pneumonia adquirida na comunidade - pac dr. renato de a. medeiros ufrn - 2012
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC
Dr. Renato de A. MedeirosUFRN - 2012
DEFINIÇÃO
• Processo inflamatório produzido por
agente INFECCIOSO que acomete
bronquíolos e alvéolos (parênquima
pulmonar)
• Acomete o paciente na comunidade ou
nas primeiras 48 horas da admissão.
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE• 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos• Maior incidência
– Menor que 5 e maior que 70 anos• Necessidade de internação
– Enfermaria: 15 - 42%– UTI: 05 - 10%
• Mortalidade:– Ambulatorial – 1%– Hospitalizados – 12%– Comorbidades e pacientes em UTI – 30 a 50%
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
• 2008: 720.000 internações (SUS)
• Brasil: 2 a 5 milhões de casos/ano
– 65% tinham mais de 60 anos– 12% tinham menos de 5 anos
VIAS DE ACESSO DOS PATÓGENOS AO PARÊNQUIMA PULMONAR
• Aspiração de secreção da orofaringe• Inalação de aerossóis
– Legionella e micobactérias• Disseminação hematogênica
– Estafilococo• Disseminação por contiguidade• Reativação local
PONTOS ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO
• Sintomas de doença aguda do T.R. Inferior• Achados focais ao exame físico do tórax• Pelo menos UM achado sistêmico (confusão,
febre, calafrios, mialgias, sudorese)• Infiltrado radiológico não presente antes• Afastamento de outras condições que tenham
achados semelhantes– Neoplasias, infarto pulmonar, edema pulmonar,
hemorragia pulmonar
FATORES CLÍNICOS• Tosse – Achado mais comum (+ em até 80%)• Expectoração purulenta ou ferruginosa• Dispneia• Hemoptoicos• Dor torácica aguda - pleurítica• Febre• Sintomas gerais
– Adinamia – Astenia – Hiporexia - Sudorese– Mialgia – Náuseas – Vômitos - Diarreia– Alteração do sensório - Queda do estado geral
FATORES CLÍNICOS – IDOSOSATENÇÃO
• Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade
• Tosse é bem menos frequente• Sintomas comuns são extra-pulmonares
– Confusão– Delírio– Queda– Queda súbita do estado geral– Piora de doença préexistente (ICC, DM, DPOC)
• Taquipneia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm
Achados ao exame físico
• FTV aumentado• Macicez ou Sub-macicez• MV reduzido com crepitações• Sopro tubário
• Achados de derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV abolido
ACHADOS CLÍNICOS
• O DIAGNÓSTICO DE PAC COM BASE
NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO NÃO É
ACURADO SEM O ESTUDO
RADIOGRÁFICO!!!!!
FATORES RADIOLÓGICOS• O Rx de tórax é essencial no diagnóstico e
avaliação de sua gravidade• Sugere outras condições
– Abscesso, derrame pleural, obstrução brônquica• Avalia a resposta ao tratamento• Não se correlaciona com a etiologia, mas é
sugestiva em alguns casos– Padrão intersticial – Vírus, Micoplasma– Cavitação – S. aureus, anaeróbios, BGN, TB
FATORES RADIOLÓGICOS
• Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas)
• Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão – Mais lenta ainda
• Tabagistas com mais de 50 anos:– Repetir exame em 6 semanas
• Risco de Ca. Brônquico subjacente
FATORES RADIOLÓGICOS
• TOMOGRAFIA– Útil na dúvida do infiltrado– Quadro clínico mais grave– Rx de tórax normal– Detecção de complicações
• Derrame pleural septado• Abscessos• Massas pulmonares
ETIOLOGIA
• DE ACORDO COM FATOR DE RISCO– Idade avançada: Gram negativos– DPOC: Pneumococo, enterobactérias,
