Physical Assessment for Pharmacist : The Introduction

นพ.สรชย นามทรรศนย วว.เวชศาสตรครอบครว

รพ.สมเดจพระยพราชกฉนารายณ

Essential Tools for Pharmaceutical Care

23 กมภาพนธ 2558

โรงแรมนารายณ

ท ำไมเภสชกรควรจะ ตรวจรำงกำย

ไดรบการรกษา ตรวจพบโรค อาการปวย ผลของการรกษา

ตดตามการรกษา

-ดแลยา-

ไดรบการรกษา ตรวจพบโรค อาการปวย ผลของการรกษา

ตดตามการรกษา

-ดแลคน-

การตดตามการใชยา แผนการรกษา ยาและผลตภณฑ สภาพผปวยครอบครว

Polypharmacy Packaging Self-care

Route and Administration Size & Dosage form caregiver

ประเมน

คนหาปญหา

จากยา

ปรบแผนการรกษา

ออกแบบอปกรณยา และทดลองใช

ตดตาม ปรบแกไข ประเมนผล

DRS & Potential Drug Related Problem

Unnecessary Drug Therapy Dosage to low Dosage to high Averse Drug Reaction Non Compliance Ineffective drug Need additional drug therapy

Treatment plan

เปลยนชนดยา เปลยนรปแบบยา ลดจ านวนชนดยา ลดจ านวนครงการใชยา(การรวบยา)

Design & implement

Absorption checker Drug interaction checker

ท ำไมตองตรวจรำงกำย

• บทบาทของเภสชกรเปลยนจาก distributive roles เปน pharmaceutical care

• การตรวจรางกายมความจ าเปนเพอประเมน disease progression, drug efficacy, and drug safety

• เพอสอบทานความถกตองของขอมล Subjective และ ขอมลObjective

• เปนขอมลทจ าเปนตองท าใหตรงกนเพอการปรกษาระหวางวชาชพ

Clinical Skill

ประวต

Symptoms

ตรวจรางกาย

Signs

ความรเรองโรค ทละเอยดขน

การแปลผลตรวจ ทชดเจนขน

การตรวจรางกายและการซกประวตแยกจากกนไมได

การด าเนนโรค กบ การตรวจรางกาย

Symptom

• เหนอยงาย

• กนอาหารไมได

Early sings

• น าหนกเพม

• ขาบวมเลกนอย

Late signs

• บวมทงตว

• PND

• Orthopnea

Sign/Symptom and Clinical Significant

Clinical significant

abnormal

signs & Symptoms

อาการ กบ ความเรงดวน

Elective

“OPD”

Urgency

“ER”

Emergency

“EMS”

รอยช าสมวง

Bruise ?

Abnormal ?

Significant ?

ผป.สงอาย กนยา ASA

รอยช าสมวง

Bruise ?

Abnormal ?

Significant ?

ผป.กนยา warfarin

Senile Purpura

ecchymosis

14

เปำหมำย

• รจกวธกำรตรวจรำงกำยทส ำคญ

• เขำใจค ำศพททใชบรรยำยกำรตรวจรำงกำย

• น ำควำมรไปตดตำมประเมนปญหำในผปวยได

TEST

เปนอะไร ท ำอยำงไร

บหญงตงครรภอาย24ป no U/D มาดวยมผนตมคนบรเวรหนาอก มอาการคนและแสบเลกนอย สงสยแพสบ ซอ ta creamมาทาไมหาย ผนลามมากขน เปนมา 3 wk ใช

folliculitis มยครบ ตอนนผมให dicloxacillin ไปทานกอนแลวนด f/u ดอาการอกศกรน

ทำนจะท ำอยำงไร

1. ใหยาแกแพชนดกนเพม 2. เปลยนให steroid cream ทแรงขน 3. ใหทายาเดม และรอดผลหลงกน ATB 4. ให antibiotic ชนดทาเพม 5. ไมท าซกขอ

