pervoje dhe vleresime ne trajtimin e urgjencavekirurgjikale ne...

Pervoje dhe vleresime ne trajtimin e urgjencavekirurgjikale ne spitalin e Rreshenit ne nje periudhe20 vjecare ( 1990-2010) 2014

1

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI MJEKËSOR TIRANË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

Pervoje dhe vleresime ne trajtimin e urgjencave

kirurgjikale ne spitalin e Rreshenit ne nje periudhe

20 vjecare ( 1990-2010)

KANDIDATI: UDHËHEQËS SHKENCOR:

Gjovalin Bushi Prof. Dr. Ajli Alushani

Tiranë 2014


2

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI MJEKËSOR TIRANË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

DISERTACION

I PARAQITUR NGA

Z. Gjovalin Bushi

PËR MARRJEN E GRADËS SHKENCORE

DOKTOR

TEMA:“ “Pervoje dhe vleresime ne trajtimin e urgjencave kirurgjikale ne spitalin e Rreshenit ne nje periudhe 20 vjecare ( 1990-2010)”

MBROHET NË DATË: ......./......2014 PARA JURISË:

1. .................................................................. KRYETAR

2. .................................................................. ANËTAR (OPONENT)

3. .................................................................. ANËTAR (OPONENT)

4. .................................................................. ANËTAR

5. ...................................................................ANËTAR


3

PERMBAJTJA

I. Hyrje:

1. Hierarkia e urgjencave kirurgjikale abdominale.

2. Anatomia e abdomenit

3.Pergatitja preoperatore e pacientit ,ekzaminimet komplementare ne urgjence.

II .Apendesiti akut:

-Definicioni

-Anatomia

-Klinika

-Diagnoza

-Diagnoza diferenciale

-Trajtimi

III.Kolecistiti akut:

-Definicioni

-Anatomia

-Klinika

-Diagnoza


-Trajtimi

IV.Ileusi akut intestinal:

-Definicioni

-Anatomia

-Klinika

-Diagnoza


4


-Trajtimi

V.Peritoniti:

-Definicioni

-Anatomia

-Klinika

-Diagnoza


-Trajtimi

VI - Metodologjia

- Qellimi I studimit

- Objektivat

- Materiali dhe Metoda

- Rezultatet

- Konkluzione

VII- Referencat


5

I. Hyrje

HIERARKIA E URGJENCAVE KIRURGJIKALE ABDOMINALE

Nje game e gjere e patologjive abdominale bejn pjese ne urgjencat kirurgjikale.

Njohja e shpeshtesise te shkaqeve te urgjencave kirurgjikale te abdomenit nuk eshte e

padobishmee.

Te gjitha statistikat tregojne per predominimin e apendesitit akut,te okluzioneve intestinale dhe

te kolecistitit akut.Keto nocione mund te ndihmojne qe gjate demarsheve diagnostike nuk

duhen neglizhuar dhe ato me te rrallat.Ne praktike kirurget kane me shpesh pune me

okluzionet nga briljet ose me nje perforacion te ulceres duodenale ,se sa me nje infarkt

mezenterik ose ileus biliar qe takohen me rralle .

GRADAT E URGJENCES

Diagnoza ben qe te afrohet sa me shume ora e nderhyrjes.

I-Disa abdomene akute,kerkojne nje veprim te nje urgjence ekstreme ;minutat llogariten ose numerohen .Behet fjale kryesisht per hemoragjite masive per te cilat pa mohuar rendesine

e transfuzionit ,nderhyrjet eshte me e rendesishme te merren duke I’’ reanimuar’’.

Ketu do te permenden:

1-Ruptura e aneurizmes se aortes;

2-Plagosjet e vazave te medha ;

3-Ruptura e lienit ose e heparit;

4-Ruptura kataklizmike e barres jashte mitres;

II-Abdomene te tjera akute ,do te cilesohen urgjence dhe do te llogariten oret.Vendosja ne

kushte operacioni eshte e domosdoshme ,por ajo duhet te jete e shkurter.Vonesat abusive

rritin vdekshmerine dhe semundshmerine:


6

1-Perforacionet intestinale dhe biliare;

2-Okluzionet nga strangulacioni (duke futur dhe hernien e inkarceruar);

3-Embolite arteriale mezenteriale

III-Disa abdomene te tjera akute meritojne te operohen brenda 12 oreve;

1.Apendesitet akute te zakonshme

2- Okluzionet nga obstruksioni

IV -Se fundi jane rastet kur abdomen akut perfiton nga nje vonese kirurgjikale dhe

justifikohet me nje trajtim medikal duke e mbajtur ne observacion disa dite si:

-kolecistitet akute te zakonshme te pa perforuara;

-ne pankreatitet akute;

-ne divertikulitet kolike akute (te pa perforuara );

-ne disa perforacione te ulceres gastro-duodenale,

Kjo skeme jep indikacione teorike per oren e nderhyrjes por nganjehere kjo mund te

modifikohet.


7

Anatomia e abdomenit

Abdomeni

Abdomeni (i quajtur zakonisht barku) është hapsira kavitare e trupit midis toraksit dhe pelvisit. Diafragma formon sipërfaqen e sipërme të abdomenit. Në nivelin e kockave pelvike, mbaron abdomeni dhe nis pelvisi.

Abdomeni përmban të gjitha organet digjestive, duke përfshirë stomakun, intestinin, pankreasin, heparin, dhe fshikëzën e tëmthit. Këto organe mbahen së bashku lirshëm nga indi lidhor (mesentery) që i lejon ata të zgjerohen dhe të rrëshqasin kundër njëri-tjetrit. Abdomeni përmban gjithashtu edhe veshkat dhe splenin.

Në abdomen kalojnë ene shumë te rëndësishme gjaku ku përfshihet aorta, vena kava inferior dhe dhjetra degë të tyre të vogla.Në pjesën e përparme abdomeni mbrohet nga nje shtresë e hollë indesh që quhet fascie.Përpara fascies janë muskujt abdominalë dhe lëkura. Në pjesën e pasme të barkut janë muskujt e pasëm.

Për nga ana funksionale themi se në abdomen është vendosur trakti tretës ku dhe ndodh absorbimi dhe digjestioni i ushqimit.Trakti tretës konsiston në praninë e ezoagut,stomakut, duodenit, jejunumit,ileumit,cekumit,apendiksit,colonit ascendant dhe descendent,kolonit sigmoid dhe rektumit.Ograne të tjera vitale brenda abdomenit përfshijne heparin,veshkat,pankreasin dhe lienin.Muri abdominal është i ndarë nga muri posterior, lateral dhe ai frontal.


8

Muskujt abdominalë

Muskuli transversus abdominis është i sheshtë dhe trekëndor , me fibrat e tij që janë të vendsura horizontalisht.Shtrihet midis oblikes së brendshme dhe fascies transversalis.E merr originën nga ligamenti Poupart.Inserohet në linea alba mbrapa rectus abdominis.

Muskujt rectus abdominis muscles janë të gjatë dhe të sheshtë. E kanë origjinën nga kockat e pubisit, vazhdojnë shtrihen në abdomen dhe në linea alba dhe inserohen në kartilagon e peste, gjashtë dhe të shtatë të brinjëve.

Muskuli pyramidalis është i vogël dhe trekëndor.Lokalizohet në pjesën e poshtme të abdomenit, përballë rectus abdominis.E merr origjinën ng akocka pubike dhe inserohet në linea alba dhe përfshin dhe umbiiksin.

Funksionet

Muskujt abdominale kanë funksione të ndryshme dhe mjaft të rëndësishme.Ata sigurojnë lëvizshmëinë dhe mbështëtjen e trungut si dhe ndihmojnë në procesin e frymëmarrjes.Për më

http://en.wikipedia.org/wiki/Transversus_abdominishttp://en.wikipedia.org/wiki/Rectus_abdominishttp://en.wikipedia.org/wiki/Rectus_abdominis_muscle


9

tepër këta muskuj shërbejnë si mbrojtës të organeve të brendshme si dhe se bashku me muskujt e pasëm të shpinës sigurojne mështetjen dhe qëndrimin.

Regjonet

A- Skema e 9-regjoneve

A-Këto tre linja horizontale dhe dy linjat vertikale e ndajnë abdomenin në nëntë regjone.

Hypokondriumi I dathtë epigastriumi Hypokondriumi I majtë

Regj. lumbar djathtë Regj. umbilical Regj. lumbar I majtë

Regj. inguinal i djathtë Regj.

suprapubick Regj. inguinal i majtë

B-Një mënyrë tjëtër e ndarjes së abdomenit është ajo e ndarjen në 4 kuadrantë:

Kuadranti I sipërm I djathtë (RUQ) l Kuadranti I sipërm I majtë (LUQ)

Kuadranti I poshtëm I djathtë

(RLQ)

l Kuadranti I poshtëm I majtë

(LLQ)

http://en.wikipedia.org/wiki/Epigastriumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Umbilical_regionhttp://en.wikipedia.org/wiki/Left_upper_quadrant_%28abdomen%29http://en.wikipedia.org/wiki/Left_lower_quadrant_%28abdomen%29


10

B- 4-region scheme

LOKALIZIMI I DHIMBJES NË BAZË TË ZHVILLIMIT TË SËMUNDJES

Numri i organeve në bark dhe sinjalet komplekse që ato dërgojnë mund ta bëjë atë të vështirë

për të identifikuar shkakun e një dhimbje barku. Ndonjëherë, vendndodhja e dhimbjes së

pacientit mund të ndihmojë mjekun të kufizoje listën.

1-Dhimbja e gjeneralizuar

1.Perforacion

2.Ishemi / infarct mesenterik

3.Pancreatitis acut

4.Diverticuli Mecel

5.Appendicitis

6.Pancreatitis

7.Gastroenteritis

8.Cholecystitis

Dhimbja e gjeneralizuar ndodh ne gjysmën e rasteve ose më shumë të pacientëve me abdomen

acut.Dhimbja e gjeneralizuar mund të shfaqet nga shumë sëmundje të ndryshme dhe zakonisht

largohet pa trajtim medical.Indigjestioni dhe gastroenteritet janë problemet kryesore që

shkaktojnë dhimbjen e gjeneralizuar.Trajtimi në shtëpi mund të ndihmojë në lehtësimin e


11

diskomfortit.Dhimbjet e lehta të gjeneralizuara ose krampet abdominale që bëhen të ashpra me

kalimin e orëve mund të bëhen një symptom i obstruksionit intestinal.

