pneumonia

Pneumonia (CAP, HAP, VAP, HCAP)

Máthé András

Egyesített Szent István és Szent László Kórház

Clin. Infect. Dis. 2009, 49, 1868-74

Mit adna a következő betegek pneumoniájában (3. gen. cefalosp., makrolid, légúti kinolon, ß-laktám/ß-laktamáz inh., karbapenem, antipseudomonas cefalosporin, anti-pseudomonas kinolon, aminoglikozid, vancomycin, ill. ezek kombinációja)

1. 44 éves polycystás vesebetegség miatt hemodializált férfi

2. 75 éves hypertoniás, ISZB-s férfi

3. 88 éves demens, krónikus otthonban lakó nő

4. 52 éves entanercepttel és prednisolonnal kezelt RA-s nő

5. 45 éves 6 hete LC átesett, egyébként egészséges férfi

stb.

Helyes válasz: 79% CAP, 5-11% HCAP

Bevezetés

Közösségben szerzett fertőzés

Egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó fertőzés

Nozokomiális fertőzés

MDR kórokozók

Halálozás

Definíciók

HCAP (healthcare-associated pneumonia):

két vagy több napos kórházi kezelés 90 napon belül; ellátási osztályon ápolt; 30 napon belül i.v. antibiotikum, kemoterápia, sebellátás; hemodialízis, kórházi gondozás

HAP (hospital-acquired pneumonia): a kórházi felvételt követő 48 órán túl alakul ki

VAP (ventilator/ ventilation-associated pneumonia): intubálást követően 48-72 órával alakul ki

A pneumonia kórokozói

I. Streptococcus pneumoniae II. Gram-negatívok: H. influenzae, bélbaktériumok (E. coli,

Klebsiella pneumoniae, stb.), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

III. Atípusos kórokozók: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

IV. Staphylococcus aureus V. Mycobacterium tuberculosis VI. vírusok, rickettsiák

Az életkor, alapbetegségek, hajlamosító tényezők hatása a pneumoniák kórokozó spektrumára

Fiatal felnőttkor Streptococcus pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae, vírusok

Időskor Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, anaerob kórokozók

Alkoholizmus Streptococcus pneumoniae,Mycobacterium tuberculosis

Krónikus obstruktív tüdőbetegség Gram-negatív pálcák(H. influenzae, bélbaktériumok)

Cystikus fibrosis Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus aureus

Aspirációra hajlamosító állapotok (időskor, stroke utáni állapot stb.)

Anaerobok

Diabetes mellitus S. pneumoniae

Tartós szteroid kezelés Gombák (candida, aspergillus)

Neutropenia Gram-negatív pálcák, Gram-pozitív coccusok, gombák)

Csökkent cellularis és humorális immunitás

Gram-negatív pálcák, gombák, vírusok (HSV, CMV, VZV)

Splenectomia és immunglobulin hiány Tokos baktériumok (S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae

Kórházi környezet Gram-negatív pálcák, staphylococcusok, enterococcusok, legionellák

Pontrendszer a rizikófaktorok megítélésére(Fine és mtsai)

Jellemző Pont

Kor

Férfi Kor (év)

Nő Kor (év) – 10

Szociális otthon/öregek otthona lakója + 10

Társbetegségek

Malignus alapbetegség + 30

Májbetegség + 20

Keringési elégtelenség + 10

Cerebrovascularis megbetegedés + 10

Vese-megbetegedés + 10

Jellemző Pont

Fizikális status

Mentális érintettség + 20

Légzésszám>30/min. + 20

Systoles vérnyomás<90 Hgmm + 20

Testhőmérséklet<35 oC vagy >40 oC + 15

Pulzus>125/min. + 10

Laboratóriumi és radiológiai leletek

Artériás pH<7,35 + 30

KN>11 mmol/l + 20

Serum nátrium<130 mmol/l + 10

Serum glukóz>14 mmol/l + 10

Hematokrit<30 % + 10

Partialis oxigén tenzió<60 Hgmm + 10

Pleurális folyadék + 10

A PORT pontok alapján kialakított rizikó osztály szerinti hospitalizáció igény, intenzív osztály igény és letalitás %-ban

