point-of-care assessment and managementmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective review/2559/1...4 | p a...

1 | P a g e

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

Coagulopathy in surgical critical care patients: Point-of-care assessment and management

นพ.วรพล รตนเลศ, รศ.ดร.นพ.สรศกด สงขทต ณ อยธยา

ความผดปกตของการแขงตวของเลอดเปนปญหาทส าคญในการดแลผปวยศลยกรรม โดยเฉพาะอยางยงในผปวย

วกฤตทอยในหออภบาลผปวยหนก การเขาใจกลไกลและสาเหตทเกยวของรวมถงการสงตรวจทางหองปฏบตการท

เหมาะสมจะท าใหสามารถใหการรกษาทตรงจดและมประสทธภาพมากยงขน

กลไกการหามเลอดของรางกาย (Hemostasis)

การหามเลอดหรอ hemostasis เปนกระบวนการของรางกายในการปองกนการรวไหลของเลอดเมอมการบาดเจบ

ของหลอดเลอด นอกจากนยงท าหนาทยบยงไมใหการแขงตวของเลอดเกดขนมากเกนไปจนเกดการอดตน(1, 2)

กลไกการหามเลอดของรางกายม 4 อยาง(3) คอ

1. Vasoconstriction เกดจากการท างานของ nerve reflex บรเวณผนงของหลอดเลอด ท าใหเกดการหด

รดตวของ vascular smooth muscle ชวยชะลอความเรวของเลอด ท าใหเลอดไหลออกชาลง

2. Platelet action ในภาวะปกตเกลดเลอดในระบบไหลเวยนโลหตจะไมเกาะกลมกนและไมจบกบผนง

ของหลอดเลอด แตเมอหลอดไดรบบาดเจบจะมการฉกขาดของผนงชน tunica intima ท าใหมการเผย

ออกมาของ subendothelium ทอยภายใตผนงหลอดเลอด เกลดเลอดจะเขาไปจบกบ collagen และ

von Willebrand factor (vWF) ทอยภายใน subendothelial layer ผานทาง glycoprotein (GP)

receptor หลงจากนนจะเกดการหลง mediator ตางๆ ไดแก thromboxane A2 (TXA2), adenosine

diphosphate (ADP), Ca2+ และ serotonin เพอกระตนใหเกลดเลอดเขามาเกาะกนมากขนจนเกดเปน

platelet plug(4) การเกาะกลมกนของ platelet plug อาศย GPIIb/IIIa, vWF และ fibrinogen ท า

หนาทเชอมโยงเกลดเลอดเขาดวยกน กระบวนการจนถงตรงนรวมเรยกวา primary hemostasis

รปท 1 โครงสรางของหลอดเลอด

(คดลอกจาก: ชชวาลย ศรสวสด. การหามเลอด (Hemostasis)[E-book]. พมพครงท 2; พ.ศ.2555.)

2 | P a g e


3. Coagulation system

หลงจากมการเกาะกลมกนของเกลดเลอด platelet plug จะแตกท าลายไปในเวลาเปนชวโมง หลงจากนนกระบวนการสรางลมเลอด (secondary hemostasis) จะเขามามบทบาทในระยะถดมา การสรางลมเลอดท างานโดยอาศยปจจยการแขงตวของเลอด (clotting factor) โดยเรมจาก endothelial cell ทไดรบบาดเจบจะปลอย tissue thromboplastin ออกมากระตนใหเกดกระบวนการ activation ของ clotting factor ตามล าดบอยางเปนขนตอนและตอเนองจนไดเปนเสนใย fibrin (รปท 3) หลงจากนนจะมการเชอมโยงของ fibrin โดยกระบวนการ cross-linking (polymerization) ท าใหลมเลอดมความแขงแรงมากขน ในขณะเดยวกนนรางกายจะมกระบวนการทท าหนาทคอยยบยงไมใหเกดการสรางลมเลอดทมากเกนไปโดยผานทาง protein C, protein S, tissue factor pathway inhibitor (TFPI) และ antithrombin III ซงชวยยบยงปฏกรยาใหอยเฉพาะท และไมลกลามเกนความจ าเปน(5, 6) (รปท 4)

รปท 2 เกาะกลมกนของเกลดเลอดเกดจากการจบกนระหวาง GP receptor กบ fibrinogen และ vWF

รปท 3 กระบวนการหามเลอดโดย clotting factor


(คดลอกจาก: Cotton B, et al. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. 2015.)

