Podem os cardiologistas distinguir sopros inocentes de sopros

patológicos em recém-nascidos? Can Cardiologists Distinguish Innocent from Pathologic

Murmursin Neonates?

ANDREW S. MACKIE, MD, SM, LUC C. JUTRAS, MD, ADRIAN B. DANCEA, MD, CHARLES V. ROHLICEK, MD,

PHD, ROBERT PLATT, PHD,AND MARIE J. BÉLAND, MDJ Pediatr 2009;154:50-4

Apresentação: Plínio Almeida Pinheiro de BelémPlínio Almeida Pinheiro de Belém Vitor Hugo Morato MouraVitor Hugo Morato MouraCoordenação: Sueli R. FalcãoCoordenação: Sueli R. Falcão

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

► 10/2/200910/2/2009

ObjetivosObjetivos►Determinar a sensibilidade e Determinar a sensibilidade e

especificidade da avaliação clínica de especificidade da avaliação clínica de sopros em neonatos, realizada por sopros em neonatos, realizada por cardiologista pediátricocardiologista pediátrico

► Identificar as características clínicas que Identificar as características clínicas que predizem a presença de doenças predizem a presença de doenças cardíacas congênitas nesses pacientescardíacas congênitas nesses pacientes

►Determinar o valor do eletrocardiograma Determinar o valor do eletrocardiograma na diferenciação entre os soprosna diferenciação entre os sopros

IntroduçãoIntrodução►O sopro tem sido a apresentação O sopro tem sido a apresentação

inicial da doença cardíaca congênita inicial da doença cardíaca congênita (DCC) em neonatos(DCC) em neonatos

►Mais de 77% dos neonatos Mais de 77% dos neonatos apresentam soproapresentam sopro

►A prevalência de DCC gira em torno de A prevalência de DCC gira em torno de 0,4 a 1,2% apenas0,4 a 1,2% apenas

►Distinção entre o sopro patológico e o Distinção entre o sopro patológico e o inocenteinocente

População estudadaPopulação estudada

►Neonato a termo com avaliação Neonato a termo com avaliação ambulatorial de sopro cardíaco em ambulatorial de sopro cardíaco em outubro de 2004 a julho de 2006 no outubro de 2004 a julho de 2006 no Montreal Children’s Hospital.

População estudadaPopulação estudada

►Excluídos: consulta cardiológica e Excluídos: consulta cardiológica e ecocardiograma prévios, ausência de ecocardiograma prévios, ausência de sopro durante avaliação cardiológica, sopro durante avaliação cardiológica, sindrômicos, malformações sindrômicos, malformações extracardíacas, responsáveis que não extracardíacas, responsáveis que não falam em inglês ou francêsfalam em inglês ou francês

MétodosMétodos

►Anamnese e exame físico: inocente ou Anamnese e exame físico: inocente ou patológico. E muito confiante ou patológico. E muito confiante ou confiante ou incertoconfiante ou incerto

►ECG: inocente ou patológicoECG: inocente ou patológico

MétodosMétodos►Ecocardio normal: forame oval patente, Ecocardio normal: forame oval patente,

segundo defeito de septo atrial medindo segundo defeito de septo atrial medindo menos que 3 mm, estenose fisiológica de menos que 3 mm, estenose fisiológica de arterial pulmonar periférica sem arterial pulmonar periférica sem estreitamento anatômico de ramo de estreitamento anatômico de ramo de artéria pulmonar, persistência da veia cava artéria pulmonar, persistência da veia cava superior esquerdo para um sinus superior esquerdo para um sinus coronariano intacto, regurgitação leve de coronariano intacto, regurgitação leve de válvula atrioventricular, pulmonar ou válvula atrioventricular, pulmonar ou aórticoaórtico

Análise de dadosAnálise de dados►Proporções foram comparadas usando Proporções foram comparadas usando

o teste de Fishero teste de Fisher►Stata 8.2: avaliação clinica isolada, Stata 8.2: avaliação clinica isolada,

associada ao ECG, avaliação bastante associada ao ECG, avaliação bastante confiante e regressão logística confiante e regressão logística múltipla das avaliações clinicas para múltipla das avaliações clinicas para os preditores.os preditores.