Állapotromlás miatt

hospitalizá-ciót igényelt

Intenzív ellátást igényelt

Letalitás az ambuláns ellátásban

Letalitás hospitali-záltaknál

Összesített letalitás

I. csoport 5,1 4,3 0,0 0,5 0,1

II. <70 8,2 4,3 0,4 0,9 0,6

III. 71-90 16,7 5,9 0,0 1,2 0,9

IV. 91-130 20,0 11,4 12,5 9,0 9,3

V. >130 0 17,3 0,0 27,1 27,0

Alapelvek a pneumonia kezelésében

a klinikai kép, aspecifikus labor és radiológia alapján nem lehet biztonsággal következtetni a kórokozóra, oki diagnózist csak a mikrobiológiai vizsgálatok adnak

súlyos esetben törekedni kell mikrobiológiai (gyors) diagnózisra a klinikai gyakorlatban empirikus terápiát kezdünk az antibiotikum

terápiát a beteg veszélyeztetettségének mértéke alapján választjuk meg, ami az életkor, a rizikót jelentő társbetegségek és a jelen status súlyosságának függvénye:

minél veszélyeztetettebb a beteg, a potenciális kórokozók körét annál teljesebb mértékben fedő és hatékonyabb antibiotikumot (kombinációt) adunk

1. otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül (PORT I. csoport)

Javasolt antibiotikumok:

amoxicillin 50 mg/tskg (átlagos súlyú felnőttnek 3 g/nap)

amoxicillin/klav., illetve ampicillin/sulb.

cefuroxim-axetilvagy

makrolidvagy

doxycyclin

2. otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/vagy 65 évnél idősebb beteg (PORT II.-III. csoport),

3. otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg (PORT III.-IV. csoport)

Javasolt antibiotikumok:

amoxicillin/klavulánsav

cefuroxim

ceftriaxon/cefotaxim

+

makrolid

vagy légúti kinolon

4. csoport: súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumonia

Javasolt antibiotikumok

1. P. aeruginosa nem valószínű:

ceftriaxon/cefotaxim

cefepim

carbapenem,

piperacillin/tazobaktám

+ makrolid

vagy légúti kinolon

2. P. aeruginosa valószínű:

cefepim

carbapenem,

piperacillin/tazobaktám

+ ciprofloxacin vagy aminoglikozid

+ makrolid vagy légúti kinolon

HAP/VAP

Általános szempontok

1. Az adekvát kezelés sürgős elkezdése, mert a késlekedés és a nem megfelelő kezelés növeli a letalitást.

2. A kórokozók térben és időben különböznek, ezek ismerete fontos a megfelelő antibiotikum választáshoz. ( Helyi adatok kellenek!)

3. Az antibiotikum túlhasználatot el kell kerülni a diagnosztika javításával és a kezelési idő csökkentésével (hagyományos 14-21 napos = 7 napos).

4. Preventív intézkedések alkalmazása.

Epidemiológia

Előfordulás: HAP 5-10 eset/1000 kórházi felvétel, VAP? (metodikától, vizsgált

betegektől stb. függ)VAP kb 6-20x gyakoribb (3%/nap -első 5 nap, utána csökken a

kockázat, nyilván kumulatíven folyamatosan nő!), az intubáció önmagában fontos kockázati tényező

Letalitás:A HAP-nak tulajdonítható letalitás 33-50% (?)Keletkezés ideje:Korai (5 napon belüli) késői (5 napon túl)

Mikrobiológia

Aerob gram-negatív baktériumok (P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter sp., H. influenzae), gram-pozitív kórokozók (S. aureus, S. pneumoniae),

egyéb: L. pneumophila, vírusok (influenza, RSV, adeno, CMV), gombák (C. albicans gyakran kolonizál, ritkán igényel kezelést, Aspergillus spp.), + „normál flóra baktériumai” (alpha-hemolizáló Streptococcusok, coag-neg. Staphylococcusok stb), anaerobok

polimikrobás

Rizikó egyes kórokozókra: pl. S. aureus (uraemia, diabetes mell., fejtrauma, i.v. kábítószer, előzetes influenza)

