il reflusso gastroesofageo
TRANSCRIPT
Giornate mediche canturine15 ottobre 2016
Il reflusso gastroesofageoDott. Andrea Favara
UO Chirurgia Generale laparoscopica e mininvasivaOspedale di Cantu'
Mission impossible ?
Il reflusso gastroesofageo
DEFINIZIONEcondizione clinica caratterizzata da reflusso
di contenuto gastroduodenale nell’esofago
MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
G.E.R.D.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE), È UNA CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO,
CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO
PROVOCANDO DISTURBI
INDUCENDO ESOFAGITE PEPTICA DA REFLUSSO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
• È UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “LA MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO” IN AUMENTO, PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE.
• PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI• LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI• IL REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA
E NEI NEONATI.• AUMENTA CON L’ETÀ: IN PARTICOLARE DOPO I 40 ANNI.
È UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL
DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%.
Cibi piccantiMentaCaffèThè
AlcoliciPomodoro
AgrumiCioccolatoCibi fritti
UovaBanane
AglioCipolla
Bevande gasate
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
EDUCAZIONE
G.E.R.D.
ETIOLOGIA
GERD: patogenesi multifattoriale
Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LESIpotonia del LESRidotta clearance esofageaDiminuita resistenza della mucosa esofagea
Ritardato svuotamento gastricoIncoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare)
Fattori esofagei Fattori gastrici
Discinesia colecisticaIncoordinazione motoria intestinaleSIBO/CBOPatologie del colonPatolgie del rachide
Altri fattori
FARMACI IN GRADO DI RIDURRE LA PRESSIONE BASALE DEL L.E.S.
TEOFILLINA E DERIVATICALCIO-ANTAGONISTIANESTETICI GENERALI
PROGESTERONEANTIDEPRESSIVI E BENZODIAZEPINEANTICOLINERGICI
DOPAMINA E DERIVATINITRATI
FARMACI LESIVI PER LA MUCOSA ESOFAGEA
F.A.N.S.SALI DI FERROTETRACICLINECHINIDINAPOTASSIO
Diagnosi
Clinica : anamnesiSintomi tipiciSintomi atipici e/o di allarme
StrumentaleEndoscopia (biopsie?)Esame Rx con mezzo di contrasto esofago-gastricoPh- impedenziometria delle 24 oreManometria
SINTOMI GRAVI
SINTOMI LIEVI
SINTOMI SALTUARI
Gastroscopiatransnasale
Sedazione endovenosa
Manometria esofagea
permette l’analisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata.misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.
pH-metria esofagea delle 24 ore
permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali.fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso.risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.score di De Meester
Ernia iataleEsofagite eosinofilaNeoplasiaDolore toracico cardiacoDispepsia funzionaleDiscinesie
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Diagnosi differenziale !
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SINTOMITIPICI: CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E SPESSO PRESENTI.
ATIPICI: NON SEMPRE PRESENTI E PIÙ DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.
SINTOMI
ESOFAGEI EXTRAESOFAG
EI
SINTOMI ESOFAGEI
TIPICIPIROSI
RIGURGITO
ATIPICIDISFAGIA
ODINOFAGIADOLORE TORACICO
SIMILANGINOSO
SINTOMI EXTRAESOFAGEI
OROFARINGEILARINGEI
POLMONARI
Modifica gli stili del testo dello schemaSecondo livello
Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello
TIPICIBRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO STOMACO: PIROSI INTERMITTENTE E IRRADIATO AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN DOLORE CARDIACODI SOLITO DOPO I PASTI QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI PIEGA IN AVANTI
Reflusso Gastroesofageo
TIPICI1.RIGURGITO ACIDO SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA,
AMARO IN GOLA, ERUTTAZIONI.
2.DISFAGIA
3.IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.
Reflusso Gastroesofageo
ATIPICI1.TOSSE CRONICA IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE
VIE RESPIRATORIE E LE INFIAMMA SPECIE DI NOTTE.
2.DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE 20-30% DEI CASI SIMULA UN DOLORE CARDIACO.
Reflusso Gastroesofageo
ATIPICI:1.ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA
APPARENTE
2.SINTOMI RESPIRATORI: ASMA, BRONCHITE CRONICA, BRONCOPOLMONITI RICORRENTI CIRCA L’80% DEI PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO.
3.SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.
