Plan de cuidados de la esquizofrenia

Valoración y diagnósticos

Enfermería de Salud Mental

Hechos

La esquizofrenia es un problema sanitario de una envergadura digna de tener en cuenta.

Es la patología con mayor peso especifico en el diseño de políticas sanitarias en el ámbito de la salud mental.

Sigue siendo la patología psiquiatrita entorno a la cual se ha discutido históricamente con mayor intensidad, desde ámbitos incluso mas allá de lo estrictamente sanitario.

El componente que influye en mayor medida en este fenómeno tiene mucho que ver con la indefinición, y con el hecho de, que hasta la fecha, las múltiples propuestas generadas desde el mundo científico no ha logrado dar respuesta definitiva al trastorno, en el sentido de lograr su curación.

Salida de la estigmatización

Mezclados entre vagabundos y delincuentes, así como entre genios y seres arrinconados en la vergüenza domestica, los esquizofrénicos han comenzado a salir de la estigmatización muy recientemente.

En las ultimas décadas, cuando los servicios de Salud Mental públicos, desde la óptica de la Psiquiatría Comunitaria y en correspondencia con la preocupación social por los derechos humanos, plasmada en desarrollos legislativos coherentes a los procesos civilizatorios en el mundo occidental, se han preocupado por el desarrollo de programas que tienden a mitigar el desarraigo y la marginación de los esquizofrénicos.

Salida de la estigmatización

Modelos de atención multidisciplinares entre los que destacan, junto al desarrollo de la investigación farmacológica, el establecimiento de programas multifocales, donde los cuidados especializados de enfermería tienen y tendrán – mas aún- en el futuro un papel relevante en la mejora de las condiciones de autonomía personal, inserción social y calidad de vida de las personas afectadas por este trastorno mental: pacientes, familias y grupos sociales.

Recordar que

El proceso de enfermería es: Un constructo único. Valido para cualquier ámbito de actuación de las

enfermeras. Cuya aplicación especifica es la que genera

variaciones especializadas. Tiene como referencia la base de conocimientos

propia de cada ámbito, así como las intervenciones propias, que son el bagaje técnico de la enfermera.

Es una herramienta personalizada, diseñada en torno a la globalidad del cliente-usuario-paciente.

Es el contrato esencial que establece la relación entre este y la enfermera

VALORACION DELA ESQUIZOFRENIA

DESDE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Percepción-control de la salud

Conciencia de enfermedadEs un elemento diferencial de las psicosis respecto a otras patologías psiquiátricas, que se presenta con mayor intensidad en relación directa con la intensidad de los síntomas positivos. Repercute en el abandono o inadecuado manejo del tratamiento, y en todo el proceso de la relación terapéutica.

Conductas de riesgoConductas auto y heteroagresivas (alto riesgo de suicidio y episodios de violencia). Consumo de tóxicos.

Sedentarismo/inactividadEn relación con los síntomas negativos. Repercute en la satisfacción de las necesidades básicas (autocuidado).

Nutricional-metabólico

AlimentaciónDesorganizada, irregular. El paciente engulle los ali mentos de forma rápida y sin masticar. No le produce placer Ia comida.Los efectos secundarios del tratamiento pueden producir nauseas, vómitos, y preferencias muy marcadas por determinados alimentos.

Ingesta de líquidosMuy reducida en periodos de crisis.

Autonomía y conducta socialDependencia para proveerse y preparar los alimentos. Conducta desorganizada en la mesa.

Eliminación

Alteración del patrón de eliminación Estreñimiento: asociado a los efectos secundarios del tratamiento, la dieta y el sedentarismo y, a veces, también diarrea.

IncontinenciasSobre todo en la fase catatónica, aunque también se presenta en pacientes sobremedicados (enuresis).

SudoraciónRelacionado con el tratamiento.

Actividad-ejercicio

InactividadEs el síntoma negativo más evidente, y se produce asociado a los otros: abulia, apatía, etc.

PsicomotricidadAlterada según las formas, desde la inhibición (catatónico) a la agitación de la crisis psicotica.

Conviene valorar específicamente en este patrón la sicopatología de Ia psicomotricidad: tics, manierismos, acatisia, discinesia, etc., junto a otros signos relacionados con los efectos secundarios de los neurolépticos: parkinsonismo, rigidez muscular, etc.

