Placeboterapia durerii

Placeboterapia durerii

Ostin C. Mungiu

n volumul Algeziologie general am ncercat s prezentm circuitele neuronale care sunt implicate n modularea senzaiei dureroase la mamifere.

Trebuie ns subliniat c, la om, exist posibilitatea unei modulri mai complexe, datorat factorilor psihologici cum ar fi credina, sperana, starea de contien, toate acestea determin modificri n percepia durerii.

Dorina puternic a pacientului de a-i calma durerile i ncrederea n tratamentul aplicat implic un rspuns analgezic care se datoreaz parial factorilor psihologici, constituind placeboanalgezia.

Aceasta se observ clar n situaiile n care pentru un pacient care are dureri se repet aceleai manevre ca n cazul unui tratament anterior cu analgezice, mai puin administrarea unui analgezic adevrat. n acest din urm caz sunt mobilizai numai factorii psihologici, procedeul fiind n fapt o placebomanipulare (6).

Aprecierea cu metode obiective a efectului placebo n analgezie nu este uoar, majoritatea studiilor dublu orb pctuind prin lipsa unei comparaii ntre lotul ce a primit placebo i un lot netratat (de nivel de baz). Diferena de intensitate a durerii dintre aceste loturi ar oferi adevrata msur a efectului placebo att la grupuri, ct i la indivizi izolai. Fr o astfel de comparaie este dificil s apreciem exact dac un tratament placebo determin un efect semnificativ.

De altfel, placeboreactivitate difer n funcie de tipul de durere i de momentul aplicrii tratamentului (de exemplu, aplicarea unui tratament placebo antimigrenos cnd criza a ajuns la apogeu are mai multe anse de rspuns pozitiv dect la nceputul ei).

Pentru a se obine rezultate comparabile sunt necesare numeroase trialuri n care s se foloseasc metodologii asemntoare. Fr ndoial ns c astfel de studii ridic probleme teoretice, practice i etice, deoarece, n condiiile experimentrii ndelungate pe aceiai pacieni, se vor nregistra probleme de costuri, consum de timp i, mai ales, stresarea pacienilor.

Procentul de 33% pacieni placeboreactivi ce apare n numeroase texte de referin este considerat de unii autori un mit ce trebuie spulberat, deoarece diversele studii efectuate dau cifre extrem de variate (de la 1 la 100%), ceea ce nu permite stabilirea unei corelaii ntre rspunsul placebo i personalitatea individului (6).

Cercetrile efectuate de Prince et al. (5) cu studii dublu orb n care s-a urmrit analgezia dup administrarea la pacieni cu sindrom dureros regional complex tip 1 (CRPS-1) a unui anestezic local la nivelul ganglionilor simpatici, comparativ cu administrarea de ser fiziologic, au demonstrat un efect placebopozitiv net.

Fiecare pacient a primit la intervale rezonabile anestezicul sau serul fiziologic i i-a apreciat analgezia pe o scar vizual analoag, precum i pe carnete de nregistrare a durerii. La utilizarea serului fiziologic, rspunsul pozitiv a fost de 69%, iar la anestezicul local 74%.

Interesant a fost faptul c la administrarea serului fiziologic analgezia s-a instalat mai repede, dar efectul analgezic a fost mai de durat la anestezicul local (5).

Autorii nu neag faptul c, din cauza procedurii de administrare, efectul s-ar datora parial i anesteziei de stres.

Pe de alt parte, exist observaii ce tind s demonstreze c dac se utilizeaz un tratament n premier i se utilizeaz o cale mai puin invaziv dect cea menionat anterior (de exemplu, o simpl injecie i.v.), placeboanalgezia nu se manifest (Prince, 1986) (4).

Mecanisme implicate n placeboanalgezie

1. Mecanismul condiionrii pavloviste consider analgezicele clasice (de exemplu, aspirina, morfina) stimuli necondiionai, iar stimulii asociai cu reducerea simptomelor neplcute stimuli condiionai (de exemplu, seringa, aparatura utilizat i chiar medicul).

2. Sperana i dorina de calmare a durerii sunt considerai factori importani pentru placeboanalgezie, acionnd asupra comportamentului fa de durere. Se ia n calcul dorina pacientului de a confirma promisiunile medicului de calmare a durerii, dar nu se exclud nici mecanismele care ar declana o modulare descendent a transmisiei stimulului dureros.

3. Unele studii considerate clasice arat c placeboanalgezia este mediat de sistemul opioid endogen, deoarece poate fi prevenit sau antagonizat cu naloxon, un antagonist opioid (3).

Investigaii recente efectuate de Amanzie i Benedetti (1) au artat c n cazul utilizrii placeboterapiei la un lot ce primise anterior morfin s-a obinut anularea efectului cu naloxon, n timp ce la un lot care a fost pretratat cu un agent neopioid (Ketorolac) efectul placebo obinut ulterior a fost naloxon insensibil. (!!! mi se pare c aceast fraz nu are sens)

S-a conchis c factorii cognitivi i condiionarea de tip plavlovist se echilibreaz pe diferite ci, n realizarea placeboanalgeziei activnd sau nu, dup caz, sisteme opioide sau neopioide.

Relativ recent s-a demonstrat (Benedetti, 1996) i rolul colecistokininei (CCK) n placeboanalgezie, n sensul c blocarea receptorilor acesteia poteneaz efectul placebo. Deoarece CCK este un inhibitor cunoscut al efectelor analgezice date de opioizii endogeni i exogeni, efectele de potenare ale placeboanalgeziei cu antagonitii CCK ar implica totii sistemul opioid (2).

Orientrile actuale in seama de criteriile etice, dar consider placebomanipularea util atunci cnd se pot influena n bine factori ca dorina de calmare a durerii sau sperana de alinare a durerii. De altfel, aceti factori par a fi implicai esenial i n cazul multor terapii nefarmacologice, ca hipnoza, stimularea electric, tehnicile chirurgicale, acupunctura i altele.

Bibliografie selectiv

1. Amanzio M., Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placeboanalgesia: expectation activated opioid symstems versus conditioning activated specific subsystems, in Neurosci. J., 19, pp. 484-494.

2. Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecistokinin antagonist proglumide on placeboanalgesia, in Pain, 1996, nr. 64, pp. 535-543.

3. Grevert P., Goldstein A. Placeboanalgesia, naloxone and the vole of endogenous opioids, in White, L. et al., Placebo: Theory, Research and Mechanisms, Guilford Press, New York, 1985.

4. Prince D.D., Narkins S.W., Raffi A., Prince C. Asimultaneons comparison af fentanyl`s analgesic effects on experimental and clinical pain, in Pain, 1986, nr. 24, pp. 197-203.

5. Prince D.D., Longs Wilsey B. et al. Analysis of peak magnitude and duration af analgesia produced by local anesthetics injected intosimpathetic ganglia of complex regional pain syndrome patients, in Clin. J. Pain, 1998, nr. 14 (3), pp. 216-226.

6. Prince D.D. Psychogical Mechanism of Pain and Analgesia, IASP Press, Seattle, 1999.