Pseudomonas– DM: Pneumococo com bacteriemia– Etilismo: Anaeróbios, Klebsiella, pneumococo– Corticoterapia: Legionella, Pseudomonas– Doença estrutural do pulmão: Pseudomonas
ETIOLOGIA
• PAC AMBULATORIAL
– Pneumococo: 22%– Micoplasma: 18%– Clamídia: 16%– Vírus: 10%– Hemófilus: 04%– Legionela: Rara
ETIOLOGIA• PAC TRATADA NA ENFERMARIA
– Pneumococo: 17%– Micoplasma: 06%– Clamídia: 06%– Vírus respiratórios: 07% – Hemófilos: 04%– Legionela: 04%– BGN: 02%– S. aureus: 01%– Pseudomonas: < 01%
ETIOLOGIA• PAC TRATADA EM UTI
– Pneumococo: 20%– BGN: 10%– Legionela: 07%– Hemófilos: 06%– S. aureus: 05%
– Pseudomonas • Deve ser considerada em portadores de
bronquiectasias difusas, DPOC em uso de antibióticos/corticóides, internações recentes
Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia –
ATS Guidelines• Alcoholism
– S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter, M. tuberculosis
• COPD and/or smoking– H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella
species, S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae
• Aspiration– Gram-negative enteric pathogens, oral
anaerobes• Lung abscess
– CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria
• Exposure to farm animals or parturient cats
– Coxiella burnetti (Q fever)• Exposure to rabbits
– Francisella tularensis• HIV infection (early)
– S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
• HIV infection (late)– The pathogens listed for early infection
plus Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (M. kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae
• Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks
– Legionella species• Travel to or residence in southwestern
United States– Coccidioides species, Hantavirus
• Travel to or residence in Southeast and East Asia
– Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS, Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
• Cough 12 weeks with whoop or posttussive vomiting
– Bordetella pertussis• Structural lung disease (e.g.,
bronchiectasis)– P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
• Injection drug use– S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S.
pneumoniae• Endobronchial obstruction
– Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
• Exposure to bat or bird droppings– H. capsulatum
• Exposure to birds– C. psittaci (if poultry: avian influenza)
• In context of bioterrorism– Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague),
Francisella tularensis (tularemia).
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEDA PAC
• Adotam-se critérios clínicos-radiológicos
para e estratégia diagnóstica e orientação
de tratamento
CRITÉRIOS DE FINE
CURB-65(Sociedade Britânica – 2004)
• Confusão mental• Uréia > 50• Freqüência Respiratória > 30• PAS < 90 ou PAD < 60• Idade > 65 anos
– Cada item – 1 ponto– 0-1 = Ambulatorial– 2-5 = Internação
CURB – 65
• ÍNDICE DE MORTALIDADE
– 0 a 1 PONTO: 1,5%• ttt ambulatorial
– 2 PONTOS: 9,2%• ttt hospitalar
– 3 a 5 PONTOS: 22,0%• ttt hospitalar, considerar UTI quando 4 a 5
pontos
SBPT
• CURB-65• Presença de fatores de risco
– Doenças associadas: DPOC – DM – ICC
– Hipoxemia com Saturação O2< 90%
– Comprometimento multilobar ao Raio X
– Fatores psicossociais e econômicos
A AVALIAÇÃO CLÍNICA É IMPRESCINDÍVEL E
SOBERANA NA DECISÃO DA INTERNAÇÃO
CRITÉRIOS DEINTERNAÇÃO EM UTI
(ATS E IDSA - 2007)
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃOEM UTI (ATS E IDSA - 2007)
• MAIORES