Cognitivo-perceptivo

La valoración abarca en este aspecto a prácticamente toda la sicopatología:

Nivel de conciencia. Orientación. Ideas extrañas: tipo e intensidad de la afectación Perdida de la capacidad asociativa, bloqueo del pensamiento. Percepciones absurdas. Alucinaciones (fundamentalmente auditivas). Contenido y curso del pensamiento:

(se advierte, fundamentalmente, a través de la comunicación verbal) delirios, ideas auto referenciales, difusión del pensamiento, robo o inserción del pensamiento.

Alteraciones del lenguaje: ecolalia, pobreza, neologismos, etc.

Sueño-descanso

El insomnio es el primer síntomas indicador de recaída, y la falta de sueño el primer factor de riesgo.

Suelen dormir pocas horas, a destiempo, y acompañadas de actos a veces ritualistas, imprescindibles para iniciar el periodo de descanso nocturno.

Sedición y somnolencia por el efecto de los psicofármacos. Mala calidad de sueño: a veces es solo una percepción

subjetiva, pero se suelen quejar de tener sueños inquietantes, terroríficos, que hacen que no deseen dormir, hacerlo solos o a oscuras.

El estado onírico en estado de vigilia: comportarse como un durmiente, es propio de los estados hebefrenicos.

Percepción de si mismo-autoconcepto

Despersonalización. Baja autoestima. Ausencia de proyectos. Desinterés. Los problemas de la identidad. En sus distintas esferas, es una afectación que implica a todo el sujeto. La percepción que se tiene de que el esquizofrénico es dos personas

distintas: una cuando esta en crisis, y otra cuando esta compensado (de donde viene el termino esquizofrenia: mente dividida), resulta revelador de la importancia de este patrón en el ámbito global.

Adquirir algún grado de conciencia de enfermedad, implica en muchas ocasiones asumir una imagen de si mismos limitada de por vida, que no se tolera bien.

Rol-relaciones

La interpretación del entorno, en relación con los factores asociados a la percepción de si mismo matizan significativamente este patrón.

Desrealizacion Extrañeza del mundo: el mundo se percibe como desconocido, extraño y a

veces amenazante. Esto, junto a Ia producción psíquica lo que recluye al sujeto en si mismo, por

una parte, y distorsiona la capacidad para relacionarse a todos los niveles. Percepciones amenazantes o confusas del entorno producen un nivel de

ensimismamiento o de actitudes/conductas defensivas que le aíslan de familiares y amigos.

La pobreza afectiva le impide rehacer redes sociales propias, y a lo más que Llegan es a establecer vínculos frágiles con sectores marginados o con otros pacientes.

Abandonan las responsabilidades familiares y los roles de relevancia.

Afrontamiento-tolerancia al estrés

Baja o nula capacidad para enfrentarse a tareas o responsabilidades.

Incapacidad para demorar las necesidades o deseos que experimenta.

No aceptación del rol de persona enferma. Altos niveles de ansiedad ante mínimos

cambios. Riesgo de crisis por sobreestimulacion -positiva

o negativa-. Modos de afrontamiento dirigidos a la emoción

(negación, temor, ansiedad...).

Sexualidad-reproducción

La identidad sexual puede estar alterada. En estados hebefrenicos, hay pacientes que no identifican su propia orientación sexual, dando lugar a situaciones de exclusión social. Se percibe la necesidad fisiológica, pero no se explicita como tal.

La dificultad para conservar conductas socialmente aceptables, en relación con la necesidad de satisfacer necesidades sexuales Ilega a producir conductas inaceptables que aíslan y marginan aún mas al sujeto.

El deterioro del área afectiva (anhedonia -incapacidad para sentir placer-, y la afectividad aplanada producen limitaciones).

Los problemas de autoestima, en el otro extremo, pueden Ilevar al paciente a temer el encuentro sexual, y huir de el.

Los tratamientos farmacológicos pueden producir alteraciones de la función sexual (impotencia, inapetencia, etc.).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR AREAS AFECTADAS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ASOCIADOS A LA ESQUIZOFRENIA

Modelo de rehabilitación

Siguiendo el modelo de la rehabilitación psicosocial , donde se entiende el trastorno esquizofrénico desde un enfoque funcional, se enuncian los diagnósticos de enfermería relacionados con las áreas funcionales que se afectan :

Sicopatología. Comunicación. Relaciones. Área Socio-Laboral.

