phcn ctsn
TRANSCRIPT
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN (CTSN)PGS. TS. VŨ THỊ BÍCH HẠNH
MỤC TIÊU: Sau khi học bài này học viên có thể:
1. Mô tả được mức độ nặng và sinh bệnh học, yếu tố tiên lượng trong CTSN kín
2. Trình bày được các thể lâm sàng và lượng giá xử trí CTSN kín ở giai đoạn
cấp cứu ngoại khoa
3. Mô tả lại mục tiêu và các biện pháp PHCN trong các giai đoạn hồi phục và tái
hội nhập của CTSN.
1. Đại cương về CTSN kín
Chấn thương sọ não kín là một nhóm các tổn thương não khác nhau không
gẫy rách màng não, hở chất não ra ngoài, nguyên nhân do chấn thương. CTSN
ngày càng hay gặp trong lâm sàng phục hồi chức năng. Tần suất CTSN ở Mỹ
180- 230/100000 dân (Cope.N.D1990). Tỷ lệ tử vong là 20-30/1000000. Có hai
đỉnh tuổi chính của CTSN là 15-24 tuổi và trên 70 tuổi. Đối với tuổi thanh thiếu
niên, nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông (trên 50%), và ngã là
nguyên nhân ở tuổi mộn hơn. Ở Việt nam chưa có số liệu thống kê một cách hệ
thống về vấn đề này.
2. MỨC ĐỘ NẶNG VÀ HẬU QUẢ SAU CTSN:
Mức độ chấn thương phụ thuộc vào năng lượng gia tốc và thoái tốc cộng
thêm lực xoắn trong quá trình va đập. Trong CTSN người ta chia ra 4 mức độ:
nhẹ, vừa, nặng và trạng thái thực vật kéo dài.
+ CTSN nhẹ: Chiếm tỷ lệ cao nhất, là khi CTSN có mất tri giác ngắn, không
để lại di chứng thần kinh, tâm lý. Triệu chứng thường gặp là nhức đầu, chóng
mặt, tập trung kém và nhớ, tư duy giảm sút, dễ mệt, dễ bị kích thích. Theo tiêu
chuẩn của Trường ĐHY Virginia, về khách quan có: mất tri giác dưới 20phút,
Glasgow trên 13 điểm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú; chụp CT sọ não
không có tổn thương, xuất viện trước 48h.
+ CTSN vừa: Là những BN nằm giữa hai nhóm nhẹ và nặng, có Glasggow
từ 9-12 điểm. Tiêu chuẩn phân loại nhóm này còn chưa rõ ràng.
+ CTSN nặng: Chiếm 10% tổng số BN CTSN . Theo Jenett. B 1983, những
BN thuộc nhóm nặng là BN bị mất tri giác trên 6h, cần chăm sóc tích cực về y
học, bị di chứng nặng, cần phục hồi chức năng lâu dài.
+ Trạng thái thực vật: sau hôn mê một thời gian, những BN không tỉnh lại
được, không nhận biết môi trường xung quanh, không nói và không có những cử
động chủ ý. Bên cạnh đó, họ có chu kỳ thức ngủ, ngáp, ăn, nhai, nhăn mặt, có
phản xạ rụt lại với kích thích có hại. Để phân loại CTSN, có nhiều hệ thống khác
nhau. Để lượng giá tri giác BN CTSN, Teasdale và Jenett của ĐHTH Glasgow
đã sử dụng thang điểm từ 3-15 điểm, chia làm 3 tiêu chí: đáp ứng vận động(tối
đa 6điểm), lời nói (5 điểm), mở mắt (4 điểm).
Thang điểm hậu quả CTSN theo Glasgow- 5 kiểu:
Chết
Trạng thái thực vật kéo dài
Tàn tật nặng: BN không độc lập về chức năng trong 24h, cả về thể chất
hay nhận thức.
Tàn tật vừa: Di chứng nhiều nhưng không buộc BN phải phụ thuộc.
Phục hồi tốt: Di chứng tối thiểu hoặc không có di chứng.
3. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA CTSN
Về giải phẫu sinh lý bệnh, người ta chia ra 2 thể chấn thương: (K.W.Lindsay):
3.1. Tổn thương nguyên phát:
- Dập não (contre-coup) đụng giập não khu trú ngay tại nơi bị va đập (coup);
sau đó có thể có xuất huyết nội não. Đôi khi có thể gây đụng giập ở thuỳ đối
diện (contrecoup). Vị trí thường gặp là thuỳ trán trước/ hốc mắt hoặc thuỳ thái
dương trước dưới.
- Tổn thương trục lan tỏa: Đứt sợi trục là do cơ chế gia tốc, thoái tốc lúc va đập cộng
thêm lực xoắn và giằng. Tổn thương chủ yếu ở thân não, chân trên tiểu não và ở bán cầu não.
MRI của não cho thấy tổn thương trục lan tỏa
và tăng tín hiệu ở thể trai (lồi thể trai), vách
liên bán cầu và bao ngoài bên phải
3.2. Tổn thương thứ phát:
Là những quá trình xảy ra sau chấn thương, góp thêm vào bệnh cảnh của CTSN.