Steroid Acne

• Steroid acne ครบ ผนจะเปน erythematous papule หนาตาเหมอนๆกน มประวตทา steroid แลวผนแยลง มกไมคอยมอาการ หรอาจคนเลกนอย อนนกโรคหมอท าหรอเภสชท าอกอนนะครบ เพราะดวยความไมร วธรกษาก หยดsteroid ซะ แลวใช acne lotion หรอ acne cream รกษาคลายสวทตวครบ

กำรตรวจรำงกำย

• ด (inspection) คอการสงเกตอยางใกลชดดวยตาเปลา • คล า (Palpation) คอการสมผส หรอการกดในบรเวณทสนใจ

• เคาะ (Percussion) คอการเคาะหรอทบบรเวณผวหนงของรางกาย

• ฟง (auscultation) คอการตรวจสอบความผดปกตโดยการฟงเสยง ใช stethoscope ชวย

Vital Signs

- วด Temperature

- นบ Pulse rate อยำงนอย 30 วนำท (ถำผดปกตตองนบเตมนำท) - นบ Respiratory rate อยำงนอย 30 วนำท (ถำผดปกตตองนบเตมนำท) - วด Blood pressure

(ถำผดปกตตองวดทงสองขำง)

Test : ผดตรงไหน

Test : ผดตรงไหน

Test : ผดตรงไหน

ยงใชกนไปได

Blood Pressure

26

• ผป.ควรไดนงพก 5-10 นาทกอน

• ดใหแนใจวาปรอทอยทขด 0

• แขนตองมทรองรบ และจดใหอยในระดบเดยวกบหวใจ

• ขนาดของ Cuff ตองมากกวา 80% ของตนแขน

• ตองจดไมให cuff ทบแขนเสอ

• ควรวดท งสองขางเสมอ หากผดปกต (first visit)

White Coat Hypertension (WCH)

• ภาวะทวดความดนทโรงพยาบาล ไดสงกวาการวดความดนทบาน พบไดบอยในผสงอาย

• ความดนทบานสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนมากกวา จงควรใชคาความดนทบานมากกวาความดนทโรงพยาบาล

• WCH ท าใหผสงอายไดยามากกวาทจ าเปน กอใหเกดความเสยงจาก hypotension ได

• ความดนผสงอายแปรปรวนไดมาก ระหวางวนอาจตางกนถงรอยละ 50 รวมทงอาจมภาวะ postpandrial hypotension ดวย

ทมา ซท แนวทางรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป โดย สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

Orthostatic Hypotension

• Suddenly fall in blood pressure within 3 minutes of standing compare to sitting or supine position. – systolic BP of at least 20 mm Hg

– diastolic BP of at least 10 mm Hg

• Often associated increase in the heart rate

• “Head-Up Tilt-Table Test” is confirmation test

• ผสงอายทมภาวะนมอตราตายเพมขนรอยละ 64 เทยบกลมอายเดยวกน

Source : American Academy of Neurology

Head-Up Tilt-Table Test

ท ำไม postural hypotension จงส ำคญ

Postural hypotension

Vertigo, dizziness Falling Fracture

ควำมแปรปรวนของควำมดนระหวำงวน

120/80

160/100

90/60

การลดความดนโลหตในผสงอาย 80 ปขนไป ควรตงเปาไวทนอยกวา 150/80 กเพยงพอ

Hypertensive Urgency

• BP > 180/110

• no associated organ damage.

• may or may not experience one or more of these symptoms: – Severe headache

– Shortness of breath

– Nosebleeds

– Severe anxiety

Management

• immediate evaluation

• readjustment and/or additional dosing of oral medications

• not necessitate hospitalization for rapid BP reduction.

Source : American Heart Association Website

Hypertensive Emergency

• BP > 180 systolic OR 120 diastolic

• Have associated organ damage.

– chest pain

– shortness of breath

– severe back pain

– numbness/weakness

– change in vision

– difficulty speaking

• Management

– Hospitalization

– Rapid BP reduction

Source : American Heart Association Website

“General Appearance”

เปลอกตำสแดงปกต เปลอกตำสขำวซด

การซกประวตเพมเตม : เลอดออกจากทตางๆ เลอดก าเดา, เลอดออกตามไรฟน, อาเจยนเปนเลอด, ถายด า, ถายเปนเลอดสด, รดสดวงทวาร, ประจ าเดอนออกมาก/นาน, ปสสาะเปนสน าลางเนอ

ค าถามท 1 : เหลองหรอไม ?

