Peritoneumska dijaliza u tretmanu

akutne bubrežne insuficijencije (pro versus contra)

Dr Tatjana Lazarević

Klinika za urologiju i nefrologiju

Klinički centar “Kragujevac”

Rationale for clinical practice guidelines for Acute Kidney Injury Definition, epidemiology and outcomes (Guidelines 1.1 - 1.3)

UK Renal Association 5thEdition, 2011

MORTALITET 10 % - 80 %

Mt u izolovanoj ABI 10% Mt u ABI u sklopu MOF 50%

Mt u ABI sa dijaliznom th 80%

ABI = 6,2 x veći rizik Mt

UČESTALOST

SAD: 1 % opšte 7 % boničke populacij

VB: 172 - 630 na mil.st./god

5-20% kritično obolelih u JIL

4-9% zahteva dijaliznu th

STEPEN

OPORAVKA ?

Tretman ABI metodama za zamenu bubrežne funkcije Individualan, specifičan i kompleksan

OSNOVA PREŽIVLJAVANJA I OPORAVKA BUBREŽNE FUNKCIJE

KLINIČKI BALANS

Rizik same ABI

uzrok

intenzitet i trajanje

komorbiditeti

prisustvo MOF

Rizik tretmana ABI

kriterijumi dijagnoze

vreme inicijacije

izbor dijaliznog modaliteta

doza dijaliznog tretmana

Cilj dijaliznog tretmana za zamenu bubrežne funkcije u ABI

• podržavanje funkcije i fiziologije nativnog organa

• kvalitativna i kvantitativna krvna detoksikacija

• uspostavljanje (obnavljanje) i održavanje homeostaze

• izbegavanje i eliminacija komplikacija

• dobra klinička tolerancija

• podrška uslovima koji favorizuju oporavak renalne funkcije

Mogući nepovoljni uticaji tretmana ABIna oporavak bubrežne funkcije i mortalitet !?

• neadekvatna korekcija homeostatskih poremećaja

• neadekvatna kontrola volumena i jatrogena hipovolemija, naknadna ishemijska ozleda bubrega, prolongiranje anurije i ABI

• intenziviranje proinflamatornih efekata

• krvarenje, trombocitopenija : hipoksemija

Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)

Primarne RENALNE indikacije

• ABI kod novorođenčadi i dece

• hemodinamski nestabilni bolesnici

• urođena, stečena ili jatrogena sklonost hemoragijskoj dijatezi ili stanju • prisustvo izraženog hemoragijskog sindroma

• kontraindikacija , otežano ili nemoguće plasiranje CVK za HD

• intoksikacija supstancama velike molekulske težine (10 kD)

Naheed Ansari Review ArticlePeritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,2011

Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)

RENALNE indikacije

AKUTIZACIJA HRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

• u dekompenzovanoj srčanoj insuficijenciji

• u dekompenzovanoj hepatičkoj insuficijenciji

• u stanjima dehidratacije

Primarno “NEMEDICINSKE” indikacije

• Ekonomske - PD kao alternativa HD i CCRT

u zdravstvenim sistemima gde ove dijalizne tehnologije nisu dostupne

(siromašne, nerazvijene zemlje)

• Uslovne - netransportabilni bolesnici

(objektivni i subjektivni razlozi)

• Akcidentalne - masovni nepovoljnii dogadjaji

(elementarne nepogode, epidemije, masovne povrede i/ili trovanja)

Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)

Akutna peritoneumska dijaliza (AcPD) sa ili bez koegzistencije sa ABI

NERENALNE indikacije

• akutni pankreatitis

• klinički signifikantna hipotermija i hipertermija

• refraktarna srčana insuficijencija

• hepatična insuficijencija

• primena lekova i nutritienata kao suporativna terapija kritično obolelih i/ili pothranjenih

Intraperitonealna hemioterapija kod maligniteta abdominalne regije (Hyperthermic Intraoperative Peritoneal  Chemotherapy -HIPEC)

Naheed Ansari Review ArticlePeritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,Volume 2011, Article ID 739794

PD u ABI: istorija, tradicija i ...

• rane osamdesete: PD - 50% HD - 50%

• 1994 – 1995: PD - 8% HD - 83% CCRT - 9%

• 1999 – 2000: PD - 3% HD - 71% CCRT - 26%

• 2000 – 2010: PD - ?

