PHIẾU YÊU CẦU KHÁMNgày …… tháng …… năm 20……

Họ và tên:........................................................................................Năm sinh (tuổi): .................... Nam / Nữ

Địa chỉ:...........................................................................................Điện thoại: ........................................................

Chẩn đoán:.................................................................................................................................................................

KHÁM LÂM SÀNG

1. Khám nội 2. Khám ngoại 3. Khám mắt 4. Khám TMH

5. Khám RHM 6. Khám hiếm muộn 7. Khám thai 8. Khám phụ khoa

9. Khám nhũ 10. Đo tim thai 11. Đo điện tim 12. Đo loãng xương

13. Khác:...............................................................................................................................................................

SIÊU ÂM

1. SA bụng TQ 2. SA phụ khoa 3. SA nhũ màu 4. SA 3D

5. SA tim 6. SA mạch máu 7. SA thai 2D 8. SA thai 4D

9. SA thai màu 10. SA vùng kheo 11. SA tuyến giáp 12. SA tinh hoàn

13. Khác:...............................................................................................................................................................

XQUANG

1. 01 bàn chân T/N 2. 01 bên khớp gối T/N 3. 01 bên xương hàm 4. Bàn tay T/N

5. 01 bên khớp vai T/N 6. Blondeau 7. Blondeau-Hirtz 8. Cẳng chân T/N

9. Cẳng tay T/N 10. Cánh tay T/N 11. Cổ chân T/N 12. Cổ tay T/N

13. Cột sống cổ T/N 14. Cột sống ngực T/N 15. Gót chân T/N 16. Cột sống thắt lưng T/N

17. Dạ dày ảnh cản quang 18. Khớp hàng T/N 19. KUB 20. Khung chậu

21. Khuỷu tay T/N 22. Đại tràng cản quang 23. Mũi T/N 24. Schuller

25. Sọ não T/N 26. Thực quản có cản quang 27. Tim T/N

28. Tim phổi thẳng 29. UIV 30. Xương chậu T/N 31. Xương gò má T/N

32. Xương cùng-cụt T/N 33. Xương lồng ngực T/N 34. Xương đùi T/N

35. Khác:...............................................................................................................................................................

Xin Quý Ông (Bà) vui lòng đem kết quả về đúng Bác sĩ chỉ định để được hướng dẫn.

BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI HÒA

- Tầng trệt: Khoa Cấp cứu - Khối phòng khám - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Khoa Xét nghiệm

- Lầu 1: Khối điều trị nội trú:

Sản khoa, Phụ khoa, Hiếm muộm, Nhi khoa

- Lầu 2: Khối điều trị nội trú:

Tổng quát: Ngoại khoa, Nội khoa, Mắt, Tai mũi họng, Răng hàm mặt

- Lầu 3: Khoa phẫu thuật, Gây mê hồi sức, Phòng sanh, Phòng dưỡng nhi

- Lầu 4: Khoa thanh – khử trùng, Khối hành chánh - văn phòng

- Lầu 5: Khoa Dinh dưỡng - Nhà hàng

Phường 1