2-Dhimbja përreth umbilikusit

1-Early appandecitis

2-Trombosis mesenterike

3-Pancreatitis acut

4-Gastritis acut

5.Colica infantile

Dhimbja rreth e rrotull kërthizës mund të jetë e lidhur me çregullime të intestinit ose nga një

inflamacion i appendiksit (appendicitis). Apandesciti eshte si një xhep në forme gishti që

projektohet jashtë kolonit ,në anën e poshtme të djahtë të abdomenit.Nëse atje ndodh

obstruksioni ,appandesiti inflamohet dhe mbushet me pus.Nëse nuk trajtohet appandesiti mund

të shkaktoje peritonitis.Në lidhje me dhimbjen abdominale ai jep nauze, te vjella, anoreksi,

temperaturë dhe prani të gazrave dhe levizshmëri të zorreve.

3- Dhimbja epigastrike

1.Oseophagits

2.Acute pancreatic

3-Ulcer duodenale

4-Colechistitis


12

Dhimbja epigastrike direkt mbi umbilikus,në gjysmën e sipërme të abdomenit, kjo dhimbje lidhet me problemet dhe çrregullimet e stomakut.Dhimbja persistente në këtë zonë mund të jetë gjithashtu një sinjal i një prblemi me duodenin, pankresain apo edhe fashikëzën e tëmthit.

4-Dhimbja në kuadrantin e sipërm të djathtë

1.Cholecystitis acut

2.Appendesitis retrocekal

3.Abses subfrenik

4.Pancreatitis acut

5.Pneumonia

6.Hepatitis

7.Cholangitis

8.Ulcer peptike

Dhimbja në kuadrantin e sipëm të djathtë është shpesh e lidhur me shpesh me inflamacionin në fshikëzën e tëmthit.Dhimbja mund të përhapet në qëndër të abdomenit dhe të irradojë në shpatull.Zakonisht edhe inflamacioni i duodenit ose pancreasit shkaktojnë dhimbje në këtë zonë. 5-Dhimbja në kuadrantin e sipërm të majtë

1.Ulcer peptike

2.Pancreatitis

3.Infarct splenik

4.Abses dhe rupturë splanike

5.Perinefritis acut

Dhimbja në kuadrantin e sipërm të majtë nuk është shumë e shpeshtë.Zakonisht ajo flet për një problem në kolon, stomak,lien apo pancreas.


13

6-Dhimbje në kuadrantin e djathtë të poshtëm

1- Acute apandesciti

2- Mesenteric adenitis ( të rinjtë)

3- Diverticulitis

4-Salpingitis

5-Diverticuli Mecel

6-Shtazani ectopike

7-Morbus Chron

8-Colica biliare

Dhimbja në kuadrantin e poshtëm të djathtë mund të vijë si pasojë e inflamacionit të kolonit, dhimbja e appandesitit mund të përhapet gjithashtu në këtë kuadrant. 7- Dhimbje në kuadrantin e majtë të poshtëm

1-Constipacion 2-Ca rectal

3-Diverticulitis

4-Shtatzani ectopike

Dhimbja në këtë kuadrant sugjeron shpesh per një problem në intestin si psh semundja inflamatore e intesinit apo një infeksion i kolonit që njihet si divertikulits.


14

8-Dhimbja suprapubike

1-Retension acut urinar

2-Cistitis

3-Diverticulitis

4-Shtatzani ectopike

Dhimbja suprapubike mund të vije nga një crregullim i kolonit, ndërsa tek seksi femer ajo tregon një infeksion të traktit urinar ,sëmundjen inflamatore pelvike ose cystitis etj. 9-Dhimbja migurese –dhimbja abdominal ka aftësinë ë jashtzakonshme të “udhëtojë” përgjatë nervave të thella.Psh .dhimbja lidhur me inflamaiconin e fshikëzëssë tëmthit mund të irradoë nëkraharorose në shpatullën e djathtë.Dhimbja nga një crregulim pankreatik mund të irradojë gjithashtu në shpatull.

Ekzaminimet komplementare ne urgjence

Mund te klasifikohen ne dy kategori:

1-Ekzaminime te dobishme ne diagnostiken e afeksioneve akute ose ne vleresimin e

gravitetit. Ekzaminimi klinik eshte ai qe vendos per diagnozen dhe indikacionin per

operacion.Ne kushte urgjente duhet ditur qe jo gjithmone lejohen te behen ekzaminime te

sofistikuara(ekzaminimet biologjike kerkojne kohe te gjate per pergjigje ,ekzaminimet

radiografike jane pak te pershtatshme per gjendjen e te semurit).

2-Ekzaminime te rutines ose sistematikes.

Keto kategori ekzaminimesh jane me te diskutueshme .A duhet patjeter te kerkohet zbulimi I

shkakut ose I afeksionit shoqerues dhe qe nuk influencon ne indikacionin per operacion qe

eshte urgjent?A duhet te priten te dhenat e jonogrames se gjakut per te operuar nje hernie te

inkarceruar ?A eshtre e dobishme te kemi rezultatet e hematokritit per te operuar nje rupture


15

kataklizmike te barres ektopike?Pergjigja e ketyre pyetjeve eshte ceshtje bon sensi per

urgjencat e verteta ,ora shihet ,minutat llogariten.Si konkluzion ekzaminimi klinik eshte element

paresor.Ekzaminimi biologjik I vetem imperatif eshte GRUPI I GJAKUT.Te gjitha ekzaminimet e

tjera te rutines nuk ndihmojne ne diagnozen ,ato mund te ekzekutohen mundesisht mbas

nderhyrjes.

Pergatitja e te semurit per nderhyrje

Anestezia gjenerale eshte e mundur ,vecse kur funksionet respiratore ose cirkulatore nuk jane

te kompromentuara rende nga afeksioni shkaktar ose nga terreni nga I cili vjen.Nganjehere do

te duhet:

A-Te restaurohet funksioni respirator I alteruar;

-te pastrohen rruget e siperme te frymemarrjes;

-drenazhi I versamentit pleural,gazoz ose likuidien.

B-Te restaurohet funksioni cirkulator I prishur;

-te kompensohet humbja e sasise se gjakut;

-kompensim I sekuestrimeve te lengjeve ne sektorin e 3-te;

-reekuilibrim elektrolitik (psh hiperkalemia)

Hierarkia e ketyre veprimeve dhe afateve qe do te behen eshte ne funksion te grades se

urgjences dhe te gravitetit

1-Grada e urgjences.Eshte e rralle (hemoragjia masive) ku nderhyrja eshte element me I

rendesishem se sa ‘’reanimacioni’’,pergatitja reduktohet ne maksimum.

2-Graviteti I urgjences,Ne kushte te pasigurta (peritonite ose okluzione ne stade te vonuara

dhe te semure te moshuar ),nje nderhyrje e parakohshme do te kete pasoja

vdekjeprurese.Reanimacioni eshte paresor per te lejuar te operohet ne kushte te pranueshme

.Ne te kundert nje krize apendikulare akute e pare heret tek nje subjekt I ri dhe ne gjendje te

mire me pare ,nuk ka nevoje per pergatitje te gjate ose intensive ,edhe nderhyrja ne urgjence

ne periudhe te qete.Ne disa raste anestezia gjenerale do te behet e rrezikshme dhe atehere do

te kerkohet te behet me anestezi lokale ose lokoregjionale (anestezi peridurale ose rachi

anestezi)(ne rastin e nje hernieje te inkarceruar ,kolostomi).


16

3-Ne plan praktik :Duhet gjithmone qe I semuri te jete esell kur indikacioni per operacion eshte

vendosur.

Aspirimi me sonde nazogastrike ka shume indikacione:

-zbrazja e stomakut e domosdoshme per te evituar inondimin bronkial gjate induksionit

anestetik;

-ne rast te anestezise urgjente tek nje subjekt qe ka ngrene;

-ne afeksionet qe shoqerohen me ndalim te tranzitit:okluzion intestinal,ileus ne peritonitet;

-interes diagnostik dhe prognostik ne hemoragjite digjestive;

-interes terapeutik,ne ulcerat e perforuara,aspirimi gastrik perfaqeson trajtim esencial me

metoden Taylor.

C-Gjendet nje rruge venoze me debit te gjere,po te jete e mundur nje vene e sistemit te vena

kava superior ,kur parashikohet reanimacion intensive dhe kjo lejon:

-te merren analizat e gjakut;

-lejon shpejt korrigjimin e crregullimeve hidro-elektrolitike;

-Korrigjimin e shokut ;

-Kompensimin e humbjeve te gjakut;

-Matja e presionit venoz central PCV;

D-Te praktikohet kateterizimi vezikal qe eshte:

-sistematike ne nderhyrjet ne bacinin e vogel;

-e domosdoshme ne sindromet e renda ku sasia e diurezes sherben per reanimacion.

E-Te verehet lekura duke llogaritur dhe mundesine e zgjerimit te incizimit kur eshte e

nevojshme.

F-Ti behet e ditur te semurit apo familjareve per nevojen e nderhyrjes dhe natyren e saj,duke I

treguar dhe mundesine e heqjes ose gjymtimin.

II-APENDESITI AKUT


17

Apendesiti akut eshte inflamacion akut I apendiksit.Ai prek te gjitha moshat,perben urgjence

kirurgjikale dhe ne disa raste diagnostikohet me veshtiresi.Ne vitin 1581 eshte raportuar per nje

proces supurativ fatal te regjionit cekal,te emertuar ``perityphlitis``.Raportimet e para per

apendektomi datojne nga 1736,kur Aymand beri apendektomi,per nje apendiks te perforuar

dhe vendosur ne nje sakus herniar.Kjo semundje dhe trajtimi kirurgjikal I saj u pershkruan per

here te pare nga Reginald Fitz ne Kongresin e pare te Shoqates Amerikane te Mjekesise.

Mc Burney pershkroi manifestimet klinike te appendiksit akut dhe perdori I pari incizionin ,qe

mban emrin e tij dhe perdoret dhe sot per appendektomi.

Anatomia

Appendix vermicularis vendoset ne faqen e brendshme te cekumit,ne piken ku bashkohen tre

teniet kolike,rreth 3 cm poshte derdhjes se ileumit ne cekum.Ai ka nje gjatesi rreth 7 -12

cm.Apendiksi mund te vendoset ne pozicione te ndryshme ne kavitetin peritoneal.Kjo vendosje

lidhet me pozicionin e cekumit dhe morfologjine e tij.Ai mund te jete

subhepatik,mezoceliak,iliak,pelvic,retrocekal,dhe retroperitoneal.


18

Epidemiologjia

Apendesiti akut eshte shkaku me I shpeshte I sindromit akut doloroz,qe paraqiten ne sherbimet

kirurgjikale.Ai perben interventin me te shpeshte ne kirurgjine e urgjences dhe ``frika`` per kete

diagnoze mund te jete nje faktor qe con ne nderhyrje kirurgjikale te panevojshme dhe rritjen e

incidences.Incidenca eshte e ulur ne femijet nen 3 vjec dhe adultet mbi 50 vjec.Kulmin e saj e

arrin nga mosha 10-20 vjec.Ushqimet e pasura me fibra ulin incidence e appendesitit akut

Etiologjia

Mbyllja e lumenit te apendiksit eshte faktori dominant ne etiologjine e appendesitit akut.Si

shkak per zenien e lumenit te appendiksit sherbejne fekalitet (sterkolitet),trupat e

huaj,parazitet (oksiuret,askaridet),etj.

