pharmactuel – 22.4.2020 gastroenterologia – primo approccio ai … · 2020. 10. 21. ·...
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Pharmactuel – 19.10.2020
Gastroenterologia – primo approccio ai disturbi del tratto digerente
Dr. med. Simone Vannini
Gastroenterologia e medicina Interna FMH
Sorengo e Chiasso
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Programma
• Alitosi
• Disturbi della deglutizione
• Reflusso gastroesofageo – IPP
• Esofagite ad eosinofili
• Helicobacter pylori
• Diverticolosi – Diverticolite
• Colite microscopica
• Cenni di proctologia
• Domande, eventuali….
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Alitosi
• Percezione problematica– 50% il paziente non se ne accorge, gli atri sì !
– 50% solo un’impressione sogettiva= «pseudoalitosi»
– Alitofobia
• Anamnesi partner/ parenti / conoscenti
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Alitosi: quale è «il dottore giusto»?
• 90 % delle cause situato nella cavità orale:– Medico dentista /igienista dentale
– ORL
• Raramente:– Infezioni o neoplasie bronco-/polmonari pneumologo
– Diverticoli esofagei, acalasia, voluminosa ernia iatale gastroenterologo
– «acetone» da alitosi chetonica: diabetologo /endocrinol.
– Alitosi uremica nefrologo
– Corpi estranei (spec. bambini) pediatraDr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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CVS= Composti volatili solforatiputrescina, cadaverina & Co.
• Residui del metabolismo batterico nel biofilm del cavo orale– Placca, Carie
– Depositi residui alimentari
– Gengivite
– Protesi inadeguate
– Depositi linguali
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Tonsilloliti - «Calcoli tonsillari»
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Dr. med. Simone Vannini -Gastroenterologia
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Sintomi esofagei - Definizioni
• Regurgito= ritorno in bocca di cibo non digerito• Vomito = ritorno in bocca dallo stomaco di cibo
digerito e/o succhi gastrici• Disfagia = disturbo della deglutizione• Afagia = impossibilità a deglutire• Odinofagia= dolori alla deglutizione
• Globo faringeo= «Bolo isterico» = sensazione di corpoestraneo senza correlato organico
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Disfagia orofaringea• Disturbi a livello della gola, all’ inizio della deglutizione
– Problema neuromuscolare (spesso con altri deficit neurologici)• Ictus cerebri, emorragia celebrale• Trauma cranico• M. Parkinson• SM, SLA, Miastenia, tumori SNC
– Deformazione anatomica• Neoplasie ORL• Diverticolo di Zenker
– Varie• Xerostomia, M. Alzheimer,…
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Disfagia esofagea
• Disturbi a livello retrosternale
• > 1 Sec dopo l’inizio della deglutizione
• Assenza di deficit neurologici
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Disfagia esofagea
Anamnesi di base
1. Disfagia solo per cibi solidi o anche per i liquidi?2. Sintomi progredienti? Intermittenti?3. Sintomi da reflusso?
• Segnali d’allarme: – Sintomi progredienti– Calo ponderale involontario– Anemia– Melena– Inizio > 50 anni
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Disfagia esofagea ostruttiva
principalmente cibi solidi
progredientenon progrediente
spesso carne/pane
Sintomi da reflusso
Peso costantecalo ponderale
anemia
stenosi peptica neoplasia
Anello tipo Shatzky
Esofagite eosinofili
Mesi/anni Settimane/mesi
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Disfagia esofagea da dismotilità
Cibi solidi e liquidi
progrediente intermittente
Acalasia
Sclerodermia
Disturbo aspecifico
della motilità
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Odinofagia
• Di regola associata a disfagia
• Eziologia– Esofagite virale (Herpes simplex, CMV)
– Esofagite da farmaci• FANS, bifosfonati, tetracicline, KCl, ferro
– Lesioni caustiche da liquidi acidi/basici
– Corpi estranei
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esempi
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Reflusso gastroesofageo
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Ernia iatale
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BC Jacobsen et al. NEJM 2006US nurses study n=10’000
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Obesità
• Pressione addominale ↑
• Grasso attorno al cardias: angolo di His ↑insufficienza iatale↑
• Rilassamento sfint. esof.– Grassi, cioccolata, alcool ...
