pesquisa clínica em câncer de tireóide: como uma situação...
TRANSCRIPT
Pesquisa clínica em câncer de tireóide:
como uma situação da prática clínica gera
um trabalho de pesquisa
Dra. Fernanda Vaisman
Doutora em Endocrinologia pela UFRJ
Médica Endocrinologista do INCA-HC1
Etapas da elaboração de um estudo
clínico
Fase Préprojeto
• Situação problema da prática clínica
• Revisão da literatura
Elaboração
• Análise da possibilidade da realização do estudo
• Escrever o protocolo e submeter ao CEPElaboraçãodo projeto
• Escrever o protocolo e submeter ao CEP
Execuçãodo projeto
• Coleta de dados
• Análise dos dados
Conclusão
• Redação e submissão do artigo
• Implementação dos achados do estudo ao atendimento clínico de rotina
Situação Problema
� Ambulatório de carcinoma de tireóide infanto-
juvenil-INCA
� Apresentação agressiva com boa evolução
clínicaclínica
� Resposta ao tratamento melhor do que a
esperada para o volume de doença
Introdução
Efeitos adversos
Longa sobrevida
Evolução lenta
Agressividade na apresentação
Diminuição de qualidade de vida
Possibilidade de cura
Justificativa
� Devido ao número crescente de casos diagnosticados de carcinoma diferenciado da tireóide na faixa etária pediátrica e a longa sobrevida dos pacientes, têm surgido questionamentos sobre o custo X benefício do tratamento oferecido atualmente para estes pacientes. Este ainda se baseia na tireoidectomia total seguido de doses, muitas vezes altas, de radioiodo. Porém dados sobre o acompanhamento em longo prazo destes dados sobre o acompanhamento em longo prazo destes pacientes ainda são escassos na literatura.
� Este estudo se propõe a fazer uma análise crítica dos resultados e das complicações em longo prazo de pacientes após 20 anos do tratamento inicial.
Objetivos
� Principal: Avaliar as taxas de recorrência
local e metástases à distancia
correlacionando com as doses de radioiodo correlacionando com as doses de radioiodo
utilizadas.
� Secundários: Avaliar as complicações em
longo prazo da radioiodoterapia como
sialoadenite, alterações na fertilidade e
incidência de um segundo tumor
Critérios de Inclusão
� 1. Idade menor que 21 anos ao diagnóstico.
� 2. Histopatologia compatível com carcinoma papilífero ou folicular da tireóide papilífero ou folicular da tireóide
� 3. Pacientes acompanhados nos ambulatórios do HUCFF e/ou INCa.
� 4. Submetidos à pelo menos uma dose terapêutica de 131I.
� 5. Seguimento mínimo 20 anos
Critérios de exclusão
� 1. Pacientes com menos de 20 anos de
seguimento
� 2. Histopatologia compatível com carcinoma
pouco diferenciado, medular ou linfoma pouco diferenciado, medular ou linfoma
� 3. Existência de outro tumor anterior ou
simultâneo ao diagnóstico do carcinoma
tireoidiano
Variáveis
� 1)Sexo
� 2) Idade ao diagnóstico
� 3) Tipo histológico sendo contemplado os tipos papilífero, folicular e suas variantes(utilizando a classificação da OMS) comparando a agressividade da evolução de acordo com o tipo histológico
� 4) Dose de radioiodo administrada, número total de doses e dose acumulada -verificar se há uma correlação entre a dose administrada previamente de acordo com os protocolos já existentes para o tratamento destes pacientes e a evolução da doença e a presença de complicações a longo prazoacordo com os protocolos já existentes para o tratamento destes pacientes e a evolução da doença e a presença de complicações a longo prazo
� 5) Taxa de persistência- considerando persistência uma permanência de alto níveis de tireoglobulina ou de metástases já existentes ao diagnóstico