Alteración en los procesos de pensamiento

Definición Estado en que una persona experimenta una

alteración en las operaciones y actividades cognitivas.

Alteración en los procesos de pensamiento relacionado con delirios, ideas delirantes que distorsionan la percepción de la realidad.

Objetivo El paciente distinguirá las percepciones no

concordantes con la realidad.

Alteración en los procesos de pensamiento. ACTIVIDADES.

instrumentales Determinar las repercusiones de la alteración en

las actividades de la vida diaria. Planificar las actividades diarias, fijando horarios

y lugares para realizarlas. Mantener la orientación espacio-temporal

mediante calendarios, relojes visibles; y mantener la posesión de los objetos personales, etcétera.

Modificar el entorno si es estrictamente necesario para mantener condiciones de seguridad.

De apoyo Evitar discutir o negar las alteraciones del

pensamiento que se expresen en la comunicación verbal.

Usar la duda razonable y la paráfrasis para orientar y hacer inteligible el discurso.

Educativas y ambientales Proporcionar técnicas y espacios de relajación y

de aislamiento visual, solo cuando se precise. Usar el lenguaje descriptivo sin elaboraciones

abstractas. No utilizar las metáforas para la comunicación. Proporcionar refuerzo social positivo cuando

verbalice percepciones adecuadas de la realidad. Entrenar a IA familia en formas de comunicación

directa y actitudes comprensivas. Mantener como criterio la seguridad y el control

de los estímulos.

En caso de estar directamente relacionado con ideas de persecución o auto referenciales

Mantener una distancia física de relación aceptable con el paciente.

Proporcionar condiciones para disminuir la percepción amenazante: probar las comidas, etc.

No tocar al paciente si se percibe como amenaza.

Alteraciones sensoperceptivas

Definición Estado en que una persona experimenta un cambio en la

cantidad o patrón de los estímulos que recibe, acompañado de una respuesta a ellos disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada.

Alteraciones sensoperceptivas, relacionadas con alucinaciones.

Objetivo El paciente identificara las causas del trastorno que sufre.

Alteraciones sensoperceptivas.ACTIVIDADES

Instrumentales Valorar respuesta a fármacos, si

el paciente tiene tratamiento para el problema.

Evitar negar la existencia de las alteraciones.

De apoyo Ayudar a identificar las

percepciones alucinatorias de las que no lo son.

Ayudar a percibir el alcance que las alteraciones producen en la vida diaria, en las emociones y en las relaciones interpersonales, y los peligros asociados.

Identificar y reforzar las percepciones realistas.

Educativas y ambientales Control de los estímulos

externos. Adecuación de los objetos de

uso y del entorno para la seguridad.

Enseñar las características del trastorno que padece.

Riesgo de auto mutilación

DefiniciónEstado en que un individuo se halla en

riesgo elevado de realizar un acto para autolesionarse.

Riesgo de auto mutilación relacionado con alucinaciones y/o delirios...

ObjetivosEl paciente no se provocara ningún tipo de

lesión.

Riesgo de auto mutilación.ACTIVIDADES

Instrumentales Detectar, junto con la familia, los

sentimientos o interpretaciones que provoquen angustia, hostilidad o sentimiento que no pueda afrontar adecuadamente.

Verbalizara su dificultad para controlar impulsos.

Educativas y ambientales Conocerá el origen patológico de

los sentimientos de riesgo. Controlar los elementos

ambientales, para evitar estrés. Aprenderá mecanismos de

control del estrés.

De apoyo Mostrar disponibilidad para

reconocer y atender las demandas del paciente.

Riesgo de violencia: lesiones a otros

Definición:Conductas mediante las cuales una

persona demuestra que puede ser física, emocional y/o sexual mente lesiva para otros.

Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con ideas paranoides...

ObjetivosEl paciente reducirá o eliminara los

episodios de conducta violenta.

Riesgo de violencia: lesiones a otrosACTIVIDADES

Instrumentales Reducir o eliminar el

consumo de estimulantes. Valorar respuesta a

fármacos, si esta bajo tratamiento farmacológico.

De apoyo Identificar las situaciones de

riesgo. Identificar mecanismos

alternativos de resolución de situaciones de riesgo.

