?

Peter Swaffer

Flygoperativ utredareCDR/TRI A320 (MD80)

Accountable Manager / Chefspilot / Flight Safety Manager / CFI A320 (TRTO)

Ingenjör/ekonom -tidigare finans- och försäkring

Tre döttrar / Flygrädd fru

AGENDA

Om SHK

Statistik – hurra!

Nya tillbud och olyckor

Utgivna rapporter

20 min.

Multimodal; (Flyg/Sjö/Spår/Räddningstjänst/Militärt/Andra olyckor). 34 st.

GeneraldirektörHans Ytterberg

Avdelning 1 Johan Gustafsson

AdministrationEva-Maria Olsson

Civil sjöfartYlva Bexell

Fred HanssonRikard Sahl

Jörgen Zachau

Spårbunden trafikRickard EkströmClaes Hedbom

Eva-Lotta Högberg

Räddningstjänst/Andra olyckorPatrik Dahlberg

MTO

Alexander Hurtig

Avdelning 2Pia Jacobsson

AdministrationAnnette Hellfors

Civil luftfartStefan ChristensenSakari HavbrandtChrister Jeleborg

Nicolas SegerPeter Swaffer

?

?

Militära olyckor/flygAgne WidholmStefan Carneros

RäddningstjänstUrban Kjellberg

MTOJens Ohlsson

Administrativa avdelningenMaria Hemmar

AdministrationBritt Högstedt

RegistratorChristel Jansson Snitt

PersonalLouise Leijonhufvud (vik.)

Maria Thedvall (f.ledig)

Vaktmästare/ITPhilip Hansson

StabJonas BäckstrandMikael KaranikasMaria Hemmar

• När ska SHK utreda?

ICAO Annex 13 Eu 996/2010 LUO

• SyfteVad hände? Varför hände det? Hur undviker vi det?

• Ackrediterad representant?Utses av State of; Registry/Operator/Design/Manufacturer – att deltaga/följa utredningen som sakkunnig.

• Vad vore Sverige utan lite STATISTIK…?

År 2010 2011 2012 (2013)

Nyinkomna ärenden 166 119 135 (171)

Inledda utredningar 10% 16% 12% (10%)

Summa 16 19 16 (16)

Yrkesmässig luftfart 7 9 7 -Privatflyg 9 10 9 -

Betydligt fler händelser, ungefär lika många utredningar – slutsats?

Nya tillbud och olyckor

Pajala 13 februari 2013Jetstream 31 landar vid sidan av banan

Sveg 3 maj 2013Jetstream 32 motorstörning vid T/0,RPM- och Torquefluktuationer 10-104%

Nya tillbud och olyckor

1 juni 2013 Söderhamn Saab 91 Safir

Start – sväng – motorproblem – olycka – fatal

Nya tillbud och olyckor

30 juni 2013 Gulfstream GA7 nordöst om Sturup

Motorstörning (is?) – flöjlad? – stall – olycka – fatal

Nya tillbud och olyckor

Separationsunderskridanden

Incidenter utan direkt mätbar påverkan

Utgör lika stor del av arbetsinsatsen på SHK

Nya tillbud och olyckor (Acc. rep.)

SF340 BahamasArgentinaThailand Åland KongoUlan Bator…

S2000 RumänienCPH

Ömsesidigt samarbete med SAAB Linköping

Nya tillbud och olyckor (Ack. rep)

5 maj 2013 Hurghada B737 – helikopter i inflygningsväg – pådrag.

Hände 3/5, SHK fick e-mail 19/5 samt notifierades officiellt 26/5.

Nya tillbud och olyckor (Ack. rep)

Vissa länder har ingen fungerande myndighet för utredningar om haverier och incidenter.

Det kan leda till svårigheter att konstatera vad som har hänt samt att en utredning inte får samma standard, som när SHK själva utreder.

Tidskrävande.

Utgivna rapporter

4 april 2012 öster om Gävle FL370 stigande B738L bleed trip off – åtgärder – ny varning – shut downStigande FL410 R bleed trip off – Emerg descend.

EASA och FAA rekommenderas att:

Verka för att Boeing B737 QRH – NNC ”Bleed Trip Off” ändras så att en begränsning av flyghöjden övervägs av föraren vid bortfall av ett trycksättnings-system under flygning på samma sätt som när detta identifieras innan start (jämför MMEL punkt 21-01).

Utgivna rapporter

20 juni 2012 norr om Jkpg 4300 m ATR 72 / Jetstream 32

Separationsunderskridande med RA

Flygtrafikledningen uppfattade inte tydligt att det var fråga om ett TCAS-larm och försökte ändra luftfartygens banor.Det allvarliga tillbudet orsakades av följande faktorer:- Flygledarens fokus låg på tidig överlämning av flygningar till annansektor.- Flygtrafikledningens hjälpmedel för att uppmärksamma konflikten förmådde inte bryta den mentala bild som flygledaren hade över situationen i sektorn.