Obstruksioni favorizon stazen ,e cila con ne shtimin e presionit endoluminal,favorizon shtimin e

flores bakteriale prezente ne appendix ,si inflamacionin,edemen,mikroabceset,nekrozen dhe

perforacionin e appendiksit.

Anatomia Patologjike

Ne kete patologji konstatohen ndryshime inflamatore te pareteve te appendiksit ,nga mukoza

deri ne seroze.

Nga ana anatomo-patologjike dallohen disa forma:

A-Appendesiti kataral,qe karakterizohet nga edema e pareteve ,hiperemidhe nga ulceracione

shume te vogla.Appendiksi eshte I enjtur dhe I skuqur.

B-Appendesiti flegmonoz,eshte stad me I avancuar,mukoza eshte e ulceruar,lumeni i

appendiksit permban pus dhe shtresat e tjera te paretit kane edeme dhe verehet infiltrim nga

polimorfo nuklearet.Ne stade me te avancuara appendixi mbulohet nga membrane fibrin

purulente.

C-Appendesiti gangrenoz,karakterizohet nga nekroza e pareteve te appendixit dhe shpesh

shoqerohet me perforacionin e ti,me abcese periappendikulare dhe kur ecuria eshte e zgjatur

con ne formimin e nje pseudotumori inflamator.

D-Appendesiti granulomatoz(forme e vecante),qe eshte nje lesion folikular,me celula

epiteloide,qe te kujtojne semundjen e Crohn.


19

Shenjat klinike te pergjithshme

Dhimbja spontane e barkut eshte e pranishme ne 95% te rasteve.Ajo fillon menjehere ose ne

menyre progressive ,ne fillim me lokalizim epigastrik ,periumbilikal ose ne fosa iliake

dexter.Itinerari I zakonshem I dhimbjes eshte ne fillim epigastrik,perhapje difuze dhe lokalizim

definitiv ne fosa iliake dexter ,ku vazhdon te persistoje.Dhimbja eshte me e shprehur ne zonen

e projektimit te apendiksit ,qe zakonisht eshte zona e pershkruar nga Mc Burney dhe I

korrespondon pikes se lokalizuar ne nje te treten e jashtme ,te vijes qe bashkon spina iliake

anterior superior me umbilikusin.

Intensiteti I dhimbjes eshte I ndryshem ,ne disa raste I shprehur ,por ka karakter te

vazhdueshem.

Dhimbja mund te shoqerohet me anoreksi ,nauze,te vjella ,rralle me konstipacin ose nderprerje

te tranzitit. Temperatura shkon nga 37 deri ne 38 grade Celsius.Pulsi eshte ne varesi te stadit te

semundjes.

Kuadri simptomatologjik ne apendicitet akute të thjeshta Dhembja spontane Fillimisht në regionin umbilikal, më vonë në fosën iliake të Djathtë dhe së fundi në gjithë barkun Nauzea/te vjellat Zakonisht të pranishme. Pulsi I fortë me frekuencë të shkurtër Temperatura E rritur, shpesh e moderuar Leukocitoza E shtuar dhe e konsiderushme Palpaconi I dhimbshëm në fosën iliake të djathtë dhe në pikën apendikualere; hiperestezi kutane në zonën apendikualre; Mbrojtje muskulore të lokalizuar në fosën iliake të djathtë; Shenja Rovsing poz; Blumberg poz. etj Tranziti Ndalim i feçeve dhe gazrave

SHENJAT KLINIKE SPECIFIKE


20

Shenja Blumberg pozitiv flet për një proces inflamator të peritoneumit. Ajo konsiston në

provokimin e dhimbjes abdominale gjatë dekomprimimit të menjëhershëm në fosën iliake të

djathtë.

Shenja Rovsing, është shpesh e pranishme. Ndodh kur ushtrojmë presion në kuadratin e

poshtëm të majtë dhe reflekton dhimbje në kuadratin e poshtëm të djathtë (që vjen si pasojë e

zhvendosjes së gazrave nga koloni i majtë në cekum).

Shenja e Psoasit mund të jetë pozitive dhe ndodh nga ekstensioni i kofshës së djathtë ndërsa

pacienti është i shtrirë majtas. Dhimbja bën të mendosh praninë e një apendiksi të inflamuar që

shtrihet mbi muskulin psoas.

Shenja Lasege (në vendosjen e apendiksit retroperitoneal, kur procesi inflamator ka interesuar

dhe m.ileopsoas), konsiston në mbajtjen nga ana e të sëmurit të një pozicioni te detyruar,

anatalgjik të këmbës së djathtë kur flektohet në artikulacionin koksofemoral.

Shenja e obturatorit mund të ndodhë me pacientin në pozicionin supin me rotacion pasiv të

kofshës së djathtëtë flektuar. Dhimbja me këtë manovër është një shenjë pozitive.

Shenja Krimov,eksplorimi i kanalit inguinal të djathtë (anulusit ekstern të tij) shkakton shimbje e

cila flet në favor të një inflamacioni peritoneal në këtë region. Hiperestezia e lekurës në afërsi të

spina iliaka anterior superior t ë djathtë është një tjetër shenjë dhe i korrespondon zonës së

dhembjes spontane.

Shenjat klinike ne varesi te vendosjes

1-Appendesiti retrocekal:Krahas shenjave te pergjithshme ,ka si karakteristike dhimbjet

lumbare unilaterale.Ne palpacion gjejme shenja shume te shprehura siper palave iliake ne

fosen inter-kostoiliake,e cila mund te shfaqet gjate kontraksioneve te muskulit psoas.Verehet

irritimi I muskulit psoas qe reflektohet me psoas-simptom.Te semuret mbajne te flektuar dhe

adduktuar kemben e djathte ne pozicion antalgjik.Shtrirja e kembes shoqerohet me dhimbje

dhe pacienti per ta shmangur vendoset ne lordoze .Ndonjeher ka shenja urinare (poliakuri).

2-Appendesiti pelvik.Dhimbja eshte e vendosur poshte pubisit dhe ne fosa iliake

dexter.Irritacioni local con ne shfaqjen e shenjave genitor-urinare,si:disuri,retension


21

urinar,ereksion(tek femijet)si dhe shenja te irritimit rectal si :tenezma,dhimbje gjate eleminimit

te gazeve ,diarre.Ne tushe rektale provokohet dhimbje laterale e djathte,qe ka vlere me te

madhe se palpacioni I abdomenit.

3-Appendesiti mezoceliak:Prania e nje vatre purulente midis ansave intestinale jep tablon e nje

okluzioni febril,nderprerje te eleminimit te feceve ,gazeve ,te vjella ,dhimbje

periumbilikale,fryrje te barkut,temperature.Radiografia direkte e abdomenit tregon per nivele

hidroaerike te zorres se holle .Ne raste te vecanta shoqerohen me diarre irritative.

4-Appendesiti subhepatik:Dhimja lokalizohet nen harkun kostal te djathte ,qe te kujton nje

kolecistit akut.

5-Appendesiti iliak sinister :Ankesat dhe te dhenat e ekzaminimit klinik lokalizohen ne fosa

iliake sinister .Eshte karakteristike per cekum mobile .

6-Appendesiti herniar:Vendosja e apendiksit ne sakusin hernia shoqerohet me dhimbje te forte

ne nivelin e hernies ,kryesisht ne hernien inguinale ,qe na kujtojne shenjat e

inkarcerimit.Diagnoza vendoset ne operacion.

Shenjat klinike sipas moshes

-Tek te porsalindurit:Apendesiti akut eshte I rrale ,per shkak te moszhvillimit te indit

limfoid.Diagnoza eshte e veshtire.Dhimbja eshte konstante ,por e veshtire per tu evidentuar.Te

terheq vemendjen axhitimi,dhe pagjumesia .Gjendja e pergjithshme alterohet menjehere ,me

te vjella ,diare dhe temperature te larte .Ecuria drejt perforacionit eshte e shpejte dhe ne

50%te rasteve jep peritonit te gjeneralizuar.Tek nje femije qe nuk fle,vjell,paraqet diare dhe

temperature duhet menduar mundesia e appendesitit.

-Tek te moshuarit:Per shkak te renies se sistemit imunitar dhe ptozes se organeve ,qe favorizon

kufizimin e procesit inflamator ,shenjat jane me te zbehta ,defensa e moderuar dhe dhimbja

nuk eshte me intensitet te shprehur.

-Tek femijet :Tabloja klinike eshte me e shprehur se tek adultet dhe te vjellat jane me te

shpeshta .Kjo eshte shkak I hiper reaktivitetit ,si pasoje e pjekurise jo te plote te sistemit

imunitar.

-Tek grate gravide: Verehet rralle 1 me 1000 gravidanca.Ne tremujorin e pare nuk ka vecori.Te

vjellat mund ti atribohen gravidances dhe dhimbjet nje pielonefriti.Pas muajit te katert shenjat

lokalizohen lart per shkak te ngritjes se cekumit nga uterusi,kontraktura lokalizohet ne anen e

djathte te uterusit ,e cila shtohet kur shtypet ana e majte e uterusit.Ne muajin e fundit dhembja


22

lokalizohet ne hypokondrin e djathte .Kontraktura eshte e paket.Ekografia mund te beje

dallimin midis appendesitit akut dhe kolecistitit.

Diagnoza

Ekzaminimi klinik:Kryhet duke e shtrire te semurin ne dekubitus dorsal,me kembe te

flektuara.Ai eshte vendimtar ne percaktimin e diagnoses se appendesitit akut.Palpacioni behet

me dore praraprakisht te ngrohur,te mbeshtetur mire mbi paretin abdominal.Fillon nga fosa

iliake e majte ,pershkon te gjitha kuadratet per te perfunduar ne fosa iliake e djathte .Ne

palpacion duhet te kerkojme per shenjat e irritimit peritoneal.Palpacioni provokon ne fosa

iliake te djathte ,nje dhimbje shqetesuese(sensibilitet),qe reflektohet dhe ne mimiken e

pacientit .Dhimbja e shkaktuar nga dekompresioni ne fosen iliake te djathte perben shenjen

Blumberg.Kjo dhimbje e mprehte shkaktohet ne momentin e heqjes se dores,pas palpacionit te

thelle ne fosen iliake dx.Dhimbja qe provokohet djathtas ,nga presioni I ushtruar ne fosen iliake

te majte quhet shenja Rovsing.Ne piken Mc Burney mund te konstatohet hiperestezi kutane

.Verehet kontrakture e moderuar e muskujve te barkut(mbrojtje muskulare),pergjithesisht e

lokalizuar ne fosen iliake dx ,e cila eshte ne varesi te intensitetit te reaksionit peritoneal.Ne

perkusion konstatohet dhimbje ne kete regjion ,e cila mund te provokohet edhe gjate

kollitjes.Tusheja rektale provokon dhimbje lateralisht djathtas ne 65% te rasteve.

