DHIMBJET E DHIMBJET E KOKESKOKES

PROJEKT PROJEKT

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes ne urgjenceDhimbja e kokes ne urgjence

Kur semundja eshte ne fazat fillestare Kur semundja eshte ne fazat fillestare eshte e lehte ta kurosh, por e veshtire ta eshte e lehte ta kurosh, por e veshtire ta kuptosh.kuptosh.

Me vone eshte e lehte ta kuptosh, por Me vone eshte e lehte ta kuptosh, por veshtire ta kurosh. veshtire ta kurosh.

(Machiavelli, The Prince)(Machiavelli, The Prince)#MesueseAurela

Dhimbja e kokes ne urgjenceDhimbja e kokes ne urgjence

Pyetje: Eshte dhimbja e kokes nga Pyetje: Eshte dhimbja e kokes nga shkaqe strukturale, apo jo strukturale?shkaqe strukturale, apo jo strukturale?

#MesueseAurela

Dhimbja e kokesDhimbja e kokes

Shumica e dhimbjeve te kokes fillojne dhe Shumica e dhimbjeve te kokes fillojne dhe vazhdojne ne mungese te nje patologjie te vazhdojne ne mungese te nje patologjie te dukshme strukturaledukshme strukturale

#MesueseAurela

Diagnoza perfundimtare e dhimbjes Diagnoza perfundimtare e dhimbjes se kokes ne pacientese kokes ne paciente

Migrena 53%Migrena 53% Tensive 41%Tensive 41% Cluster 1%Cluster 1% Tumore 1%Tumore 1% Te tjera 5%Te tjera 5%

#MesueseAurela

Diagnoza e dhimbjes se kokesDiagnoza e dhimbjes se kokes

HistoriaHistoria Mosha dhe seksi I pacientitMosha dhe seksi I pacientit Historia e meparshmeHistoria e meparshme Shkaqet precipituesShkaqet precipitues

Egzaminimi fizikEgzaminimi fizik

Testet laboratorikeTestet laboratorike CT dhe PLCT dhe PL

#MesueseAurela

Vleresimi I dhimbjes se kokesVleresimi I dhimbjes se kokes

Ne cdo vleresim te dhimbjes se kokes Ne cdo vleresim te dhimbjes se kokes eshte e nevojshme te perjashtohen:eshte e nevojshme te perjashtohen:

Hemoragjia subaraknoidaleHemoragjia subaraknoidale MeningjitetMeningjitet Hemorragjia subdurale ose epiduraleHemorragjia subdurale ose epidurale Masat parenkimatozeMasat parenkimatoze

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes nga tumoret e Dhimbja e kokes nga tumoret e trurittrurit

Dhimbja e kokes nga semundjet Dhimbja e kokes nga semundjet strukturale te trurit vjen si rezultat I strukturale te trurit vjen si rezultat I shtrengimit dhe deformimit te strukturave shtrengimit dhe deformimit te strukturave te ndjeshme ndaj dhimbjes.te ndjeshme ndaj dhimbjes.

#MesueseAurela

Vleresimi i dhimbjes se kokesVleresimi i dhimbjes se kokes

Vleresimi I dhimbjes se kokes kerkon Vleresimi I dhimbjes se kokes kerkon njohuri paraprake te strukturave te njohuri paraprake te strukturave te ndjeshme ndaj dhimbjes ne hapesiren ndjeshme ndaj dhimbjes ne hapesiren intrakraniale, ndjeshmeri ndaj intrakraniale, ndjeshmeri ndaj terheqjes, presionit dhe stimulimit terheqjes, presionit dhe stimulimit elektrik ashtu sic eshte pershkruar nga elektrik ashtu sic eshte pershkruar nga H.G.Wolff(1963)H.G.Wolff(1963)

#MesueseAurela

Strukturat intrakraniale dhe dhimbja Strukturat intrakraniale dhe dhimbja e kokese kokes

Te ndjeshme ndaj dhimbjesTe ndjeshme ndaj dhimbjes::

1.1. Arteriet:Arteriet: Karotis interna, trungu I MCA, pjesa Karotis interna, trungu I MCA, pjesa proksimale e ACA, pjesa proksimale vertebrale proksimale e ACA, pjesa proksimale vertebrale e AICA, PICA, deget pontine te arteries e AICA, PICA, deget pontine te arteries bazilare.bazilare.