3 | P a g e


ตารางท 1 Clotting factor ตางๆ ในรางกาย

Clotting factor ชอพองอนๆ/ชอเดม

I II III IV V VI

VII

VIII

IX X XI XII XIII

Fibrinogen Prothrombin Thromboplastin, tissue factor, tissue extract Calcium Proaccelerin, labile factor, accelerator globulin (AcG) Accelerin (แตปจจบนทราบวาเปน activated form ของ Factor V (Va) จงไมมการใชอกตอไป Proconvertin, serum prothrombin conversion accelerator (SPCA), stable factor, autoprothrombin I Antihemophilic factor (AHF), antihemophilic globulin (AHG), platelet cofactor I, antihemophilic factor A Plasma thromboplastin component (PTC), Christmas factor, antihemophilic factor B, platelet cofactor II, autoprothrombin II Stuart-Prower factor Plasma thromboplastin antecedent (PTA) Hageman factor Fibrin stabilizing factor (FSF), Laki-Lorand factor (LLF), fibrinase

รปท 4 กลไกลการยบยง clotting factor ทต าแหนงตางๆ


(ดดแปลงจาก: ชชวาลย ศรสวสด. การหามเลอด (Hemostasis)[E-book]. พมพครงท 2; พ.ศ.2555.)

4 | P a g e


ในอดตเชอวาการท างานของการสรางลมเลอดมสองกลไกคอ intrinsic pathway และ extrinsic pathway ซงท างานแยกจากกน จากนนทงสองระบบจะมารวมกนเปน common pathway แตในปจจบนไดมการศกษาเกยวกบกลไลของการกระตนการเกดลมเลอดทนาจะเกดขนจรงในรางกาย พบวาไมไดแยกเปนอสระ 2 ระบบอยางทเคยคดกน เนองจากพบวาผปวยทขาด contact factor มาแตก าเนดแตไมมภาวะเลอดออกผดปกตซง cascade hypothesis ขางตนไมสามารถอธบายได ดงนนจงไดมการเสนอสมมตฐานของกลไกดงกลาวขนใหม เรยกวา cell-base model ซงเชอวา extrinsic pathway มบทบาทเดนในการสรางลมเลอดมากกวา และ tissue factor จะมบทบาทในการกระตนทงสองระบบ(7)

4. Fibrinolysis

หลงจากมการสรางลมเลอดเพอหยดจดเลอดออกและซอมแซมหลอดเลอดทไดรบบาดเจบ จะม

กระบวนการในการก าจด fibrin เพอปองกนไมใหลมเลอดเกดขนมากเกนไปจนเกดหลอดเลอดอดตน

กลไกนเกดจาก plasminogen ซงถกกระตนโดย tissue plasminogen activator (TPA) ใหเปลยนเปน

plasmin ท าหนาทยอย fibrin ใหกลายเปน fibrin degradation product (FDP) ไดแก D-dimer,

fragment X Y E หลงจากนน FDP เหลานจะถก reticuloendothelial system ขบออกผานทาง

ปสสาวะ (รปท 5) ในขณะเดยวกนรางกายยงมกระบวนการปองกนไมใหมการสลายลมเลอดมากเกนไป

โดยผานทาง plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) และ antiplasmin อกดวย (รปท 6)


รปท 5 การกระตน plasminogen และการท างานของ

plasmin

รปท 6 การท างานของ PAI-I และ antiplasmin

ในกระบวนการยบยงการสลายลมเลอด

5 | P a g e


ความผดปกตของการแขงตวของเลอดในผปวยศลยกรรม

เมอเกดภาวะเลอดออกวธการรกษาทดทสดคอการซอมแซมหรอผกรดหลอดเลอดทมการบาดเจบ อยางไรกตามใน

กรณทไมมจดบาดเจบของหลอดเลอดทชดเจนแตพบเลอดซมออกจากผนงของเนอเยอทวๆ (diffuse oozing

bleeding) สวนใหญมกเกดจากความผดปกตของระบบการแขงตวของเลอด (coagulopathy) สาเหตของความ