Ekzaminimet plotesuese:Ne formulen e gjakut verehet leukocitoze e moderuar ,nga 6-8 mije ne

85% te rasteve .Leukocitoza mbi 15000 flet per forma te renda.Sedimenti eshte I rritur.Ne

radiografi direkte te barkut mund te konstatojme shenja si :nivel hidroaerik ne fossa iliake dx

,opacitet,qe mund ti korrespondoje sterkolitit appendikular dhe zbritje te kolon transvers.

Me ekografi mund te vleresojme diametrin e rritur te apendiksit ;rritje te diametrit transversal

qe arrin 6-8 mm ;imazhin e shenjestres ne pamjet transversal ose ‘’shenja target”;vale

antiperistaltike ne fossa iliake dx;pranine e likidit perreth apendiksit ;pranine e koleksionit ne

format me abcese periapendikular,mund te realizohet dhe punksion diagnostik.Nje ekografi

normale nuk e perjashton dg.

CT skaner:metode diagnostike

Laparoskopia :Metode diagnostike dhe sherben dhe per appendektomi.

Komplikacionet e appendesitit akut te paoperuar

1-Infiltrati periapendikular:Me shfaqjen e inflamacionit apendikular,organizmi mobilizohet per

kufizimin e tij .Keshtu omentumi ,zorra e holle dhe koloni perpiqen te kufizojne procesin

inflamator.Ne rastet kur kjo arrihet ,krijohen aderenca te shumta midis ketyre organeve me ne


23

qender apendiksin.Ky konglomerat organesh perben infiltratin periapendikular,qe mund te coje

drejt sherimit ose te evoloje drejt absedimit.Klinikisht konstatohet mase ne fossa iliake dx,e

forte me kufij te paqarte ,dhimbja eshte e moderuar dhe temperature subfebrile.Pacienti

trajtohet me doza te larta antibiotikesh dhe ndiqet klinikisht.Ulja e temperatures,reduktimi I

mases,ulja e leukocitozes,vendosja e tranzitit flasin per nje ecuri te mire.Ne te kundert

perkeqesimi I gjendjes klinike,rritja e mases,dhe e temperatures dhe prania e nje formacioni

anekogjen ne ekografi flasin per absedim.

2-Abscesi periappendikular:Eshte vazhdim I infiltratit periapendikular.Konstatohet dhimbje e

vazhdueshme ne fossa iliake dx,e shoqeruar me shenjat e sepsisit te pergjithshem dhe

fenomene subokluzive.Ne palpacion masa behet e dhimbshme,qe mund te palpohet dhe me

tushe rektale.Konstatohet leukocitoze me shifra 15-20 000 per mm3.Nese nuk trajtohet shkon

drejt ruptures,duke shkaktuar peritonit ose duke krijuar fistula me organet e tjera (fistula

entero-enterale)duke u drenuar ,apo fistula sterkorale.

3-Peritoniti I gjeneralizuar:Eshte nderlikim qe kercenon rende jeten e pacientit

4-Ileusi intestinal:Haset kryesisht ne format mezoceliake,dhe eshte komplikacion I infiltratit

apo abscesit pperiapendikular

5-Piophlebiti dhe abcesi hepatik.jec,jane dhimbje spontane,progressive ,pa faktor shperthyes

Diagnoza diferenciale

1-Dhembjet abdominale funksionale,hasen tek femrat me pak se 30 .vjec,jane dhimbje

spontane,progressive ,pa faktor shperthyes dhe te lokalizuara ne fossen iliake te

djathte.Intensiteti I tyre eshte I moderuar,mund te verehet nauze,fryrje barku dhe turbullime te

tranzitit dhe afebril.Dhimbja nuk shoqerohet me mbrojtje muskulare,ekografia jane normale

ashtu si formula e gjakut.

2-Afeksionet digjestive;si enterokoliti infeksioz shoqerohen me dhembje abdominal difuze,me

karakter kolik dhe diarre te shprehura.


24

3- Morbus Crohn.Ne kete rast duhen kerkuar antecendente te diareve te meparshme dhe

shenja ekstra digjestive.

4-Divertikuli I Meckel ose cekumit.

5-Limfadeniti mezenterial akut:Per diferencim ndihmon anamneza epidemiologjike

(virale),prek me teper femijet shoqerohet me infeksione te ORL ose pulmonare dhe

limfadenopati cervikale.Mbrojta dhe sensibiliteti jane te shprehura.

6-Limfoma ileale .Duhet pyetur per perdorimin e imunosupresoreve ose per pranine e

limfomes.Ka adenopati periferike.

7-Kanceri I cekumit.

8-Kolecistiti akut:Kerkohet ne anamneze per kolika biliare.dg vendoset me ekografi.

9-Salpingiti akut:Paraqet leukorrhe,dhimbje spontane pelvike dhe dhimbje bilateral ne tushe

vaginale.

10-Torsion I kistit te ovarit te djathte:Me tushe vaginale preket mase shume e dhembshme

,ekografia konstaton kist te ovarit.

11-Rupture e barres ektopike ,konstatohet vonese e ciklit menstrual,mbizoteron klinika e

shokut hypovolemik.

12-Kolika renale e djathte:me dhimbje lumbare abdominal dx ,hematuri mikro ose

makroskopike,prania e gureve apo staze pielo-kaliciene.

TRAJTIMI

Appendesiti akut eshte urgjence kirurgjikale dhe trajtimi I tij konsiston ne apendektomi te

realizuar me urgjence.Interventi mund te kryhet me laparotomi,qe tek ne eshte nderhyrja

rutine,por ne shume vende ka filluar edhe trajtimi laparoskopik I kesaj patologjie.Ne format e

komplikuara ose me vendosje atipike perdoret laparotomia .Incizioni duhet ti pershtatet

lezionit dhe pacientit.Ne rastet e pa komplikuara preferohet incizioni Mc Burney .Kerkimi I

apendiksit pergjithesisht eshte I lehte ,veshtiresohet gjetja ne vendosjet jo normale,tek obezet

dhe ne rastet e avancuara.Ne keto raste duhet zgjeruar incizioni qe te ndihmoje per mobilizimin


25

e cekumit.Ne rastet e avancuara preferohet incizioni median inferior,I cili siguron fusha te gjere

operatore dhe pamje me te qarte.Apendektomia konsiston ne ligaturen e mezoapendiksit ku

jane vazat apendikulare ,ligaturen e bazes se apendiksit dhe prerjen e tij ,duke mbrojtur

kavitetin ng kontaminimi.Cungu I mbetur afondohet .Ne rastet kur procesi inflamator eshte

shume I shprehur dhe mbyllja e bazes se apendiksit eshte e pasigurt ,preferohet ekscizioni dhe

sutura e cekumit.Drenimi I kavitetit rezervohet vetem per rastet e

nderlikuara.Antibiotikoterapia fillon preoperator,vazhdon gjate interventit ,si dhe pas

operacionit,ne varesi te stadit te semundjes.

Cfare duhet bere

-Apendesit akut I zakonshem

1-Rruga e hyrjes

Incizion Mc Burney eshte I vetmi qe rekomandohet.Incizionet estetike ndalohen ne urgjence

sepse ngushtesia pengon manipulimet si dhe ben te rrezikshem eksplorimin e pershtatshem

,prandaj do te kerkohet zgjerimi I tij.Apendiksi nxirret me kujdes duke evituar kontaktet me

buzet e plages.

-Apendiksi eshte patologjik

Ne kete rast behet apendektomia e pasuar me afondim te cungut.

-Apendiksi eshte sub normal

Duhet kerkuar lezion tjeter pergjegjes I simptomatologjise

Behet fjale:

-me shpesh per limfadenopati mezenterike kryesisht te femijet

-flitet per divertikul Meckel(1/50)

-lezione te adnekseve

Ne raste te tilla kryhet apendektomia ,pastaj trajtohen lezionet e tjera (rezeksioni I kistit ovarial

ose I divertikulit Meckel) me te njejtin incision .

Shume rralle behet fjale per lezione ne distance (kolecistit akut,ulcer gastroduodenale e

perforuar,dhe eshte versamenti peritoneal ai qe terheq vemendjen ,sigmoidit akut )


26

Ne te gjitha keto raste apendektomia realizohet me rruge mediane e cila lejon eksplorim te

plote.

PROBLEME TE VECANTA

Ne rastin e veshtiresive gjate operacionit te lidhura me pamundesine e nxjerrjes se

menjehershme te apendiksit ,(apendiksi ektopik,aderenca inflamatore,cekumi I fiksuar)eshte e

rrezikshme te ngulesh kembe ne nxjerrjen e apendiksit me rruge hyrje origjinale.Ne keto raste

nuk duhet hezituar per zgjerimin e incizionit aq sa duhet.

Per disa kerkimi I divertkul Meckel eshte sistematik,per te tjeret rezervohet vetem kur

apendiksi duket normal .

Ne te gjitha rastet kerkohet :

-Tualet I zones operuese me tampon

-ne format e zakonshme nuk lihen drene ,vetem ne rastet kur eshte bere shkolitje e

kolonit.Drenimi duhet bere ne zonen retroperitoneale me ane te nje lame te vogel qe del ne nje

incision tjeter.

-Peritoniti apendikular

1-Rruga e hyrjes:kur diagnoza eshte bere para nderhyrjes preferohet incision median nen

umbelikus ,mbasi lejon tualet te plote te peritoneumit.

2-Tualet peritoneal.Zakonisht ky duhet te kryhet ne kushte te mira (aspirim I

versamentit,lavazh me serum te ngrohte ),drenazhi nuk eshte I nevojshem .Ne rastin e

shkolitjes ceko-kolike duhet drenuar hapesira e shkolitur.

3-Antibiotikoterapia

4-Po te zbulohet divertikul me pamje normale rekomandohet te mos behet rezeksion ne

ambjent septic.

-Abcesi apendikular.Ky pason plastronin apendikular I cili ka qene I panjohur.Abcesi shpesh

eshte surprize .Duhet evituar perhapja e pusit ne kavitet.Abcesi duhet zbrazur por nuk duhet

ngulur kembe per kerkimin e apendiksit kur eshte veshtire te zbulohet.Mbas ketyre etapave

behet drenimi.Apendektomia do te kryhet ne kushte te ftohta ,afro disa muaj me vone.

-TEK TE MOSHUARIT


27

Ne qofte se ndodh nje apendesit tek nje person I moshes se trete ai paraqet po ate shkalle

urgjence ,por duhet patur kujdes se mund te fshihet ndonje afeksion tjeter aty prane ,pikerisht

kancer I kolonit te djathte .Prandaj ne dyshimin me te vogel eshte e nevojshme te praktiohet

irigoskopia.

