Poliartrita reumatoida30 mai 2007

Conform datelor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, afectiunile reumatismale reprezinta cea mai frecvent raportata cauza de boala la populatia adulta. 150 milioane de persoane din Europa sufera de o afectiune reumatica acuta sau cronica in cursul vietii. Sub denumirea generica de boli reumatice sunt cuprinse peste 100 de afectiuni diverse, care determina durere, inflamatie si limitarea mobilitatii; odata cu cresterea sperantei de viata este previzibila cresterea frecventei acestor boli

Definitie

Poliartrita reumatoid (PR) este o colagenoz major, care din punct de vedere imunologic, datorit prezenei autoanticorpilor este considerat o boal a complexelor imune . Definitie Artrita reumatoida (AR) este o afectiune inflamatorie a tesutului conjunctiv cu predominanta sinoviala, genernd leziuni articulare severe, care sunt nsotite de numeroase anomalii imunitare si manifestari sistemice.

Incidenta/Prevalenta: 0,3 -2,1%. Se intalneste la aproximativ 1% din populatia generala, ceea ce inseamna ca in tara noastra exista peste 200.000 pacienti cu aceasta suferinta. Predominanta de vrsta , la - mai frecvent de 35- 40 ani. Copii - de 4-6ani si 12-14 ani. Predominanta de sex: Femei: barbati 3/1. Ereditatea: Agregare familiala crescuta.

Etiologia

Cauza poliartritei reumatoide(PR) rmne necunoscut. S-au vehiculat multiple teorii patogenice cum ar fi:

teoria infecioas, boala fiind cauzat de un agent infecios necunoscut, inclusiv de micoplasme, virusul Epstein-Barr (EBV), virusul citomegalic, parvovirusuri, virusul rubeolei, dar nu exist dovezi convingtoare n acest sens. Cel mai recent s-au demonstrat similitudini ntre anumii produi ai bacteriilor Gram negative i EBV, care ar putea aciona ca super-antigeni, dar rolul lor rmne incert.

Teoria genetica

n studiile genetice PR este legat de complexul major de histocompatibilitate (CMH) clasa. II. Genele asociate cu PR sunt DRB1*0401 i DRB1*0404. Cea mai mare susceptibilitate pentru PR o au indivizii care sunt purttorii ambelor gene DRB1*0401 i DRB1*0404. Anumite forme de PR sunt asociate i cu alte gene cum ar fi DRB1*01, -*1001 i -*1402. Pacientii cu PR i gene de tip DR4 fac forme de boal mai sever, cu eroziuni articulare mai mari.

Teoria imunologica

PR se caracterizeaz printr-un titru crescut de anticorpi anticolagen tipII. Anticorpii din clasele IgG i IgM se fixeaz pe cartilagiile articulaiilor mici, activeaz limfocitele i ali mediatori ai inflamaiei, care vor duce n final la leziuni sinoviale.

Teoria imunologica

Funcia principal a moleculelor HLA clasa II este prezentarea peptidelor antigenice ctre limfocitele T CD4+ ceea ce sugereaz c PR se datoreaz unui antigen artrogenic neidentificat Antigenul ar putea fi endogen sau exogen, cum ar fi o protein viral sau o protein endogen

Se presupune ca manifestarile clinice sunt un raspuns imun exuberant la persoane cu anumite particularitati de teren, asa cum o atesta asocierea bolii cu unele antigene de histiocompatibilitate. Factori de risc - factori genetici, factori imunologici, factori hormonali, factori psihologici, factori de mediu.

In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor, datorita complexitati procesului. Schematic, se deosebesc 3 momente evolutive: sinovita, distructia cartilajului si fibroza. Initial se produce o lezare a celulelor endoteliale, determinand edem si infiltrare cu celule mononucleare (limfocite Th si limfocite cu memorie (CD4)). Limfocitele B sunt ultimele care apar in infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explica faptul ca la inceput majoritatea cazurilor de poliartrita reumatoida sunt seronegative (nu prezinta factor rheumatoid)

Simultan este declansat procesul de angiogeneza, proces esential si pentru intretinerea boli. Factorii care induc neovascularizatia sunt determinati in mare parte de procesul de ischemie locala (microtrombozare, compresiune vasculara prin exsudare articulara etc.), care angajeaza factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) IL-8, FGF( Fibroblast Growth factor), TNF- (factorul de necroza tumorala

Morfopatologie

Membrana sinovial la pacienii cu PR este caracterizat prin hiperplazie, hipervascularizaie i infiltraie celular inflamatorie, n special CD4+T, care reprezint orchestratorul principal al rspunsului imun

Morfopatologie

Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativproliferativ realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin recrutari de noi limfocite din torentul circulator. Tesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poarta numele de panus articular. El invadeaza articulatia de la periferie, primele leziuni aparand la jonctiunea osului cu cartilajul

Morfopatologie

In evolutia tarzie a suferintei, fenomenele acute se sting si se formeaza un tesut fibros, urmare a activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica. Miscarile articulare sunt limitate din ce in ce mai mult, ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala.