• Necessidade de Ventilação mecânica
• Choque séptico com necessidade de vasopressores
• MENORES
• PaO2/FiO2< 250• PAS< 90 e PAD< 60FR> 30
• Infiltrado Multilobar• Confusão mental• Desorientação• Uremia• Leucopenia < 4.000• Plaquetas < 100.000• Hipotermia < 36o C
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃOEM UTI (ATS E IDSA - 2007)
• OUTROS FATORES DE RISCO– Hipotensão requerendo grandes volumes– Hipoglicemia em não diabéticos– Alcoolismo agudo– Hiponatremia– Acidose metabólica– Lactato elevado– Cirrose– Asplenia
TESTES DIAGNÓSTICOS• Indicados nos casos complicados e internados
ou com falha terapêutica• Bacterioscopia do escarro• Hemoculturas• Bacterioscopia e cultura do líquido pleural• Cultura de aspirado brônquico• Broncofibroscopia para coleta de material - LBA• Biópsia a céu aberto• Sorologia
TESTES DIAGNÓSTICOS
• Detecção de antígenos– Pneumococo: Sensib: 70-80%, Espec: 90%– Legionela: Sensib 70-90%, Espec >99%
• Proteína C Reativa– No PS, sugere diferenciação de IVAI e PAC– Fator prognóstico no TTT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DD – ABSCESSO PULMONAR
DD - ASPERGILOMA
DD - ATELECTASIA
DD – MICOSES PULMONARES
• Paracococidioidomicose
TRATAMENTODA PNEUMONIA
TRATAMENTO DA PAC• Na maioria das vezes é EMPÍRICO
– Baseia-se na gravidade, apresentação e agente etiológico mais provável
• A antibioticoterapia deve ser guiada com base:– Espectro de atividade– Farmacocinética– Eficácia– Perfil de segurança– Custo– Se o isolamento do agente foi possível
Paciente não internado
• Previamente sadio
– Azitromicina 500mg VO dia – 5 a 7 dias
– Claritromicina 500mg VO 2x dia – 7 a 10 dias
– Amoxacilina 500mg VO 3x dia – 7 a 10 dias
• 875mg ou 1G VO 2X dia
– Levofloxacina 750mg VO 1x dia – 7 dias
– Moxifloxacina 400mg 1x dia – 5 a 7 dias
Paciente não internado
• CI para fluoroquinolonas– Cefuroxima 500mg 2x dia– Amoxacilina + macrolídeo
• Suspeita de Aspiração– Amoxacilina-clavulanato 1G VO 2x dia – Clindamicina 600mg VO 4x dia
• Influenza + Super-infecção bacteriana– Fluoroquinolonas
Paciente Internado• Enfermaria
– Levofloxacina 750mg IV 1x dia– Moxifloxacino 400mg IV 1x dia
– OU– Ceftriaxona 1G IV 2x dia– Ceftazidima 500mg IV 8/8h
+ Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 2x
Fatores de risco para PAC grave
• Idade– BGN
• DPOC– Pneumococo– Enterobactérias– Pseudomonas
• Diabetes– Pneumococo
• Alcoolismo– Klebsiella– Pneumococo
• Uso CE sistêmico– Legionella– Pseudomonas
• Doença estrutural do pulmão– Pseudomonas
Opções para PAC grave
• Sem fator de risco para Pseudomonas– Beta-lactâmico (A)
+ Macrolídeo (B)
– Beta-lactâmico (A)
+ Fluoroquinolona (C)
• Com fator de risco para Pseudomonas– Beta-lactâmico antipneumococo (A) ou anti-
pseudomonas (D)+ Quinolona anti-pseudomonas (E)
Antibióticos utilizados• A – Ceftriaxona 1G IV 12/12h ou Cefuroxina 1,5G IV 8/8h
• B – Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 12/12h
• C – Levofloxacina 500mg IV 1x ou Moxifloxacina 400mg IV 1x
• D – Ceftazidima 2G IV 8/8h ou Cefepime 2G IV 8/8h ou Piperaciclinatazobactan 4,5G IV 8/8h ou Imipenem 500mg IV 6/6h ou Meropenem 2G IV 8/8h
• E – Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h ou levofloxacina 750mg IV 1x
RADIOLOGIA
PNEUMONIAS
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PNEUMONIAS
PNEUMONIAS
PNEUMONIAS
Broncograma aéreo
Abscesso
Abscesso
Atelectasia
Derrame Pleural
Padrão tipo Intersticial
Micoplasma
Empiema com gás
P. carinii
Pneumatoceles