Cfare duhet shmangur

1-T e evitojme nderlikimet gjate operacionit.

2-Te evitohet nje drenim abuziv,njekohesisht nuk duhet harruar drenazhi ne shkolitje kolike te

djathte.

3-Te shmangim incizionet e ngushta ne peritonitin apendikular.

4-Nuk duhet kembengulur per te gjetur apendiksin ne llozhen e nje abcesi apendikular.

NDERLIKIMET POSTOPERATORE

1-Infeksioni I plages:Ndodh ne periudhen e hershme pas nderhyrjes,karakterizohet nga

dhembje spontane ne plagen operatore ,ajo ka shenja te inflamacionit,skuqje dhe nxehtesi

locale.Ne disa raste ,koleksionet jane te vendosura poshte aponeurozes.Drenimi I plages eshte

I mjaftueshem.

2-Peritonitet post operatore :Jane te lidhura me :hapjen e cungut apendikular,nekrozen e

bazes se apendiksit apo te cekumit.

3-Abceset post operatore:Mund te lokalizohen ne llozhen apendikulare ,kavum

Douglas,subfrenuk,pelvic apo intermezenterial.

4-Fistulat sterkorale:Jane shume te rralla,ndodhin nga te njejat shkaqe si peritonitis

postoperator.Dalja e gazeve dhe feqeve nga plaga vendos diagnozen.Fistulografia ndihmon per

te pare trajektin.Ne shumicen e rasteve mbyllen pas nje periudhe 1-3 mujore,ne rastet e

deshtimit behet mbyllje kirurgjikale.

5-Sindromi I dites se 5-te ndodh tek femijet nga 5-12 vjec pas apendektomise se ‘’ftohte’’.Ai

eshte I lidhur me inokulimin peritoneal gjate nderhyrjes .Ndodh 5 ne 1000 raste.Periudha e

afert eshte normale.Rreth dites se 5 pas operacionit shfaqen dhimbje barku,te perqendruar ne

fossen iliake te djathte ,te shoqeruara me nauze dhe te vjella.Ne radiografi verehen

hidronivele.Mund te nevojitet nderhyrje kirurgjikale per te evakuar koleksionin dhe per te bere

tualetin e kavitetit peritoneal.


28

III-KOLECISTITI AKUT KALKULOZ

1.ANATOMIA

Bila e prodhuar në melçi drenohet ne rruget biliare.Duktusi hepatik i majte dhe i djathte se

bashku me ate komun dhe koledokun perbejne rruget biliare ekstrahepatike,ndersa kolecista

dhe duktusi cistik formojne rrugën aksesore ekstrahepatike.Duktuset hepatike te dy aneve me

diameter rreth 3.5mm dalin nga hepari dhe bashkohen ne hilus ne formen e germes Y,duke

formuar duktusin komun.Duktusi hepatik i majtë është formuar nga drenimi I segmenteve II, III,

dhe IV të mëlçisë dhe ka një gjatësi extrahepatike rreth 2cm. Duktusi i djathte hepatik është

formuar nga drenimi i segmente IV dhe VII(pjesa posteriore) dhe segmente V dhe VIII(pjesa

anterior) e ka një gjatësi të shkurtër extrahepatike.Dukusi hepatik komun paraqitet

anterolateralisht arteries hepatike dhe venës portale,te pozicionuar në ligamentin

hepatoduodenal dhe bashkohet me duktusin cistik për të formuar duktusin biliar komun qe

shkon deri ne papilla VATER, ku leshon bilen në duodenum.

a = duktusi hepatik I djathte; b = duktusi hepatic I majte:c = duktusi hepatic komun;

d=vena porta:e=arteria hepatike:arteria gastroduodenale:g=arteria gastrike e majte:h=duktusi

biliar komun:i=fundusi I fshikezes:j=trupi I fshikezes:k=infundibuli:l=duktusi cistik:m=arteria

Etiopatogjeneza

Kolecistiti akut eshte inflamacion akut I fshikezes se temthit ne shumicen e rasteve me origjine

nga kalkuloza biliare.Kalkuloza biliare nderlikohet me kolecistit akut ne 5-10% te

rasteve.Kolecistiti akute në 90-95% të rasteve eshte per shkak te gureve. Kolecistiti akute

akalkuloz është një situate qe zakonisht ndodh në pacientët me sëmundje të tjera akute


29

sistemike. Në


30

-Diabeti ,cirroza hepatike,akromegalia e trajtuar me octreotide,konsiderohen gjithashtu

semundje qe favorizojne kolelithiazen.per te memorizuar faktoret e riskut perdoren pese

iniciale 5F fat,female,fertility,family,fifty

Guret pigmentoze kane prejardhje te ndryshme.guret me ngjyre kafe kane pikenisje nga

infeksionet mikrobike ose parazitare,ndërsa ato me ngjyre te zeze jane rezultat i hemolizes se

shtuar dhe i cirrozes hepatike.tretshmeria e alteruar e bilirubines se pakonjuguar me precipitim

te bilirubinatit te kalciumit dhe kriprave te patretshme jane në baze te mekanizmit te formimit

të gureve pigmentoze.anemia hemolitike,drepanocitoza,talasemia jane semundjet qe

shoqerohen me kolelithiazën pigmentoze nga hemoliza.

KOLECISTITI AKUT KALKULOZ

Inflamacioni akut i kolecistes është komplikacioni me i shpeshte i kolelithiazes.Ai ndodh në rreth

10% të të sëmurëve me gure ne koleciste.Kur kolika biliare zgjat ore,kane filluar zakonisht shenjat

e inflamacionit te kolecistes,por jo gjithmone kolecistiti akut paraprihet nga kolika biliare.Një


31

pjesë e madhe e te sëmurëve paraqiten që në fillim me shenjat e kolecistitit akut dhe shumë prej

tyre kanë të dhënat klinike anamnestike të një kolecistiti kronik,qe vertetohet edhe ne gjetjet

anatomopatologjike.

Anatomia patologjike

Obstruksioni i duktusit cistik eshte shkak i kolecistitit akut.Vazhdimi i prodhimit te mukusit jep

fryrje te kolecistes.Fryrja dhe tendosja e mureve te kolecistes pengon qarkullimin venoz dhe

limfatik duke shtuar edemen dhe ishemine e pareteve te kolecistes.fillimisht inflamacioni i

kolecistes eshte kimik,probabilisht nga toksina te mukozes.Shpejt ndodh dhe invazioni

mikrobik,qe mund te jete i shkalleve te ndryshme.E.coli,Klebsiella,Enterococcus,Bacteroides

jane zakonisht mikrobet shkaktare.Seroza mbulohet me eksudat fibrinoz,muret jane

edematoze,mukoza,fillimisht hiperemike me pas paraqet vatra nekrotike.Histologjikisht proçesi

zhvillohet progresivisht,nga kolecistiti i thjeshte kataral,ne ate flegmonoz e me tej

gangrenoz.evolucioni i metejshem mund te shkoje ne empieme(absces) te kolecistes,abscese

perikolecistike ose perforacion ne kavitetin e lire peritoneal

.

Klinika

klinikisht nuk ka ndonje kufi te qarte kur mbaron kolika e fillon kolecistiti akut.Ndryshimet

inflamatore qe mund te fillojne pas ores se pare,zakonisht duan disa orë të zhvillohen


32

plotësisht.Shenjat klinike varen shume nga shkalla e inflamacionit.Shenjat klinike kryesore jane

dhimbjet në hypokondrin e djathte,nausea,të vjella dhe temperature jo shume e larte

-Në kolecistitin e thjeshte (kataral)dhimbja është e lehtë ,rralle ruan intensitetin e kolikes

fillestare,i semuri paraqet nje mbrojtje te lehte muskulare në hipokondrin e djathte dhe

leukocitoze te moderuar.

-Në kolecistitin flegmonoz dhimbja që zakonisht ka filluar prej dy ditesh është e forte e

progressive,lokalizohet nën harkun kostal të djathtë.Meqë në këtë faze ka filluar të preket edhe

peritoneumi parietal,i semuri ka dhimbje gjate levizjes,kur kollitet madje edhe kur merr frymë

thellë.Në ekzaminimin objektiv konstatohet mbrojtje muskulore,Blumberg e Holman

positive.Shenja Murphy(frenim i menjehershem i inspiracionit kur gishtat vendosen nën harkun

kostal),është gjithashtu positive.

Kur mbrojtja muskulore dobesohet mund te preket infiltrate inflamator subkostal ,nganjehere

edhe kolecista e fryer,e tendosur,e dhimbshme,qe mund te jete shenje e zhvillimit të empiemës

ose abscesit perikolecistik. Në të moshuarit klinika e kolecistitit akut mund te jete e zbutur dhe

mashtruese.Kjo mund të çoje në vonim të diagnostikimit,shtim të komplikacioneve dhe rëndim

të gjendjes.Kolecistiti tek femijet eshte i rralle dhe ndodh kryesisht tek femijet me semundje

hemolitike,por mund te ndodh gjithashtu ne te semuret me sepsis ne formen e kolecistitit

akalkuloz.

Ecuria e kolecistitit akut kalkuloz

kolecistiti I thjeshte kataral mund te regredoje nën efektin e terapise ose te evoluoje drejt

kolecistitit flegmonoz e gagrenoz.Format e fundit mund të evoluojnë në disa drejtime:

1.Empiema e kolecistes –Dyshohet për një empiemë kur shenjat keqësohen me gjithe

trajtimin.Temperatura e larte,leukocitoza,reaksioni peritoneal local i shprehur,te bejne te

dyshosh per zhvillimin e empiemes se kolecistes.

2.Absceset perikolecistike dhe peritonitis local japin klinike si ne rastin e empiemes,me reaksion

local dhe kuader ekografik te veçante.Ne palpacion mund te preket infiltrate.

3.Perforacioni me peritonit difuz ose te gjeneralizuar është me i rralle dhe ndodh,sidomos,ne te

moshuarit nga ischemia e fundusit te kolecistes,qe eshte pjesa marginale e me pak e

vaskularizuar e saj.klinika e peritonitit difuz ose edhe te gjeneralizuar kushtezojne gjendjen e

rëndë të të sëmurit.

4.Hidropsi ose mukocela e kolecistes ndodh kur duktusi cistik bllokohet, por inflamacioni i

biles eshte diskret,bila absorbohet dhe kolecista mbushet e fryhet me nje material

mucinoz.Shenjat klinika jane te zbehta,në palpacion mund te preket kolecista e fryer dhe

sensible.Mukocela e kolecistes mund te mos jape shqetesime serioze për nje kohe te gjate,por

mund edhe te kthehet ne empieme te kolecistes,me klinik te zbehte te nje infeksioni latent,ne


33

dallim nga empiema qe pason kolecistitin flegmonoz gangrenoz.