HAP vs. VAP

Weber et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:825-831

Patogenezis, megelőzés

Patogenezis:gyakori: oropharyngealis kolonizáció váladék aspirációja

(oropharyngealis tubus cuffja melletti szivárgás)ritka: inhaláció, direkt inokuláció, hematogén szórás, transzlokáció Megelőzés: Általánosan elfogadott intézkedések: alkohol alapú kézfertőtlenítés, mikrobiológiai surveillance, invazív

eszközök monitoringja, korai eltávolítása, antimikróbás szerek használatának mérséklése, endotrachealis intubáció (és reintubáció) elkerülése, non-invazív lélegeztetés, orotrachealis és orogastricus intubáció/szonda, tubus cuff nyomás fenntartása, légzőkör condensatum aeroszolizálódás elkerülése, beteg pozíció (félülő)

Diagnózis

Klinikai:

1. új vagy változó infiltrátum jelenléte és

2. infekció jelei (láz, leukocytosis/leukopenia, purulens légúti váladék) – általában 2 szükséges

Mikrobiológia:

1. légúti mintavétel: köpet, endotrachealis aspirátum (semiquantitativ), bronchoscopos technikák BAL, PSB (quantitativ)

+ mikroszkópos vizsgálat (szenzitivitás?, specificitás?)

(2.) (hemokultúra!?, pleuralis folyadék)

Kezelési csoportok (ATS, 1996)

Súlyosság

Enyhe-közepes

Súlyos

kockázatitényező nélkül

kockázati tényezővel

bármikor fellépő

1. csoport

bármikor fellépő

2. csoport

kockázati tényező nélkül

kockázati tényezővel

korai késői

1. csoport 3. csoport

bármikor fellépő

3. csoport

Kezelés (Infektológiai és Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium)

1. Bármikor fellépő mérsékelten súlyos pneumonia rizikófaktor nélkül, korán fellépő súlyos pneumonia

Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA (core bajtériumok)

2. gen. cefalosporinok, 3. generációs (nem Pseudomonas ellenes) cefalosporinok, ß-laktám/ß-laktamáz inhibitor 2-3. generációs fluorokinolonok


2. Mérsékelten súlyos pneumonia rizikófaktorokkal

előző kórokozók + kockázati tényezők alapján specifikus

Pl.: anaerobok (aspiráció, thoracoabd. műtét),

S. aureus/MRSA (uraemia, diabetes mell., coma, fejsérülés, IVDU, influenza),

Legionella sp. (szteroid, tüdőbetegség),

P. aeruginosa (tartós kórházi kezelés, tüdőbetegség, előzetes antibiotikum kezelés),

Acinetobacter spp.,

Candida spp.


3. Súlyos pneumonia (Helyesen: késői vagy kockázati tényezővel)

Def.: intenzív osztályos elhelyezés, légzési elégtelenség, gyors progresszió, súlyos sepsis, shock

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus, Legionella spp., gombák

Pseudomonas ellenes cefalosporinok, carbapenemek vagy piperacillin-tazobaktam

+ aminoglikozid vagy fluorokinolon

± vancomycin (MRSA), antifungális szer (Candida spp.)(Aspergillus sp.)

Definíció

Definíció: ápolási otthon lakója i.v. kezelés otthon vagy sebkezelés vagy ápolói ellátás hemodialízis, kemoterápia 30 napon belül kórházi ápolás min. 2 napig 90 napon belül

Ellentmondások a vizsgálatokban:

Immunszupprimált állapot?

Előzetes hospitalizáció ideje? (30 nap – 12 hónap)(Lujan et al. Curr Opin Crit Care, 2009, 15, 419-24)

Általános jellemzők

Életkor, comorbiditas: CAP<HCAP

Letalitás: CAP<HCAP, HAP< VAP

Kórházi tartózkodás: CAP<HCAP<HAP

Kórházi költség: CAP < = HCAP<HAP<VAP

Ineffektív kezelés

Előfordulás

Epidemiológiai adatok forrásai:

- prospektív vizsgálatok hospitalizált betegek

ambulánsan kezeltek

- retrospektív vizsgálatok pozitív tenyésztési eredménnyel

tenyésztés negatív betegek

Egyéb tényezők: földrajzi elhelyezkedés, a vizsgáló központ (+ a definícióbeli különbségek)

Jelentős különbségek a vizsgálatok között

Epidemiológia

eset

közösségben szerzett

HCAI nozokomiális

Problémák

Definíció: a vizsgálatokban némileg különbözött (előző hospitalizáció

időpontja) elsősorban bizonyos feltételek (ápolási otthon, előző

hospitalizáció) túlreprezentáltak a vizsgálatokban elég ennyi kritérium?, mindegyik súlya megegyezik?