Reflusso Gastroesofageo
Odinofagia
Disfagia
Vomito
Sanguinamento
Calo ponderale
Allarme
Sintomi d’allarme
Ernia Iatale
brachiesofago paraesofagea da scivolamento
Ernie iatali
G.E.R.D. ED ERNIA IATALE
•L’ERNIA IATALE È FREQUENTE NELLA POPOLAZIONE GENERALE•È PRESENTE NEL 60% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE DA REFLUSSO•SOLO IL 10% DEI PAZIENTI CON ERNIA IATALE LAMENTA SINTOMI DA REFLUSSO
•CIRCA IL 60% DEI PAZIENTI CON SINTOMI TIPICI E REFLUSSO PATOLOGICO DOCUMENTATO, PRESENTA UNA LESIONE CONCOMITANTE DELLA MUCOSA ESOFAGEA•OLTRE IL 30% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE PRESENTA SINTOMI ATIPICI
G.E.R.D. ED ESOFAGITE
Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali
• Pazienti sottoposti a EGDS • Variabilità 0,5 - 22,8 %.
da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Morelli-Fiorucci 2000
Il problema dell‘esofagite
I°GRADO II° GRADO III° GRADO
Esofago di BarrettArea di metaplasia gastrica
Esofagite da reflusso
EmorragiaPerforazione
Stenosi esofagea (10-20%)Ulcere (5%)Esofago di Barrett (10-20%)Adenocarcinoma esofageo
Esofagite:complicanze
Acute
Croniche
Esofago di Barrett
Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato)
Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario a reflusso gastro-esofageo
Riscontro endoscopico di Barrett : 1–2%
Riscontro di Barrett in caso di diagnosi di GERD: 10–15%
Maggior frequenza nei maschi di razza bianca
Incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte
Esofago di Barrett: epidemiologia (Europa/USA)
Barrett e adenocarcinoma
Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8%Incidenza annuale di Adenok nella popolazione Generale negli stessi paesi e di pari età 0,02%
Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
Obiettivi della terapia
Controllo dei sintomi
Ripristino della qualità di vita
Guarigione delle lesioni endoscopiche
Prevenzione delle recidive e complicanze
PPI Anti-H2
Modifiche dello stile di
vita
Procinetici e farmaci
motilizzanti
Antiacidi e alginato
Chirurgia
Opzioni
Terapia
Riduzione di peso
Stop al fumo
Basso consumo di sostanze pro-
reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata,
menta…)
Sollevamento della testata del
letto
Valutare modifiche farmacologiche(es. Teoflllina, anticolinergici)
Stile di vita
Pasti piccoli,non mettersi a
letto subito dopo I pasti, ridurre I
cibi grassi
Norme comportamentali
PPI Anti-H2
Modifiche dello stile di
vita
Procinetici e farmaci
motilizzanti
Antiacidi e alginato
Chirurgia
Opzioni
Terapia
Innalzano il pH del contenuto gastricoRapido sollievo dei sintomi di lieve entitàPoco efficaci per la terapia di esofagite da GERDEffetti collaterali:
Accumulo nei pazienti con insufficienza renaleSindrome alcalinizzante (ad alte dosi)StipsiDiarrea
Antiacidi da contatto
Incrementano il tono del LES e accellerano lo svuotamento gastricoAgiscono sul sintomo pirosi ma non guariscono l’esofagite sottostanteLa Cisapride e’ stata tolta dal commercio per effetti collaterali cardiologiciQuelli presenti in commercio (Domperidone, Metoclopramide) sono generalmente poco efficaci o con effetti collaterali
Procinetici
Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acidaInizio d’azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidiPiu’ potenti degli anticidi sia sui sintomi che sulle lesioni
RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA..
Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)
OmeprazoloLansoprazoloPantoprazoloRabeprazoloEsomeprazolo
Inibitori della pompa protonica (PPI)
L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo
% di guarigione dell’esofagite con i diversi PPI
Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.