Có mấy dạng tổn thương chính:
- Máu tụ trong hộp sọ: gồm ngoài màng cứng (NMC); trong não và dưới
màng cứng; dưới màng cứng (DMC)
- Phù não có thể do chấn thương cơ học của tổ chức não hoặc do thiếu
ôxy não, gây sưng nề não trên diện rộng, và tăng áp lực nội sọ. Nếu áp lực
quá cao có thể gây thoát vị lều tiểu não.
- Thoát vị não qua lều và lỗ chẩm
- Thiếu máu não do thiếu oxy và giảm lưu lượng tưới máu não. Thiếu máu
có thể do nhiều cơ chế: ngừng hô hấp cấp, sốc giảm thể tích, hoặc tổn
thương mạch máu.
Tuỳ theo vị trí, cơ chế và mức độ tổn thương mà bệnh cảnh và các hậu
quả của CTSN có thể khác nhau ở mỗi BN. Do vậy, việc tìm hiểu các yếu tố tiên
lượng sẽ giúp ích cho việc theo dõi, chăm sóc, phục hồi chức năng và tái hội
nhập sau này của họ.
4. CÁC THỂ BỆNH CỦA CTSN KÍN
4.1. Chấn động não.
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái
học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn
chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập
vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não
và dưới vỏ. Triệu chứng:
+ Có lực chấn thương vào đầu.
+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho
đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài
phút.
+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy
ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục
phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều
khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc
mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch
nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc. Những triệu
chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn
thương.
+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ
(DNT) bình thường.
4.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):
Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng
gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua
thành mạch vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.
+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể
giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.
4.3. Giập não:
Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương,
bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập
có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có
thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy
một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu
tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.
Dấu hiệu Mức độ nhẹ Giập não nặng
Rối loạn
tri giác:
Giập nông ở vỏ não
và chất trắng: BN
mê ngay sau chấn
thương 5 - 10 phút
rồi tỉnh lại, có thể
tiếp xúc được
nhưng chậm. BN
kích thích, giãy
giụa, nôn. Tri giác
tốt dần lên sau vài
ngày đến 1 - 2 tuần
điều trị.
Giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng: BN mê
ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau
đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể
tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não
tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì
một số trường hợp qua được giai đoạn nguy
kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều
tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2
người; rối loạn tâm thần kinh). Giập não nặng
BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và
kéo dài cho tới khi tử vong. tỉ lệ tử vong rất cao,
tới 60 - 70%.
Rối loạn
thần kinh
thực vật
Rối loạn TKTV
không nặng lắm.
Mạch nhanh vừa
phải 90 - 100
Mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở nông và xu
hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C,
vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng
mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù,
(TKTV): lần/phút; huyết áp
tăng nhẹ do phù
não; thở nhanh 25 -
30 lần/phút.
mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không
đo được, tiên lượng tử vong.
Tăng áp
lực nội sọ
Giập não càng lớn
thì phù não càng
nặng và dẫn tới tăng
ALNS
Đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích
thích tâm thần, giãy giụa dẫn tới tụt kẹt não với
biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô
hấp và tim mạch.
Chụp
CLVT
vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa
sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng
càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III
lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).
- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật
cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn
toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và
rối loạn khứu giác. Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít
chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
4.4. Máu tụ nội sọ trên lều:
Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu
đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau).
4.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu
tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh
mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch
xoang xương (nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng biểu hiện:
+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh”, biểu hiện mê-
tỉnh-mê. Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt
rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi
chỉ vài chục phút đến một vài giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng
vì chưa kịp mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình
thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê
lại.
+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm
nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng
thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối
bên.
+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt
tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh
nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu
kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng và đẩy đường giữa sang bên.
Hình ảnh CT sọ não máu tụ ngoài màng cứng
thùy trán trái (mũi tên đen), đẩy đường giữa
sang phải (mũi tên trắng). Lưu ý máu tụ
DMC thể liềm phía sau và giập vỏ não thùy
trán đỉnh.
4.4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng
và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.
Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi
bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ
ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi). Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ
NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml.
Triệu chứng có thể gặp như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào
mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển
hình chỉ gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo
giập não.
- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không
điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn
mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài
cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một
tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày
một tăng lên.
+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần,
vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do
ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do
rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán
chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não
(biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng).
4.4.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu
tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa
mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số
trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người
già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không).
+ Triệu chứng:
- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với
chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện.
- Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần
lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và
nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm
trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân
cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán
quyết định là chụp CLVT.
Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ
hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành
(có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường
giữa; thay đổi hình dáng não thất bên.
Hình: Máu tụ DMC cấp tính thùy trán
đỉnh trái (mũi tên đen). Đẩy lệch đường
giữa khá rõ.