5.Fistulat biliare te brendshme si rezultat i perforacionit kronik nga dekubitusi e nekroza e

paretit te kolecistes.Ajo mund të fistulizohet në traktin digjestiv ne duoden,stomak e

kolon,madje mund te fistulizohet edhe ne rruget biliare ekstrahepatike(sindromi Mirizzi).

Format e kolecistitit akut kalkuloz:

1-Kolecistiti kataral,eshte faze reversibile.Kolecista eshte e tensionuar ,muret jane

edematoze,me vaza te dukshme te konxhestionuara me mukoze hiperemike dhe permbajtja

eshte sterile.

2-Kolecistiti purulent(flegmona dhe empiema e kolecistes).Kolecista eshte e rritur ne volum,e

tendosur e mbushur me pus si pasoje e gurit te inkarceruar ne kanalin cistik.Paretet jane te

trasha me mikroabcese parietale.

3-Kolecistiti gangrenoz.Kolecista eshte e tensionuar ,me parete te trasha ,e erret, me vatra

nekrotike si ne mukoze dhe ne paretet e saj dhe pogredon drejt perforacionit.Ndryshimet

inflamatore interesojne dhe strukturat fqinje si peritoneumin visceral te llozhes

subhepatike,ligamentin hepatoduodenal,duodenin,kolonindhe epiplonin,te cilet behen barrier

per perhapjen e infeksionit duke krijuar nje plastron inflamator subhepatik.Ecuria e metejshme

eshte drejt abcesit subhepatik dhe perforimit te tij ne kavitetin peritoneal.

Shenjat klinike

Shenjat klinike te kolecistitit akut jane pasqyra e intensitetit te fenomeneve inflamatore ne

koleciste,shkalles se mbylljes se kanalit cistik,te infeksionit dhe reaksionit peritoneal.Shenja e

pare eshte dhimbja me lokalizim ne hypokondrin e djathte dhe ne disa raste me fillim ne

epigaster ,qe shpreh koliken biliare ,e cila eshte etapa e pare e semundjes.Dhimbja ne kolecistit

eshte progressive ,irradohet ne bazen e hemitoraksit te djathte ,shtohet gjate frymemarrjes se

thelle,te cilen e pengon.Dhimja shoqerohet me nauze,te vjella dhe ngadalesim te tranzitit

intestinal.Temperatura rritet ne shifrat 38-39 grade Celsius dhe shoqerohet me takikardi,duke

treguar infeksionin.

Format e komplikuara te kolecistitit akut:


34

1-Forma ikterike,gjendet ne rastet kur ka kompresion te rrugeve biliare ekstrahepatike ne nivel

te qafes se kolecistes,ose ka fistul te kolecistes me hepatikun komun dhe guri bllokon rrjedhjen

e biles.

2-Kolecistiti shoqerohet me pankreatit akut,pergjithseisht ne mikrokalkuloze,ku guri kalon

neper papilla Vater ose mbetet aty.Diagnoza vendoset bazuar ne kliniken ,amilazat e rritura dhe

vertetohet me skaner.

3-Forma okluzive,ndodh ne rastet kur kalkuli migron nepermjet fistules bilodigjestive(kolecisto-

duodenale,kolecisto-antrale etj).Ne rast se guri ngec ne pilor ,te vjellat jane te vazhdueshme

dhe perben sindromin Bouveret.Kur guri spostohet ne tubin digjestiv,aim und te ngece ne ileum

duke dhene ileus biliar.

4-Kancer I kolecistes,rreziku I degjenerimit malinj ne kalkulozen e kolecistes shkon nga 0.5-

1%,kurse ne kolecistat porcelain deri ne 5%.Infeksioni qe I mbivendoset kancerit te kolecistes

jep tablon e kolecistit akut.

5-Peritoniti nga kolecistiti ,ndodh ne rastet e perforimit te kolecistes.Isemuri paraqet tablon e

peritonitit nga perforacioni ,me dhimbje te forta ne hypokondrin e djathte ,kontrakture

muskulare ,alterim te gjendjes se pergjithshme dhe hypotension.

6-Kolecistiti I shoqeruar me angiokolit,eshte me I rralle dhe ndodh me shpesh kur kalkuloza e

kolecistes shoqerohet me kalkuloze te koledokut.Tabloja klinike dominohet nga infeksioni

,temoeratura,ikteri dhe dhimbjet.Tek te moshuarit shenjat lokale jane te maskuara nga

sindromi infeksioz ose paraqiten ne forme ten je plastroni pseudotumoral.

Ecuria e semundjes:

Ecuria e semundjes eshte e paparashikueshme .Semundja mund te evoloje ne drejtim te:

-Qetesimit te fenomeneve inflamatore pas fillimit te mjekimit.

-Riaktivizimit te procesit inflamator pas nderprerjes se mjekimit.

-Peritonit local ose te gjeneralizuar.

-Abces subhepatik.

-Abces subfrenik.

-Fistula biliodigjestive

-Fistula biliobiliare


35

-Ileus biliar

-Pankreatit akut

Sot disa nga keto nderlikime jane te rralla ,si rrjedhoje e diagnostikimit dhe trajtimit te hershem

te semundjes.

Diagnoza:

Diagnoza e kolecistitit akut pergjithesisht nuk paraqet veshtiresi.Ajo mbeshtetet ne

anamnezen(kolika biliare te meparshme),te dhenat klinike,laboratorike dhe imazherike,te cilat

ndihmojne per vendosjen e diagnozes.

Ne inspeksion mund te konstatojme subikter ose ikter,kur n eproces perfshihen rruget biliare

ekstrahepatike si ne rastin e kolangiteve ,koledociteve,kur ka ne te njejten kohe edhe kalkuloze

te koledokut ,ose kalkul te ngecur ne papilla Vater ,ose kur nderlikohet me pankreatit apo

peritonit biliar.

Ne palpacion konstatohet mbrojtje muskulare ne hypokondrin e djathte .Dhimbja gjate

palpacionit shtohet dhe pengon frymemarrjen ,shenja Murphy pozitiv ,e cila konstatohet ne

50% te rasteve .Nen harkun brinjor te djathte mund te preket kolecista e fryre ,e dhimbshme

dhe e rrumbullaket.Kjo preket me mire kur mbrojtja muskulare nuk eshte e shprehur.Intensiteti

I shenjave te mesiperme ndryshon ne varesi te inflamacionit te kolecistes.Ne raste kur dhimbja

shprehet ne epigaster dhe majtas flet per interesim te pankreasit.Ne palpacion pjesa tjeter e

abdomenit eshte e qete me nje meteorizem te lehte.

Kolecistiti flegmonoz.Dhimbja vazhdon me te njejitn intensitet si pas kolikes acute,ose eshte

progressive duke e penguar te semurin te kollitet dhe te marri fryme thelle.Mbrojtja muskulare

eshte e shprehur.Interesimi I peritoneumit vleresohet me pranine eshenjes Blumberg.

Kolecistiti gangrenoz.Ka shenjat e siperpermendura ,por evolucioni I tij eshte shpesh

dramatic.Dhimbjet jane te forta dhe te vazhdueshme ,ndersa temperature mbetet ne shifra te

larta .Ne palpacion barku eshte meteorik,me kontrakture muskulare te flankut te

djathte.Gjendja e pergjithshme alterohet shpejt ,gjuha eshte e thate,pulsi I dobet.Me shpesh

keto dukuri gjenden tek te moshuarit.


36

Te dhenat laboratorike:

-Gjaku komplet flet per leukocitoze te rritur.

-Provat hepatike ,kane vlere transaminazat dhe bilirubina.

-Amilazemia,per te pare interesimin ose jo te pankreasit.

-Bilanci tjeter klinik dhe biokimik ka vlere orientuese mbi gjendjen e sistemeve dhe pergatitjen

per taktiken qe duhet ndjekur.

Ekografia:Konfirmon diagnozen ,percakton pranine e gureve ne koleciste ,gjendjen e pareteve

te saj kryesisht trashjen e tyre.

-Paretet e kolecistes kane trashesi mbi 3 mm.

-Dublimi I pareteve te saj eshte shenje e qarte ekografike per kolecistit.

-Prania e likidit perikolecistik flet per shtrirje te procesit inflamator.

-Ne kolecistitet emfizematoze verehet prania e gazit ne lumenin e vezikes ose ne paretet e saj.

-Ekoendoskopia e rrugeve biliare jep te njejta te dhena si ekografia transparietale ,por perdoret

me rralle.

Diagnoza diferenciale:

-Infarkti I miokardit,ne formen abdominale te tij,ku anamneza dhe EKG ndihmojne ne

vendosjen e diagnozes.

-Apendesiti akut me vendosje subhepatike,I cili dallohet nga lokalizimi epigastrik dhe pastaj ne

hypokondrin e djathte .Ekografia konfirmon nje apendiks te inflamuar me simptomen e

shenjestres ,mungesen e kalkulozes se kolecistes ,dhe parete normale te saj.

-Infeksionet e aparatit urinar:si pielonefriti dhe paranefriti ,diagnostikohen me ekzaminime te

urines,urokulture,ekografi dhe CT.

-Disa forma te hepatitit akut dhe alkoolik,qe diagnostikohen nga alterimet e enzimave

hepatike .

-Perihepatitet e shkaktuara nga infeksionet genitale ,nga neisseria gonorrhea,ose chlamidia

trachomatis(sindromi Fitz-Hugh-Curtis),abcest hepatike ,te cilat diagnostikohen me celioskopi.


37

Trajtimi:

Trajtimi medikamentoz perdoret ne te semuret qe kane kunderindikacion per trajtim kirurgjikal dhe sherben si pergatitje per intervent.Trajtimi medikamentoz kryhet nen mbikqyrjen kliniko-imazherike dhe konsiston ne:

-Antibiotikoterapi me spekter te gjere veprimi kuder baktereve gram-negativ.

-Terapia hidroelektrolitike.

-Analgjeeziket si:Prodafalgan,Avafalgan,Baralgin.

-Antispastiket si:Spasfon,Viseralgine.

Trajtimi kirurgjikal nepermjet laparotomise:

Kolecistektomia eshte veprimi I zgjedhur,Zgjedhja e momentit te nderhyrjes kirurgjikale ka qene

pika me e debatueshme .Disa kane preferuar nderhyrje kirurgjikale ne ‘’faze te ngrohte’’pas

vendosjes se diagnozes,te tjere keshillojne nderhyrje ne ‘’fazen e ftohte’’pas qetesimit te

fenomeneve inflamatore.Ne rastet kur diagnoza eshte e sigurt dhe pas vleresimit te gjendjes se

sistemeve kryesore preferohet nderhyrje kirurgjikale ne fazen acute ose te

ngrohte.Kolecistekomia realizohet ne dy rruge:ne ate tradicionale me laparotomi dhe

kolecistektomia laparoskopike.Ne rastet kur ka kunderindikacione per nderhyrje mund te behet

drenazhi transparietal i kolecistes ,ose kolecistostomi me anestezi locale dhe vazhdohet trajtimi

me antibiotike.Aplikohet rralle.

