LOGO

Aspecte psihosocialeale durerii

Prof. Dr. I. B. Iamandescu

Catedra de Psihologie Medicala si Psihosomatica UMF Carol Davila

FMD

Definitie

Experienta aversiva senzoriala, cognitiva, afectiva.

Generata de leziuni tisulare (inclusiv SNC) Modulata de factori psihoindividuali si socioculturali Caracter adaptativ: Semnal de avertizare

Caracter parazitarDurere acutaDurere cronica

DezorganizatorInclusa in personalitatea individului (≠ bucuria de viata)

Durere cronica

Fenomen multi-dimensional

Morfofiziologic Biochimic Senzorial, cognitiv, afectiv Comportamental

ExistentialSocio-cultural

Durerea

Rezultanta personala (cf. “gate-theory”)

Fact. psiho-sociali modulat. (preexistenti / coexistenti) restanti

Impulsuri morfo-fiziologice Confruntarea (la niv. c. post. ale MS)

Impuls descendent(cortex + subcortex)

Durerea

Factori psihosociali modulatori

Impuls ascendent(fb. A si C)

Nociceptori

Caracteristici clinico-evolutive

Durerea

Durata Aspect Ψ Progn. terap.

Cauza

Durere acuta (predominant organica)

<ore /minuteLocalizata

Variabila pasagera

Anxietate ↑↑Iritabilitate ↑↑Insomnie ↑↑

Bun disparitie

Evidenta sursa ++reductibila

Durere cronica (partial organica /sine-materia)

DifuzaBoli cronice

Variabila progresiva

Anxietate ↑Iritabilitate ↑Insomnie ↑Depresie ↑↑

Slab atenuare -psihotrope + psihoterapie ↑↑

IntuitaSursa ±Partial reductibila

Durere continua

antialgiceDur. metast. (ex. osos)

Permanenta (adesea opioide)

Anxietate ↑↑↑Depresie ↑↑↑

Rezervat Sursa ++

Evaluare

Istoric rel. temporala (exacerbare, biografie) Caracterele (tipul (diferit de tulb.somatof.)* si evolutia

durerii (fluctuanta) Implic. bio-psiho-soc. afectarea profesiei Raspunsul la tratam. anterior

*O parte sunt incluse in tulb. somatoforme

Durerea

Caractere descriptive

Localizata punct “pumnal” (± iradiere) intepatura zona “ghiara” banda redoare Difuza pulsatila (± iradiere) arsura lancinanta (paroxistica) Intensitate: “surda”

Durerea

Comportamentul pacientului

Acuze de tip durere acuta(chiar daca se sectioneaza caile durerii, persista durerea)

Durerea

Personalul medical aplica abord. durerii cronice ca pe una acuta

Pentru ca pacientul “se vaita” ca la o durere acuta (desi se pot uita la TV, râde, etc.)

Tentatia pt. placebo ( succes “pacientul are o tulburare functionala”)

Factori psihologici de atenuare (Wise si Rendell) Analgezia de stres Inhibitia endogena a durerii Factori psihosociali (suport social, etc.)

Durerea

Natura organica sau psihogena

Diagnostic diferential cu tulburarile somatoforme dureroase S. dosarului Localizari multiple “aparate” diferite (g-i, genit., ± neurol.)

Allodynia - orice stimul non-dureros (ex: lumina) Nociceptiv / central* Hypo/hiper-algezie Hiperestezie (sensibilitate ↓ la durere) Disestezie (neplacut) Hipoestezia (orice stimul) Algezie (doar stimuli dur) Nociceptiv (sursa clara, nn.specifici, localizare

buna pielea sau slaba viscere)

*Durere centrala – vezi paragraful respectiv

Terminologie

Factorul psihologic poate fi incriminat Exclusiv (tulburari somatoforme) Major (benef. sec.) Inconstant asociat (durerea are un substrat real)

Coeficient crescut de “psihizare” Daca are un substrat real + esecuri terapeutice repetate Apar simptome psih. de “rezonanta” la durere

Comportament modificat Fara disabilitati secundare durerii In caz de diabilitati secundare

Conotatii psihosociale ale durerii cronice

Obtin beneficii secundare intarire

Depresie majora, tulb. distimica >30%, neaga durerea

Tulb. somatizare Tb.somatiz., pain disorder, hypoc., conv.disorders

Anxietatea generalizataDependenta de subst./droguri si

sevrajul subst.psihoactive“Pain-prone” patientsPsihoticiManipularea anturajului

(tb.pers.antisociale)

