akutna peritoneumska dijali za ograni Č enja u leČenju akutnog oŠteĆenja bubrega

AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA OGRANIČENJA U LEČENJU AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA

DOC. DR DEJAN PETROVIĆ

KC “KRAGUJEVAC”, Klinika za urologiju i nefrologiju, Centar za nefrologiju i dijalizu Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski fakultet, Kragujevac

AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA

Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(3): 844-61.

EPIDEMIOLOGIJA: Incidencija akutnog oštećenja bubrega kod bolesnika u jedinicama intenzivnog

lečenja iznosi 10-25%

Incidencija teškog akutnog oštećenja bubrega koje zahteva lečenje dijalizom iznosi 3-5%

Stopa mortaliteta bolesnika sa akutnim oštećenjem bubrega u jedinicamaintenzivnog lečenja je visoka i iznosi 50-80%

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al.Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2): R31.

http://gut.bmj.com/content/vol58/issue3/images/large/GUT-58-03-0443-f01.jpeg

DEFINICIJA AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA

Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(3): 844-61.

DEFINICIJA:

Akutno oštećenje bubrega-AKI se definiše kao naglo (unutar 48h) smanjenje funkcije

bubrega, praćeno apsolutnim porastom koncentracije kreatinina u serumu za 26.4

mol/l ( 0.3 mg/dl) ili procentualno povećanje 150% (1.5 puta od početne vrednosti)

ili kao smanjenje izlučivanja mokraće (diureza 0.5 ml/kg/h za 6h)

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al.Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2): R31.

AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA - AKI

AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA

PRERENALNO AKI RENALNO AKI POSTRENALNO AKI

Intersticijumskinefritis

10%

Akutni glomerulonefritis

5%

Akutna tubulskanekroza

85%

Ishemija50%

Toksini35%

AKI - acute kidney injury

AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA - RIFLE KLASIFIKACIJA

RIFLE KRITERIJUMI JGF KRITERIJUMI DIUREZE

RRiskRizik

Povećanje koncentracije kreatinina u serumu za 1.5 puta ( 150%) ili smanjenje JGF za 25%

u odnosu na bazalnu vrednost < 0.5 ml/kg/h u toku 6h

IInjuryOštećenje

Povećanje koncentracije kreatinina u serumu za 2 puta ( 200%) ili smanjenje JGF za 50%

u odnosu na bazalnu vrednost < 0.5 ml/kg/h u toku 12h

FFailureSlabost

Povećanje koncentracije kreatinina u serumu za 3.0 puta (300%) ili smanjenje JGF za 75%u odnosu na bazalnu vrednost ili povećanje

kreatinina 4.0 mg/dl ( 354 mol/l) uz akutno povećanje kreatinina od 0.5 mg/dl ( 44.0 mol/l)

< 0.3 ml/kg/h za 24h ilianurija u toku 12h

LLossGubitak

Perzistentno AKI = potreba za metodama lečenja za zamenu funkcije bubregau periodu dužem od četiri nedelje

EESRDZavršnistadijum

Završni stadijum bolesti bubrega = potreba za dijalizom u vremenskom periodudužem od tri meseca

Risk - rizik od poremećaja bubrežne funkcije, Injury - oštećenje bubrežne funkcije, Failure - slabost bubrežne funkcije, Loss - gubitak bubrežne funkcije, ESRD - završni stadijum bolesti bubrega, JGF - jačina glomerulske filtracije, AKI - akutno oštećenje bubrega

Karajala V, Kellum JA. Definition and Clasiffication of Acute Kidney Injury. In: Management of Acute Kidney Problems. Jörres A, Ronco C, Kellum JA, eds. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010: 3-11.

AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA - AKIN KLASIFIKACIJA

AKIN KRITERIJUMI JGF KRITERIJUMI DIUREZE

Stadijum 1Povećanje koncentracije kreatinina u serumu

0.3 mg/dl ( 26.4 mol/l) ili povećanje 150-200%( 1.5-2.0 puta) u odnosu na bazalnu vrednost

< 0.5 ml/kg/h za 6h

Stadijum 2Povećanje koncentracije kreatinina u serumu

200-300% (> 2.0-3.0 puta) u odnosu na bazalnu vrednost

< 0.5 ml/kg/h za 12h

Stadijum 3

Povećanje koncentracije kreatinina u serumu > 300% (> 3.0 puta) u odnosu na bazalnu vrednost ili povećanje

kreatinina 4.0 mg/dl ( 354 mol/l) uz akutno povećanje kreatinina od 0.5 mg/dl ( 44.0 mol/l)

< 0.3 ml/kg/h za 24h ilianurija za 12h

Karajala V, Kellum JA. Definition and Clasiffication of Acute Kidney Injury. In: Management of Acute Kidney Problems. Jörres A, Ronco C, Kellum JA, eds. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010: 3-11.