Bên trái: khối máu tụ lớn DMC (*) và
chảy máu dưới nhện (mũi tên vàng).
Bên phải: MRI của BN bị CTSN 2 tháng
trước đó.
4.4.4. Máu tụ trong não:
Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 -
100 ml. Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo
và không hề có triệu chứng gì đặc biệt. Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN
hôn mê sâu ngay sau chấn thương. Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều
trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ
tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu
tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc
điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu
đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh
và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ
trong não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ
trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
+ Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ
trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè
đẩy đường giữa và não thất bên.
Khối máu tụ vùng nhân xám đáy
não phải và vùng nhu mô não
xung quanh phù nề tạo hiệu ứng
khối choán chỗ đẩy lệch đường
giữa và làm mờ sừng trán não thất
cùng bên. Giập não nhẹ vùng trán
đỉnh trái
4.4.5. Máu tụ trong não thất bên:
Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.
Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên
máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên. Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ
nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất
bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên. Tiên
lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong
cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não
(hydrocephalus). Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu
chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:
+ Mê sâu ngay sau chấn thương.
+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau
đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50
lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.
+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù
đĩa thị.
+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ
nằm trong não thất bên:
Hình: CT sọ não trong chảy máu
não thất hai bên (mũi tên đen).
Lưu ý vết gãy xương sọ vùng
trán, đỉnh thái dương hai bên
(mũi tên trắng) kèm với tổn
thương nhồi máu vùng trán hai
bên.
4.5. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ
trong bán cầu tiểu não. Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với
máu tụ nội sọ nói chung. Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao. Hố sọ sau
chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ
cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
Triệu chứng chung như sau:
+ Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy.
+ Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp
và tim mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim.
+ Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị;
cổ cứng không dám quay đầu sang bên.
+ Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay
run, chóng mặt, nôn.
+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.
+ Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.
5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Có một số yếu tố sau liên quan đến tiên lượng trong CTSN:
+ Thời gian hôn mê và thời gian bị quên sau chấn thương: Độ dài và
độ sâu của hôn mê liên quan chặt chẽ đến hậu quả chấn thương. Hôn mê vài giờ
chỉ để lại những di chứng kín đáo về thần kinh và nhân cách. Hôn mê kéo dài
hàng tháng kéo theo di chứng nặng về nhiều mặt, cần chương trình phục hồi
chức năng đặc biệt để độc lập về thể chất và tự chăm sóc. Nếu BN hôn mê trên 3
tháng, chắc chắn sẽ bị phụ thuộc về hầu hết chức năng.
+ Các tổn thương thần kinh: Phạm vi và độ nặng của các thiếu sót thần
kinh cấp tính như: phản xạ mắt-não, mắt-tiền đình, đồng tử liên quan đến độ
nặng của hôn mê. Tư thế gập hoặc duỗi cứng ở giai đoạn cấp cũng biểu hiện hôn
mê nặng.
+ Tuổi và giới: Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy người có tuổi
phục hồi kém hơn. Tỷ lệ tử vong và bệnh đi kèm cao hơn. Giới không có liên
quan đến kết cục của CTSN.
+ Các chấn thương phối hợp: Có từ 1/3 tới 1/2 BN CTSN có chấn
thương kèm theo của các bộ phận khác. Theo Ivring, tỷ lệ này là 47%, trong đó
chấn thương ở mặt 22,5%; ngực 10,%; bụng 5% và các chi 14,6%.
6. LƯỢNG GIÁ VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU NGOẠI KHOA
6.1. Đánh giá lâm sàng toàn diện trong bệnh cảnh đa chấn thương:
- Đường thở
- Ngực bụng: xác định người bị nạn có tràn máu- khí màng phổi; hội chứng
chảy máu trong không. Nếu nghi ngờ có thể cho chụp X quang ngực, chọc
rửa ổ bụng hoặc siêu âm bụng.
- Kiểm tra tổn thương sọ và tủy sống: đánh giá mức độ tri giác theo thang
điểm Glasgow, khám các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Khám chi tìm các tổn thương xương và phần mềm, nếu nghi ngờ cho chụp
X quang.
Tri giác: Thang điểm Glasgow
Đáp ứng Điểm
Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên.
- Gọi: mở.
- Cấu: mở.
- Không mở.
4
3
2
1
Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác.
- Chậm, không chính xác.
- Trả lời lộn xộn.
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ).
- Nằm im không trả lời.
5
4
3
2
1
Vận động (M: motor):
- Làm theo lệnh.
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ.
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ.
- Gấp cứng hai tay.
- Duỗi cứng tứ chi.
- Nằm im không đáp ứng
6
5
4
3
2
1
6.2. Xử trí ban đầu: khẩn trương, đồng thời với thǎm khám ban đầu.
- Tư thế bệnh nhân: đầu cao 20-30độ so với mặt nằm ngang và bất động
cổ cho tới khi loại trừ chấn thương tủy cổ.
- Hỗ trợ hô hấp: làm sạch đường thở; thở oxy; đặt ống nội khí quản hoặc
mở khí quản ở người hôn mê có Glasgow dưới 9 điểm; thở máy.