Comorbiditati psihiatrice la pacientii cu durere cronica sine materia

1. Substrat organic absent/ redus, amplificare vs. instalare psih. (ritmare)

2. Asociata adesea cu factori psih. Refl. condition. – apar Distres – se intensifica Mai accentuata la anxiosi si depresivi

3. Localizare: Tipica – “montata”= imitata (ex. Anginoasa) Atipica ± mai multe sedii

4. “Capricioasa”: mobilitate / aparitie5. Ameliorare /disparitie

De catre eustres-uri Medicatie psihotropa

Durerea psihogena

Amplificarea durerii Tipurile D, Ms, My (“triada nevrotica”) Anxiosi Pain-prone personality (Engle)

Inlusa deseori in tabloul clinic al: Depresiei mascate Tulb. somatoforme

Terenul psihologic receptiv pentru durere

Pentru pacient ↓ QOL ↑ anxietatea, ↑ depresia ↑ iritabilitatea

Pentru anturaj Revendicari afective Beneficii secundare Manipulare

Reculul somatopsihic al durerii

Indicatori clinici Pozitii antalgice, mimica, examen anamnestic,

palpatorScale de autoevaluare

VAS (scala analoga vizuala), reduc durerea semnificativ (33-66% - scoruri medii, >67% - scor crescut)

Desene despre durere Personale: desenul analog, “testul tabloului” Facies Pain Scale for Adults and Children

Indici psihofiziologici EEG, EMG, ECG, RGC

Evaluarea durerii

Chestionare de personalitate

A. Chestionare specifice pentru durere

Multidimensional Pain Inventory (Kerns, Turk, Rudy)• Scale: efectul durerii, reactiile celorlalti, angajare in activitate

McGill Pain Questionaire (MPQ)• Scale: durerea senzoriala, durerea afectiva, durerea

evaluativa

*Forma scurta: durerea senzoriala si afectiva + scale de intensitate a durerii si indice analog vizual

Evaluarea durerii

Chestionare de personalitate

B. Chestionare nespecifice pentru durere

MMPI-2 – itemi despre durere Beck Depression Inventory – depresie HAD pentru – depresie asociate – anxietate durerii Spielberger Anxiety Inventory – anxietate

Evaluarea durerii

Antialgice

Psihotrope Simptome psihiatrice comorbide (insomnie)

Psihoterapie Factori psih. ce amplifica durerea (anxietate, depresie) Ca terapie adjuvanta (in recul somatopsihic)

Placebo Neindicat ca alternativa la medicatie (nu inlatura med.

pt. etilogie, distruge relatia medic – pacient) Indicat ca amplificator/potenţator al efectelor medicaţiei

Terapia durerii

Abordare holistica echipa terapeutica (modalitati practice)A. Centrata pe simptome

• Medicatie (analgetica, psihotropa, altele)• Kinetoterapie, acupunctura, etc.• “aport endorfine”

B. Cognitiv-comportamentala• Cognitiv: - semnificatia durerii ↓ - reducerea distresului (surse ↓, coping ↑) - motivatie ↑ pentru recuperarea profesionala si sociala - comutarea atentiei catre alte interese≠ pain behavior*

• Comportamental: - activitati “acaparante” - miscare (≠ IM, fracturi, etc.), mobilitate, ≠ poz.antalgice - muzica, hobby-uri

*pain behavior: - comportament evitant: - miscare (pozitii antalgice vicioase), - activitate (profesionala, sociala)

- Comunicare redusa (izolare, depresie, suport social↓) - Beneficii secundare/ manipulare anturaj

Principii de abordare psihologica a pacientilor cu durere cronica

Abordare diferita• Durere acuta

– Centrare pe medicament– Distragerea (comutarea) atentiei

• Durere cronica– Centrare pe comportament– Accentuarea pe psihoterapie (cognitiv-comportamentala, relaxare)

Consolarea pacientului: Durerea = o problema de acceptat si de integrat

Accent pe independenta fizica si psihica; function.psiho-soc.

Principii de abordare psihologica a pacientilor cu durere cronica

Combaterea fact. psih. de intretinere (distresuri elective, anxietate excesiva, depresie)

Evaluarea afectarii QOL solutii adecvate

Reducerea dozelor de medicatie ≠ dependenta terapie fizica si comportamentala

Se vor evita:• Abuz de tactici defensive (ex: repaus exagerat)• Dr. Shopping• Centrare excesiva pe durere alternare coping: centr.pe

probl., emotii; plan de actiune

Principii de abordare psihologica a pacientilor cu durere cronica

LOGOwww.themegallery.com