PGS.TS Cao Phi Phong

(APPROACH TO THE PATIENT WITH A NEUROLOGIC PROBLEM)

2014

Giải thích các hiện tượng đơn giản nhất của bệnh trên cơ

sở giải phẫu thần kinh:

- tổn thương ở đâu?

- bản chất là cái gì?

Hiện nay các tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh giúp hiểu biết

nhiều về chức năng thần kinh…..

1. Xác định có vấn đề thần kinh hay không ?

2. Xác định vị trí giải phẫu học

3. Thiết lập thời gian diễn tiến của triệu chứng

4. Xác định bệnh có thể nghĩ đến nhiều nhất

5. Làm chẩn đoán phân biệt

6. Đề nghị cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thích hợp

7. Chẩn đoán xác định

8. Khởi đầu điều trị căn nguyên và triệu chứng

Các bước tiếp cận một bệnh nhân thần kinh

Giải phẫu-thần kinh

Bệnh sử và

thăm khám

Vị trí?

Căn nguyên?

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán

xác định

Sinh lý -thần kinhCận lâm sàng

điều trị

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

Liên hệ đến hệ thần kinh

Kiến thức lâm sàng (KC)+Kỷ năng lâm sàng (SC)

Muscle(cơ)↓Neuromuscular junction(tiếp hợpthần kinh cơ)↓Peripheral nerve(thần kinh ngoại biên)↓Nerve root(rễ thần kinh)↓Spinal cord(tuỷ sống)↓Brainstem(thân não)↓Cerebellum(tiểu não)↓Basal ganglia and thalamus(hạch nền và đồi thị)↓Cerebral cortex(vỏ não)↓Meninges and cerebrospinal fluid(màng não và dịch não tuỷ)

Xác định vị trí khả năng nhiều nhất hay ít nhất có

thể cho triệu chứng lâm sàng

1. Tìm triệu chứng sớm nhất(vị trí bệnh khởi đầu)

2. Xác định vị trí yếu cơ hay mất cảm giác

3. Xác định những triệu chứng không thần kinh đi kèm

1. Quan trọng khi hỏi bệnh sử

2. Khó khăn đạt được

3. Bệnh nhân thường không nhận thức được và quy cho

những nguyên nhân khác

4. Khó mô tả rõ ràng tiến triển theo thời gian

5. Giúp khẩn trưng cận lâm sàng

6. Phân loại bệnh

7. Dự hậu

8. Trẻ con khó xác định tiến triển hay không thay đổi

• vấn đề mới xảy ra hay đã xảy ra trong quá khứ?• yếu tố thúc đẩy(trigger) khởi phát hay cơn(episode)?• yếu tố làm nặng thêm hay giảm triệu chứng?• khởi phát cấp, bán cấp hay từ từ?• triệu chứng tiến triển nhanh nhiều giờ đến 2 ngày, diễn tiến bán cấp( nhiều ngày đến vài tuần, tiến triển chậm nhiều tháng đến vài năm hay đứng yên không tiến triển?

• triệu chứng một hay hai bên?• đặc điểm đau, vị trí đau?• có tiền sử gia đình hay vấn đề tương tự?• sang thương choáng chổ hay không choáng chổ?• vị trí khu trú, nhiều ổ hay lan toả?

1. Chẩn đoán lâm sàng cho phép người thầy thuốc xác định

cận lâm sàng (labo và hình ảnh) cần thiết để có chẩn

đoán xác định

2. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân có thể xảy ra nhất.

(The adage, “Think of horses, not zebras, when you hear hoof

beats,unless you are in Africa” is true in neurology)

“Nghĩ con ngựa không phải ngựa vằn, khi anh nghe tiếng

vó ngựa, trừ khi anh là người châu Phi”

Neurologic tests sẽ cung cấp:

(1) Thiết lập chẩn đoán căn nguyên khi nhiều nguyên

nhân có thể xảy ra

(2) Giúp quyết định điều trị

(3) Giúp theo dõi kết quả điều trị

2013

Hai hệ thống thần kinh

• Central nervous system– Brain

– Spinal cord

• Peripheral nervous system– Cranial nerves

– Spinal nerves

– Autonomic nerves & ganglia

– Enteric nervous system

Biological Psychology Ch 2

Hệ thống thần kinh trung ương

The brain: cerebrum, brainstem, cerebellum.