ผดปกตดงกลาวมหลายปจจยและบอยครงทพบวามสาเหตหลายอยางเกดรวมกน(8) การสบคนหาสาเหตเปนสง

ส าคญเพราะท าใหสามารถใหการรกษาไดอยางถกตอง

สงแรกทตองค านงถงในการดแลรกษาผปวยทม coagulopathy คอการเปลยนแปลงของระบบ hemostasis ของ

รางกายอนเนองมาจากการผาตด, การสญเสยเลอด, การบาดเจบรนแรงจากอบตเหต, ภาวะชอก, ภาวะการท างาน

ของอวยวะภายในรางกายลมเหลว หรอการตดเชอในกระแสเลอด ฯลฯ สงเหลานท าใหเกดการเปลยนแปลงของ

สรรวทยาทมผลตอการแขงตวของเลอด เชน ภาวะเลอดเปนกรด, ความผดปกตของสมดลเกลอแร, การลดลงของ

อณหภมกาย เปนตน หากพบวามความผดปกตดงกลาวใหแกไขกอน

เมอท าการรกษาภาวะสรรวทยาทางกายแลว ล าดบตอมาคอการสบคนหาการผดปกตของปจจยการแขงตวของ

เลอดทเปนสาเหตหลกทท าใหเกดภาวะ coagulopathy ความผดปกตดงกลาวอาจเกดไดทงในเชงปรมาณ

(depletion) และเชงคณภาพ (dysfunction) อาจเปนเปนมาแตก าเนดหรอเกดขนในภายหลง เชนจากยาตาน

การแขงตวของเลอดทผปวยใชอย, ยาทใชระหวางการรกษา, โรคประจ าตว หรอเกดจากภาวะการเจบปวยของ

ผปวยเอง ภาวะบางอยางท าใหเกด coagulopathy ทซบซอนดงจะไดกลาวตอไปโดยสงเขป

Coagulopathy of liver disease

ผปวยโรคตบแขง (cirrhosis) หรอมการท างานของตบไมเพยงพอมกมปญหาความผดปกตของการแขงตวของเลอด

ทงภาวะเลอดออกงายและการอดตนของหลอดเลอด เนองจากตบเปนแหลงสราง coagulation factor ทส าคญ

ทสดในรางกาย (ตารางท 2) ในรายทโรคตบยงเปนไมมากรางกายจะยงไมมความผดปกตของการแขงตวของเลอด

ใหเหน แตในกรณทโรคตบมความรนแรง เชน cirrhosis Child-Turcotte-Pugh B หรอ C จะตรวจพบวามคา INR

ทสงขน ในรายทเปนโรคตบมานานจะท าใหเกดภาวะความดนในระบบเลอดด าของตบสง (portal hypertension)

สงผลใหมภาวะการท างานของมามมากเกน (hypersplenism) ท าใหมเกลดเลอดต ารวมดวย นอกจากนยงพบวา

การท างานของเกลดเลอดในผปวยโรคตบจะผดปกตไปเนองจากภาวะยรเมยและการเกดภาวะแทรกซอนตอไตรวม

(3) แมวารางกายจะมการปรบตวโดยมการเพมขนของ vWF และ factor VIII แตมกไมเพยงพอทจะแกไขภาวะการ

แขงตวของเลอดทผดปกตทเกดขน(9)

6 | P a g e


ตารางท 2 Coagulation factors ทสรางจากตบ

Vitamin K-dependent factors: II (prothrombin factor), VII, IX, X Fibrinogen Factor V, VIII, XI, XII, XIII Protein C, protein S, antithrombin III Plasminogen

ภาวะการแขงตวของเลอดมากเกนไป (hypercoagulable stage) เปนปญหาทส าคญอกอยางหนงของผปวยโรค

ตบ พบวาผปวยโรคตบมความเสยงเพมขนทจะเกด thromboembolic event แมวาจ านวนของเกลดเลอดและ

clotting factor จะลดลง(10, 11) กลไกนอธบายไดจากการท างานทแยลงของตบท าใหมการลดลงของ protein

C, protein S และ antithrombin III รวมกบการทรางกายพยายามปรบตวโดยมการเพมขนของ vWF และ

factor VIII ในทสดจะเกดการสรางลมเลอดมากขนโดยทไมถกยบยง(12, 13)

