No. Fail Peribadi (JPN) :..830524035355.... Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN

1

2

> Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;> Salinan Kad Pengenalan;> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan> Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009).

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pendidikan Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pendidikan Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pendidikan Negeri.

No. Telefon : - (Rumah)- (Telefon Bimbit)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti :

2 Bidang Pengajian :

3 Peringkat Pengajian :

4 * Tempoh Pengajian :Tarikh Mula : / /

Hari Bulan TahunTarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : _____________________

6 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

7 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya / Tidak

8 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

9 Tujuan mengikuti pengajian :

D. PENGAKUAN PEMOHON

1

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong : Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3 Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :

Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

SENARAI SEMAK

DOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMOHON SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

1 Surat iringan kepada KPM/BPG/JPN melalui dan salinan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan.

2 Borang PJJ 'B' (Pindaan 2012) yang telah lengkap diisi, disokong oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan setelah mendapat surat tawaran daripada IPTA/IPTS.

3 Salinan Kad Pengenalan.

4 Salinan Sijil Guru/Diploma Perguruan atau Salinan Ijazah Pertama( bagi pemohon program Ijazah Lanjutan)

5 Salinan Surat Pelantikan dan Surat Pengesahan Dalam Jawatan daripadaSuruhanjaya Perkhidmatan Pendidikan.

6 Salinan Sijil SPM yang menunjukkan kepujian Bahasa Melayu atausijil-sijil akademik lain yang setaraf dengannya.

7 Salinan Buku Perkhidmatan Awam bagi pemohon Kakitangan Bukan Gurudan PPPS yang memohon Ijazah Lanjutan.

8 Semua dokumen yang dilampirkan mesti disahkan oleh Ketua Jabatanmasing-masing.

- Sila hantar dokumen tersebut ke Unit Latihan & Kemajuan Staf,JPN Pahang untuk kelulusan (bagi peringkat Sarjana & PhD).

- Bagi permohonan Ijazah Pertama Guru, Kelulusan akan dikeluarkan olehBahagian Pendidikan Guru tetapi permohonan perlu melalui Unit Latihan Dan Kemajuan Staf, JPN Pahang

- Semua peringkat Kelulusan bagi Kakitangan Bukan Guru akan dikeluarkan oleh Bahagian Pengurusan Sumber Manusia. Permohonan juga perlumelalui Unit Latihan Dan Kemajuan Staf, JPN Pahang