� 6) Taxa de recidiva da doença local e à distância- considerando recidiva aqueles que apresentaram nova elevação de tireoglobulina, aparecimento de metástases ou recidiva local tentando estabelecer uma relação com os diferentes tratamentos administrados e a agressividade inicial da doença
� 7) Sobrevida livre de doença nesta população específica
� 8)Aparecimento de tumores que possam ser relacionados à terapia, taxa de fertilidade e outros dados relacionados ao tratamento oferecido a estes pacientes já bem estabelecido na literatura
Cronograma
� Aprovação no CEP-HUCFF:178/06
� Aprovação no CEP-INCA: 44/09- julho09
� Março- Dezembro 2009:
Revisão da literatura/ Revisão dos prontuários após a aprovação no CEP
� Janeiro - Julho 2010:� Janeiro - Julho 2010:
Análise dos resultados/ Redação do trabalho e submissão para publicação
� Agosto – Outubro 2010:
Redação da dissertação de mestrado
� Novembro 2010:
Defesa da dissertação de mestrado
Resultados
Característica N %
Invasão local 30 39,5
Multicentricidade 17 26,2
Apresentação e tratamento inicial da doença
Multicentricidade 17 26,2
MTX à distância 19 29,2
MTX ganglionar 40 61,5
Tireoidectomia Total 48 73,8
Tireoidectomia total em 2 tempos 17 26,2
Ressecção linfonodal 35 54,1
Hipoparatireoidismo 21 32,4
Resultados
15
20
25
Distribuição de acordo com sexo e idade
0
5
10
15
Até 6 anos 6-10 anos 11-15 anos 16-20 anos
Meninos
Meninas
Resultados
Tipo Histológico
Pap. ClássicoPap. Clássico
Pap. Var Folicular
Folicular
Céls de Hurthle
Pap. Mod. Diferenciado
Resultados
N
Atividade média inicial 132 mCi (488,4 MBq) variando de
50 a 200 mCi
Dose Média acumulada 333 mCi (1232,1 MBq) variando de Dose Média acumulada 333 mCi (1232,1 MBq) variando de
100 a 1150mCi
sucesso na ablação 26,15%
Retratamento 74,75%
Mortalidade 0
Pacientes livres de doença 50,8%
Follow-up Médio 12,6 anos
Comparativo com séries da literatura
Trabalhos MTX
distância
(%)
MTX
linfonodal
(%)
Idade
média
(anos)
Sexo F:M Tamanho
Médio
(cm)
Atividade
média
administrada
(mCi)
Follow-
up
médio
(anos)
% livre de
doença
Colombo
1997
18,8 60 14,7 2,86:1 X X 9,25 63,5
1997
Kuo 2008 18 6,4 12,9 3,3:1 6,93 218,47 8,2 89,6
Hogan
2009
7,6 46 15,9 4,3:1 X X 31 91
Vaisman
2010
29,2 61,5 14 3:1 2,99 333 12,6 50,8
Complicações do tratamento inicial
� hipoparatireoidismo pós
operatório permanente em
32,4%
1 paciente necessitou de
Após radioiodoterapia
� leucopenia transitória em 2 pacientes
� anemia transitória em 1
� cistite actínica em 1
Cirúrgicas
� 1 paciente necessitou de
reintervenção cirúrgica
devido a um abscesso no
local da cirurgia
cistite actínica em 1
� alteração na prova de função respiratória em 1 que tinha este exame normal antes do inicio da terapia.
� 1 paciente que evoluiu com adenoma de parótida benigno que teve que ser ressecado cirurgicamente.
Todos obtiveram crescimento e desenvolvimento puberais normais
Sucesso da Ablação
N RR ( IC 95% ) P-valor
Idade >10
<10
56
9
1
0,38 (0,05-2,5)
0,328
Sexo F
M
48
16
1
0,4 (0,1-1,5)
0,188
Características ao diagnóstico associadas ao sucesso da ablação
Tamanho >2cm
<2cm
57
18
1
0,63(0,23-1,73)
0,372
Metástase Linfonodal S
N
40
25
1
0,34 (0,14-0,8)
0,014
Multicentricidade S
N
17
48
1
1,17 (0,48-2,84)
0,719
Metástase à distância S
N
19
46
1
0,15 (0,02-0,96)
0,014
Conclusões
� Apresentação mais agressiva
� Metástases linfonodais - freqüente e fator de pior
prognósticoprognóstico
� Metástases à distancia um importante fator de pior
prognóstico
� Podem ter benefício do re-tratamento
� Discretos efeitos colaterais