ค าถามท 2 : เปน Jaundice หรอไม

เหลอง แตไมใช Jaundice

เหลอง : Jaundice / Icteric sclera

Jaundice = ตวเหลอง + ตาเหลอง Carotenemia = ตวเหลอง + ตาไมเหลอง Anemia = ตวเหลองซด + ตาขาวซด Dirty sclera = เหลองเฉพาะตาสวนทสมผสอากาศ

Dirty Sclera

เขยว : Cyanosis

Clubbing of finger

Edema

Pitting edema

Generalize edema

Heart : CHF

Liver : Cirrhosis

Kidney : NS, CRF

Localize edema

Non-pitting edema

Lymphedema Myxedema

Deep vein thrombosis

Cellulitis

จะเหนไดวำระดบของกำรกดบมจะไมเกยวกบควำมสงต ำของระดบกำรบวมทขำแตประเมนโดยควำมลกทเกดจำกกำรกด

Pitting edema ม 4 ระดบคอ 1+ กดบมลงไป 2 มม. มองไมเหนชดเจน รอยบมหำยไปเรว 2+ กดบมลงไป 4 มม. สงเกตไดยำก หำยไปใน 15 วนำท 3+ กดบมลงไป 6 มม. สงเกตไดชด คงอยนำนหลำยนำท 4+ กดบมลงไป 8 มม. รอยบมลกชดเจน อยนำนประมำณ 2-5 นำท

Grading of Edema

จะเหนไดวำระดบของกำรกดบมจะไมเกยวกบควำมสงต ำของระดบกำรบวมทขำแตประเมนโดยควำมลกทเกดจำกกำรกด

Non-pitting edema Myxedema : hyperthyroid Lymphedema

Cirrhosis

มกมทองมำนน ำรวมกบขำและอณฑะบวม

Nephrotic syndrome

บวมทงตวโดยเฉพำะทหนำและขำ

Congestive Heart Failure

บวมทงตวรวมกบอำกำรเหนอยหอบมำก

Pedal edema = Amlodipine, Postural edema

“HEENT”

Eyes – Conjunctival injection

- unilateral redeye - hazy cornea. - mid sized pupil - nonreactive to light

Subconjunctival hemorrhage

Hyphema

Pingueculua (ตอลม) & Pterygium (ตอเนอ)

57

Pinguecula

Pterygium

Viral conjunctivitis Anterior uveitis

Mouth - Lips - Pharynx

- สงเกต lips, buccal mucosa, teeth, gums and tongue

- สงเกต uvula, tonsil, pharynx

Exudate on tonsils

TEST

หากพบภาวะน ทานจะท าอยางไร

ก) สงพบทนตะแพทย

ข) สงพบอายแพทย

ค) สงพบ ENT

ง) ไมรจะท าอะไร

หญงอาย 30 ป คล าไดกอนทเพดานปาก 1 สปดาห ไมปวด

มกลนเหมนเปนบางครง

Torus Palatinus

ผป.อาย 30 ป มอาการเจบคอปานกลาง ไมมไข ไอเลกนอย อาปากดพบตมทลน ไมเคยเหนตม

ดงกลาวมากอน

หากพบภาวะน ทานจะท าอยางไร

ก) สงพบทนตะแพทย

ข) สงพบอายแพทย

ค) สงพบ ENT

ง) ไมรจะท าอะไร

Normal taste bud

Oral hairy leukoplakia

= AIDS

Oral Candidiasis

Oral candidiasis

• โรคทท าใหภมตานทานต า : AIDS, ไตวาย, เบาหวาน

• โรคทไดรบยากดภมตานทาน : เปลยนไต

• โรคทไดรบ topical steroid : asthma, COPD

• โรคทไดรบ systemic steroid : SLE, nephrotic syndrome

Oral Lichen Planus

Geographic Tongue

Black hairy tongue, also known as lingua villosa nigra, is a painless, benign disorder caused by defective desquamation and reactive hypertrophy of the filiform papillae of the tongue. The hairy appearance is due to elongation of keratinized filiform papillae,

