place du patient allogreffé en réanimation anne lise ménard – bibliographie 8/10/13
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Place du patient allogreffé en Réanimation
Anne Lise Ménard – Bibliographie 8/10/13
Epidémiologie
Epidémiologie
20012002
20032004
20052006
20072008
20092010
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Nombre de greffes allogéniques
Activité allogreffe en France 2001-2010
Admission du patient allogreffé en réanimation
• 15% des hémopathies malignes
• parmi les patients allogreffés– 24-40% patients during the phase of conditioning,
engraftment and recovery (1,2)
– 19% of patients after the initial transplant (3)
(1)Crawford et al. Am Rev Respir Dis 1988(2)Torrecilla C et al. Intensive Care Med 1988(3)Scales DC et al Crit Care Clin 2008; 12: R77.
Azoulay et al. JCO 2013
Admission des Patients allogreffés en Réanimationrégion Haute Normandie
2008-2013
Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients (N = 34)
No. patients % No.
patients %
Age, années Type de transplantationMédiane 47 Géno 12 35IQR 38 - 60 Phéno 22 65
Sexe Délai, joursH 22 65 Médiane 46F 12 35 IQR 21 - 112
Conditionnement Délai, joursMA 18 53 £ 30 j 13 38RIC 16 47 > 30 j 21 62
Source des cellules souches I.G.S. IICSP 20 59 Médiane 53MO 9 26 IQR 41 - 74USP 5 15 Corticothérapie GVH
16 47
Fréquence d’admission en Réanimation 2008-2013
5/25
8/29
1/31
5/28
7/26
8/23
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Facteurs de risque mortalité en Réanimation
Azoulay et al. JCO 2013
Facteurs de risque de mortalité hospitalière (analyse multi variée)
Poor performance statusCharlson comorbidity indexRecipient of allogeneic BMT/HSCT
Complete or partial remissionTime from hospital to ICU < 24
SOFA score at admission
Admission after cardiac arrestAdmission for acute respiratory failureOrgan infiltration by the malignancy
Invasive pulmonary aspergillosis
Survie en Réanimation
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 7 14 21 28 35 42 49Jours
15% de survie
Revue de la littérature
Bone Marrow transplantation (2006) 37, 119-133
Crit Care Clin (2010) 133-150
Patient allogreffé ≠ autogreffé
Immunothérapie
Le patient allogreffé: complications
Toxique
Pneumopathie : TBI
Neurologique – Cutanée : ARA-C
Hépatique : VOD
Neutropénie 30 100J0
ImmunosuppressionInfections
GvH Aigue GvH Chronique
GvH
Resp
IPSDHA
Sd engrafment
BOBOOP
RénalSd lyseCystite hemo
Cyclo tox SHU
HG
Hemorragie digEnterite
Hepatite viraleMVO
GvH dig
Cardioendocardite
Epanchement pericardique
Neuro
AVC
SNC infectionEncephalopathie métabolique Myopathie neuropathie
Neutropénie 30 100GvH Aigue GvH Chronique
arythmie
J0
Neutropénie 30 100GvH Aigue GvH Chronique
Infe
ctieu
x
25%
<5%
10%
15%
65%
Motif d’admission à Rouen
15/34
8/34
5/34
3/34 3/34
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Resp Hemodyn Autre Neuro Rénal
Atteinte respiratoire
Délai médian J0-Ventilation invasive mécanique : 27 jours
Ventilation invasive : 60%
Taux de mortalité > 80%
Study Patientsreceiving MV
Patients who survived todischarged from hospital
n n(%)
Bellamy 1984 10 0
Torecilla 1987 16 1 (6.2)
Crawford 1988 232 16 (6.9)
Denardo 1989 41 2(4.9)
Martin 1990 24 2 (8.3)
Dees 1990 8 0
Afessa 1992 27 2 (7.4)
Crawford 1992 348 10 (2.9)
Paz 1993 28 1 (3.6)
Faber-Langendoen 1993 191 6 (3.1)
Todd 1994 54 6 (11.1)
TOTAL 979 46 (4.7)
Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33
Impact de la ventilation mécanique
Afessa B, Azoulay E. Crit Care Clin 2010
Impact de la ventilation mécanique
58%: VM
P< 0,001
Survie à 1 an
35%
10%
No MV
MV
Pène F et al. JCO 2006
Facteurs pronostics sous VM
Délai J0-Admission(cut off 30jours)
p<0,01
Survie à 1 an
17%
6%
Pène F et al. JCO 2006
Mortalité et ventilation mécanique
NON OUI0.00 0.88
0/9
22/25
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
p = 4 10-6
Survie en fonction de la VM
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 7 14 21 28 35 42 49Jours
Délai 30 jours
Délai >30 jours
Impact du délai d’admission sur la surviesous VM
NONINVASIVE VENTILATION IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH PULMONARY INFILTRATES, FEVER, AND ACUTE RESPIRATORY FAILUREHilbert G et al N Engl J Med, Vol. 344, No. 7· February 15, 2001
Précocité de la Ventilation Non Invasive
impact favorable de la VNI sur immunodéprimé:- mortalité
- recours IOT
Pas d’impact sur:
- Tx Survie
- Tx Admission en Réanimation
- Recours à VM
Atteinte pulmonaire aigue après allo-SCTSurvie selon ttt par O2 /VNI Wermke M et al. Bone Marrow Transplant. 2012
Précocité de la Ventilation Non Invasive
Défaillance multi viscérale
Soubani et al. CHEST 2004
Recours aux amines
Jackson, Bone Marrow Transplant 1998
Relation survie et soins de soutien
R = respiratory support; H = hemodynamic support; D = dialysis.
Gilly K, Bone Marrow Transplant 2010
Mortalité et Défaillance multi viscérale
NON OUI0.08 0.95
1/11
21/22
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
p < 10-6
Réaction du greffon vs Hôte
Soubani et al. CHEST 2004
Pène F et al. JCO 2006
Quels scores?
Sous estimation de la mortalité
Gilli K et al. BMT 2010MPM: Mortality Probality ModelSAPS = IGS= Index de Gravité SimplifiéAPACHE: Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation
Pène F et al. JCO 2006
Impact du score IGS II
0.0
25.0
50.0
75.0
100.0
Décédé VivantETAT
Sc
ore
IG
SII
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 7 14 21 28 35 42 49Jours
I.G.S.II 50
I.G.S.II <50
Log-rank test : p = 0,06
Etablir un score spécifique?
2011
Les facteurs de risques de mortalités
1. GvH : atteinte d’organe et immunosuppression 2nd (infections)
2. Ventilation Mécanique3. Atteinte respiratoire Aigue + VM après un délai 30jrs4. Association sepsis sévère et GvH5. MAT6. Défaillance multi viscérale – MVO7. Atteinte respiratoire Aigue : aspergillose8. Affections pulmonaires tardives: HA, BO9. Rechute
sepsis sévère ou atteinte pulmonaire aigue+
GvH non contrôlée
délai d’admission?conditionnement?
Echange Réa-Hémato
• Options thérapeutiques – potentiel de guérison
• Aspects physiopathologiques – complications spécifiques
• Objectifs de thérapie de survie (réversibilité d’une dysfonction d’organe)
• Décision d’admission - d’interruption d’un traitement de maintien de survie
Merci de votre attention