2.2. Nervat:Nervat: Nervat kraniale 5,9,10,11(porcionet Nervat kraniale 5,9,10,11(porcionet proksimale) dhe C2, C3.proksimale) dhe C2, C3.

3.3. DuraDura: Brenda 1 cm nga sinuset venoze, me : Brenda 1 cm nga sinuset venoze, me teper trungjet e arterieve durale.teper trungjet e arterieve durale.

#MesueseAurela

Strukturat intrakraniale dhe dhimbja Strukturat intrakraniale dhe dhimbja e kokese kokes

Te pandjeshme ndaj dhimbjesTe pandjeshme ndaj dhimbjes:: Parenkima e truritParenkima e trurit Arteriet dhe venat mbi konveksitetet e Arteriet dhe venat mbi konveksitetet e

cerebrumit dhe cerebellumitcerebrumit dhe cerebellumit EpendymaEpendyma Dura mes arterieve dhe > 1 cm larg nga Dura mes arterieve dhe > 1 cm larg nga

sinuset venoze cerebralesinuset venoze cerebrale

#MesueseAurela

Karakteristikat e dhimbjes se kokes Karakteristikat e dhimbjes se kokes nga tumoret e trurit (N=132)nga tumoret e trurit (N=132)

IntensitetiIntensiteti 40% e rende, 40% e moderuar, 20% e lehte 40% e rende, 40% e moderuar, 20% e lehte

Ritmiciteti Ritmiciteti 80% intermitente , 20% konstante 80% intermitente , 20% konstante

Kualiteti Kualiteti 25% pulsuese , 75% e palokalizuar 25% pulsuese , 75% e palokalizuar

Faktoret rendues:Faktoret rendues: 20% shtohet gjate perkuljes, ose uljes ne vend.20% shtohet gjate perkuljes, ose uljes ne vend. 25% forcohet nga kolla25% forcohet nga kolla

Koha Koha 5% nokturne, 15% kur ngrihen nga gjumi 5% nokturne, 15% kur ngrihen nga gjumi

ShoqerueseShoqeruese:: 50% nauze ose te vjella 50% nauze ose te vjella

#MesueseAurela

Tumore ne te cilat rritja e PIC behet pa Tumore ne te cilat rritja e PIC behet pa shenja neurologjike fokaleshenja neurologjike fokale

Tumoret intraventrikulare:Tumoret intraventrikulare:-Ependynoma e ventrikulit te katert-Ependynoma e ventrikulit te katert

-Cisti kolloid I ventrikulit te trete-Cisti kolloid I ventrikulit te trete

-Cistet e cisicerkozes intraventrikulare-Cistet e cisicerkozes intraventrikulare

Tumoret e foses posteriore:Tumoret e foses posteriore:-Hemangioblastoma-Hemangioblastoma

-Medulloblastoma-Medulloblastoma

Tumoret e zonave “te heshturaTumoret e zonave “te heshtura”:”:

-Kraniofaringioma-Kraniofaringioma

-Pinealomat-Pinealomat

-Gliomat e corpus callosum-Gliomat e corpus callosum

-Tumoret e lobit frontal-Tumoret e lobit frontal#MesueseAurela

Pathfiziologjia e simptomave ne Pathfiziologjia e simptomave ne tumoret e trurittumoret e trurit

Simptoma te pergjithshme ShkaqetSimptoma te pergjithshme Shkaqet

-Dhimbje koke - Rritja e presionit-Dhimbje koke - Rritja e presionit

-Konfuzion intrakranial-Konfuzion intrakranial

-Humbja e kujteses -Hidrocefalia-Humbja e kujteses -Hidrocefalia

-Letargjia -Okluzioni i-Letargjia -Okluzioni i

-Te vjellat sinuseve venoze-Te vjellat sinuseve venoze

-Ataksia-Ataksia

#MesueseAurela

Patfiziologjia e shenjave te Patfiziologjia e shenjave te tumoreve te trurittumoreve te trurit

Shenja fokale ShkaqetShenja fokale Shkaqet

--Hemipareze -Efekti direkt i tumorit Hemipareze -Efekti direkt i tumorit

-Afazi -Sekondarisht (edema)-Afazi -Sekondarisht (edema)