Coagulopathy of trauma

ปจจบนพบวาการเกด coagulopathy ในผปวย trauma มกลไกลทซบซอนนอกเหนอไปจากการลดลงของ

clotting factor เพยงอยางเดยว ปจจยส าคญทท าใหเกดความผดปกตดงกลาวคอภาวะชอกและการม tissue

hypoperfusion(3) จากการศกษาของ Brohi และคณะพบวาผปวย trauma ทมภาวะชอกจะมการกระตนของ

thrombomudulin (TM) ใหไปจบกบ thrombin เกดเปน thrombin-TM complex ซงจะไปกระตน protein C

นอกจากนยงมการลดลงของ PAI-1 ท าใหเกดการสลายลมเลอดเพมมากขน ทายทสดท าใหมการลดลงของ

กระบวนการสรางลมเลอดรวมกบ hyperfibrinolysis (14, 15)

(ดดแปลงจาก: Cotton B, et al. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed.)

รปท 7 กลไกของ acute traumatic coagulopathy (ATC).

TAFI = thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

(ดดแปลงจาก: Cotton B, et al. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion.

In: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed.)

7 | P a g e


Cardiopulmonary bypass

การเกด coagulopathy ในผปวยทใชเครองปอดหวใจเทยมเปนอกภาวะทซบซอน สวนหนงเปนผลมาจากการลด

อณหภมรางกายในขณะผาตดและการใหยา heparin อกปจจยคอการทเลอดไหลผาน tubing circuit ท าใหมการ

กระตนกลไกการแขงตวของเลอดผาน intrinsic pathway มากขนเนองจากมจากการเพมขนของ contact

surface(16) นอกจากนยงมการเปลยนแปลงของเกลดเลอดทงในแงปรมาณและคณภาพ และยงเกดการกระตน

กระบวนการอกเสบในรางกายท าใหมภาวะ hyperfibrinolysis อกดวย(17, 18)

ขอจ ากดของ conventional laboratory coagulation analyses

การรกษาภาวะเลอดออกในทางศลยกรรมประกอบดวยวธการหลายอยาง (ตารางท 3) การใหการรกษาทางยาและ

การใหเลอดเปนการรกษาหลกในผปวยทมสาเหตจากการลดลงของปจจยการแขงตวของเลอด การรกษาทตรงจด

เทานนทสามารถแกไขภาวะเลอดออกได แตในความเปนจรงเรามกไมทราบวาสาเหตทชดเจนและมกใหการรกษา

หลายๆ อยางไปพรอมกน วธนแมวาอาจจะหยดภาวะเลอดออกไดแตอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนเพมมากขน

Coagulopathy in Surgical

Critical Care

Platelet dysfunction

Platelet depletion

Alteration of plastic

coagulation system

Hyperfibrino-lysis

Basic conditions

Pharmacological induced

Mechanical defragmentation

Renal insufficiency

Hepatic insufficiency

Dilution

Sepsis

Comsumption

HIT

Dilution, activation and consumption of coagulation factors

DIC

Massive transfusion

Vitamin K deficiency

Anticoagulation therapy

Acidosis

Hypothermia

Hypocalcemia

รปท 7 ภาพรวมของสาเหตทท าใหเกด coagulopathy ในผปวยหนก ทางศลยกรรม (ดดแปลงจาก: Meybohm P, et al. Point-of-care coagulation management in

Intensive care medicine. Crit Care. 2013;17(2):218.)

8 | P a g e


ตารางท 3: Therapeutic options of bleeding

DDAVP (Minirin®) Antifibinolytics Protamine: after heparin exposure Blood products

- Platelet - FFP - Fibrinogen

Recombinant factors - rVIIa - FVIII, FIX

Local / surgical procedure Dialysis

การตรวจทางหองปฎบตการพนฐานในการประเมนการแขงตวของเลอด ไดแก complete blood count (CBC),

prothrombin time (PT) และ partial thromboplastic time (PTT) การตรวจเหลานนยมใชเพอประเมน

ภาวะการแขงตวของเลอดและหาสาเหตเมอผปวยเกดภาวะเลอดออกผดปกต อยางไรกตามในกรณผปวยวกฤต

การตรวจเหลานยงมขอจ ากดอยมากโดยเฉพาะอยางยงถาผปวยยงมการสญเสยเลอดอยางตอเนอง(19)

