physiopathologie de l’insuffisance rénale et de ses...
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Insuffisance rénale aigue
Diminution rapide ou brutale et persistante du DFG
• Élévation de la créatinine plasmatique au dessus de la N
• Baisse du eDFG
Conséquences
• Rétention de métabolites azotés
• Hyperkaliémie
• Acidose métabolique
• Rétention hydrosodée
• Retentissement général sur les autres appareils
Définition
Elévation de la créatinine plasmatique > 180 µmol/L
Modification de la créatinine plasmatique 44,2 µmol/L
50 à 100 %
Nécessité de l’EER
Épidémiologie et incidence
• Incidence : 200 à 600 cas par millions d’habitants• Incidence augmente avec l’âge• Sexe ratio (H/F) : 2:1• Environ 10 % des patients requièrent l’EER• Mortalité : 15 à 60 %
Classification de l’insuffisance rénale aigüe
• Prerenal form of acute renal failure
• Renal form of acute renal failure
• Postrenal form of acute renal failure
• Prerenal form of acute renal failure : IRA fonctionnelle
- Réversible
- Diminution du flux sanguin rénal
- Réduction du DFG
Classification de l’insuffisance rénale aigüe
• Renal form of acute renal failure : IRA parenchymateuse
- Lésions rénales, glomérules, tubules, vaisseaux, interstitium
- Nécrose tubulaire aiguë +++
- IRA d’origine toxique ou ischémique
Classification de l’insuffisance rénale aigüe
• Postrenal form of acute renal failure : IRA obstructive
- Obstruction intrinsèque ou extrinsèque de la voie excrétrice
- Augmentation de la pression dans l’espace de Bowman
Classification de l’insuffisance rénale aigüe
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Tissu rénal normal
Réponse appropriée à une réduction de la perfusion rénale
L’hypovolémie et/ou la baisse de la PA systémique entraînent l’activation de plusieurs systèmes neurohormonaux vasoconstricteurs :
- Maintien de la PA- Maintien du débit cardiaque- Maintien de la perfusion cérébrale
Évolution vers la NTA ischémique
• Variation du débit plasmatique glomérulaire (QA)
• Variation du gradient de pression hydrostatique capillaire glomérulaire (ΔP)
• Variation du gradient de pression colloïdo-osmotique capillaire (Δπ)
• Variation du coefficient d’ultrafiltration (Kf)
Variations du débit de filtration glomérulaire
DFGSN = QA x (ΔP - Δπ) x Kf
Physiopathologie de l’IRA fonctionnelle
DFG = QA x PUF x Kf Kf = Sf x kPUF = ΔP - Δπ = (PGC - PBS) - (πGC -
πB)
QA
Augmentation de la pression intraglomérulaire (ΔP) pour maintenir le DFG
BradykinineNOPGE2 AII
Variables utiles au diagnostic d’IRA renal vs prerenal
IRA Fonctionnelle IRA organique
Densité urinaire 1.02 1.01Osmolalité urinaire (mosm/l) > 500 < 300Na urinaire (mmol/l) < 20 > 40Fe Na (%) < 1 > 2Fe Urée (%) < 35 > 35Uosm/Posm > 1,2 < 1,2Ucr/Pcr > 40 < 20Uurée/Purée > 10 < 5Purée/Pcr > 100 < 50Sédiment urinaire N ALow-molecular-weight proteins Low HighBrush-border enzymes Low High
Fraction excrétée d’urée et de sodium dans l’IRA
UNa x PcrFeNa (%) = ––––––––––––– x 100
PNa x Ucr
Uurée x PcrFeUrée (%) = –––––––––––– x 100
Purée x Ucr
Interprétation : Absence d’IRCAbsence de traitement diurétique
Nécrose tubulaire aiguë
• Cause la plus fréquente d’IRA organique en réanimation
• 35 % d’origine septique
• 25 % post-chirurgicale
• Hypotension et état de choc
• Toxiques et médicamenteuses
Principales causes de nécrose tubulaire aiguë
• Hypovolémie profonde et prolongée
• État de choc
• Hémolyse intravasculaire aiguë
• Rhabdomyolyse
• Sepsis
• Toxiques et médicamenteuses
Nécrose tubulaire aiguë
Nécrose et dégénérescence cellulaires épithélialesInfiltrat interstitiel modéréRégénération épithéliale
Physiopathologie de l’IRA par NTAIschémie et toxique
Ischémie - Toxicité
Perturbations hémodynamiques Lésions tubulaires
Contractionmésangiale
Kf FSG et PG PaO2 médullaireexterne
DFG Oligo-anurie
Rétrodiffusion
Vasoconstriction
Congestionmédullaire
Obstructiontubulaire
Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Prolifération extracapillaire segmentaire (croissant épithéliale)IF Dépôts linéaires d’IgG sur le versant
externe de la MBG
Homme jeune, fumeurIRA rapidement progressiveHémorragie intra-alvéolaireAnti-MBG circulant
Glomérulonéphrite rapidement progressiveMicro-polyangéite et Granulomatose de Wegener
IRA rapidement progressiveSyndrome glomérulaireSignes extra-rénauxANCA
Classification pragmatique de l’IRA
IRA isolée< 65 ansSans autre défaillanceSans comorbiditéCause médicale
IRASimple
IRASévère
IRAPolyviscérale
IRA compliquéeou > 75 ansou septique ou chocou ventilation assistéeou MODS
IRA associéeou > 65 ansou défaillance associéeou comorbiditéou post-opératoire
Néphrologie Soins intensifs
Instabilité hémodynamiquePatient à « haut risque »
Classification des maladies rénales chroniques
Stade Atteinte rénale DFG(ml/min/1.73 m2)
1 Néphropathie avec DFG N ou élevée > 902 Insuffisance rénale débutante 60 - 893 Insuffisance rénale avancée 30 - 594 Insuffisance rénale sévère 15 - 295 Insuffisance rénale terminale < 15 ou EER
K/DOQI Am J Kidney Dis, 2002
Porteurs d’un greffon fonctionnel au 31.12.02 (EFG)
(France : 339.2)
27.3Traités par dialyse la semaine de l’enquête
(France : 513.1)
545.2
286.0
285.8386.5
362.7309.9
327.3
393.9328.0
311.1412.6
360.9402.8
314.2
323.6
348.4 406.5376.6
349.8
306.6
287.6
284.8
266.0
580.4
675.7602.3
450.6
575.9
599.2
485.4
488.3
496.7456.4
501.2
464.7
476.2 482.8
571.3
444.8
355.0377.0
419.0
431.4
412.6
395.6
1181.0
917.9
1063.4
593.2
Nombre moyen de patients traités pour IRCT par million d’habitants
Les causes d’IRT en France en 2003
P Jungers et al., Enquête Ile-de-France 1998, Néphrologie 2001Enquête nationale IRCT - CNAM-DHOS 2003
GNC (22 %)
N Diab (20 %)N Vasc (20 %)
ADPKD (8 %)
Autre ou inconnu (16 %)
NIC (14 %)
G Remuzzi et al., N Engl J Med, 1998
PhysiopathologiePhysiopathologie de la Progression de de la Progression de ll’’IRCIRC
Renal injury
Réduction du nombre de néphrons
Hypertension capillaire glomérulaire
Augmentation de la pérméabilité glomérulaire au
macromolécules
Augmentation de la filtration des Protéines plasmatique
Protéinurie
Réabsorption tubulaire excessive
Activation du signaling par NF-kB et expression de gènes codant pour des
substances vasoactives et proinflammatoires
FibrinogénèseRenal soarring
Hypertension artériellesystèmique
Transdifférentiationdes cellules tubulaires
Proliférationfibroblastique
Influence de PA et de Pu sur la progression de l’IRC
JC Peterson et al. for the MDRD Study, Ann Int Med 1995
GFR : 25 ‐ 55 ml/min GFR : 13 ‐ 24 ml/min
Usual MBP< 60 yrs ≤ 107 mm Hg ≥ 61 yrs ≤ 113 mm Hg
Low MBP< 60 yrs ≤ 92 mm Hg≥ 61 yrs ≤ 98 mm Hg
GISEM Group (1) Lancet 1999 (2) Lancet 1997
p = 0,003
p = 0,002
Strate 2Strate 1
-70-60-50-40-30-20-10
010
2030
PlaceboRamipril
Etude REINRéduction de la protéinurie (%)
-1
-0,9
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
Var
iatio
n du
DFG
Placebo Ramipril
Strate 2Strate 1
p = 0,59
p = 0,03
n = 83 n = 92 n = 56n = 61
Etude REINÉvolution du DFG (ml/mn/1,73 m2/mois)
GISEM Group (1) Lancet 1999 (2) Lancet 1997
RecommandationsMédicaments anti-HTA et « néphroprotection »
Ajouter ICa à dose maximum
Augmenter jusqu’à la dose anti-protéinurique maximum
Augmenter jusqu’à la dose maximum
ICa(si Kaliémie > 5 mEq/L)
Objectifs non atteints
NaCl < 6 g /jIEC ou ARAII
Dose maximale tolérée et si :
PA < 130/80 mm HgHbA1c < 6.5 %
eDFG > 30 ml/min + ThiazidiqueeDFG < 30 ml/min + D de l’anse
Néphropathie DiabétiqueMicroalbuminurie > 30 mg/j
Traitement du diabète
Physiopathologie de l'IRCPhysiopathologie de l'IRC
Adaptation fonctionnelle à la réduction néphronique
• IR asymptomatique jusqu'à DFG < 25 % valeur N• Adaptation possible apports hydrosodés limités• Théorie du "néphron intact"
• Augmentation de la filtration des glomérules restants• Augmentation du débit sanguin rénal• Modifications histologiques glomérulaires et tubuliares• Hypertrophie compensatrice