-Ataksi -Efekt i vonshem I-Ataksi -Efekt i vonshem I

-Konvulsione fokale herniacionit-Konvulsione fokale herniacionit

#MesueseAurela

Pathfiziologjia e shenjave ne Pathfiziologjia e shenjave ne tumoret e trurittumoret e trurit

Shenja lokalizuese false ShkaqetShenja lokalizuese false Shkaqet Paraliza e Abducensit - ZhvendosjaParaliza e Abducensit - Zhvendosja

(CN VI) e strukturave(CN VI) e strukturave

intrakranialeintrakraniale Hemipareze ipsilaterale - HerniacioniHemipareze ipsilaterale - Herniacioni

unkal unkal

(Kernohan’s Notch)(Kernohan’s Notch)

#MesueseAurela

Paraliza e CN III: Rregulli I pupilesParaliza e CN III: Rregulli I pupiles

Rregulli I pupilesRregulli I pupiles::

-Perfshirja e pupiles = Mase-Perfshirja e pupiles = Mase

-Ruajtja e pupiles = Infarkt-Ruajtja e pupiles = Infarkt

““Rregulli nuk aplikohet kur ka vetem perfshirje te pjesshme Rregulli nuk aplikohet kur ka vetem perfshirje te pjesshme te pupiles (PPI)te pupiles (PPI)

Me shume se 50% te pacienteve me lezione kompresive Me shume se 50% te pacienteve me lezione kompresive kane PPI.kane PPI.

1/3 e pacienteve me infarkt te CN III kane nje perfshirje 1/3 e pacienteve me infarkt te CN III kane nje perfshirje te vogel te pupiles.te vogel te pupiles.

#MesueseAurela

Tumore te shoqeruar me afazi ne tumoret Tumore te shoqeruar me afazi ne tumoret primare te hemisferes se majteprimare te hemisferes se majte

20% e pacienteve me tumore primare te trurit 20% e pacienteve me tumore primare te trurit kane crregullime te gjuhes ne egzaminimin kane crregullime te gjuhes ne egzaminimin fillestar.fillestar.

Ne pacientet e vjeter ne moshe dhe me tumor te Ne pacientet e vjeter ne moshe dhe me tumor te palokalizuar, parashikimi me i mire eshte afazia.palokalizuar, parashikimi me i mire eshte afazia.

Rect LD, et al Neurology 1989;39:48-51Rect LD, et al Neurology 1989;39:48-51

#MesueseAurela

Pacientet me metastaza te trurit Pacientet me metastaza te trurit (N=363)(N=363)

Dhimbja e kokes 49%Dhimbja e kokes 49% Dobesi fokale 30%Dobesi fokale 30% Crregullime mendore 32%Crregullime mendore 32% Qendrim ataksik 21%Qendrim ataksik 21%

Crregullime te:Crregullime te: Te folurit 12%Te folurit 12% Shikimit 6%Shikimit 6%

NdjeshmeriseNdjeshmerise 6% 6%

#MesueseAurela

Pacientet me metastaza te trurit Pacientet me metastaza te trurit (N=363)(N=363)

Demtim konjitv 58Demtim konjitv 58 Hemipareze 59Hemipareze 59 Hemiparestezi 21Hemiparestezi 21 Papilledeme 20Papilledeme 20 Ataksi 19Ataksi 19 Afazi 18Afazi 18 Defekt I fushes vizive 7Defekt I fushes vizive 7 Alterim I koshiences 4Alterim I koshiences 4

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes ne UrgjenceDhimbja e kokes ne Urgjence

Parandalimi I deshtimeve ne Parandalimi I deshtimeve ne vendosjen e diagnozes se vendosjen e diagnozes se

HEMORRAGJISE SUBARAKNOIDALE HEMORRAGJISE SUBARAKNOIDALE (HSA)(HSA)

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes , fakti IDhimbja e kokes , fakti I

Dhimbja e kokes = 1-2% te te gjitha Dhimbja e kokes = 1-2% te te gjitha vizitave te urgjences dhe 4 % te gjithe vizitave te urgjences dhe 4 % te gjithe vizitave mjekesorevizitave mjekesore

HSA jo-traumatik = 1-4% te dhimbjeve HSA jo-traumatik = 1-4% te dhimbjeve te kokes te pacienteve te ardhur ne te kokes te pacienteve te ardhur ne urgjence.urgjence.