►Habilidades para predizer DCC.Habilidades para predizer DCC.

ResultadosResultados► 234 -> 201234 -> 201►Média de 12 dias de vidaMédia de 12 dias de vida► 47% masculino47% masculino► 56% DCC56% DCC► 2 cardiologistas tem menos de 6 anos de 2 cardiologistas tem menos de 6 anos de

carreira e 3 mais de 10 anoscarreira e 3 mais de 10 anos

Table I. Cardiac diagnoses as determined by echocardiography

Diagnosis Number of patients (%)

Ventricular septal defect 86 (76.1)Patent ductus arteriosus 12 (10.6)Atrial septal defect 9 (8.0)Pulmonary stenosis 5 (4.4)Tetralogy of Fallot 3 (2.7)Biscuspid aortic valve 2 (1.8)Aortic stenosis 1 (0.9)Coarctation of the aorta 1 (0.9)Partial anomalous pulmonary venous connection 1 (0.9)

The number of diagnoses (n 120) exceeds the number of patients with CHD (n 113) because some patients had multiple diagnoses.

ResultadosResultados

►““Novatos” e “experientes”Novatos” e “experientes” Sensibilidade: 83 e 78%Sensibilidade: 83 e 78% Especificidade: 86 e 92%Especificidade: 86 e 92% Valor preditivo positivo: 90 e 92%Valor preditivo positivo: 90 e 92% Valor preditivo negativo: 78 e 79%Valor preditivo negativo: 78 e 79%

Sensitivity (95% CI)

Specificity (95% CI)

PPV (95% CI)

NPV (95% CI)

LR+

Clinical assessment alone (n201)

80.5 (73.2-87.8)

90.9 (84.9-6.9)

91.9 (86.6-7.3)

78.4(70.4- 86.4)

8.9

Clinical assessment and ECG (n192)

79.4 (71.8-87.1)

88.2 (81.4-5.1)

89.5 (83.3-5.6)

77.3 (69.0-85.7)

6.8

“Very confident” clinical assessment (n 137)

84.9 (77.3-92.5)

100 (100-100)

100 (100-100)

79.7 (69.8-89.5)

15.3

Clinical prediction rule* (n 176)

87.8 (81.3-94.2)

52.6 (41.5-3.6)

69.9 (61.8-8.0)

77.4 (66.1-88.6)

1.8

Table III. Errors in disease classification Initial clinical diagnosis Final (echocardiographic)

diagnosis

False negatives (n 22)

Physiologic PPS Secundum atrial septal defect 6 Small muscular ventricular septal defect 5 Small patent ductus arteriosus 3 Bicuspid aortic valve 1 Innocent murmur Small muscular ventricular septal defect

2 Small patent ductus arteriosus 2 Mild valvar pulmonary stenosis 1Diagnosis not stated Small muscular ventricular septal

defect 2

False positives (n 8)

Ventricular septal defect Normal heart 7Pulmonary stenosis Normal heart 1

Clinical finding CHD (n 113) No CHD (n 88) P value

Symptom(s) of CHD* 8 4 .56

Family history of CHD 8 5 .78Hyperdynamic precordium 7 0 .02Murmur intensity >3/6 42 2 <.0001Murmur of harsh quality 66 7 <.0001Murmur location† 86 35 <.0001Murmur timing‡ 36 0 <.0001Murmur radiates (versus localized) 48 47 .19>1 murmur heard 4 4 .71S2 abnormal 6 2 .30 Click 3 1 .63Gallop 1 0 1.0Cyanosis 1 0 1.0Abnormal pulse(s) 1 0 1.0Poor perfusion 0 0 NAHepatomegaly 1 0 1.0

NA, Not applicable.*Tachypnea, diaphoresis with feeds, poor weight gain, or cyanosis observed by parent.†Maximally heard at right upper sternal border, left lower sternal border, or apex.‡Murmur was pansystolic, diastolic, or continuous.