ปญหาหลกของการตรวจดวยวธ conventional test สวนใหญคอใชเวลานาน ท าใหผลทไดอาจไมไดแสดงถง

ความผดปกตทมอยจรง นอกจากนการสงตรวจเลอดทเกบไวจนมอณหภมเทากบอณหภมหองอาจท าใหผลทได

คลาดเคลอน ถาผปวยยงมภาวะ hypothermia เปนตน

ขอจ ากดของการตรวจ CBC คอสามารถบอกไดเพยงปรมาณของเกลดเลอดเทานน แตไมสามารถประเมนคณภาพ

ของเกลดเลอดได การตรวจการท างานของเกลดเลอดตองใชวธการตรวจ bleeding time หรอ platelet

aggregation time ซงตองใชเวลานานมากขน ส าหรบขอจ ากดของการตรวจ PT และ PTT คอเปนการประเมน

การท างานของ clotting factor ณ จดเวลาทเรมตนเกด clot เทานน แตไมสามารถบอกถงความคงทนของลม

เลอด นอกจากนในปจจบนยงไมมการตรวจทางหองปฏบตการใดทสามารถตรวจภาวะ hyperfibrinolysis ได

Point-of-care technique

ปจจบนมแนวคดใหมในการสงตรวจทางหองปฏบตการทเรยกวา point-of-care technique (POCT) ซงเปนการ

น าเครองตรวจวเคราะหอยางงายไปไวในหออภบาลผปวยหนก, หองผาตด หรอหองฉกเฉน ท าใหสามารถตรวจได

อยางรวดเรวและแสดงถงสภาวะความผดปกตจรงในปจจบนของผปวย ตวอยางทเราคนเคยกนอยในปจจบน เชน

เครองตรวจวเคราะห blood gas เปนตน

(ดดแปลงจาก: Calatzis A, et al. ROTEM® Analysis: Targeted Treatment of Acute Haemostatic Disorders. Indochina Healthcare Ltd. Thailand.)

9 | P a g e


POCT ส าหรบการตรวจประเมนภาวะการแขงตวของเลอดทมในปจจบน แบงไดเปน 2 กลมคอ whole blood

platelet function tests (impedance or turbidimetric aggregometry; Multiplate®) และ viscoelastic

tests (thromboelastometry/-graphy; ROTEM®) ขอดของ POCT คอใชระยะเวลาในการตรวจทนอยกวา โดย

POCT ใชเวลาโดยเฉลยเพยง 20-25 นาท ในขณะท conventional test โดยสวนใหญตองใชเวลาถง 40-90 นาท

นบตงแตเกบเลอดสงตรวจ(20, 21) ส าหรบโรงพยาบาลสงขลานครนทรในปจจบนมเครอง rotational

thromboelastometry (ROTEM®) ซงตงอยทธนาคารเลอด

ROTEM® (กอนหนานถกเรยกวา ROTEG) ถกพฒนามาจาก thromboelastrography (TEG) ซงถกคดคนขนใน

สมยสงครามโลกครงท 2 โดยศาสตราจารย Hartert ในป 1948(22) โดยใชหลกการการวดความยดหยนหนดของ

เลอดภายใตสภาวะทมแรงเฉอนต า (ใกลเคยงกบสภาวะในหลอดเลอดด า) ตวเครองประกอบดวยหลอดแกว 4

หลอด ในแตละหลอดจะมเขมทรงกระบอกส าหรบจมลงในสงสงตรวจ เมอเรมตรวจในขณะทเลอดยงเปนของเหลว

จะมการหมนของเขมไปเรอยๆ ภายใน specimen เมอเรมเกด clot ของเลอดเขมจะเรมหมนชาลงและจะหยด

หมนเมอ clot มความแขงแรงเตมท

หลกการในการตรวจของ ROTEM® คอการวดความสามารถในการเกด clot ของเลอด ทงในแงของเวลาทเรมเกด

clot, ระยะเวลาท clot มความคงทนสงสด, และความแขงแรงของ clot เมอเวลาผานไป หลอดแกวทง 4 หลอดม