Ambientales Disminuir las situaciones de

riesgo. Controlar los objetos de

riesgo.

Deterioro de la comunicación verbal

Definición Estado en que la persona experimenta una

disminución o ausencia de la capacidad para usar o comprender el lenguaje en la interacción humana.

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteraciones en el curso del pensamiento.

Objetivo El paciente será capaz de comunicarse y

relacionarse eficazmente con los demás.

Deterioro de la comunicación verbal. ACTIVIDADES.

De apoyo Apoyo continuo a la

expresión correcta de hechos, opiniones y sentimientos.

Instrumentales Programas de entrenamiento

en habilidades sociales. Programas de expresión

alternativos (escritura, dibujo, etc.).

Lectura diaria de la prensa en voz alta y comentando las noticias

Deterioro de la interacción social

DefiniciónEstado en que la persona participa en un

intercambio social en cantidad insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva.

Deterioro de la interacción social relacionado con abulia, apatía...

ObjetivoEl paciente participara en relaciones

sociales de su preferencia.

Deterioro de la interacción socialACTIVIDADES

Identificar centros de interés para las relaciones: escuela, barrio, etc.

Programas de entrenamiento en habilidades sociales.

Establecer un programa diario de actividades que promueva un equilibrio entre el tiempo y la calidad de interacción y el tiempo de soledad de elección.

Aislamiento socialACTIVIDADES

Estimular las actividades fuera del hogar. Asistencia a grupos de autoayuda. Programar juntos los tiempos para la relación

social. Reorientación sobre la percepción que tiene

de los otros. Acompañamiento terapéutico en salidas de

ocio.

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo

Definición Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la

familia implicado en el reto de salud del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para aumentar su propia salud y desarrollo y los del cliente.

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo (al ser diagnostico positivo, no tiene relaciones por no considerarse un problema).

Objetivo La familia mantendrá un adecuado nivel de afrontamiento en

el manejo cotidiano de las relaciones con el paciente y con las pautas recomendadas para su cuidado.

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo. ACTIVIDADES

Grupos de psicoeducaci6n familiar.Programas de apoyo continuo.Grupos de autoayuda.Establecer marcos de relación abierta

con el equipo terapéutico.

Alteración en el desempeño del rol

DefiniciónDesajuste en la forma en que la persona

percibe el desempeño de su propio rol.Alteración en el desempeño del rol,

relacionada con conducta desorganizada.Objetivo

El paciente asumirá constructivamente su rol de persona con limitaciones o nuevas necesidades.

Alteración en el desempeño del rol. ACTIVIDADES.

Identificación de los roles anteriores y elección de aquellos que se pueden mantener o recuperar.

Enmarcar adecuamente las características propias de cada rol, para no mezclar actitudes que generen conflicto.

Refuerzo positivo al mantenimiento de actividades habituales anteriores a la aparición del trastorno.

Enseñar a personas implicadas en las distintas esferas sociales del paciente a manejar las situaciones, mostrando tolerancia y ofreciendo ayuda.

Refuerzo positivo a las verbalizaciones de deseo de independencia y de sentido de responsabilidad del paciente.

Ansiedad

Definición Sensación vaga de incomodidad, cuyo origen, con

frecuencia, es inespecífico o desconocido para la persona.

Ansiedad, relacionada con percepciones extrañas y/o negativas sobre si mismo y el entorno.

Relacionada con cambios en el desempeño del rol.Objetivo El paciente disminuirá sus niveles de ansiedad por si

mismo.

Ansiedad. ACTIVIDADES

Técnicas de relajación controlada. Mostrar disponibilidad para permitir expresar

inquietudes y miedos. Ayuda para incorporar los cambios que supone el

programa terapéutico. Organizar previamente con el paciente las actividades

que sean nuevas o que generen ansiedad en el paciente.

Valorar niveles de ansiedad, para proponer la pertinencia del uso de ansiolíticos.

Disponer de espacios de baja estimulación, si se precisan.

Incumplimiento del tratamiento

Definición Decisión informada de una persona de no

seguir una recomendación terapéutica. incumplimiento del tratamiento

psicoterapéutico/ farmacológico, relacionando ideas erróneas sobre la propia salud.

Objetivo El paciente asumirá las pautas de tratamiento

esta blecidas.