KOMPLIKACIJE AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA

Hiperkaliemija Edem pluća Muka, gađenjeNeuromuskularna

razdražljivostAnemija

Zapaljenjepluća

Metaboličkaacidoza

Aritmije Povraćanje Asterixis Krvavljenje Septikemija

Hiponatremija Perikarditis MalnutricijaIzmenjen

mentalni statusInfekcija UT

Hipokalcemija Perikardni izliv GI krvavljenje

Hiperfosfatemija Plućna embolija

Hiper Mg2+ Hipertenzija

Hiperurikemija Infarkt miokarda

SOFA SKOR - PROCENA MULTIPLOG OŠTEĆENJA ORGANA

SOFA skor 0 1 2 3 4

Respiracije PaO2/FIO2 (mmHg/kPa) > 400> 5.3

301 - 4004.1 - 5.3

201 - 3002.8 - 4.0

101 - 2001.4 - 2.7

100 1.3

Koagulacija/Trombociti (x 103/mm3) > 150 101 - 150 51 - 100 21 - 50 20

Jetra/Bilirubin (mg/dl/mol/l)< 1.2< 20

1.2 - 1.920 - 32

2.0 - 5.933 - 101

6.0 - 11.9102 - 204

12.0 204

Kardiovaskularni sistemHipotenzija (mmHg)

Odsustvohipotenzije

MAP < 70Dopamin

5 g/kg/min

Dopamin> 5 g/kg/min

Dopamin > 15 g/kg/min

Centralni nervni sistemGlasgow coma skala

15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

Bubreg/kreatinin (mg/dl)/(mol/l)Diureza (ml/24h)

< 1.2< 110

1.2 - 1.9110 - 170

2.0 - 3.4 171 - 299

3.5 - 4.9300 - 440

< 500

> 5.0 > 440< 200

Kaizu K, Inada Y, Kawamura A, Oda S, Hirasawa H. Current Status of Blood Purification in Critical Care in Japan. In: Acute Bood Purification. Contrib Nephrol. Suzuki H, Hirasawa H (eds). Basel, Karger, 166: 4-10.

KLASIFIKACIJA BOLESNIKA U ZAVISNOSTI OD NUTRITIVNOG STATUSAKLASIFIKACIJA BOLESNIKA U ZAVISNOSTI OD NUTRITIVNOG STATUSA

PARAMETRI BLAG UMEREN IZRAŽEN

KATABOLIZAM

5.0 g 5-10 g 10 g

Nefrotoksičnot Hirurška intervencija Sepsa, ARDS, MODKliničko stanje

20% 60% 80%Mortalitet

Per osEnteralna/

parenteralnaEnteralna/

parenteralnaPrimena nutrienata

20-25 kcal/kg/dan 25-30 kcal/kg/dan 25-30 kcal/kg/danEnergetske preporuke

Glukoza Glukoza + masti Glukoza + mastiEnergetski supstrati

3-5 g/kg/dan 3-5 g/kg/dan 3-5 g/kg/danGlukoza

/ 0.5-1.0 g/kg/dan 0.8-1.2 g/kg/danMasti

1.0-1.3 g/kg/dan 1.0-1.3 g/kg/dan 1.5-1.8 g/kg/danAminokiseline/proteini

BOLESNICI SA AKUTNIM OŠTEĆENJEM BUBREGA

SPEKTAR BOLESNIKA SA AKUTNIM

OŠTEĆENJEM BUBREGA

Akutno oštećenje bubregaHemodinamska stabilnostOdsustvo komplikacija AKIOdsustvo hipervolemijeOdsustvo insuficijencije više sistema organa

Akutno oštećenje bubregaHemodinamska nestabilnostPrisustvo komplikacija AKIHipervolemijaOdsustvo insuficijencije više sistema organa

Akutno oštećenje bubregaHemodinamska nestabilnostPrisustvo komplikacija AKIHipervolemijaInsuficijencije više sistema organaMehanička ventilacijaHiperkatabolizam

TEŽINA BOLESNIKA

ALGORITAM ZA ZAPOČINJANJE DIJALIZNE POPTORNE TERAPIJE-RRT

Cruz DN, Ricci Z, Bagshaw SM, et al. Renal Replacment Therapy in Adult Critically ill Patients: When to Begin and When to Stop. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 263-73.

Bolesnik u jedinici Intenzivnog lečenja

Optimizacija restitucijeCVP = 8-12 mmHgSAP ≥ 65 mmHg

Diureza 0.5 ml/kg/h

AKI

Procena težineAKI

Ne-renalneindikacije za RRT

Teško akutnooštećenje-AKI

RIFLE-FAKIN III

ili anurija

Blago/umerenooštećenje-AKIRIFLE-R ili IAKIN I ili II

MONITORINGBOLESNIKA

Apsolutne indikacije za RRT

Komplikacije uremije: -encefalopatija-perikarditis-gastrointestinalno krvarenjeKoncentracija ureje 36 mmol/lK+ ≥ 6.5 mmol/l i/ili EKG poremećajiMg2+ ≥ 4.0 mmol/l i/ili anurijapH seruma ≤ 7.15Diureza 200 ml/12h ili anurijaEdem pluća u prisustvu AKI koji ne reaguje na diuretike

Razmotriti započinjanje-RRT

Započeti RRT

Refraktarna hipervolemijaRefraktaran septički šokAkutna insuficijencija jetreTežak sindrom lize ćelija tumoraDistermijaIntoksikacija: litijum, aminoglikozidirabdomioliza

Proceniti ulogu i značaj-RRT

dane

da

MODALITETI DIJALIZE ZA AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA

INTERMITENTNI MODALITETI KONTINUIRANI MODALITETI

Intermitentna hemodijaliza - IHD Peritoneumska dijaliza: CEPD, HVPD, TPD

Intermitentna peritoneumska dijaliza - IPD Spora kontinuirana ultrafiltracija - SCUF

Intermitentna hemofiltracija - IHF Kontinuirana veno-venska hemodijaliza - CVVHD

Intermitentna hemodijafiltracija - IHDF Kontinuirana veno-venska hemofiltracija - CVVH

Intermitentna ultrafiltracija - IUF Kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija - CVVHDF

HIBRIDNI MODALITETI

Spora nisko-efikasna hemodijalza - SLEDD

Spora nisko-efikasna hemodijafiltracija - SLEDD-f

Cerda J, Ronco C. Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Semin Dial 2009; 22(2): 114-22.