• Dilatazione stomaco ↑
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Sintomi
• Tipici– Bruciore epigastrico
– Brucioreretrosternale
– Regurgiti acidi
• Atipici «overlap»– Dispepsia
– Dolore epigastrico
– Nausea
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Sintomi
• Extraesofagei– Tosse cronica
• Reflusso= 3. causa doposindr. discendente e asma bronchiale
– Asma bronchiale• Microaspirazioni
• Riflesso vagale
– Laringite cronica
– Dolori toracici
– Erosioni dentali
• Segnali d’allarme !– Disfagia
– Calo ponderaleinvolontario
– Inizio dopo i 50 anni
– Vomito/regurgiti
– Anemia, melena
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Diagnosi Malattia da reflusso
• 1: Clinica– Sintomi tipici + ev. altri
• Terapia antiacida probatoria– p.es. IPP durante 4-8 settimane
• Se diagnosi chiara e nessun campanello d’allarme terapia (lifestyle, farmaci)
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Indicazioni per Gastroscopia
• Sintomi d’allarme
• Solo sintomi atipici, diagnosi dubbia
• Non chiara risposta ad IPP 4 sett.
• Ev. se disturbi > 5 anni
–♂ >50 anni
– nicotina
– obesità
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Gastroscopia
150 anni di evoluzione in 4 slides
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Adolf Kussmaul , Heidelberg, 1868
Prima gastroscopia «in vivo»
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1905
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Basil HirschowitzUniversity of Michigan, 1958
Primo gastroscopio flessibilea fibre ottiche
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http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Fibreoptic.jpg&filetimestamp=20060528105901http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Fibreoptic.jpg&filetimestamp=20060528105901
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Videoendoscopio attualeOlympus GIF-190
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Complicazioni del reflusso
• Manifestazioni boccali
• Esofagite erosiva
• Stenosi esofagea
• Esofago metaplastico di Barrett
• Adenocarcinoma dell’esofago
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Manifestazioni boccali
• Stomatite • Erosioni dentali
Madrid C et al. Rev Med Suisse 2010
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Esofagite erosiva, ca. 1/3 pz
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Stenosi esofagea peptica
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Esofago di Barrett
• Prevalenza solo ca. 10% dei pazienti con reflusso
• CAVE: sintomi spesso in regressione, paziente non lamenta più bruciore
• Non provoca sintomid’allarme!
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Esofago di Barrett = Metaplasia(Precancerosa)
• Rischio di degenerazione:
• Metaplasia → Displasia → Neoplasia
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Progressione BarrettFattori di rischio
S. Parasa et al., Gastroenterology 2018
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Adenocarcinoma esofago
• >80% ♂ 5 Y survival
N0 M0: 40%
N1 M0: 20%
M1: 3%
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Terapia del reflusso
1.«lifestyle» !
2. Antiacidi I° livello
3. Antiacidi II° livello = IPP
4. Chirurgia
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Reflusso GE: Terapia del «lifestyle»
– Riduzione del sovrappeso
– Elevazione busto nel letto
– Evitare di coricarsi nelle 2-3 ore dopo i pasti
– Ridurre porzioni e cibi a rischio, spec. la sera• Per tutti: alcool, bevande gassate, caffé, fritti, olio & burro
• Individuale: agrumi, pomodoro, cioccolata & dolciumi
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Antiacidi I° livello
• Rennie®
• Carbonato di calcio e magnesio
• Riopan ® , Alucol ®
• combinazioni di magnesio e alluminio
• Gaviscon ®
• Alginato di sodio e carbonato di calcio
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IPP
Dr. med. Simone Vannini -Gastroenterologia
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Se IPP inefficace…• Fino al 30% dei pazienti
• Malcompliance?
• Assunzione corretta, 30-60 min prima dei pasti ?
• Diagnosi corretta?– N=275 pazienti senza miglioramento dopo 8 sett. IPP
• 16% dispepsia funzionale (pH-metria ecc. s.p.)