Nodulii reumatoizi sunt consecinta unui proces de vasculita ce apare mai ales atunci cand complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat

Patogeneza

n lichidul sinovial se gsete factorul reumatoid (FR), secretat de limfocitele din sinovial, format n proporie de 80% de IgM i mai rar de IgG i IgA. Aceasta are proprieti de anticorp fa de Ig anormale structural (prin deficit de glicozilare), IgG cuplate cu un antigen sau fa de IgG agregate. Astfel se vor forma complexe imune , care prin fixarea complementului devin vulnerabile la fagocitoza efectuat de polimorfonucleare, macrofage i celulele sinoviale tip A. Leucocitele care au fagocitat aceste complexe imune sunt denumite ragocite. Complementul seric este sczut n lichidul sinovial. Rolul patogenic precis al FR nu este cunoscut, dar poate s se refere la activarea complementului prin formarea de complexe imune.

Rolul citokinelor

Monocitele, macrofagele, fibroblatii i LT elibereaz numeroase citokine atunci cnd sunt stimulate Il 1, Il 6 si TNF sunt citokinele cheie, care promoveaz inflamaia n PR. TNF este o citokin potent TNF este un stimulator autocrin ca i un inductor al altor citokine inflamatorii, cum sunt Il 1, Il 6, Il 8 i GM CSF(granulocyte-monocyte colony stimulating factor). TNF de asemenea promoveaz inflamaia prin stimularea fibroblatilor de a exprima molecule de adeziune.

Clasificarea

Caracteristica clinico-anatomica: - mono-, oligo- si poliartrita; - manifestari extraarticulare; - sindroame speciale: s. Felty(p r+ splenomegalie + neutropenie); - artrita reumatoida n asociere cu:

osteoartroza deformanta, bolile difuze ale tesutului conjunctiv,

- artrita juvenila (incluznd boala lui Styll)

Caracteristica imunologica:PR seropozitiva ; PR seronegativa

Semne si simptome

Debut insidios cu Semne nespecifice: fatigabilitate, inapetenta, scadere ponderala, mialgii, subfebrilitate.

Dupa cteva saptamni, luni urmeaza: - redoare matinala n articulatiile mici sau in tesuturile adiacente; - artrita pe 3 sau mai multe zone articulare; - tumefactia simetrica a articulatiilor metacarpofalangiene(MCF), interfalangiene (IF) sau ale pumnului; - noduli reumatoizi subcutanati; Prinderea articulara este simetrica si centripeta!!! - leziuni periarticulare (tenosinovita, bursita, chisturi sinoviale);

La mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. Deformarea articulara este constanta dupa un an de evolutie (forma in M, in butoniera,deviatie ulnara) Sinovita cotului prin exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata. Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Genunchii sunt foarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsudativa si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica

Semne si simptomeLa un numar de bolnavi (15-20% cu forma sistemica) debutul este acut cu febra nalta, frisoane,rash reumatoid, polineuropatii, Afectari de organ, vasculita, limfadenopatie, splenomegalie, pleurezii.

Investigatii de laboratorteste specifice pentru diagnosticul AR nu exista. Cu scop de a aprecia gradul inflamatiei sunt utilizate:indici ai fazei reactante (PCR, seromucoizii, electroforeza proteinelor din ser), factorul reumatoid, anticorpii antinucleari (AAN), complementul,

analiza lichidului sinovial, aprecierea HLA.

manifestari extraarticulare

afectarea sistemului reticuloendotelial (splenomegalie, micropoliadenopatie) a plamnului(pleurezie-chiloasa,noduli reumatoizi) cordului (pericardita, afectarea vaselor mici) ochilor(episclerita, cheratita n banda, uveita ), sistemului nervos(polinevrite), amiloidoza

n PR vom avea urmtoarele modificri sanguine: Creterea VSH i a reactanilor de faz acut: fibrinogen, proteina C reactiv, 2-globuline, haptoglobina, seromucoidul. Hipergamaglobulinemie discret sau moderat. Markeri imunologici:

Factorul reumatoid Anticorpii perinucleari Anticorpii antikeratina

Complementul seric este de obicei normal, dei poate prezenta variaii

Anticorpii perinucleari i antikeratin sunt mai specifici pentru PR dect FR(IgM) i a fost observat c apar n ser mai precoce. Alti anticorpi mai recent descrii sunt anticorpii anti-CCP i anticorpii anti- GPI Anticorpii anti-CCP( Citrullin Containing Peptides )anticitrulina anticorpii anti- GPI ,GPI este un antigen ubicuitar, obinuit, aparinnd ciclului Krebs

Anticorpii anti-CCP

Anticorpii anti-CCP( Citrullin Containing Peptides) au fost pui in eviden in serul pacienilor cu PR Se pare c aceti anticorpi pot apare cu ani de zile inaintea semnelor clinice de artrit ; ei sunt detectabili prin metoda ELISA Combinaia dintre atc anti-CCP i o serologie pozitiv (testul Latex sau Waaler-Rose), ca i prezena unui sindrom inflamator sau a celor doua alele de tip DRB1 caracterizeaz formele de PR cu prognostic rezervat

n lichidul sinovial

Proceduri diagnostice - artroscopie, biopsia sinoviei, punctie articulara. lichid de obicei opac cu un numar variabil de leucocite (50.000-60.000/mm3) care in majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. Intre acestea se gasesc ragocite factorul reumatoid (FR) este prezent ,secretat de limfocitele din sinovial (80% IgM i mai rar de IgG i IgA). complexe imunele sunt crescute , care prin fixarea complementului devin vulnerabile la fagocitoza efectuat de polimorfonucleare, macrofage i celulele sinoviale tip A. Leucocitele care au fagocitat aceste complexe imune sunt denumite ragocite.

Alte investigatii

radiografia articulatiilor pumnului, electrocardiograma, examenul oftalmologic prin lampa cu fanta

Semne Radiografice

Osteoporoza juxta-articulara Eroziuni articulare

Ingustarea spatiului articularIn stadii avansate:subluxatii, anchiloze

Stadializarea (dupa Steinbrocker):

Stadiul -I - osteoporoza; Stadiul II - osteoporoza + ngustarea spatiului articular (eroziuni unice); Stadiul III - stadiul II + eroziuni multiple; Stadiul IV - stadiul III + anchiloza osoasa

Clasificarea clinico-functionala:

Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare. Clasa III capacitatea de a se ingriji singur. Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

Diagnostic pozitivCriteriile diagnostice esentiale ARA (1987) - Redoare matinala de cel putin o ora, ce dureaza chiar n conditiile cele mai favorabile > 6 saptamni. - Artrita la cel putin 3 sau mai multe zone articulare instalata pe o perioada > 6 saptamni. - Tumefactie (artrita) simetrica > 6 saptamni. - Tumefactia (artrita) articulatiilor proximale interfalangiene sau metacarpofalangiene sau ale pumnilor > 6 saptamni. - Noduli reumatoizi subcutanati (20-30%). - Factor reumatoid pozitiv. Modificari radiologice tipice (cel putin osteoporoasa juxtaarticulara sau eroziuni la articulatiile minii, ngustarea spatiilor articulare). Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii prezente.

Diagnostic diferential

Spondiloartropatiile seronegative, maladiile difuze ale tesutului conjunctiv, reumatismul articular acut, atacul de guta, pseudoguta, fibromialgia, Reumatismul cronic degenerativ(osteoartrita) endocardita infectioasa.

Complicatii

sindromul Felty, sindromul Caplan, sindromul Reye sau CID (ARJ - forma sistemica), subluxatii si luxatii, neuropatii de compresie (sindromul canalului carpal, sindromul cubital), contracturi si anchiloze, amiloidoza, ncetinirea cresterii staturale, n cazul atingerilor oculare - scaderea vederii pna la orbire.

Prognostic evolutie

Pronosticul n AR este rezervat Invaliditate n primii 10 ani de boala la rata de (50%), remisiuni dupa o perioada ndelungata de tratament, mortalitate precoce - 15-30%, evolutie progresiva - 70%, evolutie lent progresiva -15%

Forme clinice

artrita reumatoida juvenila; la unele persoane dupa vrsta de 70 ani apare artrita acuta, simetrica a articulatiilor pumnului, nsotita de edem pronuntat al tesuturilor moi (manusa de boxer), rezistenta la terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene, dar cu efect pozitiv dupa administrarea glicocorticosteroizilor sistemici. Factor reumatoid este de obicei negativ.