- Hỗ trợ tuần hoàn: nếu có tụt huyết áp phải cho truyền plasma, sau đó
truyền máu.
- Bất động chi gãy để giảm đau, chống sốc.
6.3. Chẩn đoán thương tổn não:
Thǎm khám thần kinh để phát hiện các thương tổn tiên phát và thứ phát trong
hộp sọ, vì vậy cần đánh giá cả quá trình từ lúc bệnh nhân bị tai nạn tới lúc đến
viện.
6.3.1. Hỏi bệnh
- Ngày, giờ bị tai nạn;
- Các yếu tố liên quan, tác nhân gây tai nạn, đầu cố định hay di động;
- Theo dõi diễn biến tri giác, phát hiện khoảng tỉnh .
6.3.2. Khám thần kinh:
- Tri giác: cho điểm theo thang điểm hôn mê Glasgow và so sánh với tri
giác trước đó để biết tri giác có xấu đi không.
- Phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú: vận động, đồng tử, tổn thương
dây thần kinh sọ... để đánh giá vị trí thương tổn.
6.3.3. Khám tại chỗ:
- Tìm các thương tích ở da đầu để xác định vị trí va đập đầu tiên (rách da, tụ
máu), xem có dịch não tủy hoặc não ở vết thương không.
- Các dấu hiệu gián tiếp của vỡ nền sọ: chảy máu mũi, tai; tụ máu quanh mắt
hoặc sau tai; chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai.
6.3.4. Đánh giá thương tổn:
- Mê từ đầu: bệnh nhân có các thương tổn tiên phát: dập não, tổn thương trục.
Nếu tri giác tiếp tục xấu đi có thể có các thương tổn thứ phát kèm theo: chảy
máu, phù não, thiếu máu não.
- Có khoảng tỉnh: bệnh nhân có thương tổn thứ phát, phần lớn là biến chứng
chảy máu. Tuy nhiên, có 2 loại diễn biến của khoảng tỉnh:
+ Nếu mất tri giác ban đầu: thường có tụ máu dưới màng cứng hoặc
trong não kèm phù não thứ phát.
+ Không mất tri giác ban đầu: phần lớn do máu tụ ngoài màng cứng đơn
thuần. Trường hợp này bệnh nhân chỉ có các rối loạn ban đầu: nôn, đau
đầu nhiều.
- Không mất tri giác: Trường hợp này vẫn cần theo dõi cẩn thận, nhất là ở
những người bị đau đầu nhiều, có các dấu hiệu kích thích màng não: nôn,
buồn nôn, cứng gáy... có thể có những ổ dập não nhỏ, máu tụ nhỏ và diễn
biến nặng hơn.
6.3.5. Cận lâm sàng
- X quang tiêu chuẩn: chụp sọ thẳng nghiêng, chụp hàm mặt, chụp cột sống
cổ là bắt buộc trong tất cả các trường hợp CTSN.
- Khi phát hiện có đường vỡ xương ở hộp sọ mà tri giác xấu đi có nghĩa là
bệnh nhân có máu tụ ngoài màng cứng dưới đường vỡ.
- Chụp cắt lớp vi tính: không bắt buộc cho tất cả các CTSN, mà chỉ nên
chụp trong các chỉ định sau:
+ Hôn mê từ đầu; tri giác tụt 2 điểm Glasgow; có dấu hiệu bất thường về
thần kinh như liệt, động kinh, tổn thương thần kinh sọ.
+ Có đường vỡ xương phức tạp, nhất là người già và trẻ em.
+ Người có nguy cơ cao như ngộ độc rượu, cao huyết áp...
+ Triệu chứng cơ nǎng trầm trọng: đau đầu dữ dội, nôn nhiều lần.
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán thương tổn não.
Tuy nhiên, đại đa số các cơ sở hiện nay chưa có phương tiện này. Vì vậy, cần
khám lâm sàng tỉ mỉ và theo dõi sát để chẩn đoán và xử trí ngay, nhất là phát
hiện các biến chứng tụ máu sau chấn thương.
6.4. ĐIỀU TRỊ Ở HỒI SỨC:
6.4.1. Phát hiện và xử trí tại chỗ các thương tổn đơn giản như: lún sọ, vết
thương sọ não, máu tụ ngoài màng cứng. Các thương tổn này có tiên lượng tốt
nhưng đòi hỏi phải xử trí ngay và kỹ thuật đơn giản.
- Sau khi chẩn đoán có máu tụ và xác định được vị trí khối máu tụ nhờ khoảng
tỉnh, các dấu hiệu khu trú và đường vỡ xương, có thể tiến hành một mũi khoan
thǎm dò sọ. Các vị trí hay gặp theo thứ tự: thái dương- trán- đỉnh- chẩm.
- Khi thấy máu tụ có thể mở rộng đường mổ và mở cửa sổ xương theo vị trí khu
trú của ổ máu tụ.