Kolecistiti akut kalkuloz ne formen e zakonshme nuk kerkon nderhyrje ne urgjence.Ne

shumicen e rasteve trajtimi medical ne fakt e qeteson procesin inflamator .Kjo shpjegon dhe

qendrimin klasik te mbajtjes nen trajtim medical dhe nderhyrja te behtet ne kushte me te qeta

duke e quajtur me pak te rrezikshme se ne fazen acute.Por shume argumeta jane ne favor te

trajtimit kirurgjikal te hershem ,midis tyre jane :

a-Nuk mund te parashikohet evolucioni qe mund te beje drejt nekrozes dhe perforacionit;

b-Antibiotiket dhe reanimacioni nuk mund te sigurojne shpejt kushte te mira per operacion;

c-Lehtesia relative per diseksion ne ditet e para;

d-Perfitimi ne kohe lejon trajtim simultan te kalkulozes biliare dhe te komplikacioneve te saj.Te

heqesh veziken biliare dhe te sigurosh kalueshmerine e rrugeve biliare kryesore eshte qenesore

ne tekniken kirurgjikale ‘’ideale’’.


38

Cfare duhet bere:

Indikacionet

Kolecistiti akut kalkuloz eshte urgjence absolute operatore ne format e renda me

-Peritonit

-Ne gjendjet toksiko-septike(peritonit I gjeneralizuar,piokolecistit,dyshim per gangrene te

kolecistes,angiokolit I shoqeruar

Raste te keqia kirurgjikale:

-Mosha e madhe

-Obeziteti

-Insuficence respiratore

-Semundje kardiovaskulare te kaluara.

NDERHYRJA

1-Rruga e hyrjes:

Preferohet incision vertical (median ose paramedian) sepse lejon eksplorim te mire dhe trajtim

te lezioneve shoqeruese.Incizioni subkostal dx mund te perdoret tek obezet ,po qe se dg eshte

absolutisht e sakte.

2-Eksplorimi.Ne ditet e para edema shpesh lejon clirim te lehte te aderencave me gisht ose

tampon.Kolecista shpesh eshte e tendosur ,voluminoze e cila pengon te hyet ne pedikulin

hepatic.Ne keto kushte punksioni lehteson dhe lejon te merret bile per ekzaminim

bakterologjik.Ideale eshte te zbulohet ne fillim kanali cistik,te behet kateterizimi I tij per

ekzaminim radiologjik te rrugeve biliare kryesore.Ky manipulim eshte delikat por nuk duhet

ngulmuar.Per kete arsye kalohet ne diseksion te fundusit te kolecistes.Nese nuk ka shkolitje nga

heparin atehere lihet faqja e siperme e kolecistes e cila do te elektrokoagulohet.Hap pas hapi

kalohet ne pedikulizimin e kolecistes tek kanali cistikduke pare dhe vazat cistike.Ne te gjitha

rastet prerja behet afer vezikes biliare duke ruajtur vigjilencen qe te mos demtohet koledoku

dhe arterja hepatike.


39

3-Biligrafia:Me kete verifikohet mungesa e gureve ne rruget biliare kryesore si dhe

kalueshmeria e sfinkter Oddi.

4-Ne rast te kalkulozes shoqeruese te rrugeve biliare kryesore ne 10 % te rasteve ,behet:

-koledokoektomi,hiqen kalkulat me lehtesi,behet lavazh I rrugeve biliare me serum.

-mbyllet koledoku duke vendosur dren Kehr;

-pastaj behet biligrafi.Mbas ketij veprimi percaktohet nese ka nevoje per anastomoze

biliodigjestive immediate.

5-Drenazh sistematik I regjionit subhepatik.

6-Rast I vecante:

Kanali cistik nuk mund te kateterizohet (duke perjashtuar nje kalkul qe enklavohet dhe qe

duhet patjeter te hiqet.)

Ne rast te nje magmasubhepatike e cila ben te padisekueshme kanalin cistik per te mos bere

demtime te pedikuit hepatic,preferohet qe mbas heqjes se kolecistes ,kanali ne qafen e vezikes

te lihet I hapur.Mbas ketij veprimi vendoset dren ne kontakt me te .Rrisku I rrjedhjeve biliare

eshte minimal mbasi shpesh kanali cistik eshte I obliteruar .Edhe po te rrjedhe do te ndaloje

spontanisht .Kjo bent e evitohet demtimi katastrofik I elementeve te pedikulit hepatic ,po qe se

vazhdohet me diseksion poshte.

LAPAROSKOPIA

7.1Parime te përgjithshme

Ndryshimet ndërmjet laparoskopise dhe laparotomise.

Nje moment shume kritik në të kuptuarit e laparoskopise është se ajo është thjeshte nje

menyre tjetër e metodes kirurgjikale për të arritur kavitetin abdominal.Ajo nuk është nje

teknologji thellësisht superiore dhe nuk zevendeson laparotomine,si te gjitha procedurat e

tjera,ajo ka avantazhet dhe dizavantazhet ne krahasim me laparotomine standarde.

Ndryshimet teknike thelbesore ndermjet laparoskopise dhe laparotomise jane:

1.Pneumoperitoneumi.Laparoskopia kerkon krijimin e pneumoperitoneumit për të qënë në

gjendje te vizualizoje organet intra-abdominale.Gazi(zakonisht dioksid karboni)insuflohet ne

kavitetin peritoneal me nje presion 12-15mm Hg,duke ngritur murin e abdomenit dhe duke

lejuar te vrojtohet kaviteti peritoneal.


40

2.Portat hyres ose troakaret që përbejne tuba cilindrike te vegjel dhe qe nuk lejojne rrjedhjen e

ajrit,nevojiten per futjen e instrumenteve kirurgjikale ne abdomen.Përmasat e tyre më të

perdorshme jane 2,3,5,10,11,dhe 12 mm diametrik.Ne raste te caktuara perdoren edhe porta

me te medha per futjen e instrumenteve me te medha ose per terheqjen e indeve nga kaviteti

abdominal.Këllefe edhe me te gjere jane ne perdorim qe lejojne futjen e gjithe dores se kirurgut

pa lejuar humbjen e gazit gjate nje variant te vecante te kesaj kirurgjie te quajtur (kirurgjia

laparoskopike e asistuar me dore.)

3.Nje laparoskop i bashkuar me nje videokamera futet permes nje porte ne abdomen per te

pare permbajtjen intraabdominale.Imazhi transmetohet ne monitore televizive duke lejuar të

gjithë të pranishmit në sallë të shohin imazhet e zmadhuara dhe me cilesi të larte të fushes

operatore.

4.Instrumentet laparoskopike janë dramatikisht të ndryshme në pamje në krahasim me ato

tradicionale për shkak te mekanikes së levizjes së pjeseve te tyre.Shumica e tyre jane 27-32 cm

te gjate,duke i bërë ato më të vështira në perdorim nga pikepamja ergonomike.Megjithe

përparimet e medha ,ato mbesin më të veshtira per tu perdorur ne krahasim me ato

tradicionale.

Përparësite e laparoskopise

1.Nje shikim me i mire i anatomise

2.Me pak trauma indore dhe stress fiziologjik 3.Me pak dhimbje pas operacionit 4.Qendrim me i shkurter në spital 5.Rikthim me i shpejte ne aktivitetet normale pas daljes nga spitali 6.Rezultate shume me te mira kozmetike

7.Ulje e shkalles se kompilikacioneve postoperatore(vecanerisht infeksioni i plagës kirurgjikale,herniet incizionale,disfunksioni pulmonar si hipoksia dhe atelektaza).

Duhet te theksohet ,se duke vecuar kolecistektomine dhe disa procedura të

tjera,laparoskopia ka provuar te jete superior ndaj kirurgjise se hapur jo ne shume

raste.Variableve që masin rezultatin e ndërhyrjeve tek pacientet të tille si dhimbja

postoperatore apo kthimi ne aktivitete normale është shume e vështire tu jepen vlera

sasiore,dhe për më tepër ato mbesin teper subjective.Qëndrimi ne spital i pacienteve varion

nga gjeografia,Indikacionet kirurgjikale dhe variablet ekonomike.Shkalla e komplikacioneve

varet nga faktore te shumte dhe jo plotesisht te kuptueshem.Rezultatet klinike pas procedurave

te caktuara laparoskopike jane aktualisht subjekt i studimeve dhe investigimeve

intensive.Shumica e kirurgeve pershtaten me laparoskopine e avancuar,por sidoqofte jane ne


41

nje mendje se te gjitha avantazhet e permendura mesiper jane te mundura ne rrethana te

caktuara.Nje procedure laparoskopike e planifikuar mire,e ekzekutuar mire nga nje kirurg i

trajnuar mire dhe ne pacientin e duhur çon ne rezultate me te vertete impresionuese.

Disavantazhet e kirurgjise laparoskopike

- Instrumente të ndërlikuara dhe të veshtira në përdorim,që kane diameter te vogel dhe

që duhet të futen ne nje kend te fiksuar permes paretit abdominal.Përdorimi i aspirimit

eshte i kufizuar per shkak te nevojes për të mbajtur nje pnemoperitoneum konstant,pa

te cilin nuk eshte e mundur te shihet fusha operatore.

- Disavantazhe te tjera jane edhe humbja e ndjeshmerise së prekjes.Në fakt ky është dhe

disavantazhi kryesor i laparoskopise.Pamundesia për të futur doren ne abdomen dhe

për të prekur indet e bën të vështire lokalizimin e masave dhe gjetjen e planeve te

duhura indore për disekim.Kjo gjithashtu zvogëlon sigurine e disekimit të ftohte duke

rritur kohen operatore.

- Pakesohet perceptimi I thellesise.perdorimi I monitoreve televizive e ben laparoskopine

dy dimensionale.ne kete menyre moment gjate operacionit qe kerkojne mjeshteri

motore te holla te tilla si qepja dhe preparimi perreth eneve te medha te gjakut jane me

te veshtira se gjate laparotomise.

- Homeostaza është më e vështire.Hemoragjia intraperitoneale gjate laparoskopise është

më e veshtire te kontrollohet per dy arsye.Hemoragjia e madhe e menjëhershme eshte

pothuajse e pamundur të kontrollohet pasi dora nuk mund të përdoret për të

tamponuar gjakderdhjen dhe aftesia për të aspiruar gjakun është e kufizuar.Së dyti

mjete më te kufizuara jane ne dispozicion per te kontrolluar nje gjakderdhje.