MODALITETI DIJALIZE ZA AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA

Cerda J, Ronco C. Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Semin Dial 2009; 22(2): 114-22.

DIFUZIJA KONVEKCIJADIFUZIJA +

KONVEKCIJAADSORPCIJA

IHDSLEDDCVVHD

AIPDCEPDHVPDTPD

CFPD

IHFSCUF

CVVHF

IHDFSLEDDfCVVHDF

PMMA-CHDF

IHD - intermitentna hemodijalizaSLEDD - spora nisko-efikasna hemodijalizaCVVHD - kontinuirana veno-venska hemodijalizaAIPD - akutna intermitentna peritoneumska dijalizaCEPD - kontinuirana uravnotežena peritoneumska dijalizaHVPD - visoko-volumenska peritoneumska dijaliza TDP - tajdl peritoneumska dijalizaCFPD - kontinuirana protočna peritoneumska dijaliza

IHF - intermitentna hemofiltracija SCUF - spora kontinuirana ultrafiltracija CVVHF - spora kontinuirana hemofiltracija IHDF - intermitentna hemodijafiltracija SLEDDf - spora nisko-efikasna hemodijafiltracija CVVHDF - kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija PMMA-CHDF - kontinuirana hemodijafiltracija sa PMMA membranom

MEHANIZMI ODSTRANJIVANJA UREMIJSKIH TOKSINA I SUPSTANCIJA IZ KRVI BOLESNIKA

Davenport A. Dialytic Treatment for Sepstic Patients with Acute Kidney Injury. Kidney Blood Press Res 2011; 34(4): 218-24.

Chionh CY, Soni S, Cruz DN, Ronco C. Peritoneal Dialysis for Acute Kidney Injury: Techniques and Dose. In: Peritoneal Dialysis - From Basic Concepts to Clinical Excellence. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009; 163: 278-84.

AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA

PERITONEUMSKA DIJALIZA

AIPD - akutna intermitentna PD

CEPD - kontinuiarana uravnotežena PD

HVPD - visoko-volumenska PD

TPD - tajdl PD

CFPD - kontinuirana protočna PD

IZBOR MODALITETA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZEIZBOR MODALITETA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

IZBOR MODALITETA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE JE INDIVIDUALAN

1.

Passadakis PS, Oreopoulos DG. Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Failure. Adv Perit Dial 2007; 23(1): 7-16.

Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury.Int J Nephrol 2011:ID 739794.

INDIKACIJE/KONTRAINDIKACIJE ZA AKUTNU PD

2. PREDNOSTI/NEDOSTACI/KOMPLIKACIJE AKUTNE PD

3. KARAKTERISTIKE MODALITETA AKUTNE PD

INDIKACIJE ZA AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZUINDIKACIJE ZA AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU

RENALNE (prisustvo AKI) NE-RENALNE (AKI može biti i odsutno)

Uremijski perikarditis/encefalopatija Akutni pankreatitis

Hemodinamski nestabilni bolesnici Klinički značajna hipotermija/hipertermija

Dijateza krvarenja ili hemoragijska stanja Refraktarna srčana slabost

Nemogućnost vaskularnog pristupa Trovanje - odstranjivanje toksina 10 kD

Akutna Insuficijencija jetre

Infuzija lekova i nutrienata

INDIKACIJE

Pedijatrijska populacija

AKI - acute kidney injury



KONTRA KONTRA INDIKACIJE ZA AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZUINDIKACIJE ZA AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU


KONTRAINDIKACIJER.Br.Nedavna abdominalna i kardiotorakalna hirurgija ( 30 dana)1.

Perito-pleuralna dijafragmalna komunikacija2.

Gljivični peritonitis3.

Teška respiratorna insuficijencija4.

Celulitis zida abdomena5.

Teška refluksna gastro-ezofagusna bolest6.

Nizak klirens peritoneuma7.

Teška hiperkaliemija8.

Težak akutni edem pluća9.

Izražen hiperkatabolizam10.

Graft abdominalne aorte ( 4-6 meseci)11.

Akutno oštećenje bubrega u trudnoći12.


PREDNOSTI AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

R.Br. PREDNOSTI 1. Jednostavna tehnika izvođenja i široka dostupnost

2. Potrebna manja logistika u odnosu na hemodijalizu

3. Spora korekcija metaboličkih poremećaja (odsustvo sindroma dIzekvilibrijuma)

4. Ne zahteva sistemsku antikoagulaciju (mali rizik krvarenja)

5. Dobro se podnosi u pedijatrijskoj populaciji bolesnika

6. Ne zahteva punkciju arterija ili vena

7. Plasiranje PD katetera je uglavnom lako, posebno kod dece

8. Visoko biokompatibilna metoda

10. Velika količina tečnosti se može odstraniti kod hemodinamski nestabilnih bolesnika

11. Jednostavniji laboratorijski monitoring u odnosu na druge dijalizne tehnike (CRRT)

9. Hemodinamska stabilnost

Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury: Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2): 149-56.