- Lấy máu tụ và cầm máu bằng dao điện, phục hồi cơ dập nát, khâu treo màng
cứng.
- Nếu quá trình cầm máu khó khǎn, có thể dẫn lưu và chuyển ngay tuyến chuyên
khoa.
6.4.2. Quản lý và xử trí các thương tổn não không quá phức tạp như dập não
nhỏ, phù não cục bộ, chảy máu ít... Trường hợp này bệnh nhân thường thay đổi
tri giác không nhiều, điểm Glasgow từ 11-15 điểm. Điều trị nội khoa kết hợp
theo dõi sát:
- Truyền dịch với bilan âm,
- Thở oxy,
- Giảm đau tốt để tránh kích động, vật vã,
- Lợi tiểu nhẹ: Manitol 20%, liều 1g/kg/24h.
6. 4.3. Sơ cứu ban đầu các chấn thương não nặng:
- Dập não rộng và nhiều ổ
- Tổn thương trục
- Chảy máu màng mềm và thất não dẫn tới co thắt mạch
- Chảy máu dưới màng cứng lan tỏa
- Chảy máu quanh thân não
- Mục đích của sơ cứu là bảo vệ não và hạn chế tiến triển của thương tổn
(chủ yếu là do phù não lan tỏa bởi các tổn thương trên):
+ Để bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20-30độ.
+ Thông khí và tǎng thông khí: hút đờm dãi, máu đọng; thở oxy. Khi điểm
Glasgow dưới 9, bắt buộc phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản, tốt nhất
là thở máy.
+ Giảm đau và an thần.
+ Lợi tiểu: Manitol 20% với tổng liều 1g/kg/24h. Cách cho: chia nhiều lần trong
ngày và truyền nhanh (15-20phút).
+ Hạ thân nhiệt.
+ Xông dạ dày tránh trào ngược.
6.5. Chuyển viện: cần được cân nhắc kỹ lưỡng vì không ít bệnh nhân đã chết
trên đường vận chuyển hoặc đến nơi thì đã quá nặng.
Chỉ định chuyển viện phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Thời gian: theo nhiều tác giả, thời gian vận chuyển bệnh nhân từ tuyến cơ
sở tới tuyến chuyên khoa phải dưới 2 giờ đến 3 giờ mới an toàn, nếu lâu
hơn thì tỉ lệ tử vong rất cao.
- Tình trạng tri giác: việc chuyển viện sẽ vô ích nếu bệnh nhân đã hôn mê
quá sâu (điểm Glasgow từ 6 trở xuống).
Tốc độ suy đồi tri giác: nếu tình trạng bệnh nhân xấu nhanh thì việc vận chuyển
sẽ không an toàn, khi đó cần xử trí tại chỗ, hoặc ngoại khoa, hoặc nội khoa, việc
chuyển viện sẽ xem xét sau. Trong quá trình vận chuyển, bệnh nhân cần được
hồi sức tích cực theo phác đồ đã nêu ở trên, cần chú trọng vấn đề thông khí và
lợi tiểu.
7. ĐIỀU TRỊ VÀ PHCN Ở GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI
Phục hồi chức năng cho BN CTSN nặng là lâu dài và toàn diện, cần có sự tham
gia của kíp chuyên gia nhiều ngành. Mục tiêu của giai đoạn này là nhanh chóng
chuyển BN ở chế độ chăm sóc tích cực, điều dưỡng sang chế độ vận động và
thức tỉnh. Nên nội dung phục hồi chức năng sẽ bao gồm những vấn đề sau:
+ Kiểm soát đau
+ Kích thích thức tỉnh
+ Tăng cường khả năng vận động và tái rèn luyện sinh hoạt hàng ngày
+ Huấn luyện chức năng nhận thức, hành vi và ngôn ngữ
+ Độc lập chức năng nhờ các dụng cụ trợ giúp
+ Tư vấn và giáo dục gia đình
7.1. CÁC BIỆN PHÁP Y HỌC- ĐIỀU DƯỠNG
+ Da/ tư thế: biến dạng theo tư thế nằm, và loét do đè ép là những biến chứng
quan trọng. Tuy nhiên nếu chú ý thay đổi tư thế và vận động thụ động sớm sẽ
phòng ngừa được.
+ Thức tỉnh: áp dụng các kích thích khác nhau và sớm như: thính giác, xúc
giác, thị giác... giúp người bệnh kéo dài pha thức, ngày càng rút ngắn pha ngủ.
Sớm cho họ ngồi dậy, ra khỏi giường và ngồi xe lăn để kích thích bản thể, vận
động, giao tiếp càng sớm càng tốt. Hỗ trợ họ tự ăn uống, làm các hoạt động cá
nhân một cách độc lập.
+ Sớm rút các ống thông: dạ dày, canul khí quản, tiết niệu bằng cách huấn
luyện họ ăn uống, vệ sinh theo cách thông thường.