- Realizimi i suturave është i veshtire.Faktore te shumte e bejne qepjen dhe lidhjen gjate

laparoskopise thelbesisht më të vështire dhe që kërkon shume më tepër kohe se

kirurgjia e hapur.Këto perfshijne kendet e fiksura te futjes se instrumenteve,portaget e

gjata dhe te kompilikuara për tu perdorur,humbja e perceptimit te thellesise dhe nevoja

per nje mbajtes bashkepunues te kamerës.

- Laparoskopia ka kerkesa te larta per instrumente dhe materiale të tjera.Në krahasim me

laparotomine,laparoskopia përdor pajisje relativisht delikate dhe te kushtueshme,te

cilat kerkojne me shume dije dhe sofistikim të stafit operator për përdorim dhe

mirembajtjen e tyre.

- Përfitimi ekonomik i laparoskopise nuk është i sigurte.Në përgjithesi,procedurat

laparoskopike perdorin pajisje më të shtrenjta dhe instrumenta me të shumta me nje

perdorim sesa laparotomia,duke rritur koston e qendrimit spitalor te shoqeruar me keto

procedura.Kjo kosto behet edhe me e madhe nga koha më e gjate operatore qe

shoqeron kurben e mesimit te nje procedure nga kirurget e rinj.Teorikisht kjo rritje e


42

kostos do te kompensohet nga nje rikthim me i shpejte ne aktivitetin normal dhe nga

shkalla me e ulet e komplikacioneve,megjithate kjo eshte e veshtire te matet

objektivisht.Perfitimi i vertete ekonomik i laparoskopise do te percaktohet vetem nga

studimet e shumta krahasuese per çdo procedure.

Shume nga disavantazhet e laparoskopise do te kompensohen ne nje fare shkalle nga

perdorimi i teknologjise shtese si endoskopia intraoperatore dhe ultrasonografia

laparoskopike,ndërsa teknologji te reja po zhvillohen,dobia e tyre ne tejkalimin e

disavantazheve aktuale te laparoskopise do te mbetet per tu vleresuar.

Pregatitja e pacienteve

Përgatitja preoperatore në kirurgjine laparoskopike është në thelb e njejte me

laparotomine.Përpara kirurgjise bëhet vleresimi i përgjithshem fizik i pacientit dhe vemendje e

veçante i kushtohet:

- stabilizimit sa me te mire te problemeve shoqeruese mjekesore.

- vleresimi i ekuilibrit hidroelektrolitik

- vleresimi i gjendjes se koagulimit

Anestezia e përgjithshme perdoret në pothuajse të gjitha procedurat e avancuara

laparoskopike.Pneumoperitoniumi tolerohet keq në pacientet e zgjuar për shkak te diskomfortit

nga distensioni abdominal,ndjeshmërise së dispense dhe dhimbjes së shpatullave të shkaktuar

nga irritimi diafragmal.Anestezia lokale mund të përdoret me sukses në paciente te zgjedhur ne

mënyre të pershtatshme:

-Laparoskopi diagnostike,vecanerisht procedura te shkurtra te kufizuara ne pelvis

-Zbulimi i arsyes se dhimbjes ne paciente me dhimbje kronike abdominal.

–Disa tipe te riparimit te hernies inguinale ekstraperitoneale.

Masat para dhe gjate operacionit


43

Abdomeni përgatitet dhe kufizohet me kompresa në te gjitha rastet,në mënyre që të jete i

gatshëm për një laparotomi urgjente.Një sonde orogastrike ose nazogastrike dhe nje kateter

urinar vendosen per te zbrazur stomakun dhe veziken ne menyre qe te shmangim dëmtimet ne

këto struktura gjate krijimit te pneumoperitoneumit.Me qëllim që të minimizohen mundesite e

trombozave te venave te thella aplikohen pompat antitromboembolike ne ekstremitetet e

poshtme.Gjate laparoskopise ndodhin ndryshime fiziologjike,te cilat shtojne rrezikun per

tromboza te venave te thella,por incidenca e vertete e tyre dhe e embolizmit pulmonar eshte e

panjohur.Te gjithe pacientet qe i nenshtrohen

kirurgjise laparoskopike duhet te konsiderohen ne

rrezik te moderuar pertromboze

postoperatore.Aktualisht te njejtat rekomandime

te pergjithshme,qe perdoren gjeresisht ne

profilaksine e trombozes se venave te thella gjate

kirurgjise se hapur duhet te perdoren edhe gjate

procedurave laparoskopike.Monitorimi i duhur

anestetik eshte i nevojshem,ne menyre te

veçante monitorimi i presionit te CO2 end-

tidal.Pacientet me semundje kardiopulmonare

jane ne rrezik per te bere acidoze,dhe nevoja per

te perdorur pajisje me invasive si linjat arteriale dhe kateteret e arteries pulmonare duhet te

permbushet qe ne fillim ne kete grup.

Teknika operatore e pergjithshme

Megjithese secila procedure laparoskopike eshte e ndryshme,te gjitha ndajne hapa te

perbashketa.

Pergatitja e salles se operacionit,vemendja ndaj detajeve eshte kritike,si pozicioni i

pacientit,vendosja e monitoreve televizive,pozicionimi ne vendet e duhura i kirurgut dhe

asistenteve,testimi para fillimit te interventit te sistemit video,atij te insuflimit,si dhe

elektrokoagulimit per te siguruar nje funksion te mire te tyre gjate procedures.

Krijimi i portave te hyrjes abdominale,megjithese laparoskopia mund te realizohet edhe me disa

pajisje te specializuara mekanike,qe e ngrene paretin abdominal,virtualisht te gjitha procedurat

laparoskopike te realizuara sot perdorin dioksidin e karbonit per te realizuar

pneumoperitoneumin,me qëllim ngritjen e paretit abdominal dhe vizualizimin e permbajtjes se

tij.CO2 perdoret,sepse gjendet me lehte,eshte me i lire dhe nuk nxit djegjen. Ai gjithashtu

absorbohet me lehtesi nga kaviteti peritoneal,ka nje koeficient te larte difuzioni dhe ekskretohet

me shpejtesi me ane te respiracionit.Oksidi i azotit dhe gaze inerte si argoni jane perdorur


44

gjithashtu per kete qellim por nuk kane rezultate si CO2.Gazi insuflohet ne kavitetin peritoneal

me nje presion 12-15mm Hg.Presione me te larta mund te përkeqsojne kthimin venoz dhe debitin

kardiak.Për te krijuar pneumoperitoneumin eshte e nevojshme nje hyrje e sigurte ne kavitetin

peritoneal dhe qe nuk lejon rrjedhjen e gazit.

Për këtë qëllim mund te perdoret cilado nga tri metodat e meposhtme :

-Metoda e pnemoperitoneumit te mbyllur.Me ane te nje incizioni umbilical dhe nje gjilpere Verres

penetrohet permes paretit abdominal ne kavitetin peritoneal.Insuflohet C02 permes gjilperes

deri ne arritjen e presionit te deshiruar.Me pas hiqet gjilpera verres dhe nje porte operatore

vendoset permes incizionit ne abdomen.

-Metoda e ndihmuar nga laparoskopi.Ne kete rast perdoret nje porte speciale e pajisur me nje

maje plastike,transparente dhe prerese.Laparoskopi vendoset ne porte ndersa ajo avancon

permes paretit abdominal ne kavitetin peritoneal,nen shikimin direkt te operatorit.Me pas

insuflohet gazi direct ne kavitet permes portes operatore

-Metoda e pneumoperitoneumit te hapur.Një incision 10-20 mm behet ne nivelin e umbilikusit

dhe me ane te instrumenteve standarte kirurgjikale disekohet permes shtresave te paretit

abdominal deri ne kavitetin peritoneal.Nje porte e veçante operatore me majen e rrumbullaket

te saj(kanula e Hasson)perdoret per te mos demtuar organet intrakavitare dhe per te mos lejuar

rrjedhjen e gazit jashte.

Kunderindikacionet relative

1.Semundjet e renda kardiopulmonare.rritja e presionit intraabdominal e shkaktuar nga

pneumoperitoneumi do te pakesoje kthimin venoz dhe do te perkeqesoje kompliancen

pulmonare duke shkaktuar komplikacione te tilla si acidoza,hipertensioni dhe arritmi kardiake.

2.Peritoniti i gjeneralizuar-zakonisht trajtohet me se miri me laparotomi,megjithese

laparoskopia diagnostike eshte e perdorur ne raste te dyshimta.

3.Operacionet e meperparshme abdominale dhe formimi i aderencave rrisin veshtiresine

teknike dhe rrezikun potencial te laparoskopise.Aderencat e shumta mund te bejne shume te

veshtire vendosjen e portave hyrese ne vendet e duhura dhe te kufizojne hapesiren potenciale

te punes ne abdomen.Ato gjithashtu rrisin kohen operatore dhe shanset per demtim te

organeve intraabdominale. 4.Rreziku i hemorragjise ne

gjendjet me koagulopathi te rende eshte nje kunderindikacion per laparoskopi.Keto paciente

duhet te trajtohen me laparotomi qe lejon nderhyrjen direkte ne vendet qe mund te gjakosen.

5.Pacientet me obezitet morbid kane nje mur abdominal shume te trashe,qe mund te

veshtirësojne vendosjen e portave hyrese dhe levizjen e lire te instrumenteve laparoskopike.

6.Rritja e uterusit gjate muajve te fundit te shtatzanise mund te mos lejoje hapesiren e

nevojshme per realizimin e procedures laparoskopike.


45

7.Hipertensioni portal,veçanerisht ai i shoqeruar me variçe rrit ne menyre te ndjeshme rrezikun

e hemoragjise dhe eshte me mire te trajtohet ne menyre tradicionale me ane te metodes se

hapur.

IV-ILEUSI AKUT INTESTINAL

Ileusi karakterizohet nga nje nderprerje totale ose parciale e tranzitit intestinal duke penguar

kalimin normal te lengjeve,gazeve apo feceve neper intestin.Ai perben nje urgjence akute

abdominale dhe mund te behet shkak vdekjeje,nqs komplikohet me ishemi te intestinit.


46

Etiologjia e okluzioneve akute te zorres.

Shkaqet e ileusit ndahen ne disa kategori:

1-Shkaqe ekstra luminale ku bejne pjese :strangulacionet ose torsionet e nje segmenti te

zorres(ku zorra perdridhet rreth boshtit te saj),aderencat,herniet(inguinale,femorale

etj),neoplazi ose abcese te organeve abdominale qe komprimojne nga jashte zorret duke

penguar tranzitin normal te produkteve neper hapesiren intestinale.


47

2-Shkaqe intraluminale qe e marrin origjinen nga muri intestinal.Procese te tilla mund te jene :

pervoje dhe vleresime ne trajtimin e urgjencavekirurgjikale ne...

Documents