Hyman A, Mendelssohn DC. Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in the ICU.Am J Nephrol 2002;22:29–34

Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittentperitoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial2004;6:19–20

O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 , 223–247; 2002

Recommendation for initial choice of dialysis modality for acute renal failure

Indikacija Kliničko stanje Preporuka tretmana

Nekomplikovana ABI antibiotska nefrotoksičnost IHD, PD

Uklanjanje tečnosti kardiogeni šok, CP bypass SCUF, CAVH

Uremija komplikovana ABI u JIL CVVHDF, CAVHDF, IHD

Povećan intrakranijalni SAH, CVVHD, CAVHDpritisak hepatorenalni sindrom

Sepsa, šok ARDS CVVH, CVVHDF, CVVH

Trovanja Theophyllin, barbiturati IHD, CVVHDF

Elektrolitne izražena hiperkalijemija IHD, CVVHDFabnormalnosti

ABI u trudnoći Uremija u 2, i 3. trimestru PD

Mehta RL. Supportive therapies: intermittent hemodialysis, continuous renalreplacement therapies, and peritoneal dialysis. In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney,

Current Medicine, Philadelphia: Blackwell Science; 1998

IHD u ABI

Prednosti:

• efikasna i brza korekcija

acidobaznih, elektrolitnih i metaboličkih poremećaja

• rapidna sanacija hipervolemijskih stanja

Nedostaci:

• izražena klinička intolerantost

• hipotenzija

• aritmija

• varijabilna uremijska kontrola

• limitirana, intermitentna kontrola volumena

• kontinuirani angažman dijalizne sestre

• postdijalizni dizekvilibrijum

AcPD ?

CCRT i ABI

Prednosti:

• odlična klinička tolerantnost,

• kontinuirani klirens uremijskih toksina

• optimalna kontrola homeostaze i volumena

Nedostaci:

• kontinuirana antikoagulacija i imobilizacija, izloženost EC

• kontinuirani monitoring i agažman medicinskog osobljaAcPD ?

Prednosti PD u ABI

• hemodinamska stabilnost i kontinuitet (preduslov prevencije ATN i oporavka bubrežne funkcije)

• postepena korekcija metaboličkog disbalansa (prevencija dizekvilibrijuma)

• visoka biokompatibilnost

• nepotrebna sistemska antikoagulantna th

• viši stepen tolerancije u pedijatrijskoj populaciji

• hiperalimentacija

• logistika (dostupna ,ekonomski prihvatljiva, bez komplikovanih tehničko-tehnoloških preduslova)

• jednostavna inicijacija (centri opredeljeni za upotrebu semirigidnih katetra)

Limiti i nedostaci PD u ABI

• hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina)

• izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena) • imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji - peritonitisu)

• mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska)

• izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3,laktat kao pufer)

• komplikovana glikoregulacija (dodatno metaboličko opterećenje)

• lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete

Limiti i nedostaci PD u ABI: hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina)

Argumenti protiv: kontinuirani i visokovolumni modaliteti PD

Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharya VN, et al. IS PERITONEAL DIALYSUS ADEQUATE FOR HYPERCATABOLIC ACUTE RENAL FAILURE

IN DEVELOPING COUNTRIES? Kidney Int 2002; 61(2): 747-57

Gabriel DP, do Nascimento GV, Caramori JT, MartimLC, Barretti P, Balbi AL. HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE

Perit Dial Int 27(3): 277-282, 2007

D. P.Gabriel, J. T. Caramori, L. C.Martim, P. Barretti, and A. L.Balbi, HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS VS DAILY HEMODIALYSIS :

RANDOMIZED, CONTOLLED TRIAL IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL Kidney International. Supplement, vol. 29, supplement2, pp. S62–S67, 2008

Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P , Balbi AL CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILY HEMODIALYSIS

IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY Perit Dial Int 29(Supplement_2): 62-71, 2009

Ronco C.FACTORS AFFECTING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS EFFICIENCY

Contrib Nephrol 2006; 150:1–12

Ronco C, Amerling R. CONTINUOUS FLOW PERITONEAL DIALYSIS:

CURRENT STATE-OF-THE-ART AND OSTACLES TO FURTHER DEVELOPMENTContrib Nephrol 2006; 150:310–20

Limiti i nedostaci PD u ABI:izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena)

Argumenti protiv:

• Prosečna ultrafiltracija tokom standardnog režima izmena 2l volumena / h

glukoza (g/dL) osmolarnost (mOsm/L) UF / 1h izmena UF /24h 1.5 346 50–150ml 2,5 l 2.5 396 100–300 ml 4,5 l 4.25 485 300–400 ml 8,5 l