สารกระตนหรอสารยบยงทแตกตางกนท าใหสามารถวดการท างานของปจจยการแขงตวของเลอดในสวนตางๆ ได

เลอดทใชสงตรวจสามารถใช whole blood หรอ plastma ทเกบใน citrated container (tube สฟา) ขอดของ

ROTEM® คอสามารถตรวจ whole blood ไดเลยโดยไมตองเสยเวลาปนเลอดเหมอน conventional test และ

เนองจากเปนการตรวจ whole blood sample จงสามารถตรวจปจจยในการแขงตวของเลอดไดทกอยาง รวมทง

ความผดปกตทเกดจากยา heparin และ hyperfibrinolysis ไดดวย

รปท 8 เครอง ROTEM®

รปท 9 หลกการตรวจของ ROTEM®

10 | P a g e


การน า POCT มาใชในทางศลยกรรม

Cardiovascular surgery

ในระยะแรก POCT ถกน ามาใชในผปวยศลยกรรมหวใจเปนหลก จากผลการศกษาสวนใหญพบวาผปวยในกลมท

ใช POCT ไดรบเลอดในระหวางผาตดและหลงผาตดนอยกวาอยางมนยส าคญ(23-25) ในการศกษา cohort ซง

รวบรวมขอมลผปวยผาตดหวใจจ านวน 3,865 คน พบวากลมทมการน า POCT มาใชมจ านวนของ blood

component ทไดรบ และการให massive transfusion protocol ทนอยกวา(26) ตอมามงานวจยแบบ

prospective trial ของผปวยผาตดหวใจทมภาวะเลอดออกมากและจ าเปนตองไดรบเลอด เปรยบเทยบระหวาง

กลมไดรบเลอดโดยใชดลยพนจของวสญญแพทยกบกลมทใช laboratory-based protocol พบวากลมทไดรบ

เลอดตาม protocol มอตราการใหเลอดในหองผาตดทต ากวาและมการเสยเลอดหลงผาตดนอยกวา(27) หลงจาก

นนไดมการศกษาแบบ randomized trial เปรยบเทยบระหวางการใช laboratory-based protocol กบ POCT

(Multiplate®, ROTEM®) พบวากลมทใช POCT มผลการรกษาทดกวาทงในแงของการไดรบเลอด, การเสยเลอด

หลงผาตด, การหายใจและระยะเวลาใน ICU รวมทงมอตราการเสยชวตใน 3 เดอนทนอยกวา(28) (รปท 10)

(ดดแปลงจาก: Weber, et al. Anesthesiology. 2012;117(3):531-47)

รปท 10 ผลการรกษาในดานตางๆของการใช viscoelastic และ aggregometric tests เพอเปนแนวทางในการใหเลอด

PRBC = packed red blood cell, FFP = fresh frozen plasma, PC = platelet concentrate

11 | P a g e


Organ transplantation

การศกษาในผปวยทไดรบการปลกถายอวยวะ Wang และคณะ(29) ไดรายงานการศกษา randomized study ในผปวยทไดรบการผาตด orthrotopic liver transplantation โดยเปรยบเทยบการใช TEG และ standard laboratory test ระหวางการผาตด พบวากลมทใช TEG ไดรบ fresh frozen plasma นอยกวาอยางมนยส าคญ

(12.8 ± 7 vs. 21.5 ± 12.7 units; p<0.05) อกการศกษาซงวเคราะหผลการตรวจ TEG (>18,000 tracings) ในผปวยทผาตด liver transplantation พบวาสามารถตรวจพบภาวะ hyperfibrinolysis ไดเรวขน(30) ตอมาในป 2012 มการรายงานผลจาก multicenter study ทศกษาการใช POCT ในผปวย 3 กลม ไดแก trauma surgery, organ transplantation และ cardiovascular surgery รวมทงมการน าเสนอ hemotherapy algorithm โดยใช POCT พบวาผปวยทไดรบการรกษาตาม algorithm มอตราการใหเลอดทลดลงทง packed red cell, FFP และ platelet concentrate อกทงมอตราของ massive transfusion ทต าลงดวย(31) (รปท 11)