RekommendationerTransportstyrelsen rekommenderas att verka för att förbättra utbildningen hos leverantörer av flygtrafikledningstjänst avseende procedurer vid TCAS RA.

Utgivna rapporter1 juli 2012 Stockholm/Arlanda gate 19/20 2 st B738Missbedömt avstånd – markkollision winglet mot höjdroder.Continuation bias – fast i ursprungsplan trots ändrade förhållanden”taxi to gate 19” (förbud att taxa på plattan mellan ZK och ZH)

3.3 RiskfaktorerEftersom taxning på plattan mellan ZH och ZK inte är tillåtet samt utgör en potentiell kollisionsrisk, anser haverikommissionen att en mer detaljerad taxiklarering samt tydlig markering på marken och i AIP-Sverige skulle bidra till att öka flygsäkerheten.

4. REKOMMENDATIONERTransportstyrelsens Sjö- och luftfartsavdelning rekommenderas att vidta de åtgärder som bedöms lämpliga för att begränsa de riskfaktorer som anges i 3.3.

Utgivna rapporter

6 september 2011 Helikopter R44, Ånn i Jämtland 10 m höjd

Hovring – effektbortfall – olycka Förorening i bränsle – polypropylenfibrer – passerat filter –förgasarmunstycke – absorptionsduk vid service

Den tekniska undersökningen visade på förekomsten av en stor mängd fasta föroreningar i bränslesystemet. De fasta föroreningarna bestod bland annat av polypropylenfibrer vilka kunnat passera bränslefiltren fram till förgasarens huvudmunstycke och därmed begränsat bränsleflödet.

Haverikommissionen anser att begränsningen har varit tillräcklig för att ha orsakat ett för magert blandningsförhållande på bränsleluftblandning vilket i sin tur har medfört att motorn förlorat effekt. Fibrernas ursprung har kunnat knytas till en absorbtionsduk som användes på underhålls-verkstaden under tiden för den senaste 100 timmars-tillsynen som utfördes tre månader före händelsen.

Olyckan orsakades sannolikt av att absorbtionsduken hanterats på ett olämpligt sätt vid den senaste 100-timmarstillsynen.

RekommendationerLuftfartstilsynet i Norge och Transportstyrelsen i Sverige rekommenderas att:

Informera flygverkstäderna om FOD3- risken med absorbtionsduk vidunderhållsarbete på luftfartyg (RL2013:06 R1).

Utgivna rapporter

16 januari 2010 Stockholm/Arlanda 19R A300 Iran Air

Start – full effekt - 59 kts – dov knall – L eng out – Inga varningar på flight deck - vänster gir – avåkning (film)

http://havkom.se/virtupload/files2/IRAN_AIR%20ANIM%20_AND%20VID.wmv

Det inträffade tillbudet har orsakats av följande faktorer:

- Brister i certifieringsprocessen för stora luftfartyg med vingmonterade motorer avseende krav på girstabilitet vid plötsliga motorbortfall i fartområdet under VMCG.

- Brister i förarutbildningen avseende träning av plötsliga motorbortfall i fartområdet under VMCG.

Rekommendationer

ICAO rekommenderas att:- Vidta åtgärder för att myndigheter som utfärdar certifieringsdirektiv – FAAoch EASA – ska anamma de av ICAO utfärdade säkerhetskraven i Annex 8avseende konstruktionssäkerhet hos större luftfartyg, så att dessa tillämpasunder hela startförloppet av en flygning. (RL 2012: 21 R1).FAA rekommenderas att:- I samråd med EASA utreda förutsättningarna för införande av krav på girstabilitethos stora luftfartyg vid plötsligt motorbortfall under VMCG under de operationellaförhållanden som kan förväntas. (RL 2012: 21 R2).- Se över och revidera processer och tillstånd utfärdade för reparationsmetoden”Dabber TIG”-svetsning avseende berörda delar i av FAA typcertifierade motorer.(RL 2012: 21 R3).- Förbättra möjligheterna för en skyndsam hantering av processen för utfärdandeav erforderliga licenser och tillstånd, så att politiska sanktioner inteonödigtvis försenar säkerhetsutredningar inom den civila luftfarten avseendeluftfartyg – eller delar därav – som tillverkas i USA. (RL 2012: 21 R4).EASA rekommenderas att:- I samråd med FAA utreda förutsättningarna för införande av krav på girstabilitethos stora luftfartyg vid plötsligt motorbortfall under VMCG under de operationellaförhållanden som kan förväntas. (RL 2012: 21 R5).- Tillse att utbildning och fortbildning av piloter omfattar obligatorisk träningav plötsliga motorbortfall under VMCG. (RL 2012: 21 R6).

Har ni löst bildfrågan?

Frågor?

Tack!

VisitkortPeter Swaffer08-508 862 11ps@havkom.se