• U akutnom plućnom edemu 2 ili 3 uzastopne 2l izmene rastvorom sa 4,25% glukozom mogu da postignu UF bilans od 1000ml za 1h

• U odnosu na odrasle peritoneumska membrana dece 2x veća po kg/TT – efikasniji klirens, uz veću sposobnost absorbcije glukoze- optimalna UF pri kraćim izmenama

Naheed Ansari : Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,Volume 2011

Passadakis P.S, Dimitrios G. Oreopoulos DG:Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

Limiti i nedostaci PD u ABI

• imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji)

argument protiv: automatska peritoneumska dijaliza

• mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska)

argument protiv: smanjen volumen ulivanja

• izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3)

argumenti protiv: albumin iv, bikarbonatni i aminokiselinski rastvori za PD

• komplikovana glikoregulacija argument protiv: dodavanje insulina dijalizatu

• elektrolitni disbalans argumenti protiv: supstitucija dijalizatom ,spec.komercijalni rastvori

• loše transporne karakteristike membrane i velika TP i/ili BMI argumenti protiv: korekcije dijalizne preskripcije

Limiti i nedostaci PD u ABI:lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete

Argumenti protiv:

• Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittent peritoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial 2004;6:19–20. • Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, et al. Is peritonealdialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002;61:747–57

• Phu NH, Hien TT, Mai NTH, et al. Hemofiltrationand peritoneal dialysis in infection-associated acuterenal failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347:895–902

PD je vredan i značajan dijalizni modalitet u početnim I izolovanim ABI. Jednostavnost primene PD omogućava ranu inicijaciju tretmana ABI u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i u centrima (mestima, okolnostima) gde je nemoguća logistika HD . PD tretman rane, nekomplikovane ABI preduslov prevencije kompleksnih formi ABI koje imaju veću smrtnost.

Dijalizni modaliteti u ABI

INTERMITENTNI

• Hemodijaliza• Hemodiafiltracija• Ultrafiltracija• Produžena dnevna dijaliza

KONTINUIRANI

• Peritoneumska dijaliza• Ultrafiltracija (SCUF)• Hemofiltracija(CAVH, CVVH)• Hemodijaliza (CAVHD, CVVHD)• Hemodiafiltracija(CAVHDF,

CVVHDF)

Dialysis modalities in the intensive care unit O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 (2002) 223–247

Prednosti kontinuiranih dijaliznih modaliteta

KONTINUITET

POSTUPNOST

HEMODINAMSAKA STABILNOST

PODRŽAVANJE FUNKCIJE I FIZIOLOGIJE NATIVNOG ORGANA

PODRŠKA USLOVA KOJI FAVORIZUJU OPORAVAK RENALNE FUNKCIJE

Poređenje dijaliznih modaliteta

SCUF CAVH CVVH CAVHD CAVHDF CVVHD CVVHDF PD

pristup A-V A-V V-V A-V A-V V-V V-V kateter

pumpa ne ne da ne ne da da ne

UF (ml/h) 100 600 1000 300 600 300 800 500

Qd (l/h) 0 0 0 1 1 1 1 2.0

nadoknada 0 12 21.6 4.8 12 4.8 16.8 0(l/d)

ur.klirens 1.7 10 16.7 21.7 26.7 21.7 30 8.5(ml/min)

složenost 1 2 3 2 2 3 3 2primene

cena 1 2 4 3 3 4 4 3

STANDARDNA PD: – optimalan klirens supstanci velike molekulske težine– problem neadekvatnog klirensa malih molekula u teškim formama ABI

Povećnajem doze AKUTNE PD većim brojem kraćih izmena i kontinuiranim većim protokom:

izbegava se brzo opadanje transperitonealnog gradijenta za male molekule

- ostvaren klirens Ac PD = 40-50 ml/min (CAPD 6 ml/min, APD 12 ml/min)

- ostvareni nedeljni Kt / V AcPD = 3,8 - 6,5 (identično IHD, značajno manje od DHD, Sledd , CVVHDF)

- HVPD vs DHD : bez značajne razlike u odnosu na DHD - CCRT vs AcPD : neadekvatna randomizacija za procenu Mt u ABI

Kontinuirani peritoneumski dijalizni modaliteti u ABI: povećana efikasnost u odnosu na standardne,

argumenti za PD u ABI

Varijante akutne PD u ABI

Klasična IPD (APD) : kratke 1 – 2 l izmene tokom 16 – 20 h , 2 do 3 puta nedeljno, sa protokom od 40–60 L po sesiji (80 –180 l/nedeljno).