OGRANIČENJA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE


1. Očuvana trbušna duplja sa adekvatnim kapacitetom za peritoneumski klirens

OGRANIČENJA PERITONEUMSKE DIJALIZE

2. Smanjena efikasnost kod bolesnika sa hiperkatabolizmom

3. Nije adekvatna za težak edem pluća i izraženu hiperkaliemiju

4. Odsustvo monitoringa intraperitoneumskog volumena

8. Povećan pritisak ventilacije (bolesnici na mehaničkom respiratoru)

10. Odsustvo precizno defnisane doze za akutnu peritoneumsku dijalizu

11. Retko se koristi bikarbonatni rastvor za peritoneumsku dijalizu

12. Povećan gubitak proteina preko peritoneuma

13. Podstiče razvoj hiperglikemije

7. Povećan intraabdominalni pritisak

6. Nije adekvatna za odstranjivanje medijatora

9. Pogoršanje funkcije pluća (ALD/ARDS/mehanička ventilacija)

14. Rizik od infekcije

5. Nedovoljno odstranjivanje uremijskih toksina i supstancija srednje MM

15. Smanjen klirens uremijskih toksina kod redukovanog mezenteričnog protoka


KOMPLIKACIJE AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

R.Br. KOMPLIKACIJE

1. Peritonitis

2. Abdominalni bol

3. Intraabdominalno krvarenje

4. Curenje dijalizata

5. Neodgovarajuća drenaža dijalizata (efluenta)

6. Perforacija creva

7. Hiperglikemija

8. Hipernatremija

10. Gubitak proteina

11. Hipotenzija

9. Hipokaliemija


10. Bazalna atelektaza i pneumonija

11. Pleuralni izliv

9. Poremećaj srčanog ritma

PROPISIVANJE AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

8.Rastvori za PD

Koncentracija glukoze: 1.5-4.25%• 1.5% sadrži 27.2 g glukoe - peritoneumska ultrafiltracija: 50-150 ml/h (po izmeni)• 2.5% sadrži 45.4 g glukoze - peritoneumska ultrafiltracija: 100-300 ml/h (po izmeni)• 4.25% sadrži 77.2 g glukoze - peritoneumska ultrafiltracija: 300-400 ml/h (po izmeni)Rastvor sa icodextrin-om (7.5% icodextrin)Koncentracija kalijuma: 0-4 mmol/l, Rastvori sa laktatom ili bikarbonat

7.Trajanje dijalizne sesije

Dužina sesije zavisi od ciljne doze dijalize.Minimalna adekvtna doza akutne peritoneumske dijalize iznosi - std-Kt/V = 2.1

Chionh CY, Ronco C, Finkelstein FO, Soni SS, Cruz DN. Acute peritoneal dialysis: what is the adequate dose for acute kidney injury? Nephrol Dial Transplant 2010: 10.1093/ndt/gfq178.

R.Br. Komponente Definicija

1.Volumenizmene

Količina rastvora za peritoneumsku dijalizu koja se ulije u trbušnu duplju u toku pojedinačne izmene. Volumen izmene iznosi 0,5-2,0 litara, a kod pedijatrijskih bolesnika 30 ml/kg.

2. Vreme ulivanja (inflow time)

Vreme koje je potrebno da se rastvor ulije u trbušnu duplju.Vreme ulivanja izmosi 10-15 min.

3. Vreme izmene (dwell time)

Vreme zadržavanja rastvora za dijalizu u trbušnoj duplji (od kraja ulivanja do početka izlivanja/vreme za difuziju i ultrafiltraciju). Vreme izmene iznosi 30 min.

4. Vreme izlivanja (outflow time)

Vreme potrebno da se izlije rastvor za dijalizu (efluent) iz trbušne duplje.Vreme izlivanja iznosi 20 min.

5.Ukupno vreme izmene

Vreme potrebno da se rastvor ulije, ostane i izlije iz trbušne duplje.Ukupno vreme izmene iznosi 60 min.

6. Broj izmena jedna dijalizna sesija

Broj izmena u toku jedne dijaklizne sesije.Zavisi od doze dijalize.

DOZA AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZESTANDARDIZOVANI NEDELJNI Kt/V INDEKS

Chionh CY, Ronco C, Finkelstein FO, Soni SS, Cruz DN. Acute peritoneal dialysis: what is the adequate dose for acute kidney injury? Nephrol Dial Transplant 2010: 10.1093/ndt/gfq178.

Minimalna doza akutne peritoneumske dijalize iznosi: standardizovani nedeljni std-Kt/V ureja indeks = 2.1

Standardizovani nedeljni Kt/V indeks omogućava poređenje efikasnosti peritoneumske dijalize i drugih modaliteta dijalize

0.65

HVPD

IHD

4.5

AKUTNA INTERMITENTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-AIPDAKUTNA INTERMITENTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-AIPD


Ansari N. Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury. Int J Nephrol 2011: ID 739794.