• 6% esofagite ad eosinofili
• 6% gastroparesi
• 2.5% acalasia
• 6% altri disturbi della motilità esofagea
Galindo et al., Dis of Esophagus 2012
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IPP - sicurezza
• Osteoporosi – Fratture femore
• Demenza
• Infarto miocardico, ictus
• Polmonite
• Colite da Clostridium difficile
• Ipergastrinemia – Carcinoide
• Insufficienza renale
• BPCO
• Diabete mellitoDr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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Demenza, IMA, ictus
• 2015 e 2016 piccoli studi osservazionali con dati indiretti (rimborsi assicuraz. malattia) postulavano possibile correlazione IPP-demenza
• NON confermati dagli studi precedenti e successivi, di qualità nettamente migliore (prospettici, controllati)
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IPP & possibili complicazioni17598 pz. Cardiovascolari con Rivaroxaban, Aspirina o entrambi
studio randomizzato controllato per 3 anni
Moayyedi P et al, Gastroenterology 2019Dr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
Unico significativo
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Altri rarissimi effetti collaterali
• Colite microscopica:– Diarrea
– Mia esperienza: 1-2 casi / anno
• Ipomagnesemia:– Crampi muscolari
– Mia esperienza: 1 caso in 15 anni
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Terapia chirurgicaFundoplicatio
• Indicazione ideale: – Reflusso gastroesofageo, buona
risposta agli IPP– Pz. non può o non vuole assumere IPP
• Controindicazioni:– Not fit for surgery– Disturbi della motilità (manometria!)– Diagnosi dubbia RGE
• Possibili problemi:– Meteorismo, flatulenza– Disfagia– Ev. IPP comunque necessari
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1 2
34
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Bypass gastrico per obesità severarisolve di regola anche il reflusso…
– BMI > 35 kg/m2
– Dieta/terapia conservativa di 2 anni senza successo
– Valutazione interdisciplinare, anche psicologica, sec. lineeguida SMOB (Swiss Group forthe study of Morbid Obesity)
– Esecuzione in centroriconosciuto SMOB
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Terapia endoscopica del reflusso
• 2030 ?
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Quiz – Sciura Mariuccia• Da un mese deglutizione dolorosa
• Mai avuto pirosi
• No blocco del bolo
• No calo ponderale
• No vomito
• Vertigini da un mese
• Terapia– Dafalgan 1-1-1
– Co-Dafalgan al bisogno
– Paroxetin 20mg 1-0-0
– Beloc ZOK ret 25 mg 1-0-0
– Fosamax 70mg 1x / settimana
– Da un mese: Betaserc 16mg 1-1-1
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Gastroscopia
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Causa dell’odinofagia?
A. Tumore esofageo
B. COVID-19
C. Esofago di Barrett
D. Terapia per osteoporosi
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• Come usare Fosamax?
• Per poter approfittare completamente dell'efficacia di Fosamax e impedire un'irritazione dell'esofago, deve prestare attenzione ai seguenti punti:
• Scelga il giorno della settimana che si adatta meglio ai suoi impegni. In questo giorno da lei scelto assuma ogni settimana una compressa settimanale di Fosamax.
• Ingerisca la sua compressa settimanale di Fosamax la mattina appena alzata, a digiuno, insieme a una quantità sufficiente d'acqua del rubinetto (2 dl); altre bevande come acqua minerale, succhi di frutta, tè o caffè possono diminuire l'efficacia. La compressa non deve essere né succhiata né masticata. È importante che Fosamax sia assunto con acqua del rubinetto e non con acqua minerale. Se l'acqua del rubinetto non fosse potabile (per es. in viaggio) utilizzare un'acqua esente da anidride carbonica e povera di calcio (meno di 100 mg di calcio per litro).
• Dopo aver assunto Fosamax resti per almeno 30 minuti in posizione eretta (seduto, in piedi o camminando) e non si corichi fino alla prossima assunzione di alimenti. In questo modo Fosamax raggiunge velocemente lo stomaco e può espletare il suo effetto in modo ottimale; inoltre, in questo modo viene evitata un'irritazione dell'esofago. Per questo motivo Fosamax non deve essere mai assunto prima di alzarsi dal letto o prima di coricarsi.
• Durante i 30 minuti che seguono l'assunzione di Fosamax non ingerisca nessun altro alimento, bevanda o medicamento (compresi gli antiacidi, gli integratori di calcio e le vitamine). È permessa la normale acqua del rubinetto. Fosamax è efficace solo se assunto con acqua a digiuno.