ResultadosResultados►Os preditores independentes para DCC: Os preditores independentes para DCC:

qualidade “rude” - qualidade “rude” - OR 9.1; 95% CI, 3.7-22.2 Local - Local - OR 2.5; 95% CI, 1.2-5.5 tempo de sopro - tempo de sopro - OR 10.4; 95% CI, 1.2-91.7

► 82% dos sopros patológicos confirmados – 82% dos sopros patológicos confirmados – bastante confiantesbastante confiantes

► 56% dos falsos negativos – bastante 56% dos falsos negativos – bastante confiantesconfiantes

DiscussãoDiscussão►Particularidades e adaptação extra-Particularidades e adaptação extra-

uterina: dificuldade na auscultauterina: dificuldade na ausculta►Azhar e Habib: sensibilidade de 83%

(prematuros)►Du et al: sensibilidade de 77% (pediatras)►ECG: não melhorou a sensibilidade

Normal -> para lesões leves não reconhecidas►ECG: crianças mais “velhas”

DiscussãoDiscussão►Sensibilidade de 87%Sensibilidade de 87%

Qualidade rude do soproQualidade rude do sopro Local: acima da borda esternal direita, Local: acima da borda esternal direita,

abaixo de borda esternal esquerda e abaixo de borda esternal esquerda e ápiceápice

Tempo: pansistólico, diastólico e contínuoTempo: pansistólico, diastólico e contínuo►Especificidade baixaEspecificidade baixa

DiscussãoDiscussão

►Não generalizar os achadosNão generalizar os achados►A prevalência de DCC foi bem maior A prevalência de DCC foi bem maior

que a população comumque a população comum►Habilidade do cardiologistaHabilidade do cardiologista

ConclusãoConclusão►A prevalência na população estudada A prevalência na população estudada

foi altafoi alta►Avaliação clínica detectou DCC Avaliação clínica detectou DCC

complexas, porém, algumas simples complexas, porém, algumas simples não foram observadasnão foram observadas

►A qualidade, tempo e localização do A qualidade, tempo e localização do sopro são preditivos de DCCsopro são preditivos de DCC

Abstract► Objectives To determine the sensitivity and specificity of the clinical

assessment of murmurs in neonates, as performed by► pediatric cardiologists, and to identify clinical features that predict the

presence of congenital heart disease (CHD) in this► population.► Study design Neonates (n 201) referred for outpatient evaluation of a

heart murmur were enrolled consecutively. After► a clinical evaluation, the cardiologist documented whether the murmur

was “likely innocent” or “likely pathologic.” The► cardiologist repeated his/her assessment after an electrocardiogram.

Echocardiography served as the gold standard.► Results The median age was 12 days (range, 2-31 days). CHD was

present in 113 of 201 (56%). Clinical assessment alone► identified patients with CHD with a sensitivity of 80.5% (95% CI, 73.2-

87.8), specificity of 90.9% (95% CI, 84.9-96.9), positive► predictive value of 91.9% (95% CI, 86.6-97.3), and negative predictive

value of 78.4% (95% CI, 70.4-86.4). The addition of► an electrocardiogram did not improve these test characteristics.

Features that were predictive of CHD were murmur quality (P► < .0001), location (P .02), and timing (P .04). No patients requiring

catheter or surgical intervention were missed by► clinical assessment.► Conclusions The prevalence of CHD in this referral population was high.

Clinical assessment detected all complex CHD, although some simple lesions were missed. Murmur quality, location, and timing were predictive of CHD

SOPRO CARDÍACOSOPRO CARDÍACO••Encaminhamento mais Encaminhamento mais

freqüente para o cardiologista freqüente para o cardiologista pediátrico.pediátrico.