R.Br. PROPISIVANJE AKUTNE INTERMITENTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

1. Zapremina rastvora za PD 2000 ml

2. Vreme ulivanja 10 min


4. Vreme izlivanja

30 min

20 min

5. Trajanje ciklusa 60 min

6. Ukupan broj izmena po sesiji 16-24

7. Ukupno trajanje sesije 16-24h

8. Ukupnan volumen dijalizata po sesiji 32-48 litara

9. Stepen protoka dijalizata 25-30 ml/min

10. Rastvori za dijalizu/glukoza 1.5%, 2.5%, 3.4%, 4.25%

NEDOSTACI:• intermitentna priroda postupka• klirens uremijskih toksina nije odgovarajući• std-Kt/V indeks 2.1

KONTINUIRANA URAVNOTEŽENA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CEPDKONTINUIRANA URAVNOTEŽENA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CEPD




R.Br.PROPISIVANJE AKUTNE KONTINUIRANE PERITONEUMSKE DIJALIZE-

CEPD1. Zapremina rastvora za PD 2000 ml



4. Vreme izlivanja

90-210 min

20 min



7. Ukupno trajanje sesije 24h




NEDOSTACI:klirens uremijskih toksina nije odgovarajući za bolesnike sa hiperkatabolizmom

AKUTNA TAJDL PERITONEUMSKA DIJALIZA-TPD




R.Br. PROPISIVANJE TAJDL AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

1. Zapremina rastvora za PD/inicijalni volumen 2000 ml



4. Vreme izlivanja

10 min

5 min


6. Ukupan broj izmena po sesiji 36


8. Ukupnan volumen dijalizata po sesiji 36 litara

9. Stepen protoka dijalizata 36.5 ml/min


NEDOSTACI:• potreban cikler • povećan gubitak proteina

POREĐENJE TPD I CEPD AKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZE

Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharva VN, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61: 747-57.

KOMPONENETE DIJALIZE CEPD TPDPočetni volumen punjenja (ml) 2000 2000

Volumen dijalizata po ciklusu (ml) 2000 675 (tajdl volumen)

Vreme ulivanja (min) 10

Vreme izmene (min) 210

5

10

Vreme izlivanja (min) 20

Tajdl volumen (ml) /

5

675

Rezervni volumen (ml) / 1325

Trajanje ciklusa (min) 240

Broj izmena po sesiji 12

20

36

Ukupno trajanje sesije (h) 48

Ukupni volumen dijalizata/sesija (l) 26

12

26.3

Protok dijalizata (ml/min) 9 36.5


Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharva VN, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61(2): 747-57.

VARIABLESMean SD Range Mean SD Range

Pvalue

Pre-dialysis BUN mg/dl 78.80 8.30 68-125 77.96 22.10 63-118 0.67

Post-dialysis BUN mg/dl 50.84 11.30 42-68 64.71 12.40 59-82 0.04

Pre-dialysis CR mg/dl 8.16 2.73 4.9-10.30 7.79 2.49 4.0-9.70 0.62

Post-dialysis CR mg/dl 5.01 1.90 4.2-7.9 6.52 1.61 4.6-8.0 0.02

Ccr mL/min 9.94 2.93 7.14-20.92 6.74 1.63 3.94-9.34 0.01

Ccr L/session/1.73m2 9.79 1.13 6.94-11.34 7.40 1.21 5.53-9.79 0.031

Ccr L/week/1.73m2 68.5 4.43 49.60-73.36 58.85 2.57 43.73-68.49 0.035

Cur mL/min 19.85 1.95 15.67-23.01 10.63 2.62 8.38-12.52 0.001

Kt/V (session) 0.34 0.14 0.18-0.50 0.26 0.07 0.12-0.39 0.001

Kt/V (week) 2.43 0.87 1.11-3.49 1.80 0.32 1.47-2.75 0.001SRI Dialysate 28.46 4.6 41-57.9 20.64 5.93 14-36.45 0.02SRI Kt/V 21.06 4.03 15.62-30.48 15.53 5.45 9.5-21.47 0.02

UF (ml/min) 4.28 0.70 3.01-5.8 1.82 0.13 0.80-2.0 0.04

UF (L/session) 2.88 0.71 1.89-4.14 2.01 0.28 0.38-2.44 0.03

Values of CEPD tabulated for 24hours for comparison

TPD CEPD


Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharva VN, et al. Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61(2): 747-57.

VARIABLESMean SD Range Mean SD Range

Pvalue

Total protein loss g/session

10.49 1.55 5.16-16.25 6.63 1.25 4.92-10.38 0.001

Albumin loss g/session 6.32 1.03 3.18-12.23 3.48 2.10 1.65-9.30 0.02

Potassium clearance m/min 24.56 5.8 19-34.26 16.81 4.6 10.23-25 0.01

Phosphate clearance ml/min 14.23 5.4 8.21-30 9.60 3.90 5-15.23 0.042

Dextrose absorption g/session 98.63 21.43 56-158.14 168.2723.80 118-282 0.0001

Values of CEPD tabulated for 24hours for comparison

TPD CEPD

NEDOSTACI TPD:• povećan gubitak proteina

VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZAVISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA

Gabriel DP, do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3): 277-82.

R.Br. KONTINUIRANA VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA-HVPD

1. Zapremina rastvora za PD 2000 ml



4. Vreme izlivanja

30-50 min

20 min

5. Trajanje ciklusa 60-80 min






NEDOSTACI:• kratko vreme zadržavanja dijalizata za posledicu ima smanjen klirens uremijskih toksina srednje molekulske mase, uključujući i medijatore zapaljenja • povećan gubitak proteina• povećan rizik od infekcije

VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA

Continuous Peritoneal Dialysis (CPD) Session Characteristics

Dialysate fluid/cycle

Inflow time

Dwell time

Outflow time

Duration/cycle

Total exchanges/session

Gabriel DP, Do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3): 277-82.