Trauma and massive transfusion

ในผปวย trauma มกไดรบการรกษาดวย blood component จ านวนมากซงในปจจบนพบวาท าใหอตราการเกดภาวะแทรกซอนเพมมากขน(32, 33) จากการศกษา prospective cohort study ในผปวย trauma จ านวน 517 คน พบวาการใช TEG สามารถตรวจพบภาวะ hypofibrinogenemia ไดเรวขน และการให fibrinogen ตงแตตนชวยลดอตราการเสยชวตได(34) ตอมา Schöchl และคณะพบวาการตรวจ ROTEM® ในผปวย trauma ทไดรบ PRBC >5 units ท าใหวนจฉยภาวะ low fibrinogen level ไดเรวขนเชนกน(35) นอกจากนการใช ROTEM ยงสามารถตรวจหาภาวะ hyperfibrinolysis ได(36) อยางไรกตามขอมลจาก meta-analysis(37) พบวาการน าTEG- หรอ ROTEM-guided transfusion มาใชในผปวย trauma แมวาจะสามารถลดความรนแรงของ bleeding ลงได แตไมไดชวยลดอตราภาวะแทรกซอนและอตราการเสยชวตแตอยางใด

สรป

การสงตรวจ POCT ในผปวยศลยกรรมทมความผดปกตของการแขงตวของเลอดสามารถท าไดรวดเรวและ

ครอบคลมกวา conventional test อยางไรกตามเทคนคเหลานเปนสงใหมซงยงมงานวจยรองรบไมมากนก ใน

ฐานะศลยแพทยควรตดตามขอมลเพมเตมเพอน ามาปรบใชกบผปวยใหเกดประสทธภาพสงสด

12 | P a g e


รปท 11 Hemotherapy algorithm including point-of-care techniques CT: activated clotting time; ADP: ADPtest; ASPI: ASPItest; A10: amplitude of clot firmness 10 min after clotting time; Ca i: ionized calcium; CT: clotting time;

EX: EXTEM; FFP: fresh frozen plasma; FIB: FIBTEM; F XIII: factor XIII concentrate; HEP: HEPTEM; ICU: intensive care unit; IN: INTEM; PC: pooled platelet

concentrate; PCC: prothrombin complex concentrate; rFVIIa: activated recombinant factor VII; Tc: core temperature; TRAP: TRAPtest (ดดแปลงจาก: Weber, et al. Anesthesiology. 2012;117(3):531-47)

15 | P a g e


References 1. Levi M PT. Hemostasis and Coagulation. In: Norton JA BP, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW, editor. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. 2nd ed. New York: Springer Science & Business Media, LLC; 2008. p. 149-65. 2. Henke PK WT. Hemostasis. In: Mulholland MW LK, Doherty GM, Maier RV, Simeone DM, Upchurch GR, editor. Greenfield's Surgery: Scientific Principles & Practice. 5th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer business; 2011. p. 70-90. 3. Cotton B HJ, Pommerening M, Jastrow K, Kozar RA. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. In: Brunicardi FC AD, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, editor. Schwartz's Principles of Surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. p. 85-107. 4. Ruggeri ZM. Platelets in atherothrombosis. Nat Med. 2002;8(11):1227-34. 5. Yarovaya GA, Blokhina TB, Neshkova EA. Contact system. New concepts on activation mechanisms and bioregulatory functions. Biochemistry (Mosc). 2002;67(1):13-24. 6. Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev. 2003;17 Suppl 1:S1-5. 7. Peck-Radosavljevic M. Review article: coagulation disorders in chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 Suppl 1:21-8. 8. Levi M, Opal SM. Coagulation abnormalities in critically ill patients. Crit Care. 2006;10(4):222. 9. Lisman T, Bongers TN, Adelmeijer J, Janssen HL, de Maat MP, de Groot PG, et al. Elevated levels of von Willebrand Factor in cirrhosis support platelet adhesion despite reduced functional capacity. Hepatology. 2006;44(1):53-61. 10. Northup PG, McMahon MM, Ruhl AP, Altschuler SE, Volk-Bednarz A, Caldwell SH, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism. Am J Gastroenterol. 2006;101(7):1524-8; quiz 680. 11. Gatt A, Riddell A, Calvaruso V, Tuddenham EG, Makris M, Burroughs AK. Enhanced thrombin generation in patients with cirrhosis-induced coagulopathy. J Thromb Haemost. 2010;8(9):1994-2000. 12. Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med. 2011;365(2):147-56. 13. Tripodi A, Primignani M, Lemma L, Chantarangkul V, Dell'Era A, Iannuzzi F, et al. Detection of the imbalance of procoagulant versus anticoagulant factors in cirrhosis by a simple laboratory method. Hepatology. 2010;52(1):249-55. 14. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma. 2008;65(4):748-54. 15. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma. 2008;64(5):1211-7; discussion 7. 16. McGilvray ID RO. Assessment of coagulation in surgical critical care patients. In: Holzheimer RG MJ, editor. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001. 17. Besser MW, Klein AA. The coagulopathy of cardiopulmonary bypass. Crit Rev Clin Lab Sci. 2010;47(5-6):197-212. 18. Gorlinger K, Bergmann L, Dirkmann D. Coagulation management in patients undergoing mechanical circulatory support. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012;26(2):179-98. 19. Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol. 2007;73(7-8):401-15.