• Continuous equilibration PD –CEPD : “intenzivnija CAPD”, relativno duge, multiple , manuelne ili automatske dnevne izmene, sporog protoka i niskog kliirensa malih molekula (za početne , umerene i/ili izolovane forme ABI)

• Tidal PD :optimizira klirens zaostalim konstantno neizlivenim volumenom (0.5 –1.0l , polovina inicijalnog punjenja dijalizatom), uz brze izmene APD tokom 8-10h , sa ukupnim volumenom od 26-30l po sesiji

• High-volume peritoneal dialysis (HVPD) i Continuous flow peritonela dialsis (CFPD) preduslov : i ulazno i izlazno mesto i recirkulacija regenerisanog dijaliznog efluenta(96l/8h)

Cena , tehnička opremljenost, angažman osoblja

IHDPD

CCRT

NEMEDICINSKI ASPEKTI TRETMANA ABI

METODAMA ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE

CENA!

TEHNIČKA OPREMLJENOST!

ANGAŽMAN MEDICINSKOG OSOBLJA!

NEMEDICINSKI ASPEKTI IZBORA METODE ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE u ABI

CENA INICIJALNOG 72h TRETMANA ABI

(materijal + usluga)

IHD = 3 / 5 IPD (6-8 izmena)

CCRT = 2 x IPD (6-8 izmena)

CCRT ≥ ili ≤ HVPD CCRT ≥ ili ≤ CFPD KRITIČNO OBOLELI SA ABI - 10 % POTROŠNJE U JIL

ABI između

dobre kliničke prakse (kontinuirani dijalizni modaliteti)

i racionalnosti (DRG)

ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU

PD u ABI - OBAVEZA OBJEKTIVNE PROCENE :

• indikacije

• vreme početka tretmana

• prednosti i nedostaci

• dijalizna preskripcija

• kontraindikacije

• komplikacije

PD u ABI

Kontraindikacije

• skora abdominalno-torakalna op.intervencija i/ili komunikacija• GERB• HRI• peritonitis• refraktarna i izražena hipervolemija• hiperkatabolički status

Komplikacije

• infektivne - peritonitis 12%• mehaničke – bol, perf. organa, curenje...• medicinske – poremećaji homeostaze...

Preskripcija AcPD:

• trajanje dijalizne sesije • sastav dijaizata• volumen izmena• ulivanje i izlivanje• trajanje izmene• broj izmena• aditivi• balans tečnosti

Izbor modaliteta

• Standardna 1h IPD• CEPD• TIDAL PD• HVPD• CFPD

RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENALFAILURE IN CHILDREN: EUROPEAN GUIDELINES

Strazdins V, Watson AR, Harvey B For the European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group

Pediatr Nephrol 2004:19:199-207

AcPD = CCRT

Bez obzira na inicijalnu dominatnost PD kao metode izbora tretmana ABI u pedijatrijskoj populciji,

u protekloj dekadi favorizovani CCRT modaliteti

Claudio Ronco

CAN PERITONEAL DIALYSIS BE CONSIDERED AN OPTIONFOR THE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY?

Dialysis International, Vol. 27, pp. 251–253, 2007

• Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD –

potencijalna prednost za hemodinamski nestabilne kritično obolele.

• Teorijski pristup adekvatnosti dijalize

ukazuje da precizna preskripcija i meranje efikasnosti

mogu da doprinesu pružanju

adekvatnog tretmana kod većine bolesnika.

• Primena ciklera i fleksibilnih katetera

omogućava kontinuirani protok velikih volumena dijalizata

i prevazilaženje nekih od klasičnih ograničenja,

ODREĐUJUĆI PD KAO RAVNOPRAVNU METODU LEČENJA ABI

Doprinos srpske nefrologije afirmaciji peritoneumske dijalize u ABI

Dimkovic N. Peritoneal Dialysis in Acute Renal Failure CIN 2009 5th CONGRESSOF NEFROLOGY IN INTERNET

Maksic DJ. Akutna peritoneumska dijaliza, “Akutna bubrežna insuficijencija”, Škola dijalize, Srbija, 2009

ZAKLJUČAK KAO (PRE)PORUKA:

Akutna peritoneumska dijaliza

nije samo alternativa

kontraindikovanoj HD

u tretmanu ABI

Kraj ili nov početak ?

Od nefrologa zavisi kako ćePD u ABI

posmatrati i....