Total duration of session

Total dialysate volume/session

Flow rate

Glucose

2000 ml

10 minutes

35-50 minutes

20 minutes

65-80 minutes

18-22

24h

36-44 L

25-30 mL/minute

1.5-4.25%

Session

BUN (mg/dl)

Creatinine (mg/dl)

Bicarbonate (mEq/L)

pH

K (mEq/L)

Ultrafiltration (L/24h)

0(n=30)

Parameters 1(n=30)

2(n=30)

3(n=28)

4(n=24)

5(n=21)

6(n=18)

7(n=14)

P

118 102 69 55a 46 42 40 390.00

16.2 5.3 4.3 4.2 4.1b 4.1 3.9 3.9

0.001

15c 19c 23 24 24.2 24.4 25.1 25.30.00

17.28c 7.33c 7.35 7.37 7.37 7.39 7.38 7.38

0.001

5.9 4.2 3.8 3.8 3.9 4.1 4.2 4.1 0.06

- 1.9 2.0 2.0 1.9 1.9 2.1 2.3 0.7Significantly different from session 0,1, and 2.Significantly different from session 0,1,2 and 3.Significantly different from other session.

VISOKO-VOLUMENSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA

VARIABLE

Creatinine clearance/session

Urea nitrogen clearance/session

Prescribed Kt/V (per session/weekly)

Delivered Kt/V (per session/weekly)

Normalized creatinine clearance

Solute reduction index

Gabriel DP, Do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3): 277-82.

Median SD

15.8 4.16 ml/minute

17.3 5.01 ml/minute

0.65/4.5

0.55 0.12/3.85 0.62

110.6 22.5 L/week/1.73m2

41 9.9

POREĐENJE CPD/HVPD I SVAKODNEVNE HEMODIJALIZE

Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P, Balbi AL. Continuous peritoneal dialysis compared with daily hemodialysis in patients with acute kidney injury. Perit Dial Int 2009; 29(Suppl 2): 62-71.

CARACTERISTICS CPD/HVPD DAILY HD P VALUE

Patients (n) 60 60

Male sex (%) 72 66 0.52

Age (years) 64.2 19.8 62.5 21.2 0.30

Volemia (L) 34.9 10.1 35.8 9.2 0.81

Diureza (mL) 280 (42.5-795) 278 (77.5-425) 0.79

Oliguria (%) 54 58.6 0.73

ATNISS 0.69 (0.6-0.78) 0.68 (0.42-0.77) 0.52

ICU (%) 73.3 81.7 0.38

APACHE II 26.9 8.9 24.1 8.2 0.13

Mechanical ventilation (%) 68 75 0.54

Hemodynamically unstable (%) 61 63 0.84

N session 5.5 (4-9.5) 7.5 (5-14) 0.022

BUN before (mg/dl) 116.4 33.6 112.6 36.8 0.78

Creatinine before (mg/dl) 5.85 1.9 5.95 1.4 0.71

Sepsis 42 47 0.71

Cardiopathy 25 22 0.58

Post surgery 11 16 0.55

Indications for dialysis (%)

Uremia/azotemia 61 63 0.73

Hypervolemia/azotemia 19 18 0.81

POREĐENJE HVPD I SVAKODNEVNE HEMODIJALIZE



Kt/V per session

Prescribed 0.65 1.2

Delivered 0.53 0.79 0.01

Kt/V weekly

Prescribed 4.5 7.2

Delivered 3.51 4.8 0.01

UF (L/session) 2.1 0.7 2.4 0.72 0.39


Complications

Infectious 18 8.5 0.21

Mechanical 5 13 0.13

Outcome (% total)

Mortality rate 58 53 0.48

Recovery 28 35 0.84

No recovery 7 10 0.45

NEDOSTACI:• mali stepen ultrafiltracije • povećan rizik od infekcije

VISOKO-VOLUMENSKA AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZAVISOKO-VOLUMENSKA AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA

Gabriel DP, do Nascimento GVR, Caramori JT, Martim LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27(3): 277-82.

R.Br. PARAMETRI ADEKVATNOSTI CPD U LEČENJU AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA

1. Klirens kreatinina po sesiji 15.8 4.16 ml/min

2. Klirens ureje po sesiji 17.3 5.01 ml/min

3. Propisani Kt/V po sesiji

4. Propisani nedeljni Kt/V indeks

0.65

4.5

5. Ostvareni Kt/V indeks po sesiji 0.55 0.12

6. Ostvareni nedeljni Kt/V indeks 3.85 0.62

7. Nedeljni klirens kreatinina 110.6 22.5 l/nedeljno/1.73m2

8. Solute reduction index-SRI 41.0 9.9

Kontinuirana visoko-volumenska peritoneumska dijaliza je dobra alternativa za svakodnevnu hemodijalizu i kontinuirane modalitete dijalize kod bolesnika sa

akutnim oštećenjem bubrega u jedinicama intenzivnog lečenja


George J, Varma S, Kumar S, Thomas J, Gopi S, Pisharody R. Comparing continuous venovenuous hemodiafiltration and peritoneal dialysis in critically ill patients with acute kidney injury: a pilot study. Perit Dial Int 2011; 31(4): 422-9.

