacept,Tocilizumab

Ghid de tratament al PR- publicat MS ian 2011

Biologice in cercetare avansata

In loc de concluzii

PAR este o boala inflamatoare sistemica cu viza articulara, capabila sa determine distructie si handicap

Recunoasterea este clinica, dar contributia investigatiilor serologice (CCP) si imagistice (ecografie) poate fi salutara

Tratamentul trebuie sa fie precoce, agresiv, standardizat si adaptat formei de manifestare a bolii si are ca si scop remisia clinica

Monitorizarea regulata a parametrilor clinici, laborator si imagistici si adaptarea tratamentului in functie de acestia este esentiala

poliartrita reumatoida

Documents