Tratament

Masuri generale - jugularea durerii, micsorarea inflamatiei, protejarea osului si a structurilor articulare, mentinerea functiei articulatiei, controlul manifestarilor sistemice. Dieta - dieta ce contribuie la modelarea sistemului imun, restrictii de grasimi, aport de vitamine si minerale

Tratament

Medicatie antiinflamatoare:AINS Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la inceputul bolii (Tauredon) Medicatie imunosupresoare: corticoterapie, metotrexat Medicatie biologica : infliximab, etc

Blocantii TNF-alfa

Tratamentele biologice avansate pentru combaterea artritei reumatoide, precum infliximab (REMICADE) reprezinta dusmanii TNF - alpha sau elemente de blocaj. Infliximab blocheaza TNF - alpha, ceea ce ajuta in controlul procesului de inflamare infliximab actioneaza rapid Multi pacienti incep sa resimta efectul terapiei in aproximativ doua saptamani. Atat pacientilor afectati moderat, cat si celor afectati sever de artrita reumatoida, li se realizeaza o infuzie de 2 ore cu IV, utilizat in combinatie cu methotrexate.

adalimumab. 40-80mg/s/sc4setanercept

Anticorpi monoclonali anti receptor de interleukina 6Tocilizumabul s-a dovedit superior in privinta preventiei eroziunii osoase asa cum a fost urmarit prin radiografii osoase simple.

Antagonisti ai receptorilor IL1

Anakinra

Recommandations EULAR

12 recommandations : 1) Latteinte articulaire inflammatoire est caractrise par la prsence dun gonflement, de douleur et de raideur. Les patients ayant plus dune articulation touche doivent tre adresss et vus par un rhumatologue si possible avant 6 semaines dvolution. 2) Lexamen clinique est la mthode de choix et, dans les cas douteux, on peut saider de lcho-Doppler ou de lIRM pour dtecter la synovite. 3) Il faut liminer les autres rhumatismes inflammatoires que la PR par lexamen clinique et les examens sanguins au minimum hmogramme, analyse durines, transaminases et recherche danticorps antinuclaires. Suivant les cas, on peut aussi demander la srologie de Lyme, du parvovirus, des hpatites B et C, la radiographie pulmonaire 4) Chez tous les patients doivent tre compts le nombre darticulations douloureuses et gonfles, la vitesse de sdimentation, la protine C ractive (CRP), la recherche de facteurs rhumatodes et des anticorps anti-CCP et les rosions radiologiques. Tous ces lments sont corrls la progression radiologique.

5)Les patients risque de dvelopper une atteinte articulaire inflammatoire persistante ou rosive doivent tre traits par un traitement action retarde mme sils ne remplissent pas les critres dune maladie rhumatismale inflammatoire dfinie. Cette recommandation trouve sa justification de lapparition frquente des rosions au cours des 2 premires annes dvolution et de laction prventive ventuelle des traitements action retarde. 6) Linformation du patient concernant sa maladie et son traitement est importante et il faut dvelopper les programmes dducation et la capacit de maintenir lactivit professionnelle 7) Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) doivent tre considrs titre symptomatique aprs valuation de ltat gastro-intestinal, rnal et cardio-vasculaire. 8) La corticothrapie gnrale une dose infrieure 10 mg/j de prednisone, qui diminue la douleur et le gonflement, doit galement tre considre en association avec les traitements action retarde. Elle est galement crdite dune action prventive sur la progression des lsions radiologiques. Les injections locales de corticodes peuvent apporter une amlioration. La tolrance long terme de petites doses de corticodes nest pas connue. ).

9) Le mthotrexate est la pierre de touche de la thrapeutique et doit tre employ en premier chez les patients risque de dvelopper une maladie persistante. On peut aussi avoir recours la salazopyrine ou au lflunomide. Le mthotrexate a une efficacit prouve sur la progression des lsions radiologiques ; il peut tre aussi associ aux autres traitements (salazopyrine, biothrapie

10) Le but du traitement est dobtenir la rmission. La surveillance rgulire de lactivit de la maladie et des effets secondaires doit guider les dcisions thrapeutiques. Les interventions intensives tt dans lvolution peuvent amliorer le pronostic plus long terme et notamment la progression radiologique. 11) Les interventions non pharmacologiques (exercices non dynamiques, traitement occupationnel, hydrothrapie) peuvent tre utilises comme traitement adjuvant. 12) La surveillance de lactivit de la maladie comprend le nombre darticulations douloureuses et gonfles, lvaluation du mdecin et du patient, la vitesse de sdimentation (VS) et la CRP tous les 3 mois et celle de latteinte structurale radiologique tous les 6 12 mois pendant les premires annes. Le traitement doit tre adapt jusqu obtenir une rmission.