KONTINUIRANA PROTOČNA PERITONEUMSKA DIJALIZAKONTINUIRANA PROTOČNA PERITONEUMSKA DIJALIZA

R.Br. KONTINUIRANA PROTOČNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CFPD

1. Protok dijalizata kontinuiran

2. Stepen protoka dijalizata 300 ml/min

3. Ukupno trajanje sesije

4. Količina dijalizata za jednu sesiju

8-12 h

70-96 litara

5. Klirens ureje 50-60 min/min

6. Nedeljni broj sesija 6

7. Std-Kt/V ureja indeks 3.6

NEDOSTACI:• dva peritoneumska pristupa: in flow/out flow • velika količina rastvora za peritoneumsku dijalizu• potreban dvolumenski kateter sa malom recirkulacijom• nemogućnost merenja intraperitoneumskog volumena u real time


Burdman EA. Chakravarthi R. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury:Lessons Learned and Applied. Semin Dial 2011; 24(2): 149-56.

Amerling R, Glezerman I, Savransky E, Dubrov A, Ronco C. Continuous Flow Peritoneal Dialysis: Principles and Applications.Semin Dial 2003;16(4): 335-40.



Amerling R, Glezerman I, Savransky E, Dubrov A, Ronco C. Continuous Flow Peritoneal Dialysis:Principles and Applications.Semin Dial 2003;16(4):335-40.

MODALITETI MODALITETI AAKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIKUTNE PERITONEUMSKE DIJALIZZEE

PARAMETRIMODALITETI DIJALIZE

AIPD CAPD CEPD TPD HVPD CFPD

24h/3xned. 24h 24h 8-10h 24h 8-10hDužina sesije

2.0 l 2.0 l 2.0 l 1.0 l 2.0 lVolumen izmene

10 min 10 min 10 min 5 min 10 min Kontinuiraniprotok

dijalizataQd = 100-300

ml/min

Vreme ulivanja

30 min 300 min 30 min 10 min 30 minVreme izmene

20 min 20 min 20 min 5 min 20 minVreme izlivanja

16-24 4 4-12 24-30 18-24Broj izmena

4-6 8 8-24 24-30 36-48Ukupni volumen (l) 70-96

8-12 15 15-20 20-30 30-40Klirens ureje (ml/min) 50-60

2.1 2.1 2.1-2.4 2.4-3.2 3.8-4.5Std-Kt/V indeks 4.0-6.0

AIPD - akutna intermitentna peritoneumska dijalizaCAPD - kontinuirana ambulatorna peritoneumska dijalizaCEPD - kontinuirana uravnotežena peritoneumska dijalizaTDP - tajdl peritoneumska dijalizaHVPD - visoko-volumenska peritoneumska dijaliza CFPD - kontinuirana protočna peritoneumska dijaliza

SEPSA I AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGASEPSA I AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA

Chelazi C, Villa G, De Gaudio AR. Cardiorenal Syndromes and Sepsis. Int J Nephrol 2011: ID 652967.

INFEKCIJA/MIKROBIOLOŠKI DOGAĐAJEndotoksin-LPS

Proinflamatorni status

Antiinflamatorni status

Oštećenahemotaksa

Smanjena funkcija imunskog sistema

StvaranjeROS-a

Aktivacija proteaza

Stvaranje citokina:

IL1, IL6, TNF

Aktivacija ćelija:neutrofili, makrofagi,trombociti, endotelne

ćelije

Aktivacija puta komplementa i

koagulacije

Apoptozalimfocita

Loša fagocitoza

Povećan nivo IL10

Poremećaj funkcije mitohondrija/apoptoza ćelija i poremećaj funkcije endotela, oštećenje vaskularnog tonusa, tromboza, oligurija

AKI

TEHNIKE ČIŠĆENJA KRVI BOLESNIKA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA

Tehnike za čišćenje krvi kod bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja - BPCC

Insuficijencija jetre

Sepsa

Afereza Adsorpcija Difuzija/konvekcija

HVHF - visoko-volumenska hemofiltracija (kontinuirana: 35-80 ml/kg/h u toku 24h; pulsna: 100-120 ml/kg/h u toku 4-8h)PMMA-CHDF - kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija sa polymethyl methacrylate membrane hemofilter (35 ml/kg/h)

Kawanishi H. Terminology and Classification of Blood Purification in Critical Care in Japan. Indicationsfor Blood Purifications in Critical Care. In: Acute Blood Purification. Suzuki H, Hirisawa H (eds). Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol. 166, pp 11-20.

Direktna perfuzija (adsorbent: PMX, charocal)

Adsorpcija u membrani filtera

(PMMA-CHDF, PAN, PEPA)

Visoka doza konvencionalna

doza

Bubrežna insuficijencija

AKI

CVVHF-HVHF35-80 ml/kg/h, 24h

PMMA-CHDF CVVHF-HVHF

STRATEGIJA LEČENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM SEPSOM

Infekcija

FUT - Nafamostata Mesilate, FOY - Gabexate MesilatePMMA-CHDF - kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija sa polymethyl methacrylate membrane hemofilter

Hirasawa H. Indications for Blood Purifications in Critical Care. In: Acute Blood Purification. Suzuki H, Hirisawa H (eds). Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol. 166, pp 21-30.