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes, fakti IIDhimbja e kokes, fakti II

Pacientet me “ dhimbjen me te keqe te Pacientet me “ dhimbjen me te keqe te kokes”:kokes”:

- nese egzaminimi neurologjik - nese egzaminimi neurologjik eshte normal, HSA = 12%eshte normal, HSA = 12%

-nese egazaminimi neurologjik -nese egazaminimi neurologjik eshte jonormal , HSA =25%eshte jonormal , HSA =25%

#MesueseAurela

Simptomat shoqeruese te atakeve Simptomat shoqeruese te atakeve Migrenoze (N=500)Migrenoze (N=500)

Nauzea 87Nauzea 87 Te vjellat 56Te vjellat 56 Fotosensibiliteti 82Fotosensibiliteti 82 Shikimi 36Shikimi 36 Parestezia 33Parestezia 33 Drita 72Drita 72 Vertigo 33Vertigo 33 Alterim i vetedijes 18Alterim i vetedijes 18

#MesueseAurela

Diagnoza diferenciale e dhimbjes Diagnoza diferenciale e dhimbjes se kokes me Deficite Neurologjikese kokes me Deficite Neurologjike

Dhimbja e rrufeshme (thunderclap) e Dhimbja e rrufeshme (thunderclap) e kokeskokes

Dhimbja e kokes nga HSADhimbja e kokes nga HSA

Dhimbja e kokes me deficite Dhimbja e kokes me deficite neurologjike dhe me limfocitoze ne neurologjike dhe me limfocitoze ne LCSLCS

Dhimbja e kokes ne UrgjenceDhimbja e kokes ne Urgjence

Goditja migrenoze (Crash Migraine) = Goditja migrenoze (Crash Migraine) = Dhimbje koke me intensitet te larte i Dhimbje koke me intensitet te larte i ngjashem me ate qe shikohet nga ruptura e ngjashem me ate qe shikohet nga ruptura e aneurizmave por me PL dhe angiograme aneurizmave por me PL dhe angiograme cerebrale normalecerebrale normale

Dhimbja e rrufeshme e kokes Dhimbja e rrufeshme e kokes (thunderclap) = (thunderclap) = Dhimbje koke e ngjashme, Dhimbje koke e ngjashme, por pa aneurizme te rupturuar dhe por pa aneurizme te rupturuar dhe vazospazme difuze ne angiogramen vazospazme difuze ne angiogramen cerebralecerebrale

#MesueseAurela

Dhimbja e rrufeshme e kokesDhimbja e rrufeshme e kokesKriteret DiagnostikeKriteret Diagnostike

Intensitet shume i larte I dhimbjesIntensitet shume i larte I dhimbjes Vendosje hiperakute (< 30 sekonda)Vendosje hiperakute (< 30 sekonda) Dhimbje koke nga 1 ore ne 10 diteDhimbje koke nga 1 ore ne 10 dite Dhimbja e kokes mund te ndodhe ne me shume se 7 Dhimbja e kokes mund te ndodhe ne me shume se 7

dite, por jo ne javet e muajt pasuesdite, por jo ne javet e muajt pasues Vaskulature cerebrale normale ose vazokonstriksion Vaskulature cerebrale normale ose vazokonstriksion

segmentar reversibelsegmentar reversibel

**Mungojne shenjat dhe simptomat neurologjike, jane tranzitore ose me Mungojne shenjat dhe simptomat neurologjike, jane tranzitore ose me rezidua minimale.rezidua minimale. #MesueseAurela

Dhimbja e kokes beninje dhe Dhimbja e kokes beninje dhe aktiviteti seksualaktiviteti seksual

Cefalgjia koitale ose orgazmike ndodh Cefalgjia koitale ose orgazmike ndodh gjate orgazmes dhe largohet shpejt.gjate orgazmes dhe largohet shpejt.

Dhimbja e kokes nga Sildenafili Dhimbja e kokes nga Sildenafili (Viagra) ndodh vecmas aktivitetit (Viagra) ndodh vecmas aktivitetit seksual dhe eshte prezente ne 4% te seksual dhe eshte prezente ne 4% te rasteve, por ndodh ne 80% te rasteve, por ndodh ne 80% te migrenozevemigrenozeve..