––Diagnóstico final mais Diagnóstico final mais comum: comum:

Sopro Funcional (inocente)Sopro Funcional (inocente)

Mecanismos de formação dosMecanismos de formação dossoprossopros

• • A corrente sanguínea normal é laminar.A corrente sanguínea normal é laminar.– – Camadas de células sanguíneas se superpõem umas às Camadas de células sanguíneas se superpõem umas às

outras,outras,e o deslizamento de uma camada sobre a outra se faze o deslizamento de uma camada sobre a outra se fazsilenciosamente. silenciosamente.

• • Quando o fluxo se torna turbilhonar há possibilidade deQuando o fluxo se torna turbilhonar há possibilidade deaparecimento de sopro.aparecimento de sopro.– – As camadas de células sanguíneas apresentam entrechoques.As camadas de células sanguíneas apresentam entrechoques.

• • O diâmetro do vaso, a velocidade de circulação doO diâmetro do vaso, a velocidade de circulação dosangue e a viscosidade sanguínea são variáveis quesangue e a viscosidade sanguínea são variáveis quepodem modificar o padrão laminar da correntepodem modificar o padrão laminar da correntesanguínea. (Reynoulds; 970+/- 80)sanguínea. (Reynoulds; 970+/- 80)

Mecanismos de formação dosMecanismos de formação dossoprossopros

1. A circulação sanguínea normal é1. A circulação sanguínea normal ésilenciosa.silenciosa.

2. A produção de sopro ocorre no2. A produção de sopro ocorre noturbilhonamento.turbilhonamento.

3. O frêmito é a sensação tátil do sopro.3. O frêmito é a sensação tátil do sopro.

4. Para perceber frêmito é preciso que o4. Para perceber frêmito é preciso que osopro seja de grande intensidade.sopro seja de grande intensidade.

Mecanismos de formação dosMecanismos de formação dossoprossopros

1. Corrente veloz em tubo de calibre uniforme:1. Corrente veloz em tubo de calibre uniforme:nas síndromes hipercinéticas.nas síndromes hipercinéticas.

2. Súbito aumento do calibre do vaso: dilatação2. Súbito aumento do calibre do vaso: dilataçãoaneurismática, dilatação pós-estenótica.aneurismática, dilatação pós-estenótica.

3. Obstrução localizada: estenoses valvares.3. Obstrução localizada: estenoses valvares.

4. Regurgitação: o sangue segue um sentido4. Regurgitação: o sangue segue um sentidodiferente daquele da corrente sanguíneadiferente daquele da corrente sanguíneanormal: insuficiência valvar.normal: insuficiência valvar.

Mecanismos de formação dosMecanismos de formação dossoprossopros

1. Aumento da velocidade da corrente sangüínea.1. Aumento da velocidade da corrente sangüínea.Ex.: Anemia, exercício físico, febre.Ex.: Anemia, exercício físico, febre.

2. Diminuição da viscosidade sangüínea. Ex.:2. Diminuição da viscosidade sangüínea. Ex.:Anemia.Anemia.

3. Passagem do sangue através de uma área3. Passagem do sangue através de uma áreaestreitada. Ex. Defeitos valvares.estreitada. Ex. Defeitos valvares.

4. Passagem do sangue por uma área dilatada.4. Passagem do sangue por uma área dilatada.Ex. Defeitos valvares, aneurismas.Ex. Defeitos valvares, aneurismas.

Sopros – característicasSopros – característicassemiológicassemiológicas

• • Definir o período do ciclo cardíaco em queDefinir o período do ciclo cardíaco em queocorre (relacionar com o pulso arterial)ocorre (relacionar com o pulso arterial)

– – Sopro sistólico – coincide com o pulsoSopro sistólico – coincide com o pulso• • Protossistólico – terço inicial da sístoleProtossistólico – terço inicial da sístole• • Mesossistólico – terço médio da sístoleMesossistólico – terço médio da sístole• • Telessistólico – terço final da sístoleTelessistólico – terço final da sístole• • Holossistólico – todo o período da sístoleHolossistólico – todo o período da sístole

– – Sopro diastólico – não coincide com o pulsoSopro diastólico – não coincide com o pulso• • Os sopros diastólicos são sempre patológicos.Os sopros diastólicos são sempre patológicos.• • Proto, Meso, tele e holodiastólicoProto, Meso, tele e holodiastólico

Sopros – característicasSopros – característicassemiológicassemiológicas

• • LOCALIZAÇÃO: Definir o local de máximaLOCALIZAÇÃO: Definir o local de máximaausculta. Serve de orientação para oausculta. Serve de orientação para odiagnóstico.diagnóstico.