• Se dovessero manifestarsi disturbi o dolori durante la deglutizione o dolori al petto, oppure se sopravviene o peggiora il bruciore di stomaco, interrompa l'assunzione di Fosamax e informi il suo medico.
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Esofagite ad eosinofili
Dr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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Infiammazione cronica selettiva dell’esofagocon componente allergica
• Disfagia– Ostruzioni recidivanti da bolo alimentare– Crampi retrosternali
• Caratteristiche endoscopiche– Solchi, anelli, puntini, fragilità (carta crèpe), stenosi
• Istologia– >15 eosinofili/HPF, microascessi eosinofili
• Paziente tipico:– Giovane, maschio, poliallergico (asma, derma, alimenti)
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Esofagite ad eosinofili - istologia
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Decorso
Infiammazionecronica
fibrosi, rimodellamentoparete esofagea
peggioramentodisfagia
Dellon, Hirano, Gastroenterology 2018Dr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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Epidemiologia
• Prima descrizione: - S.E. Attwood 1993 (UK)
- Alex Straumann 1994 (CH)
• Sempre più frequente– USA, Canada, CH… tutti i continenti a parte l’Africa
– Prevalenza adulti (Europa/USA): ca. 42/100’000 (=TI~ 150 casi)
– Incidenza adulti (Europa/USA): ca. 7,7/100’000
(Navarro P et al, Alim Pharmacol Ther 2019)
• Causa piu frequente di disfagia per paziente tipico:– Giovane, maschio, anamnesi atopica, asma bronchiale
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Dellon, Hirano, Gastroenterology2018
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Esofagite ad eosinofili – Terapia DDD
– Dieta ipoallergenica
– Drugs - Farmaci• ~ 30% risponde agli IPP
• Steroidi topici– inghiottiti, non inalati (Axotide = Fluticasone)
– Budenoside (sciroppo P.M., Jorveza cpr. dal 2019)
• Rarissimamente Prednisone, Azatioprina
– Dilatazione se stenosi
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SFED = six food elimination diet
• Eliminazione probatoria– Latte e latticini (proteine!)– Grano e cereali– Pesce/ Frutti di mare– Soia e derivati– Noci/ noccioline– Uova e derivati
• Poi reintroduzione graduale controllata a seconda dei sintomi
Elimination Diet Effectively Treats Eosinophilic Esophagitis in Adults; Food ReintroductionIdentifies Causative Factors. Nirmala Gonsalves, et al. Gastroenterology 2012 142,7:1451-1459
sintomi istologia
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Sciroppo Budesonide
• P.M. 2mg/10mL sciroppo semplice
• Terapia di induzione1mg – 0 - 1mg (= 5mL – 0 - 5mL)
• Terapia di mantenimento0.4mg – 0 – 0.4mg (= 2mL – 0 – 2mL)
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Nuovo da 01/2019: Jorveza ®
Problemi iniziali:- Dati di efficacia per terapia «di induzione», Jorveza 1 mg 1-0-1- Omologazione Swissmedic inizialmente solo per 6 - max. 12 settimane- Rischio di non presa a carico dalla Cassa Malati !- Per ora «off label», contributo finanziario distributore (Vifor SA) sec.
accordi con CM- 2021 Probabile omologazione Swissmedic per trattamento continuativo
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• DOPO i pasti
• Mettere compressa sulla punta della lingua
sul palato
lasciar sciogliere
• NO cibo/liquidi/chewing gum/lavaggio denti per 30 min
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Terapia di induzione 12 settimane
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Terapia di mantenimento 48 settimane
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Compendium.ch - Jorveza®
• Uso
• Prenda la compressa orodispersibile dopo un pasto.
• Appoggiare la compressa orodispersibile sulla lingua e chiudere la bocca. Premerla delicatamente con la lingua contro il palato, fino a farla sciogliere completamente (di solito dopo circa due minuti). Deglutire la compressa disciolta poco a poco con la saliva, mentre si disgrega.
• NON assumere liquidi assieme alla compressa orodispersibile.
• La compressa orodispersibile che non si è disciolta non va masticata né deglutita.
• Dopo l'assunzione della compressa orodispersibile, non si può mangiare né bere per almeno 30 minuti, né lavarsi i denti o sciacquarsi la bocca. Per almeno 30 minuti prima o dopo l'assunzione della compressa orodispersibile, non si possono usare soluzioni orali, spray o gomme da masticare. In questo modo, si garantisce che il medicamento agisca come previsto.