Kruuse C, et al. Brain 2003; 126:241-247Kruuse C, et al. Brain 2003; 126:241-247#MesueseAurela

Dhimbja e kokes me deficite dhe Dhimbja e kokes me deficite dhe limfocitoze ne LCSlimfocitoze ne LCS

Shenjat PerqindjaShenjat Perqindja

Dhimbje koke e ashper 100Dhimbje koke e ashper 100 Deficite neurologjike tranzitore 100Deficite neurologjike tranzitore 100

(kohezgjatja < 3 dite)(kohezgjatja < 3 dite) Limfocitoze ne LCS 100 Limfocitoze ne LCS 100 E vetelimituar (< 21 dite) 100E vetelimituar (< 21 dite) 100 Episod i vetem 25Episod i vetem 25 Me shume se 1 episod 75Me shume se 1 episod 75 Rritje e presionit intrakranial 75Rritje e presionit intrakranial 75 Podrome virale ose temperature 50 Podrome virale ose temperature 50

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes dhe HSADhimbja e kokes dhe HSA

Gillingham perdori nje term “ rrjedhja Gillingham perdori nje term “ rrjedhja paralajmeruese” per episodin e pare te paralajmeruese” per episodin e pare te HSA, i cili eshte i nje ashpersie te HSA, i cili eshte i nje ashpersie te paket.paket.

Ann R Coll Surg Engl 1958; 23:89-117Ann R Coll Surg Engl 1958; 23:89-117

#MesueseAurela

Dhimbja e kokes paralajmeruese Dhimbja e kokes paralajmeruese (Sentinel Headache).Shenjat tipike(Sentinel Headache).Shenjat tipike

Dhimbja e kokes e menjehershme, e ashper e Dhimbja e kokes e menjehershme, e ashper e shoqeruar me nauze + te vjella,ose / dhe shoqeruar me nauze + te vjella,ose / dhe shenja meningeale.shenja meningeale.

Dhimbje koke e re, e ashper, e pangjashme Dhimbje koke e re, e ashper, e pangjashme me dhimbjet e tjera te kokes te pacienteve qe me dhimbjet e tjera te kokes te pacienteve qe vuajne nga dhimbje koke kronikevuajne nga dhimbje koke kronike

Shenja neurologjike, psh. paralize e CN IIIShenja neurologjike, psh. paralize e CN III Dhimbje koke me humbje koshienceDhimbje koke me humbje koshience

#MesueseAurela

Dhimbja paralajmeruese e kokesDhimbja paralajmeruese e kokes

Dhimbja paralajmeruese e kokes ndodh dite, Dhimbja paralajmeruese e kokes ndodh dite, ose jave para ruptures se madhe te ose jave para ruptures se madhe te aneurizmes cerebrale ne 25 % te rasteve.aneurizmes cerebrale ne 25 % te rasteve.

Rekurenca e ruptures se aneurizmes eshte Rekurenca e ruptures se aneurizmes eshte rregull dhe mund te ndodhe brenda pak rregull dhe mund te ndodhe brenda pak oresh nga dhimbja e kokes paralajmeruese, oresh nga dhimbja e kokes paralajmeruese, zakonisht mes 2-14 ditesh. zakonisht mes 2-14 ditesh.

(Fisher, CM, 1968)(Fisher, CM, 1968)

#MesueseAurela

Rrjedhja paralajmeruese ne HSA Rrjedhja paralajmeruese ne HSA aneurizmaleaneurizmale

84 ( 20%) e 422 pacienteve me HSA kishin 84 ( 20%) e 422 pacienteve me HSA kishin episode sugjestive te rrjedhjes episode sugjestive te rrjedhjes paralajmeruese.paralajmeruese.

34 ( 41%) ishin pare nga mjeket para se 34 ( 41%) ishin pare nga mjeket para se gjendja te njihej.gjendja te njihej.

63 ( 75%) paten nje rrjedhje paralajmeruese 63 ( 75%) paten nje rrjedhje paralajmeruese me pak se dy jave para HSA majore.me pak se dy jave para HSA majore.