16 | P a g e


20. Haas T, Spielmann N, Mauch J, Madjdpour C, Speer O, Schmugge M, et al. Comparison of thromboelastometry (ROTEM(R)) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. Br J Anaesth. 2012;108(1):36-41. 21. Toulon P, Ozier Y, Ankri A, Fleron MH, Leroux G, Samama CM. Point-of-care versus central laboratory coagulation testing during haemorrhagic surgery. A multicenter study. Thromb Haemost. 2009;101(2):394-401. 22. Hartert H. [Thrombelastography, a method for physical analysis of blood coagulation]. Z Gesamte Exp Med. 1951;117(2):189-203. 23. Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ, et al. Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2004;92(2):178-86. 24. Ak K, Isbir CS, Tetik S, Atalan N, Tekeli A, Aljodi M, et al. Thromboelastography-based transfusion algorithm reduces blood product use after elective CABG: a prospective randomized study. J Card Surg. 2009;24(4):404-10. 25. Westbrook AJ, Olsen J, Bailey M, Bates J, Scully M, Salamonsen RF. Protocol based on thromboelastograph (TEG) out-performs physician preference using laboratory coagulation tests to guide blood replacement during and after cardiac surgery: a pilot study. Heart Lung Circ. 2009;18(4):277-88. 26. Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, Kamler M, Kottenberg E, Thielmann M, et al. First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology. 2011;115(6):1179-91. 27. Nuttall GA, Oliver WC, Santrach PJ, Bryant S, Dearani JA, Schaff HV, et al. Efficacy of a simple intraoperative transfusion algorithm for nonerythrocyte component utilization after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2001;94(5):773-81; discussion 5A-6A. 28. Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012;117(3):531-47. 29. Wang SC, Shieh JF, Chang KY, Chu YC, Liu CS, Loong CC, et al. Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation: randomized clinical trial. Transplant Proc. 2010;42(7):2590-3. 30. Gorlinger K. [Coagulation management during liver transplantation]. Hamostaseologie. 2006;26(3 Suppl 1):S64-76. 31. Gorlinger K, Fries D, Dirkmann D, Weber CF, Hanke AA, Schochl H. Reduction of Fresh Frozen Plasma Requirements by Perioperative Point-of-Care Coagulation Management with Early Calculated Goal-Directed Therapy. Transfus Med Hemother. 2012;39(2):104-13. 32. Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, Sonnad S, Rohrbach JI, Gracias VH. Transfusion of fresh frozen plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection. Crit Care Med. 2008;36(4):1114-8. 33. Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, Minei JP, Harbrecht BG, Moore EE, et al. Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma. 2009;67(2):221-7; discussion 8-30. 34. Rourke C, Curry N, Khan S, Taylor R, Raza I, Davenport R, et al. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. J Thromb Haemost. 2012;10(7):1342-51. 35. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G, et al. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided

17 | P a g e


administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care. 2010;14(2):R55. 36. Holcomb JB, Minei KM, Scerbo ML, Radwan ZA, Wade CE, Kozar RA, et al. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients. Annals of surgery. 2012;256(3):476-86. 37. Afshari A, Wikkelso A, Brok J, Moller AM, Wetterslev J. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(3):CD007871.

point-of-care assessment and managementmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective review/2559/1...4 | p a...

Documents