- The cerebrum : cognitive functions, emotion, mood formation, determines personality and behavior(nhận thức,cảm xúc, khí sắc, nhân cách và hành vi)

- The deep cerebral structures modulate motor and sensory function and control endocrine and appetitive functions.

(Điều hòa vận động và cảm giác và kiểm soát nội tiết và chức năng thèm ăn)

Hệ thống thần kinh trung ương

The brainstem midbrain, pons and medulla and contains nuclei of CN III to CN XII.

(Trung não, cầu và hành, chứa các dây so III-XII)

The cerebellum: involved in many motor and sensory pathways and controls the coordination of complex motor activities.

(liên hệ nhiều đường vận động và cảm giác, kiểm soát vận động phức tạp)

Hệ thống thần kinh trung ương

The spinal cord: ascending sensory tracts, descending motor and autonomic tracts and the LMN which activate skeletal muscles. - The dorsal and ventral spinal roots contain the sensory and motor tracts, respectively. - The dorsal root ganglia contain the cell bodies of afferent sensory nerves.

(đường cảm giác hướng tâm và vận động ly tâm, đường thần kinh tự động, tế bào thần kinh vận động thấp điều khiển cơ vân

Rễ lưng và bụng chứa bó cảm giác và vận động

Hạch rễ sau thân tế bào cảm giác hướng tâm)

Hệ thống thần kinh ngoại biên

The peripheral nervous system

Cranial and spinal nerves : dây so, dây sống

ganglia and plexuses (brachial, lumbar, sacral) : hạch và đám rối

(where the sensory and motor components of the cranial and spinal segments are redistributed into peripheral nerves directed to specific anatomic areas of the periphery).

CNS

Brain and Spinal Cord

Information processing/Interneurons

Sensory/Afferent

General Sensory Special Sensory

(Somatic and Autonomic)

RECEPTORS

Motor/Efferent

Somatic Motor Autonomic Motor

PNSNerves

EFFECTORS

PHÂN LỌAI

Brain anatomy

Brain Stem – connects brain and spinal cord

Function:

Control center for visceral activity like breathing, heart rate, digestion, coughing, swallowing and other involuntary activities

2 Regions:

1. Pons

2. Medulla oblongata

1.

2.

Nhịp thở, nhịp tim, tiêu

hóa, ho, nuốt và các vận

động không tự chủ khác

Cerebellum –the 2nd largest region

Function:

Coordination of muscle movement, balance, equilibrium, and posture

Phối hợp vận động các

cơ, thăng bằng và tư thế

Thalamus

Relay station between spinal cord and cerebrum

Receives sensory impulses from receptors

Sorts and files information like a secretary

Trạm tiếp giữa tủy và não

Nhận thông tin cảm giác

Chọn lọc và gọt giũa thông tin

Hypothalamus

Key in homeostatic feedback mechanisms

Links nervous and endocrine systems

Body temp., water balance, sleep/wake cycles, hunger

Cơ chế phản hồi ổn định nội môi

Nối thần kinh và hệ thống nội tiết

Thăng bằng, nước, chu kỳ thức

ngủ, đói

Review of the Main Regions of the Brain

1. Cerebrum

2. Corpus callosum

3. Cerebellum

4. Medulla oblongata

5. Spinal cord

6. Pons

7. Hypothalamus

8. Thalamus

Giải phẫu tủy sống

Đường hướng tâm

Afferent; sensory nerves (ascending tracts)◦ AA Beta): sensory, large diameter with myelin (Fastest)

◦ A delta: pain fibers, smaller with less myelin (4-30m/s)

◦ C: pain, smallest, non myelinated (5-2m/s) dull slow pain

◦ Note: First pain is from Adelts (faster), second pain is C

Afferent Nerves

CNSA BetaAdeltaC

Các sợi thần thần kinh dẫn truyền cảm giác

Đường ly tâm

Hệ thống não thất

Trung tâm ngôn ngữ

Trung tâm nhìn

Hệ thống thần kinh nội tạng

Hệ giao cảm

Hệ phó giao cảm

Phản xạ cơ vòng

bàng quang

Hệ thống mạch máu não

Hệ thống tuần

hoàn sau

Hệ thống tuần hoàn trước

Mạch não đồ

Hệ thống tĩnh mạch não

Hệ thống tĩnh mạch não

(sô ñoà test chẩn đoaùn)(Ghi chú diễn tiến) (kế hoạch lieân heä vấn đề)

BỆNH

SỬTHĂM

KHÁM

s

tt

Vấn đề đang

họat động

ngày Vấn đề không

hoạt động

ngày

1 Đau đầu 2/9/13

2 ói 2/9/13

3 Tê yếu nữa

người

2/9/13

4 Loét dạ

dày(2000)

2/9/13

5 ………….. …………

Danh sách các vấn đề khởi đầu

Tên bệnh nhân…. bệnh viện……

stt Vấn đề đang họat

động (hiện tại)

ngày Vấn đề không hoạt

động (tiền sử)

ngày

1 Đau đầu ngày

càng tăng, đau về

đêm….