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«Gastrite» - tre gruppi
• Tipo A = Autoimmune - atrofica
• Tipo B = Batterica (Helicobacter pylori)
• Tipo C = Chimica (FANS, etile)
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H. pylori
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Helicobacter pylori
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Helicobacter pyloriindicazioni per eradicazione
• Indicazione assoluta:– Ulcera gastrica o duodenale
– Neoplasia gastrica (adenocarcinoma e linfoma MALT)
– Famigliarità per neoplasia gastrica
• Indicazione relativa:– Dispepsia (NNT 12, variabilità studi NNT 8-15)
– ITP purpura trombocitopenica idiopatica
– Anemia ferripriva dopo accertamenti non dirimenti
– Terapia con FANS ± steroidi ± aspirina ± età >65
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Problema: resistenze agli antibiotici«soglia critica» = 20%
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Corea del Sud 2017-2019
Italia 2009-2014
I.M. Saracino et al. Antibiotics 2020
J.Y. Park et al., Antibiotics 2020
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H. Pylori - Novità
• Omologazione svizzera per Pylera ® 10/2018
– Metronidazolo + tetracicline + bismuto– Terapia di 2. linea
• dopo tentativi di eradicazione falliti• resistenza alla claritromicina
– 3-3-3-3 cps durante 10 giorni, dopo i pastiunitamente a Omeprazol 20 mg 1-0-1-0 (tot 140 cpr.)
– Metronidazolo evitare etile– Tetracicline limitare esposizione solare (fotosensitività)
assumere con abbondanti liquidi (rischio esofagite)
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Dr. med. Simone Vannini -Gastroenterologia
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Dolori addominali
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Dr. med. Simone Vannini -Gastroenterologia
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Malattie diverticolari
• Diverticolosi: asintomatica (80%)
• Diverticolite: 20% rischio ad vitam• 75% «semplice»
• 25% «complicata»= ascessi, fistole ecc., 5% op.
• Emorragia diverticolare
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Patogenesi della diverticolite
• Erosione della parete del diverticolo dovuta a pressione di residui fecali duri (NON semi!)
• Microperforazione parete diverticolo
• Infiammazione e necrosi focale di parete
• Infiammazione nel tessuto adiposo pericolico
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Diverticolite acuta
• Dolori in Fossa iliaca sinistra– Ev. nausea, temperature sub-/febbrili, irregolarità dell’alvo– Raramente: disuria, pollachiuria (se focolaio vicino alla vescica)
• Reperto clinico: dolenzia alla palpazione
• Labor: elevazione parametri infiammatori
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Terapia
• Dieta blanda:
dieta liquida -> dieta senza scorie 2-3 settimane
• Antibiotici a dipendenza delle CG– Copertura almeno E. coli, Bacteroides fragilis
– Ambulante: -Ciprofloxacin + Metronidazol 7-10d per os
-TMP/SFM + Metronidazol 7-10d
-Amoxi/Clav. 7-10d
– Degente : - PIP/TZB e.v.
-Cipro opp.Ceftriaxon e.v.+ Metronidazol e.v.
-Imipenem opp. Meropenem e.v.
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Diarrea cronica
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Am Fam Physician 2011
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Colite microscopica
• Colite collagenosica (Lindström 1976)
• Colite linfocitaria (Read 1980)
• Prevalenza ciascuna ca. 10-15/ 100’000TI (350’000 abitanti) = tot. 80-120 casi in TI
• 75% donne:– età media 57anni colite collagenosica
65anni colite linfocitaria
• Almeno 40% presenta malattie autoimmuni
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Sintomi
• Diarrea !– Inizio lento
– Spesso lievi crampi, meteorismo
– In media 5-10 scariche giornaliere
• Rarissimi casi gravi– disidratazione, calo ponderale
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Diagnosi
• NO marcatori ematochimici
• NO marcatori fecali– (raramente calprotectina ↑)
• NO reperti endoscopici
• decisiva solo la biopsia nel colon !