• • IRRADIAÇÃO: Deslocar o estetoscópio paraIRRADIAÇÃO: Deslocar o estetoscópio paraoutras regiões (axila, pescoço, borda esternaloutras regiões (axila, pescoço, borda esternaldireita, região interescapular, topo da cabeça).direita, região interescapular, topo da cabeça).

• • INTENSIDADE: Com frêmito, tem forteINTENSIDADE: Com frêmito, tem forteintensidade. Critérios cruzes (+ a ++++)intensidade. Critérios cruzes (+ a ++++)– – +/4+ = muito suaves+/4+ = muito suaves– – ++/4+ = intensidade moderada++/4+ = intensidade moderada– – +++/4+ = sopros intensos (com frêmito)+++/4+ = sopros intensos (com frêmito)– – ++++/4+ = sopros muito intensos (com frêmito)++++/4+ = sopros muito intensos (com frêmito)

Sopros – característicasSopros – característicassemiológicassemiológicas

• • TIMBRE, TONALIDADE, QUALIDADE:TIMBRE, TONALIDADE, QUALIDADE:Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jatoSuave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jatode vapor/ granuloso/ piante e ruflar.de vapor/ granuloso/ piante e ruflar.

• • MODIFICAÇÕES:MODIFICAÇÕES:– – Com a respiração: os sopros do lado Com a respiração: os sopros do lado

direitodireitodo coração tendem a ser mais intensos nado coração tendem a ser mais intensos nainspiração (aumenta o retorno venoso).inspiração (aumenta o retorno venoso).

Áreas de Ausculta de Sopros em Áreas de Ausculta de Sopros em PediatriaPediatria

ÁreaÁrea SoproSoproAórtica(A)Aórtica(A) Estenose aórtica, Estenose aórtica,

Pulmonar (P)Pulmonar (P) Estenose pulmonar, CIA, Estenose pulmonar, CIA, PCAPCA

TricúspideTricúspide Sopro de Still, CIV, ITSopro de Still, CIV, ITMitralMitral Regurgitação MitralRegurgitação Mitral

Características do Sopro Características do Sopro FuncionalFuncional

►Muito frequente nas crianças;Muito frequente nas crianças;►Fracos;Fracos;►Sem frêmito;Sem frêmito;►Às vezes musicais;Às vezes musicais;►Breves; Breves; ►Nunca pansistólicos;Nunca pansistólicos;►Nunca diastólicos;Nunca diastólicos;

Causas de sopros cardíacosCausas de sopros cardíacos• • Estenose valvar aórtica ou pulmonarEstenose valvar aórtica ou pulmonar• • Estados hipercinéticos (anemia, febre...)Estados hipercinéticos (anemia, febre...)• • Dilatação da aortaDilatação da aorta• • Sopro inocenteSopro inocente• • Comunicação interatrialComunicação interatrial• • Comunicação interventricularComunicação interventricular• • Insuficiência valvar aórtica ou pulmonarInsuficiência valvar aórtica ou pulmonar• • Insuficiência valvar mitral ou tricúspideInsuficiência valvar mitral ou tricúspide• • Estenose valvar mitral ou tricúspideEstenose valvar mitral ou tricúspide• • Persistência da canal arterialPersistência da canal arterial• • Tumores nos átriosTumores nos átrios

Sopros inocentesSopros inocentes• • Sopro de Still: é o sopro inocente mais comum, aSopro de Still: é o sopro inocente mais comum, atonalidade é musical e vibratória, é mais auscultado natonalidade é musical e vibratória, é mais auscultado naborda esquerda do esterno, é sistólico, curto, deborda esquerda do esterno, é sistólico, curto, depequena intensidade. Diagnóstico diferencial compequena intensidade. Diagnóstico diferencial comMiocardiopatia hipertrófica obstrutiva e comMiocardiopatia hipertrófica obstrutiva e comComunicação interventricular.Comunicação interventricular.