2/9/13

2 Ói vọt không kèm

buồn nôn

2/9/13

3 Hay có cơn yếu ½

người thoáng qua

4 Hút thuốc lá

thường xuyên từ

năm 1970

Loét dạ dày từ năm

2000.

2/9/13

5 ……………… ………….

Cập nhật các vấn đề

Tên bệnh nhân…. bệnh viện……

Vấn đề

Đau đầu, ói, tê

yếu ½ người.

Chẩn đoán phân biệt Các xét nghiệm

thực hiện

Tăng áp lực nội sọ, viêm

màng não.

CT não, chọc dò

DNT

Theo dõi

Tri giác, huyết áp…

Điều trị

Nằm tại gường, hạ huyết

áp, chống tăng áp lự nội sọ

Kế hoạch giải quyết các vấn đề liên hệ

Tên bệnh nhân…. bệnh viện……

Giáo dục

S: subjective

O: objective

A: assessment

P: plan

S ghi lại thay đổi triệu

chứng,chú giải, tuân thủ

chế độ ăn…

O ghi lại thay đổi dấu thực

thể, cận lâm sàng ảnh

hưởng chẩn đóan, theo dõi

và điều trị.

A đánh giá

P kế hoạch thực hiện

Ghi diễn tiến hàng ngày:

- 2/9/2013

S- Triệu chứng chủ quan: mệt mõi,

đau đầu, chóng mặt…..

O- Triệu chứng khách quan: yếu

nữa thân, phù gai thị 2 bên….CT

khối choáng chổ bán cầu…

A-Đánh giá: Triệu chứng xấu hơn

P- CT cản quang, điều trị chống

phù não……

Triệu chứng tổng quát (General Symptoms)Đau đầu (Headache)Mất trí nhớ (Memory Loss)Thay đổi nhận thức thoáng qua (Spells)

(bệnh nhân trải qua một hay nhiều cơn thay đổi nhận thức hay hành vi,cơn vài giây –vài phút)

Mất ngủ (Insomnia)Rối loạn ý thức (Disturbances of consciousness) Ngất (Syncope) Cơn động kinh (Epileptic seizures) (Chóng mặt và xoay tròn (Dizziness and vertigo)

Yếu không mất cảm giác

Gốc chi nhiều hơn ngọn

Yếu cơ tiến triễn chậm

Teo cơ

Mõi cơ (cơ nhai và cơ gốc chi)

Yếu không mất cảm giác

Sụp mi với nhìn đôi

Không teo cơ

Phối hợp vận động và cảm giác

Teo cơ, rung giật bó cơ

Mất cảm giác

Phân bố theo dermatome cảm giác

Đau cổ và lưng có thể lan đến chi

Mất pxgx theo rễ

Yếu cơ theo rễ

Sciatic Nerve Signs Weak Ankle Plantar Flexion—Tibial Nerve (chày)

Palsy (Sciatic Component) Weak Ankle Dorsiflexion—Common Peroneal

(mác) Nerve Palsy (Sciatic Component) Femoral Nerve Sign Lack of Knee Extension: Femoral Nerve Palsy Shoulder Weakness Dorsal Scapular Nerve Paralysis Suprascapular Nerve Paralysis

Có mực cảm giác

Yếu 2 chi hay tất cả các chi

Rối loạn TKTV

Tăng phản xạ dưới tổn thương

Babinski signs

Leg spasticity

Yếu cơ (Weakness)

(Cơn yếu cơ cấp (Acute Episodic Weakness—Cataplexy*)

Đau cơ (Muscle Pain—Myalgia)

Cứng cơ (Muscle Stiffness)

Giật cơ và tics(Twitches and Tics)

Cử động chân không chống lại được (Irresistible Leg Movements—Restless Legs Syndrome)

Co cơ, vọp bẻ- loạn trương lực cơ (Muscle Spasm—Cramps, Dystonias)