which may have different colors, varying from white to yellowish brown to black

Gum hypertrophy

Drug induce Leukemia

Gingivitis Pregnancy

ต ำแหนงของตอมน ำเหลอง

กำรไหลเวยนของตอมน ำเหลอง

Rt. Supraclavicular LN. = mediastinum, lungs, esophagus

Lt. Supraclavicular LN. = GI tract

Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, P 163.

“Respiratory system”

Auscultation

• Breath sounds

• Voice sounds

• Adventitious (added) sounds

low pitch high pitch

ต ำแหนงส ำหรบฟงเสยงหำยใจ

Major Fissure (1)

Intercostal retraction

Intercostal retraction

Stridor

Normal Breath Sound

Bronchial BS

Bronchovesicular BS

Vesicular

Adventitious (Added) Sounds

Musical, High-pitch and Continuous sound on Inspiration or Expiration เกด small air passage DDx: asthma, COPD, CHF, foreign body impaction

Coarse, Low-pitched and continuous sound on Inspiration or Expiration (ถำไอเสยงอำจจะ Clear ขน) เกด large air passage DDx: Pneumania

Crepitation, Rale Non-musical, bubble sound, เสยงสนๆ มจงหวะหยด (เสยงเปรยะ เปรยะ) ไดยนเมอหำยใจเขำ low-high pitch discontinuous sound on inspiration DDx: Bronchiectasis

Stridor

high pitched sound resulting from turbulent gas flow in the upper airway DDx: Croup

“Cardiovascular system”

Functional Classification (NYHA)

• Class I : ออกก ำลงกำยหนกได

• Class II : ท ำกจวตรประจ ำวนได

• Class III : ท ำกจวตรได แตเหนอยเรว

• Class IV : ลกเดนไมไดเลย 87

88

Anatomy of CVS

89

Anatomy of Heart

90

ต าแหนงทสามารถจบชพจรได

Carotid artery

Brachial artery Radial artery

Abdominal aorta

Femoral artery Popiteal artery

Dorsalis pedis artery

CVS Symptoms Relate to Drug

Tachycardia

• HR> 100 • ใจสน เหนอยงาย นอนไมหลบ กระวนกระวาย

Bradycardia

• HR < 60 • หนามด วบ เหนอยงาย

Arrythmia

• ชพจรเตนไมสม าเสมอ • ใจสน วบ เปนลม

Heart Failure

• ชพจรเตนเบาลง • เหนอยงายเวลาออกแรง บวม 91

92

Common Arrythmia

Premature beat โดยทวไปชพจรสม ำเสมอ แตจะมจงหวะผดปกตเปนครงครำว มชวงชพจรขำดหำยไปนำน

Atrial fibrillation ชพจรเตนไมสม ำเสมอโดยตลอด จะมบำงจงหวะทฟงหวใจได แตจบชพจรไมได

Bradyarrythmia ชพจรเตนไมสม ำเสมอ และเตนนอยกวำ 60 ครง/นำท

Tachyarrythmia ชพจรเตนไมสม ำเสมอ และเตนมำกกวำ 100 ครง/นำท

93

ต าแหนงตรวจ heart sounds

Tachycardia

• (+) Sympathetic cardiac stimulation

• Sympathomimetics (pseudoephedrine)

• Anticholinergics

• ↓ Blood pressure reflex tachycardia

• โดยเฉพำะอยำงยงt ขณะเรมt ใชย ำ

• Drug-induced tachycardia

• Alpha-blockers Dihydropyridine calcium channel blockers

• Vasodilators (nitrates, minoxidil)

• Phosphodiesterase-5 inhibitor (sildenafil)

• Excessive thyroxine replacement therapy

94

Bradycardia

95

• Beta-blockers

• • Verapamil, diltiazem

• • Opioid (overdose)

• • Lithium (overdose)

