Servtcios para el tcatamientode dialisis y hemo-di&lisis, hasta 90 dlas a partir de la fecha deldiagnostico

Farmacia

Dcducible$4,00 de deducible por medicamenlos bio-equivalente (mandataries)$5.00 de deducible pormedicamenlo durante elsegundo y tercer afto de contrato

Despacho de Medicamentos15 dlas de rnedicaci6n por vez (agudos)30 dias para modicamentos psicoterapeuticos(agudos)30 dfas para medicamentos de mantenimiento,con 2 repeticiones

Dentai

Serviclos Preventives (sin co-aseguro)Examen inicial, peri6dico y de ernergenciaRadiografias: periaplcal, de mordida y panora-micaLirnpieza cada 6 mesesAplicacion de fluoruro a menores de 19 aftoscada 6 mesesMantenedores de espacio

S&rvicios Restaurativos (25% de co-aseguro)Restauraciones en amalgam a y resina com-puesteEndodoncia, incluye tratamiento de canal y re-Heno de canal para toda ta dentaduraTratamiento paliativoExtracciones qu'irdrgicaa

OrtodonciaOrtodoncia (0800-08999) 30% co-aseguro, estebeneficio tended tin maximo de $800.00 duranteel afto contrato por reembolso. Los participan-tes pueden disfrutar del beneficio hasta el diaen qua cum pie 21 aflos de etfad.

y Mejores Servtfctos

Triple-S Salud le provee acceso al cuidado medicode emergertcia que usted necesila en EstadosUrtidos con el Blue Card Program, Aquelios querealizan vlajes internacionales y con cubiertas deGastos Wledicas Mayores podran obtener cuidadohospitalario de ernergencia con Blue CardWorldwide. Para informaci6n adicional sobre losproveedores y facilidades participants visite lapagina de Internet: www,bcbs.oorjn.

Programas educativos para !as condiciones deasma, diabetes, fallo cardiaoo e hipertension.

Acceso a nueslros Centros de Servicio los 7 dlasen Plaza Las Americas y Plaza Carolina en horarioextendido,

Servicios las 24 horas, los 7 dlas:

« Teleconsulla, llnea de orientacion de saludatendida por enfermeras gradudas. Ltameal tal^fono libre de costos 1-800-255-4375. La informaci6n se ofrece de man erarapid a, efectiva y confidencial.

» Telexpreso, su contacto cJirecto con Triple-S Saiud, para solicltar dupllcados detarjetas, inforrnaci6n de beneficios, estatusde rembolsosr entre otros

• Internet a traves de www.ssspr.com para ,solicitar duplicados de tarjetas, historial desus servicios recibidos o enviarnos suspreguntas, entre otros

U nldad .Ded.jcacte

Triple-S Salud, Inc. tiene a la dlsposicibn de losparticiparties telefono y fax para facil acceso a laUnidad Dedicada, los ntimero son: (787) 764-8405,fax (787) 625-8468.

O E p u t n r o R I C D

Plan Medico

de Libre Seleccionpara ios Estudiantesde la Universtdad de

Puerto Rico yFamiliares Directos

Iff TRIPLE-S

Resumen de Beneficios

Elegibitidad

Los estudiantes tianen ia oportunidad de efe-gir entne una cubierta individual o familiar,cumpliendo con los requisites de elegibilidad,las condiciones apiicables y ei pago de la pri-ma correspondiente.Todo estudiante diurno o nocturno que paguematricula, en no menos de tres(3) creditosuniversitartos en programas conducentes agrado en semestre o sesionos de verano dela Universidad de Puerto Rico.Incluye los estudiantes graduados. matricula-dos en maestrla o doctorado con un mlnimode un curso de continmacion de tesis o traba-jos de investigacr6n sin credito. Ademas, in-cluye a los estudiantes sub-graduados queesten realizando solamente su practica aca-demica o que sean candidates a graduacron.El inicio de la cubierta sera el primer dla declases de cada periodo a cad em I co.