*(Episodic loss of motor

and postural control is

precipitated by laughter

or strong emotions. There

is momentary loss of

voluntary motor power

including speech, without

loss of consciousness or

postural tone. Cataplexy

is seen in patients with

narcolepsy)

Weakness—Muscle Paralysis, Paresis, and Palsy

Hypotonia

Hypertonia-Cogwheel Rigidity

Spasticity

Myoclonus

Myotonia

Tetany

Fasciculations

Altered Normal Reflexes

Clonus and Spasticity

- Ankle Clonus:- PatellarClonus:- Wrist Clonus:- Hoffmann Sign—Finger Flexor Reflex:

Babinski Sign

Primitive Reflexes (Release Signs)

- Grasp Reflex

- Palmomental Reflex

- Snout/Suck Reflexes

Spinal automatisms occur when the central inhibitions of reflexes are lost in severe disease of the spinal cord or brain.

Spinal Reflex Reactions = phản xạ tủy)(In extensive lesions of the cord or midbrain, painful

stimulation of a limb may produce ipsilateral flexion of both upper and lower extremities, called ipsilateral mass flexion reflex, spinal withdrawal, or shortening reflex.)

- Mass Reflex= phản xạ khối(A transverse lesion of the cord may produce flexion followed by extension of the limbs below the level of lesion. In complete transection, only flexion occurs, accompanied by contractions of the abdominal wall, incontinence of urine and feces, and autonomic responses, such as sweating, flushing, and pilomotoractivity)

Altered Sensation—Tingling and Numbness-Paresthesias

Pain with Non-painful Stimuli—Allodynia

Altered Sensation—Pain

Cảm giác đau bất thường Allodynia: loạn cảm

(Allodynia indicates damage to the sensory pathways, usually in the dorsal root or spinal cord; it is not a sign of peripheral nerve injury. Allodynia (allo = differing from normal; dynia = pain). is the perception of pain with stimuli that are normally not painful such as light touch or vibration. Patients complain of painwith the touch of clothing or bedding andwithweight bearing on the feet. Lightly touch and stroke the skin over the suspected area and apply a tuning fork to look for allodynia.)

Hyperalgesia

Analgesia and Hypalgesia

Hysterical Anesthesia

Loss of Pain and Temperature Sensation

Tactile Extinction Test

Loss of Position and Vibration Sense

Loss of Integrative Function—Astereognosis

Cranial nerve involvement (especially facial

weakness, facial sensory loss, dysphagia,

dysarthria, hoarseness, and diplopia)

Vertigo

Tetraparesis with four limb weakness and spasticity

Coma or semicoma

Changes in blood pressure, heart rate, and

respiratory rate

Mất thị lực (Visual Loss) Nghe rung chuông –ù tai (Ringing in the Ears—Tinnitus) Điếc tai (Hearing Loss) Chóng mặt kiểu xoay(Vertigo) Nhìn đôi (Double Vision—Diplopia) Nuốt khó (Difficulty Swallowing—Dysphagia) Nói khó (Difficulty Speaking—Dysarthria) Nói khó (Difficulty Speaking—Aphasia) Đau vùng mặt (Pain in the Face) : Trigeminal neuralgia (tic

douloureux) Mất đối xứng mặt hay cười (Asymmetrical Face or Smile) Khàn tiếng(Hoarseness) Yếu vùng cổ và vai (Neck and Shoulder Weakness)

Anosmia—Olfactory Nerve (CN I) Visual Field Loss—Optic Nerve (CN II) Abnormalities of Gaze. Oculomotor (CN III), Trochlear (CN IV) and/or Abducens (CN VI) Nerve Abnormal Pupils Abnormal Corneal Reflex JawWeakness and Spasm FacialWeakness and Paralysis Abnormal Hearing—Auditory Nerve (CN VIII) Abnormal Balance. Auditory Nerve (CN VIII) Dysarthria Dysphagia—Glossopharyngeal (CN IX) and/or Vagus (CN X) Nerve Hoarseness—Vagus Nerve (CN X) Sternocleidomastoid and TrapeziusWeakness Tongue Deviation and Wasting

Ataxia of limbs and gait

Vertigo

Nystagmus

Dysdiadochokinesis Dyssynergia and Dysmetria Wide Stance Instability of Station- Visual Compensation:

(Cerebellar ataxia is not ameliorated by visual orientation, while the ataxia from posterior column disease involves disordered proprioception and only appears or is worsened when the eyes are closed (Romberg sign).