Incumplimiento del tratamiento.ACTIVIDADES

Programas de psicoeducación: conocimiento de las terapias utilizadas y sus efectos.

Valorar presencia de efectos indeseables y comunicar.

Ajustar pautas de tratamiento al ciclo vital del paciente, para evitar su rechazo.

En situaciones de crisis, rediseñar conjuntamente con el equipo terapéutico las dosis y vías de administración que aseguren la eficacia de los tratamientos farmacológicos.

Confusión aguda

Definición Inicio brusco de un conjunto de cambios globales

transitorios, y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y/o ciclo sueno/vigilia.

Confusión aguda, relacionada con síntomas psicóticos.

Objetivo El paciente mantendrá los niveles de conciencia y

atención adecuados a su estado.

Confusión aguda. ACTIVIDADES

Evitar peligros y mantener las condiciones de calidad de vida y nivel de cuidados necesarios, por lo que gran parte de las acciones que se pudieran establecer en este diagnostico se reflejan en otros: riesgo de lesión, comunicación alterada, etc.

Déficit de actividades recreativas

DefiniciónEstado en que una persona experimenta

una disminución de la estimulación, del interés o de la participación en actividades recreativas o de ocio.

Déficit de actividades recreativas, relacionado con abulia y apatía.

ObjetivoEl paciente participará en actividades

recreativas de su elección.

Déficit de actividades recreativas.ACTIVIDADES

Diseñar conjuntamente un plan de actividades de elección del paciente.

Programa ocupacional.Programas de ocio y tiempo libre.Estimular la participación en el ocio

familiar y en los programas.

Déficit de autocuidado: baño-higiene

DefiniciónEstado en que la persona experimenta un

deterioro de la habilidad para realizar o completar por si misma las actividades de baño-higiene. Déficit de autocuidado: baño-higiene, relacionado con abulia y apatía.

ObjetivoEl paciente se aseara solo.

Déficit de autocuidado: baño-higiene. ACTIVIDADES

Programas de entrenamiento en autocuidado.

Ayuda en la realización del aseo.

Déficit de autocuidado: vestido-acicalamiento

Definición Estado en que Ia persona experimenta un deterioro

de la habilidad para realizar o completar por si misma las actividades de

vestido/acicalamiento.Deficit de autocuidado: vestido-acicalamiento rela cionado con apatía y abulia.

Objetivo El paciente presentara un aspecto externo

adecuado.

Déficit de autocuidado: vestido-acicalamiento. ACTIVIDADES

Programas de entrenamiento en autocuidado.

Déficit de autocuidado: uso del WC

Definición Estado en que la persona experimenta un deterioro de la

habilidad para realizar o completar por si misma las actividades del orinal o WC.

Déficit de autocuidado: use del WC, relacionado con apatia y abulia.

Objetivo El paciente usara el inodoro o el orinal cuando to

precise. Actividades Programas de entrenamiento en autocuidado. En paciente con dificultades para la contenci6n de

esfinteres, establecer horarios para ir al baño.

Déficit de autocuidado: uso del WC. ACTIVIDADES

Programas de entrenamiento en autocuidado.

En paciente con dificultades para la contenci6n de esfínteres, establecer horarios para ir al baño.

ACTUACINES GENERALES

Morrison plantea una serie de actuaciones generales de utilidad para que todo plan de cuidados pue da tener un mínimo de efectividad:

Mantener la salud y la seguridad. Establecer una relación interpersonal de confianza. Confirmar la identidad del paciente. Orientar al paciente hacia la realidad. Participar con el paciente en la comunicación pa ra ayudarlo a que se comprenda a si mismo,

a que comprenda a los demás y a que le comprendan. Disminuir las situaciones demandantes y los facto res estresantes psicosociales. Ayudar al paciente a que controle la ansiedad. Promover el cumplimiento del régimen terapéutico prescrito. Regular el nivel de actividad (hiper-hipo actividad). Animar y elogiar las conductas socialmente aceptables. Estimular la implicación y la comprensión de la familia. Favorecer la responsabilidad de si mismo. Enseñar al paciente a identificar los factores estre santes psicosociales y a reconocer, tratar y

prevenir los síntomas. Educar al paciente y a la familia sobre los poten ciales efectos secundarios y tóxicos de la

medicación antipsicotica.