• • Sopro pulmonar inocente: é menos freqüente,Sopro pulmonar inocente: é menos freqüente,auscultado na borda superior esquerda do esterno, emauscultado na borda superior esquerda do esterno, emposição supina, sistólico, pequena intensidade, composição supina, sistólico, pequena intensidade, comsegunda bulha normal. Diagnóstico diferencial comsegunda bulha normal. Diagnóstico diferencial comEstenose pulmonar, Comunicação interatrial e estadosEstenose pulmonar, Comunicação interatrial e estadoshipercinéticos.hipercinéticos.

Sopros patológicosSopros patológicos• • Da Da estenose valvar mitral:estenose valvar mitral:– – Diastólico, apical, irradia para a axila, baixa freqüência, ruflar, B1 Diastólico, apical, irradia para a axila, baixa freqüência, ruflar, B1

hiperfonética, estalido de abertura, diminui com a inspiração.hiperfonética, estalido de abertura, diminui com a inspiração.

• • Da Da insuficiencia valvar mitral:insuficiencia valvar mitral:– – Sistólico, apical, irradia p/ axila, timbre aumentado, B1 Sistólico, apical, irradia p/ axila, timbre aumentado, B1

hipofonética, aumenta de intensidade c/ handgriphipofonética, aumenta de intensidade c/ handgrip

• • Da Da estenose valvar aortica:estenose valvar aortica:– – Sistólico, crescendo/decrescendo, aórtico, irradia p/ pescoço, B1 Sistólico, crescendo/decrescendo, aórtico, irradia p/ pescoço, B1

normal, estalido aórtico, aumenta de intensidade qdo de cócorasnormal, estalido aórtico, aumenta de intensidade qdo de cócoras

• • Da Da insuficiencia valvar aortica:insuficiencia valvar aortica:– – Diastólico, em descrescendo, foco aórtico acessório, aumenta de Diastólico, em descrescendo, foco aórtico acessório, aumenta de

intensidade c/ handgripintensidade c/ handgrip

Abordagem do paciente com um Abordagem do paciente com um sopro –sopro –

indicações de Ecocardiografiaindicações de Ecocardiografia• • Sinais ou sintomas de Insuficiência cardíaca,Sinais ou sintomas de Insuficiência cardíaca,síncope e/ou isquemia.síncope e/ou isquemia.• • Sinais de endocardite ou tromboembolismo.Sinais de endocardite ou tromboembolismo.• • Qualquer sopro diastólico ou contínuo.Qualquer sopro diastólico ou contínuo.• • Sopro holossistólico ou telessistólico.Sopro holossistólico ou telessistólico.• • Sopro intenso, grau III/IV ou >Sopro intenso, grau III/IV ou >• • Outros achados anormais no exame das Outros achados anormais no exame das

artériasartériasou na ausculta cardíaca (como estalidos, clicks,ou na ausculta cardíaca (como estalidos, clicks,alteração na fonese de bulhas, alteração naalteração na fonese de bulhas, alteração naduração e amplitude do pulso arterial).duração e amplitude do pulso arterial).

BibliografiaBibliografia• • Laboratório de Ciências Laboratório de Ciências

CardiovascularesCardiovasculares– – www.hu.ufsc.br/~cardiologiawww.hu.ufsc.br/~cardiologia• • The Auscultation AssistantThe Auscultation Assistant– – www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html►Exploração Clínica do Coração; Dr. Exploração Clínica do Coração; Dr.

Pedro Zarco;Pedro Zarco;