(Jakobsson, K-E, et al.JNeurosurg 1996;85:995-999)(Jakobsson, K-E, et al.JNeurosurg 1996;85:995-999)

#MesueseAurela

Keqdiagnostikimi i HSAKeqdiagnostikimi i HSA

Mayer et al.raportuan se 25% te Mayer et al.raportuan se 25% te pacienteve fillimisht kishin marre nje pacienteve fillimisht kishin marre nje diagnoze jo korrektediagnoze jo korrekte

Shkak i rezultateve shkaterruese ose Shkak i rezultateve shkaterruese ose fatale neurologjikefatale neurologjike

Shkak I ceshtjeve gjygjesoreShkak I ceshtjeve gjygjesore

#MesueseAurela

Keqdiagnostikimi i HSA: ShkaqetKeqdiagnostikimi i HSA: Shkaqet

Mungesa e kuptimit te te gjithe spektrit te Mungesa e kuptimit te te gjithe spektrit te prezantimit klinikprezantimit klinik

Mungesa e kuptimit te te metave te CTMungesa e kuptimit te te metave te CT

Mungesa e kuptimit te perdorimit dhe Mungesa e kuptimit te perdorimit dhe interpretimit korrekt te PL.interpretimit korrekt te PL.

#MesueseAurela

Spektrumi i shenjave fizike ne HSASpektrumi i shenjave fizike ne HSA

ShenjatShenjat Lokalizimi I aneurizmesLokalizimi I aneurizmes

--Dhimbje/ngrirje qafe -AsnjeDhimbje/ngrirje qafe -Asnje

-Ulje koshience -Asnje-Ulje koshience -Asnje

-Papilledeme -Asnje-Papilledeme -Asnje

-Paralize e CN II-III -P com A-Paralize e CN II-III -P com A

-Nystagmus -Fossa po-Nystagmus -Fossa po

-Paraparesis -A com A-Paraparesis -A com A

-Afazia, hemipareze ose - MCA-Afazia, hemipareze ose - MCA

deficit sensordeficit sensor

#MesueseAurela

Te metat e CTTe metat e CT

Humbja e sensitivitetit me kalimin e kohes qe Humbja e sensitivitetit me kalimin e kohes qe nga vendosja e dhimbjes se kokes.nga vendosja e dhimbjes se kokes.

Rezultatet fals negative ne hemorragjite e Rezultatet fals negative ne hemorragjite e vogla.vogla.

Faktoret teknike (Psh. artifaktet)Faktoret teknike (Psh. artifaktet) Rezultatet fals negative me Htc < 30%.Rezultatet fals negative me Htc < 30%.

#MesueseAurela

Keqdiagnostikimi I HSAKeqdiagnostikimi I HSA

Pamundesia per te bere PL me rezultate te Pamundesia per te bere PL me rezultate te dyshimta ne CT.dyshimta ne CT.

Pamundesi per te dalluar HSA ne demtimet Pamundesi per te dalluar HSA ne demtimet traumatike.traumatike.

Pamundesine per te dalluar qe xanthokromia Pamundesine per te dalluar qe xanthokromia mund te mungoje heret pas vendosjes se mund te mungoje heret pas vendosjes se HSA.HSA.

Pamundesia per te marre spektrometrine e Pamundesia per te marre spektrometrine e LCS.LCS. #MesueseAurela

Pigmentimi i LCS qe ndjek Pigmentimi i LCS qe ndjek hemorragjinehemorragjine

Pigmenti Vendosja Max FundiPigmenti Vendosja Max Fundi

Ngjyre roze 1-4 h 24h 7-10 diteNgjyre roze 1-4 h 24h 7-10 dite

(Oxyhemoglobina(Oxyhemoglobina))

E verdhe 8-12h 1-4h 2-3 javeE verdhe 8-12h 1-4h 2-3 jave

(bilirubina(bilirubina))

#MesueseAurela

KONKLUZIONEKONKLUZIONE

Dhimbja e ashper e kokes mund te na Dhimbja e ashper e kokes mund te na indikoje HSA.indikoje HSA.

Berja dhe interpretimi I mire I CT dhe Berja dhe interpretimi I mire I CT dhe PL ne pacientet me dhimbje koke do te PL ne pacientet me dhimbje koke do te conte ne identifikimin e shumices se conte ne identifikimin e shumices se pacienteve me HSA.pacienteve me HSA.

#MesueseAurela