Petite et al. L30/O20
Castell et al. L30/O20
Mee et al. L30/O20
Mulder et al. L30/O40
Mossneret al. P40/O20Corinaldesi et al. P40/O20
Hotz et al. P40/O20Vicari et al. P40/O20
Thjodleifsson et al. R20/O20
Dekkers et al. R20/O20
Pazienti guariti a 8 settimane (%)
30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die
0 20 40 60 80 100
PPI Anti-H2
Modifiche dello stile di
vita
Procinetici e farmaci
motilizzanti
Antiacidi e alginato
Chirurgia
Opzioni
Terapia
Reflusso sintomatico ed evidenza manometrica di difetto meccanico del SEI in caso di 'fallimento' della terapia medica
Complicanze della MRGEesofagite persistente stenosi esofago di Barrett inalazione ricorrente
Incapacità o rifiuto del paziente di assumere cronicamente farmaci
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo:Indicazioni alla chirurgia
Terapia ChirurgicaCOSTITUZIONE DI UN GRADIENTE
PRESSORIO FRA ESOFAGO E STOMACOUTILIZZANDO UNA PARTE DEL FONDO
GASTRICO CHE VIENE AVVOLTOCOMPLETAMENTE O PARZIALMENTE
ATTORNO ALL’ESOFAGO ADDOMINALE
Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il
reflusso gastro-esofageo.
Terapia chirurgica della GERD
Riduzione dell’ernia
Jatoplastica
Fundoplicatio
TERAPIA CHIRURGICA
Dallemagne e Geagea 1991
Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica
Linee Guida AGAAmerican Gastroenterological Association
La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentata
La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 anni
La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgia
American Journal of Gastroenterology 1999
Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del
LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo
esofageo
Studio funzionale pre e postoperatorio
Profonda soppressione della secrezione acida
Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per alto tasso di recidive
Stenosi esofagea
Soppressione acida
Sorveglianza endoscopico/istologica
Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica)/EMR in combinazione con terapia di soppressione
Resezione esofagea distale
Esofago di Barrett
ASMA BRONCHIALE Quando sospettare l’origine esofagea
Insorgenza prevalentemente notturnaAssociazione con sintomi esofagei tipici ed atipiciInsorgenza in periodi stagionali non associati a pollinosiPrima insorgenza in età adultaAssociazione con obesità
MRGE E ASMAPrevalenza di lesioni esofagee in 186 pazienti
asmatici
Lesioni Esofagee
113 Paz.
10 Paz.15 Paz.
48 Paz.
Sontag SJ 1999
È men male l’agitarsi nel dubbio che il riposar nell’errore (A.Manzoni)
Il dubbio è l’inizio della conoscenza (Cartesio)
Chi più sa, più dubita (E.S.Piccolomini)
Dubitare di se stesso è il primo segno di intelligenza (Onetti)
MRGE 2016 LE NOVITÀ
Grazie
Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite,
acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett,
adenocarcinoma, cancro squamoso
dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da
caustici…
Sarà…ma io ho certi
bruciori...
Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite,
acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett,
adenocarcinoma, cancro squamoso
dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da
caustici…
..NON SOLO GERD:ESOFAGITE EOSINOFILA
Definizione
Patologia infiammatoria idiopatica dell’esofago (tipo Th2) con infitrazione di eosinofili intraepiteliali
Epidemiologia
La più frequente sindrome eosinofila primitivaPrevalenza/incidenza sconosciuteColpisce specie i maschiPicco di insorgenza: 20-40 aa
ClinicaAdulti: - disfagia x cibi solidi, vomito, dolore
- spesso associata ad allergie respiratorie
Bambini: - disfagia x cibi solidi, dolore toraco-addominale
- vomito, ritardo di crescita- spesso associata ad allergie alimentari
Diagnosi: Istologica!!
Minimo eritema, lesioni sporadiche rilevate biancastreInfiltrato costituito da eosinofili (>24 x campo) e mastocitiProcesso infiammatorio limitato al solo esofagoEsclusione di cause secondarie di ipereosinofilia
ESOFAGITE EOSINOFILA
ESOFAGITE EOSINOFILA – IPOTESI ETIOLOGICHE
PATOLOGIA ALLERGICA?
Atopia presente nel 50-80% dei pazienti con EE (coesistenza di dermatite atopica, rinite allergica, asma bronchiale, positività
prick-tests, IgE antigene-specifiche)
Eosinofilia (X 2) nel 10-50% degli adulti e nel 20-100% dei pz. pediatrici
Citokina IL-13 nel 50% dei pz. adulti
Straumann - Gastroenterology 2003
Endoscopic grading of theprimary eosinophilic esophagitis
TerapiaLimitata a casi sintomatici
Forme non stenosanti:-corticosteroidi topici e/o sistemici-anti-leucotrienici-dieta da eliminazione di proteine
Forme stenosanti:-dilatazione meccanica
TERAPIA DELL’ESOFAGITE EOSINOFILA