• ระวง drug-drug interaction severe bradycardia

• BBs + CCBs โดยเฉพำะในหญงสงอำย + atrial fibrillation

• Verapamil/nifedipine + digoxin … ↓ digoxin clearance

• Digoxin

• Clonidine

Drug that may QT prolong

• Antiarrhythmics Antibiotics

– Amiodarone

– Dofetilide

– Ibutilide

– Procainamide

– Quinidine

– Sotalol

– Chloroquine

– Clarithromycin

– Erythromycin

– Pentamidine

96

• Antipsychotics

• Antiemetics

– Ondansetron

– Prochlorperazine

• Gastric promotility

– Cisapride

– Amitriptyline (overdose)

– Chlorpromazine

– Haloperidol

• Antihistamines

– Astemizole

– Terfenadine

Heart Failure

• Fluid Retention

– NSAIDs

– COX-2 inhibitors

– Corticosteroids

– Thiazolidinediones

– Drugs cause sodium and fluid

retention

– Sodium-containing

preparations

• Drugs cause negative

inotropic effect – Calcium channel blocker

– ….. except amlodipine, felodipine

– Antiarrhythmics, particularly

class I and class III

– …. except amiodarone

• Drugs cause direct

myocardial toxicity – Anthracyclines

(e.g.,doxorubicin,epirubicin)

– CyclophosphamideInfliximab

– Interferon alpha-2

– Interleukin-2

– Itraconazole

– Capecitabine

– Clozapine

– Etanercept

– Fluorouracil

– Mitoxantrone

– Trastuzumab 97

อาการใดตอไปนกอาการทไมใชอาการของ congestive heart failure

• เหนอย ออนเพลย • น ำหนกตวเพมขน • เบออำหำร • ทองมำน • ขำบวม

• นอนไมหลบ • เดนแลวเหนอยมำกขน

• นอนรำบไมได • ไอเวลำนอน

• ใจสน

98

Right side

• เหนอย ออนเพลย • น ำหนกตวเพมขน • เบออำหำร • ทองมำน • ขำบวม

Left Side

• นอนไมหลบ • เดนแลวเหนอยมำกขน

• นอนรำบไมได • ไอเวลำนอน

• ใจสน 99

100

101

“Abdomen”

102

Abdominal Exam.

1 2 3

4 5 6

7 8 9

Rt.Hypochondriac Lt.Hypochondriac

Epigastric

Rt.Lumbar Lt.Lumbar

Lt.Iliac Rt.Iliac

Suprapubic

Umbilical

Refer Pain ของ ระบบทางเดนอาหาร

RUQ และ Epigastrium มกมำจำก ระบบน ำด และตบ

Epigastrium มกมำจำก กระเพำะอำหำร ล ำไสเลก และตบออน

Periumbilical pain มกมำจำก ล ำไสเลก ใสตง และล ำไสใหญสวนตน

Hypogastric pain มกมำจำก ล ำไสใหญ มดลก กระเพำะปสสำวะ

Suprapubic มกมำจำก rectum

Refer Pain ของ ระบบทางเดนปสสาวะ

Inspection

• Skin : scar, striae, dilated vein, rash&lesion

• Umbilicus : contour& location, hernia inflammation

• Contour of abdomen : flat, round, protuberant, scaphoid, local bulge

• Symmetric ? : mass

• Pulsation

4

3

Abdominal Scar

107

4

3

Abdominal Scar

108

1. ผาตดถงน าด 2. ผาตดกระเพาะทะล 3. ผาตดคลอด (bikini) 4. ผาตดคลอด (ทวไป) 5. ไสตง 6. ท าหมน 7. เจาะรสองกลอง 8. ไสเลอน 9. นวไต

Spider nevi Umbilical hernia

Carput meducae Gynecomastia

Sign of Cirrhosis

Palpation - Percussion

Light Palpation Deep Palpation

“ Neurological System ”

111

Tremor

• Resting tremor

• Contraction tremor

• Posture Tremor

• Intention tremor / cerebellar tremor

112

113

“ Other Sign ”

114

tetany

hypocalcemia