- Direction of Falling(In disease of the lateral cerebellar lobes, falling is toward the affected side. Lesions of the cerebellar midline or vermis may cause falling indiscriminately, depending entirely on the initial stance of the patient)

Cerebellar Ataxia

Impaired Proprioception

Foot Drop (Steppage Gait):

Hemiplegic Gait:

Spastic Gait, Scissors Gait:

Parkinsonian Gait (Festinating Gait):

Waddling Gait—Muscular Dystrophy

Essential Tremor:

(All persons have this tremor,but it is usually at an amplitude below the limit of visible detection. It is accentuated with anxiety and is characteristic of hyperthyroidism and alcohol withdrawal).

Parkinson Tremor:

Cerebellar Tremor:

Normal movements of muscle groups, such as grimacing, winking, or shoulder shrugging, are repeated at inappropriate times. The reaction is stereotyped for the individual. Tics may be acquired behavioral habits or a sign of organic disease, for example, Tourette syndrome. They may be abolished by diverting the patient’s attention and they disappear during sleep.

Extrapyramidal signs (bradykinesia, shuffling

gait, masked facies, etc.)

Movement disorder (chorea, athetosis, or

tremor, which may be unilateral or bilateral)

-Chorea:

-Athetosis:

Hemiballismus:

When the arms are held straight forward fromthe shoulders with the fingers and wrists extended and fingers spread, there is sudden loss of wrist and interphalangeal

extensor tone

Associated movements, or synkinesias, are involuntary motor patterns, more complex than reflexes, that normally accompany voluntary acts: examples include swinging the arms while walking, facial movements of expression, and motions accompanying coughing and yawning. Frequently, these are lost in disease of the pyramidal tract or the basal ganglia; for example, the patient with parkinsonismwalks without swinging the arms.An early sign of corticospinal tract damage may be loss of synkinetic movements.

Unilateral focal neurologic signs such as hemiparesis,

hemihypesthesia, homonymous hemianopia

Aphasia

Memory loss

Apraxia

Dementia

Seizures

1. Triệu chứng vỏ não

Nói ngập

ngừng hay

lưu loát

Nói khó tiếp nhận,

diễn đạt

Định danh

Đọc khó

Viết khó

Khó tính toán

Mất nhận thức

Mất nhận thức địa lý

Không tự mặt

được quần áo

Mất khả năng sao

chép về hình học

Bán cầu không ưu thế

Headache—usually diffuse

Meningismus

Cranial nerve signs—often with multiple nerves

involved

Nuchal Rigidity

Kernig Sign:

Brudzinski Sign:

Spinal Rigidity:

TemperatureRegulation

Perspiration-Anhidrosis

Trophic Disturbances

Pilomotor Reactions

Blood Pressure Regulation

Bladder/Bowel Function

Sudden onset

Asymmetrical signs

Symptoms worse at beginning and then improve

Hemiparesis and hemihypesthesia (but not

anesthesia) common

Fairly rapid onset and progression

Fever common

Signs usually involving meninges or cerebral cortex

White blood cell count and erythrocyte sedimentation

rate elevated

Slowly progressive

In adults, mainly involving cerebral cortex, while in

children, mainly involving cerebellum and brainstem

Unilateral focal signs common early in disease

Slowly progressive

Symmetrical signs

Diffuse signs

Pain seldom prominent

Family history of similar illness may be present

Clinical features varying, but often including dementia,

parkinsonism, and weakness

Gradual onset of symptoms over hours to weeks

History of unusual drug or substance usage

Altered mental activity (confusion, delirium, stupor, or

coma)

Distal symmetrical polyneuropathy common

Focal neurologic signs less common

Present at birth or early childhood

Family history of similar disease common

Mainly static but can appear progressive in childhood as

child fails to gain developmental milestones

Mental retardation, seizures, and spasticity common

Onset over days

Prominent motor, sensory, visual, and/or cerebellar signs

common

Symmetrical or diffuse clinical features

Abrupt onset

History of trauma present

Coma or loss of consciousness common

May cause motor and sensory dysfunction of one peripheral

nerve

Clinical improvement eventually occurs

Gradual onset

Slowly progressive

Systemic disease common, especially in liver, lung, or

kidney

Symmetrical signs

Abnormal lactation common

Past or present history of psychiatric illness, especially

depression

History of abuse

Waxing and waning of symptoms

Nonphysiologic exam

Secondary gain

Positive review of systems with multiple somatic complaints