Kezelés: MDR kórokozók előfordulása több vizsgálatban alacsony

(és jelentősen különbözik), atípusos kórokozók kevéssé vizsgáltak

a vizsgálatokban résztvevő populáció általában súlyos, hospitalizált, illetve pozitív bakteriológiai lelet van

az ATS/IDSA guideline alapján sok beteg „túlkezelt” lenne

Mikrobiológia

HCAP vs CAP (Kollef et al. Chest, 2005, 128, 3854-62; Micek et al. Antimicrob Agents Chemother 2007, 51, 3568–73; Carratalá et al. Arch Intern Med 2007,167,1393-9)

szignifikánsan több S. aureus (MRSA), P. aeruginosa, egyéb gram-negatív, aspirációs eredet

S. pneumoniae, H. influenzae aránya ellentmondásos

HCAP vs. CAP

HCAP vs CAP S. pneumoniae bacteriaemiával

szignifikánsabb magasabb: életkor a comorbiditas súlyosság PSI

szignifikánsan alacsonyabb: ITO felvétel, lélegeztetés,

vazopresszor alkalmazás nem különbözött az inadekvát kezelés

aránya

Rello et al. http://chestjournal.chestpubs.org/content/early/2009/11/26/chest.

30 napos halálozás

HCAP OR: 5,56 (p< 0,05)

Ineffektív kezelés

Pneumonia: Micek et al. 28.3% vs 13.0%; p < 0,001 (Antimicrob Agents Chemother 2007,

51, 3568–73)

Carratalá et al. 5.6% vs. 2.0%; p=0,03 (Arch Intern Med 2007,167,1393-9)

Kezelés (ATS/IDSA 2005)

S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA,

Érzékeny gram-negatív baktériumok:

E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus sp., S. marcescens,

+

P. aeruginosa

K. pneumoniae (ESBL)

Acinetobacter sp.

MRSA

L. pneumophila

antipseudomonas ß-laktám

(pl. piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem, ceftazidim, cefepim)

+

antipseudomonas fluorokinolon (ciprofloxacin, levofloxacin)

vagy aminoglikozid

+

MRSA ellenes antibiotikum (vancomycin, linezolid)

Egyéb irányelvek

ERS/ESCMID/ESICM (Torres et al. Int Care Med, 2009, 35: 9-29):

„a redefinition of health-care associated pneumonia (HCAP) is needed, particularly in terms of risk factors and microbial etiology”

Infektológiai és Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium:

?

Komplex kezelés (Brito et al, Curr Opion Infect Dis 2009, 22, 316-25) HCAP

Súlyosság antibiotikum és MDR kórokozó előfordulási kockázatának megítélése(megelőző antibiotikum kezelés – 6 hó, megelőzőleg hospitalizáció – 3 hó, rossz funkcionális status,

immunszuppresszió)

Súlyos

Nem Igen

0-1 kockázati tényezőCAP kezelés (légúti kinolon,

ß-laktám+makrolid

2 kockázati tényezőHAP protokoll, MDR kórokozó

0-1 kockázati tényezőSúlyos pneumonia,

ß-laktám + makrolid/ légúti kinolon

2 kockázati tényezőHAP protokoll,

MDR kórokozó (3-as kombináció)

Komplex kezelés

De az előzőben mindegyik kockázati tényező értéke megegyezik és későbbi validálás szükséges!

Score javaslat (Shorr et al, Arch Int Med, 2008, 168, 2205-10): 4 pont – előzetes hospitalizáció (de a vizsgálatban ez a csoport

túlreprezentált volt) 3 pont – ápolási otthon 2 pont – hemodialízis 1 pont – ICU felvételMDR kórokozó valószínűség: 3 pont <20%

3-5 pont 55%>5 pont 75%

Köszönöm a figyelmet!

pneumonia

Documents