Servfcios Medicos en Ja Universidad

El estudiante tiene a su disposicibn losservicios medicos que provee el medico delRecinto o Colegio, de lunes a viernes en eihorario estabiecido para estos, sin deducible

. ni co-aseguro {servicios medicos Irbre decostos solamente para los estudiantes}.Adernas, puede acudir a los proveedores delibre seleccion participantes de Trip!e-SSalud, Inc.

Cubierta Basica

Servicios de Hospitalizacion y Medico-QuirurgEcos• Habitaci6n semi-privada, $25,00 de deducible• Pruebasdiagn6sticas• Terapia respiratoria, 20 por ano poliza• Terapia ftsica, 20 por ano poliza• Servicios rutinarios provistos por el hospital•*• SarviGios para el trataiTiierto r!c-i SI15A

Ambulancia terrestre, reemboiso maximo de $80.00Cirugfas electivas y ambulatorias, sujetas apre-autorizaci6nServicios de hospitaiizaci6n ds emergencia en losEstados Unidos

Salas de Emergencias($0} deducibfes por emergencia por accidente$10.00 de deducible por emergencia medico aguda

Servicios de MaternidadLos servicios de maternidad conllevan 6 meses deperiodo de esperaParto Normal o por CesareaServicios-pre y post natates, $3.00 de deducibleAtenci6n del recien nacido en el nursery, mientra lamadre este hospitaiizada.

Condicfones Wlentales , Alcoholismo y Adicci6tia Sustancias Controladas365 dtas de hospitalizacidn por afto academico, fasaervicios deben ser preautorlzados, $25.00 dededucibleHospitalizacion parclal20 visitas ambulatorias para condiciones por de-pencfencia de susiancias controladas y alcolrot,$3.00 de deducible por visitaOtra hospitalizaciones y consultas relacionadas acondiciones mentales

Servicios para Condiciones de CancerRadfoterapia, quimioterapia, cobalto y radiois6to-pos, requiere preautorizacion en casos ambulato-ries

Servicios Ambulatories

sub-Visitas a generalistas, especial istas yespecialistas, $3.00 de deducibleVacunas hasta los 18 afios, $5.00 de deducibleUn examen de refraccion por afio p6liza, $3.00deducibleFisioterapia, 20 por afto poliza, $2.00 de deducibleTerapias respiratoriasPruebas de alergia, 20% de co-aseguroPnwbas d^ s'udinnetria , 1 oor afio pfiliza a traves

Una consulta para la condici6n de acne, re-quiere un referido por escrito de! medico delRecinto (sofo para estudiante matriculado)Laboratories y Rayos X, 20% co-aseguroPrueba de papanfoolau, 1 por afio acad6mico,20% de co-aseguroPrueba cttagn6stica especializadas, que re-quieren pre-autorlzaci6n de Triple-S Salud,aplica 25% de co-aseguro:

'Sonogramas, 2 porafio pdliza*Tomcgrafia computadorizada, 1 por aftopolka*Medlcina nuclear, 1 por ano pdliza*Resonanc;a Magnctica (MRI), 1 por afiop6tiza

*Pruebas Cardiovasculares, Vascularesy Neurotogicas, 1 de cada una por afiopdliza

*Endosaopias, 1 por ano pdliza'Laparoscopias, 1 por ano pblizs

Cubierta Opcionales

Major Medical

Beneflcio maximo, $250,000 por vida por ©stu-diante$100.00 de deducible por estudiante$300.00 de deducible porfamifia20% de co-aseguro, hasta $2,000 de desem-bolso maximo por los gastos elegible

Beneficios cubfertosDiferencia en gastos por servicios de emer-gencia prestado en Estados Unidos.Compra o aiquiler de sillas de ruedas rnanua-les, equipo para admin istrar oxigeno y cam ade hospital, requiere preautorizaci6n.Aparatos ortopedtcos, requiere preautori^acifinPrdtesis, 1 por vida, requiere preautorizacionTrasplante de hueso, piel y cornea, requiere lacoordinacten y preautorizaci&n de Triple-SSaludTerapias ftsicas y respiratorias, el exce-so de'•*:. *• - * '-• :r>s en la basino