S

AS

Boala este mai frecventa la barbati 93% prezinta un marker imunologic*Ag HLA B27 Varsta medie de diagnosticare este 24-25 ani Deobicei exista o intarziere medie de 8 ani inter debutil simptomelor si momentul diagnosticului

Artrita reactivaDefinitie Artrita reactiva (ARe) este o afectiune sistemica precedata de o infectie situata la distanta de articulatia, n cadrul careia are loc inflamatia nesupurativa a membranei sinoviale si a cavitatii articulare, la nivelul careia nu sunt depistati agenti infectiosi vii. Face parte din grupul spondilartropatilor seronegative.

Semne si simptome

Initial boala diareica sau urogenitala, apoi, dupa o perioada de latenta, apare: - oligo- sau poliartrita asimetrica (mai des articulatiile mari ale membrilor inferioare). - sacroileita acuta. - spondilartrita. - leziuni periarticulare: entezita, bursita, tendinita, aponeurozita. - tumefactia degetului mare de la picior asemanatoare cu guta. - tumefactia transsagitala a degetelor cu aspect de "crnaciori". - leziuni cutanate si mucoase (balanita circinata, cheratodermie palmoplantara, stomatita, gingivita, glosita, alopetie). - afectiuni oculare (conjunctivita, iridociclita, mai rar uveita). - afectiuni urogenitale (uretrita, prostatita, cistita, salpingooforita, cervicita, vulvovaginita). - leziuni ale tubului digestiv (colita, hepatomegalie

Artrita reactiva

leziuni ale cordului (tulburari de ritm, aortita, pericardita). - limfadenopatia 1/3 pacienti manifesta triada Reiter (artrita + conjunctivita + uretrita). Infectia primara poate evolua asimptomatic sau n forme usoare.

Artrita reactiva

Cauze - de cele mai multe ori

infectii cu Chlamidia, Ureaplasma, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium, Borelia, Neisseria, HIV.

Factori de risc - factori genetici, factori imuni, tratament imunosupresor, dismicrobismul intestinal, maladii cronice, alergia.

Caracteristica procesului: - primar cronic; recidivant. Caracteristica clinomorfologica: - aparatul locomotor: mono-, oligo-, poliartrita, sacroileita, spondiloartrita, entezopatii, bursite, achilodenie, achilotendinita, fasciita subcalcaneana; - organele urogenitale: uretrita, prostatita, cistita, colpita, salpingooforita, cervicita; - aparatul ocular: conjunctivita, iridociclita, mai rar uveita. Caracteristica radiologica: - artrita: stadiul I, II, III, IV (dupa Steinbrocker); - pinteni calcaneeni; - sacroileita unilaterala (stadiul I, II); - spondilartrita (sindesmofite, anchiloze intervertebrale asimetrice).

Investigatii de laborator

analiza sngelui, analiza urinei, examen microscopic si bacteriologic al secretiei din uretra, din colul uterin, al urinei matinale, a lichidului sinovial, coprocultura (de cele mai multe ori nesemnificativa), indicatorii fazei reactante (PCR, seromucoizii, electroforeza proteinelor din ser), factorul reumatoid, titrul de antistreptolizina (ASLo), anticorpi antinucleari, sistemul complement, examen serologic la anticorpi specifici, examenul HIV, determinarea HLA.

Laborator

VSH accelerata, PCR, fibrinogen leucocitoza, trombocitoza, anemie identificarea agentului cauzal n secretul din uretra, colul uterin, vagin, urina, fecale, coprocultura (de cele mai multe ori nesemnificativa anticorpi specifici n titruri diagnostice (numai evolutia titrului are valoare diagnostica), lichid sinovial : neutrofile 50% - 60%, macrofage 20% - 30%, fagocite - unice , HLA B-27 pozitiv (70-90% din cazuri).

Alte investigatiis

examenul vaginului, tuseul rectal pentru testarea patologiei de prostata, recto-, sigmo-, ileo- si colonoscopia pentru definirea colitei si aprecierea gradului leziunilor, biopsie a mucoasei rectale (n cazuri neclare).