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Patogenesi
Genetica
(HLA)
Farmaci Infezioni(Ac Yersinien)
Acidi biliari anomalie risposta
(malassorbimento) immunitaria
(malattie autoimmuni
associate)
mediatori infiammatori flora intestinale/fattori luminali
(NO, TGF-, VEGF…) (guarigione dopo ileostomia !)
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Componente farmacologica
• AINS (spesso se durata > 6 mesi)• IPP (specialmente Lansoprazol)
• SSRI
• Statine
• Clozapina
• Carbamazepina
• …
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Trattamento• Revisione farmacoterapia, ev. sospendere terapie a
rischio/ non vitali
• STOP fumo!
• Loperamide sec. Bisogno
• Budesonide 963mg (riduzione ogni tre settimane)
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• Anoscopia:Emorroidi?
Valutazione canale anale
• Endosocopia flessibile:Valutazione retto-sigma
Tracce ematiche a monte
delle emorroidi ?
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Emorroidi
• Emorroidi = plesso venoso fisiologico, elemento della continenza fecale
• Linea dentata = limite sensibilità !
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Emorroidi interne
→ Emorragia e prolasso
• Sanguinamento sangue fresco
• Spesso spruzzi nel WC
• Lieve dolore (bruciore)
• Prurito
• Umidità perianale
Emorroidi esterne
→ Trombosi
• Nodulo violaceo/bluastromolto dolente
• Non sanguina
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Trombosi perianale (emorroidi esterne)
• Terapia– 2 giorni: AINS, mucillagine e simili
• Complicazioni/ Conseguenze: Marische
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Emorroidi interne
Visibili solo
all’anoscopia
Prolasso solo
alla ponzatura
Prolasso
riponibileProlasso fisso,
non riponibile
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Emorroidi interne - Terapia
• Regolazione intestinale (mucillagine ecc.)
• Prodotti topici, creme e spposte (Prokto-Glyvenol, Faktu, ecc.)
• Venotonici (Daflon, Doxium, ecc.)
• Grado I-II: Legatura elastica, Infrarosso, Scleroterapia
• Grado III-IV: Chirurgia: aperta / Stapler sec. Longo
Dr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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Fissura anale«ragade»
• Forti dolori anali durante e dopo la defecazione
• Tracce ematiche sulle feci / carta WC
• Patogenesi: lesioni ischemiche e trauma meccanico
• Localizzazione:– 90% posteriore (ore 6)
– 10% anteriore (ore 12 ), spec. postpartum
– CAVE: laterale → DD: M. Crohn, Lues, Tbc, virale, neoplasia
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Fissura anale - circolo vizioso
Trauma sfinterico
DOLORE !
contrazione
M. sphincter ani int
Pressione per
defecazione ↑
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Terapia
• Fissura anale acuta:
– Regolazione intestinale (mucillagine e simili)
– Crema Nifedipin
– Crema Nitroglicerina 0,2-0,4% (cave cefalea)
– (Crema Lidocaina 5%)
– Iniezione Bo-Tox
– Italia: Antrolin crema (Nifedipina 0.3% + Lidocaina 1.5%)
• Fissura anale cronica:– Sfinterotomia laterale del M. anale interno, CAVE
incontinenza
– (Dilatazione anale ?)
Dr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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CA anale
• Raro! 1,5% die CA del tratto digestivo
• Spesso oligosintomatico, minimi dolori/ sanguinamento
• Polimorfo: a verruca, a polipino, a mini-ulcera“
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95enne arzilla, «stipsi cronica e dolori anali», «ulcera perianale persistente malgrado terapie
con creme cicatrizzanti»
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Sangue Dolore Tumefazione
Emorroidi interne +++ + fino a ++ - fino a +++ (se prolassate)
Emorroidi esterne (trombosi)
- +++! ++
Fissura/ragade + ++ -
Neoplasia anale +/- +/- +/-
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Messaggi importanti
• Alitosi ORL o dentista, non gastroenterologo
• Sintomi d’allarme accertamenti
• Reflusso gastroesofageo:– Ruolo del sovrappeso/stile di vita; farmacoterapia temporanea– Alucol, Riopan: dopo i pasti ; IPP: 30-60 min. prima dei pasti
• Dolori anali + sangue ≠ «emorroidi»al minimo dubbio: accertamenti
Dr. med. Simone Vannini - Gastroenterologia
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Grazie per l’attenzione
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