+ Thuốc trong giai đoạn sớm: hạn chế dùng thuốc an thần, thuốc ngủ; nên hạn
chế sử dụng, trừ các thuốc kháng sinh, giảm đau hoặc thuốc tăng khả năng thức
tỉnh như: nootropin, gliatilin, tanakan.... khi cần thiết. Cần theo dõi động kinh
sớm vì các thuốc tăng cường tuần hoàn não có thể chống chỉ định khi có cơn co
giật.
+ Co giật: tần suất của động kinh sau chấn thương sọ não được thống kê từ 5-
50%. Việc dùng thuốc chống co giật cho những BN CTSN nặng được coi là nên
làm. Người ta khuyên nên dùng nhóm carbamazepine do nó không ảnh hưởng
tới chức năng nhận thức. Còn khi nào nên dừng thuốc chống co giật nếu BN đã
hết lên cơn? Tốt nhất nên dừng khi BN còn ở bệnh viện. Điện não chỉ có tác
dụng chẩn đoán dạng cơn, chứ không phải là yếu tố quyết định điều trị. Thông
thường, nên dừng thuốc sau khi hết cơn một khoảng thời gian từ 3 tháng tới 2
năm. Nếu tái phát co giật là do dừng thuốc, chứ không phải tái phát động kinh;
khi ấy không cần dùng thuốc lại.
+ Các rối loạn khác: Thất điều tiểu não hoặc run do chấn thương có thể kiểm
soát được nhờ các thuốc chẹn bêta. Cười khóc bệnh lý có thể dùng các thuốc
chống trầm cảm và L-dopa. Múa vờn kịch phát là một trong các biến chứng
hiếm gặp sau chấn thương được điều trị bằng thuốc chống co giật.
7.2. CẢI THIỆN CÁC KHIẾM KHUYẾT VẬN ĐỘNG
Việc thăm khám một cách có hệ thống hệ thần kinh và cơ quan vận động
cho phép phát hiện những khiếm khuyết vận động do tổn thương não như liệt
nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não. Ngoài ra CTSN thường đi kèm với tổn
thương thần kinh ngoại biên như liệt một đám rối, một dây hay nhiều dây thần
kinh. Bên cạch đó, rối loạn thăng bằng hay điều hợp có thể là nguyên nhân tổn
thương của tiểu não (chiếm 30% các trường hợp). Các cử động không tự chủ
như run, múa vờn, tăng trương lực cơ gợi ý có tổn thương các nhân xám đáy
não... Việc áp dụng các bài tập khác nhau trong vận động trị liệu giúp cải thiện
các khó khăn về vận động. Các bài tập thăng bằng điều hợp ở tư thế ngồi, đứng,
đi và tập với dụng cụ giúp người bệnh sớm di chuyển một cách độc lập. Cần chú
ý tới đau khi vận động thụ động nhằm phát hiện những chấn thương còn sót lại
và bệnh lý của hệ cơ xương như gãy xương ở chi, cốt hoá lạc chỗ...
7.3. TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG ĐỘC LẬP VỀ CHỨC NĂNG:
Khi tri giác BN đã được cải thiện khả năng phối hợp của BN khi khám
bệnh tốt hơn, việc lượng giá các chức năng sinh hoạt hàng ngày và di chuyển
của BN là rất cần thiết. Dựa vào đó, thầy thuốc có thể tăng cường và bổ xung
các kỹ thuật PHCN cho người bệnh: tái rèn luyện các chức năng sinh hoạt nhờ
hoạt động trị liệu, tập di chuyển hay nhu cầu sử dụng các dụng cụ trợ giúp. Nội
dung các hoạt động hàng ngày cần lượng giá: ăn uống, mặc quần áo, vệ sinh, sử
dụng các thiết bị trong gia đình... Còn khả năng di chuyển sẽ bao gồm: di
chuyển tại giường, giường- xe lăn, xe lăn- vệ sinh, ngồi đứng dậy, đứng và đi.
Khả năng thực hiện các hoạt động này từ mức độ phụ thuộc hoàn toàn, trợ giúp
một phần, giám sát, hay độc lập hoàn toàn với dụng cụ và không cần dụng cụ.
7.4. TĂNG CƯỜNG CHỨC NĂNG NHẬN THỨC:
Có 5 vấn đề chính của nhận thức là: định hướng, trí nhớ, sự tập trung- chú
ý, tư duy- tìm giải pháp và cảm xúc- hành vi. Kết quả khám sẽ giúp xác định
nhu cầu được tư vấn của người bệnh đối với chuyên gia tâm lý, ngôn ngữ hay
một số chuyên ngành khác.
Phục hồi chức năng nhận thức và hành vi là một phần quan trọng trong
chương trình và cần được tiến hành sớm và đồng bộ với những biện pháp khác.
Ngay từ lúc hôn mê, BN cần được kích thích. Nhờ vậy, hồi phục sớm hơn và
những khiếm khuyết vận động giác quan cũng được giảm thiểu. Trước hết, gia
đình BN cần được tham gia sớm vào việc chăm sóc BN. Ngoài ra mối liên hệ
kíp phục hồi -gia đình cũng giúp gia đình họ có cái nhìn thực tế về khả năng hồi
phục của người bệnh. Nhờ vậy, các chức năng sinh lý cho BN cũng duy trì một
cách tối ưu.