Teška sepsa/septički šok

Hipercitokinemija

Monitoring IL6

Analiza genetskogpolimorfizma

HRV analiza

PMMA-CHDF

DvostrukaPMMA-CHDF

Holinergički agensi

Hemodinamski monitoringLaktat, ScvO2, Hb, MAP,

CVP

PMMA-CHDFEGDT

DIK Hiperglikemija

Monitoring:Tr, FDP,ATIII

Monitoring:glikemije

intenzivnaInsulinska Th

FOY/FUT

AT III

Multipla organska insuficijencija

Dysoxia

HIPERCITOKINEMIJA: koncentracija IL6 ≥ 1000 pg/ml

PREOPTEREĆENJE VOLUMENOM-AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA

Freida P, Galach M, Filho JCD, Werynski A, Lindholm B. Combination of crystalloid (glucose) and colloid (icodextrin) osmotic agents markedly enhances peritoneal fluid solute transport during the long PD dwell. Perit Dial Int 2007; 27(3): 267-76.

FAKTORI POVEZANI SA DIJALIZOM

• Volumen dijalizata• Osmotski/onkotski agensi:

• dekstroza (1.5%, 2.5%, 4.25%)• icodextrin (7.5% icodextrine)• kombinacija (2.61%glucose+6.8%icodextrin)

• Trajanje izmena:• brze izmene sa dekstrozom• spore izmene sa icodextrin-om

FAKTORI POVEZANI SA BOLESNIKOM

• transportne karakteristike peritoneuma

AKUTNA PERITONEUMSKA DIJALIZAFaktori koji utiču na ultrafiltraciju

Yerram P, Karuparthi PR, Misra M. Fluid overload and acute kidney injury. Hemodialysis Int 2010; 14(4): 348-54.

Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103): 67-71.

RASTVOR ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU-KONCENTRACIJA GLUKOZERASTVOR ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU-KONCENTRACIJA GLUKOZE


Glukoza (monohydrate)% (g/dl)

Osmolalnost fluidamOsm/l

Volumen ultrafiltrataml/h/po izmeni

1.5 g/dl 346 mOsm/l 50-150 ml/h

2.5 g/dl 396 mOsm/l 100-300 ml/h

4.25 g/dl 485 mOsm/l 300-400 ml/h

PERITONEUMSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA - KONGESTIVNA SRČANA SLABOST - KONGESTIVNA SRČANA SLABOST

Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103): 67-71.

MODALITETI PERITONEUMSKE DIJALIZE - KONGESTIVNA SRČANA SLABOST

I. INTERMITENTNA PERITONEUMSKA DIJALIZA• Health-care provider department• Self-care

II. KONTINUIRANA AMBULATORNA PERITONEUMSKA DIJALIZA-CAPD

III. AUTOMATSKA PERITONEUMSKA DIJALIZA

IV. POJEDINAČNA NOĆNA IZMENA SA ICODEXTRIN-om

https://lh4.googleusercontent.com/-pqtwtloth-Q/TW-ztvH6iHI/AAAAAAAABfI/mGHIhY0dtG0/s1600/heart-failure-5567734.jpg

KONTINUIRANI MODALITETI DIJALIZNE TERAPIJE - CRRT

KONTINUIRANI MODALITETI DIJALIZNE TERAPIJE - CRRT

CVVH

UF

Qb = 100-200 ml/min Qf = 2-8 ml/min, K = 15-45l/24h

R

UF

Qb = 100 ml/min, Qf = 2-8 ml/min

SCUF

D

Qb = 100-200 ml/min Qf = 2-4 ml/min

Qd = 10-30 ml/min, K = 15-45l/24h

CVVHD

D

Qb = 100-200 ml/min Qf = 10-30 ml/min

Qd = 10-30 ml/min, K = 20-50l/24h

CVVHDF

UF + D

R

ZAKLJUČAK

akutno oštećenje bubrega je nezavisan faktor rizika za razvoj nepovoljnog ishoda kod bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja

stopa smrtnosti bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenje je visoka i iznosi 50-80%

rano izdvajanje bolesnika koji imaju povećan rizik za razvoj akutnog oštećenja bubrega

pravovremena primena strategije za sprečavanje razvoja akutnog oštećenja bubrega

optimizacija hemodinamskog statusa i izbegavanje nefrotoksičnih agenasa

primena odgovarajućeg lečenja u zavisnosti od primarnog uzroka akutnog oštećenja bubrega

individualizacija modaliteta dijalizne terapije kod bolesnika sa akutnim oštećenjem bubrega

akutna peritoneumska dijaliza je indikovana u pedijatrisjkoj populaciji, kod bolesnika sa insuficijencijom jednog sistema organa i kod bolesnika koji boluju od hronične kongestivne srčane slabosti

kontinuirana visoko-volumenska peritoneumska dijaliza je dobra alternativa za svakodnevnu hemodijalizu i kontinuirane modalitete dijalize, kod bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja sa akutnim oštećenjem bubrega, blagim i umerenim hiperkatabolizmom

kod bolesnika sa teškom sepsom/septičkim šokom, sa insuficijencijom više sistema organa, sa hipervolemijom, hipercitokinemijom i izraženim hiperkatabolizmom indikovani su kontinuirani modaliteti dijalize-CRRT

smanjenje morbiditeta i mortaliteta, i smanjenje troškova lečenja bolesnika sa akutnim oštećenjem bubrega

akutna peritoneumska dijali za ograni Č enja u leČenju akutnog oŠteĆenja bubrega

Documents