7.5. HẠN CHẾ CÁC THƯƠNG TẬT THỨ PHÁT
+ BN CTSN nặng dễ bị co rút cơ, cứng khớp... do tư thế và nằm lâu. Để phòng
ngừa co rút, cần đặt tư thế đúng luân phiên và tập thụ động theo tầm vận động
khớp. Đây là nội dung và là mục tiêu quan trọng của điều dưỡng. Ngoài ra có
thể đặt nẹp nắn chỉnh cứng hoặc mềm. Nếu có co cứng, phối hợp dùng thêm các
thuốc giãn cơ. Điều trị co rút bằng phẫu thuật là biện pháp cuối cũng, cần được
cân nhắc kỹ vì quá trình hồi phục thường lâu dài, cho phép đợi 18 tháng sau
chấn thương.
Về thuốc giãn cơ, do phần lớn đều hạn chế chức năng nhận thức, điều
hợp, nên tốt nhất chỉ dùng nhóm dantrolen (dantrium), với tác dụng trực tiếp lên
cơ chế co cơ.
+ Cốt hoá lạc chỗ: gặp với tần suất 11-20%, thường ở chi trên và ở quanh khớp.
Phương pháp điều trị còn chưa rõ ràng. Tuy vậy, cần cho BN tập theo tầm vận
động khớp nhẹ nhàng, chú ý tư thế của chi, đề phòng cứng khớp. Có người cho
Etidronate (Didronel) nhưng tác dụng lâu dài còn chưa khẳng định được. Phẫu
thuật cắt bỏ mô xương chỉ được cân nhắc khi nó đạt mục tiêu cải thiện chức
năng. Mô xương sẽ thôi phát triển sau 12- 18 tháng, khi đó sau phẫu thuật sẽ
không bị tái phát.
7.6. CAN THIỆP TRONG TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN VÀ
GIÁC QUAN:
+ Vị giác: Trong số BN CTSN bị quên phía trước vài ngày trở lên có
khoảng 20% bị mất cảm giác mùi vị, kể cả có rối loạn nhận thức về mùi vị.
+ Thị giác: Liệt thần kinh vận nhãn và nhìn đôi là vấn đề thường gặp
trong CTSN. Nếu do nguyên nhân cơ học như chèn ép cơ do phù nề, gãy xương
hốc mắt, thì cần giải phóng chèn ép. Còn do liệt thần kinh vận nhãn hay gặp
hơn. ở trẻ em trên 6 tuổi, nên luân phiên bịt từng mắt. Cần cho BN đeo kính
thuốc và luyện tập nhìn hoà ảnh bằng cách đưa dần từ xa tới gần hai ảnh tách rời
nhau.
+ Dây thần kinh mặt: Trong trường hợp liệt mặt nặng và kéo dài, người
ta phải khâu đóng mí mắt để phòng ngừa loét giác mạc chờ BN hồi phục.
7.7. CAN THIỆP NGÔN NGỮ
Thất ngôn do CTSN thường mang tính hỗn hợp: vừa là thất ngôn tiếp
nhận vừa là diễn đạt, đặc trưng bởi những hạn chế về ngôn ngữ, khái niệm, và
nhận thức. Do vậy, có thể phải sử dụng các kỹ năng giao tiếp hỗ trợ khác như:
bảng chữ cái, bảng tranh, hay giao tiếp bằng dấu.
7.8. TÂM LÝ VÀ TÂM THẦN
Những rối loạn về tâm lý và tâm thần là những lý do quan trọng khiến BN
khó hội nhập xã hội. Những đặc điểm: kém nhận thức về bản thân, kiểm soát
cơn bột phát khó, trí nhớ giảm, rối loạn hành vi.. không điều chỉnh được bằng
những phương pháp truyền thống về hoạt động, vận động, ngôn ngữ trị liệu và
chăm sóc điều dưỡng. BN CTSN thường không đáp ứng với những mức độ và
loại tác động thông thường, họ hay bất tuân những quy định điều trị, bỏ đi khỏi
giường, dễ nổi khùng và hành hung. Điều đặc biệt là BN CTSN càng nặng thì
những rối loạn này càng rõ.
Các biện pháp kiểm soát tình trạng kích động theo truyền thống vẫn là
dùng các thuốc an thần. Nếu rối loạn hành vi nặng, cần chuyển hoặc phối hợp
điều trị với các chuyên gia tâm thần. Trầm cảm thường gặp ở BN CTSN, nên
phối hợp với gia đình có những biện pháp động viên, nâng đỡ, dùng thuốc hưng
thần và hoạt động trị liệu. Cũng có thể gặp một số trạng thái khác như: hung
cảm, tâm thần phân liệt trong CTSN nặng.
8. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG GIAI ĐOẠN TÁI HỘI NHẬP
Thông thường, quá trình hồi phục và tái hội nhập của BN CTSN nặng kéo
dài từ 6 tháng tới 2 năm. Mục đích của giai đoạn này là
+ Giúp BN độc lập tối đa về tự chăm sóc, ăn uống, nấu nướng, di chuyển
trong gia đình và cộng đồng.
+ Giảm thiểu sự cách ly của người bệnh với xã hội.
+ Thay đổi điều kiện tiếp cận tại gia đình
+ Kiểm soát di chứng và thương tật thứ phát
+ Hỗ trợ về tâm lý cho người bệnh và gia đình họ
+ Hướng nghiệp
+ Tham gia các hoạt động nội trợ và hoạt động cộng đồng
Ngoài những biện pháp về chuyên môn, cần giúp BN những kỹ năng xã hội để
kiểm soát các rối loạn hành vi của người bệnh.
8.1. Chương trình tập luyện - vận động tại nhà:
Dựa trên kết quả khám xét lượng giá khi xuất viện, người bệnh cần được
hướng dẫn và huấn luyện các hoạt động tập luyện sau xuất viện. Các bài tập
được thiết kế để người bệnh tập một cách chủ động hoặc tập với các dụng cụ tập
như: tập di chuyển giường- xe lăn, tập đi với thanh song song, tập kéo ròng rọc,
đạp xe đạp... Một số hoạt động sinh hoạt cá nhân cũng nên khuyến khích để họ
tự làm. Những bài tập này giúp khắc phục những khiếm khuyết vận động đồng
thời hạn chế cứng khớp, co rút cơ. Giai đoạn này cần chú ý phát hiện viêm
quanh khớp vai hay cốt hóa lạc chỗ ở các khớp lớn, gây đau và hạn chế vận
động.
8.2. Hoạt động nội trợ và xã hội
Khuyến khích người bệnh tham gia hoạt động nội trợ. Nó giúp họ cải
thiện trí nhớ, sự tập trung và kiểm soát cảm xúc, các hành vi bất thường. Nhờ
hoạt động gia đình, kỹ năng vận động tinh tế của tay, các giác quan, khả năng
phối hợp hoạt động với các thành viên khác cũng được cải thiện. Thông qua
hoạt động với các cá nhân khác, họ biết chập nhận, học cách tuân theo các quy
định về giờ giấc, cách thức thực hiện, cách tổ chức hoạt động, giải quyết tình
huống. Nhờ vậy, kỹ năng nhóm và tư duy tốt hơn, làm cơ sở hướng nghiệp đối
với những bệnh nhân phục hồi tốt.
8.3. Các dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình
Giai đoạn này người bệnh đặc biệt cần đến các dụng cụ PHCN. Những
người có liệt nửa người có thể cần nẹp dưới gối hỗ trợ bàn chân rủ hoặc hạn chế
chân thuổng. Đối với hiện tượng co rút cổ - bàn tay có thể cần nẹp cổ tay. Các
dụng cụ tập đi và tập luyện tại nhà cũng cần được chú ý: đó là thanh song song,
khung tập đi hoặc các loại nạng, ròng rọc tập khớp vai, xe đạp tập hoặc dụng cụ
tập thăng bằng ngồi, thăng bằng đứng... Để sinh hoạt hàng ngày thuận tiện, có
thể làm các bục gỗ để ngồi tắm giặt, bàn nhỏ để ăn tại giường, cán hoặc tay cầm
lắp vào đồ dùng gia đình : chổi cọ, tay cầm bút, thìa...
8.4. Cải tạo kiến trúc ở gia đình
+ Bậc lên xuống: làm lối đi cho xe lăn, độ dốc dưới 30 độ
+ Lối đi trong nhà: cửa thông phòng và vào nhà vệ sinh rộng để xe lăn qua
+ Di chuyển giường- xe lăn: thay đổi độ cao của giường bằng với xe lăn.
+ Khu vệ sinh và bếp: bệ vệ sinh cao để dễ di chuyển từ xe lăn qua, bếp và chỗ
giặt giũ, tắm rửa hạ thấp vừa với xe lăn.
8.5. Hỗ trợ tâm lý cho gia đình/ BN:
Gia đình là một thành viên quan trọng trong quá trình phục hồi chức năng
lâu dài của BN. Sự chăm sóc và nâng đỡ nhiều mặt của gia đình (y học, tâm lý,
kinh tế, xã hội, môi trường gia đình) giúp BN tái hội nhập dễ hơn. Về việc làm,
nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ có 10% BN CTSN nặng có thể đi làm trở lại. Còn
nhóm CTSN vừa, khả năng này có thể tới 50-65%.
KẾT LUẬN: CTSN là một trong những vấ đề mới và ngày càng được phát triển
trong PHCN. Một chuyên đề bao gồm hầu như mọi kỹ thuật PHCN: y học, tâm
lý, xã hội, kinh tế và vận động. Do những di chứng nặng nề, vấn đề này ngày
càng khơi dậy sự quan tâm của cộng đồng xã hội.