Peritoneal karsinomatozis, HIPEC ve EUS

Prof. Dr. Hakan Yanar

İstanbul Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

• 75 th Anual University of MinnosetaColon&Rectal Surgery Principles Course Ekim 27-27, 2012

• 8 th World Congress on Peritoneal SurfaceMalignancies 31 Ekim - 2 Kasım 2012

• Gastrointestinal kanserin peritonealmetastazlarını nasıl önleriz?

• Farkındalık

• Aşılama

• Davranışları düzenleme (alkol, sigara, tek eşlilik)

• Tarama gastroskopi, kolonoskopisi

• PERİTONEAL METASTAZLAR VE LOKAL-REGİONAL HASTALIK, GI kanserin aynı doğal gidişi

• Primer sarkom → mezenter etrafı nodüleryada mezo kökü fuziform rekürrensler

• GI kanser küründe major engel

Primer GI kanser tanısında metastaz oranları

Primer tümör Peritoneal metastaz % si

Kolon 8.5 Sjo, 2011

Rektum 25.8 Shepard, 1995

Mide 5-20 Ikeguchi, 1994

Pankreas 26 Dragovich, 2012

Primer GI kanser tanısında metastaz oranları

Primer tümör İzole peritonealmetastaz %

Kombine peritonealmetastaz %

Kolon 67 33

Rektum 29 54

Pankreas 15 61

NIH çalışması, 1985: Uzun dönem IP 5- FU

Rekürrens Peritoneal rekürrens

• IP 5-FU: %13 2/10

• IV 5-FU: %11 10/11

Sugerbaker 1985

Genişletilmiş lenfadenektomi ile birlikte

• Total mezokololik eksizyon

• Total mezorektal eksizyon

Endikasyonlar

• Kolorektal, over ve gastrik kansere bağlı PK

• Apendiks psödomiximo peritonei

• Peritoneal mezotelyoma

• Endometrium kanserine bağlı PK

• Peritoneal sarkomatozis

• Palyatif massif assit

• Adjuvan HIPEC: Primer organ kanserinin ve peritoneal metastazların R0 rezeksiyonu sonrası

Tam sitoredüksiyon şansı ne zaman yok?

• Karın dışı hastalık

• Çok yüksek PKİ

• 3’ ten fazla KC metastazı

• Yaygın portal pedikül tutulumu

• Çok odaklı intestinal obstruksiyon

• Mezenter kökünde ciddi tutulum

• Frozen pelvis, üreter invazyonu

• Peritoneal Cancer Index (PCI)

• Completeness of Cytoreduction (CCR) Score

Komplet sitoredüksiyon için yapılan işlemler

• PERİTONEKTOMİ

• Anterior parietal peritonektomi

• Sol üst kadran peritonektomi

• Sağ üst kadran peritonektomi

• Pelvik peritonektomi

• Omental bursektomi

Komplet sitoredüksiyon için yapılan işlemler

• REZEKSİYONLAR

• Eski skarlar, göbek, epigastrik yağ dokusu

• Omentum majus ve dalak

• KC Glisson kapsülü üzeri tümör

• Uterus, overler, rektosigmoid kolon

• Safra kesesi, omentum minus

Proaktif second look cerrahi -colon adeno ca

• Peritoneal yüzeylerde biopsi ile kanıtlanmış kanser, T4

• Peritoneal nodüllerde pozitif biopsi• Pozitif biopsi yada patolojik genişlemiş over• Pozitif peritoneal sitoloji• Perfore tümör (spontan yada kolonoskopi

esnasındaiatrojenik)• Komşu organ tutulumu yada fistül formasyonu• Cerrahi sınır (+) • Rezeksiyon esnasında tümörün perfore olması

Müsinöz apendiks neoplazmları

• Rüptüre apendiks mukoselinin daha fazla psödomiksoma peritonei ye neden olması

• Apendektomi tekniğinde ilerlemeler ile daha az mukus yayılımı

• CRS ve HIPEC ile erken müdahale

Proaktif second look cerrahi -apendiks adeno ca

• Çekum yada diğer anatomik bölgelerde pozitif cerrahi sınır

• Peritoneal nodüllerde pozitif biopsi

• Pozitif biopsi yada patolojik genişlemiş over

• Pozitif peritoneal sitoloji

Perfore apandisit &Pseudomyxoma peritoneiPMP: disseminated peritonealadenomucinosis (DPAM) – the benign variantve peritoneal mucinous carcinomatosis(PMCA) – the malignant variant

PK Kolorektal Kanser

• Son zamanlarda yayınlanan bir sistematik review

• Ortalama sağ kalım: 13-29 ay

• 5 yıllık sağ kalım: %11-19

• Tam SRC

– ortalama sağ kalımın 28-60 ay

– 5 yıllık sağ kalım %22 - 49 Yan TD et al. J Clin Oncol 2006;24:4011-9

• 23 Fransız Merkezi

• 1990-2007

• 523 hasta SRC+HİPEK

• Median Sağ kalım 30.1 ay

• 5 yıllık sağ kalım % 27

• Tam SRC 5 yıllık sağ kalım %79

• Mortalite %3, Morbidite %23

Peritoneal colorectal carcinomatosis treated with surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from a multicentric French study.Elias D, Gilly F, Boutitie F, Quenet F, Bereder JM, Mansvelt B, Lorimier G, Dubè P, Glehen O

J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1808

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Elias, D. et al. J Clin Oncol; 28:63-68 2010

Fig 1. Overall and disease-free survival rates of the 523 patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Elias, D. et al. J Clin Oncol; 28:63-68 2010

Fig 2. Prognostic impact of the extent of carcinomatosis (ie, peritoneal cancer index; P < .001) on overall survival

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Elias, D. et al. J Clin Oncol; 28:63-68 2010

Fig 3. Prognostic impact of the completeness of the surgery (P < .001) on overall survival

• The study compared the outcome in patients with advanced colonic cancer at high risk of peritoneal metastases (mucinous or signet-ring cell) without peritoneal or systemic spread, treated with standard colectomy or a more aggressive combined surgical approach. The study included patients with colonic cancer with clinical T3/T4, any N, M0, and mucinous or signet ring cell histology. The 25 patients in the experimental group underwent hemicolectomy, omentectomy, bilateral adnexectomy, hepatic round ligament resection, and appendectomy, followed by HIPEC. The control group comprised 50 patients treated with standard surgical resection during the same period in the same hospital by different surgical teams. Outcome data, morbidity, peritoneal recurrence rate, and overall, and disease-free survival, were compared.

• Sammartino 2012 GPR

• Peritoneal recurrence developed in 4% of patients in the experimental group and 22% of controls without increasing morbidity (P < 0.05). Actuarial overall survival curves disclosed no significant differences, whereas actuarial disease-free survival curves showed a significant difference between groups (36.8 versus 21.9 months, P < 0.01). A more aggressive preventive surgical approach combined with HIPEC reduces the incidence of peritoneal recurrence in patients with advanced mucinous colonic cancer and also significantly increases disease-free survival compared with a homogeneous control group treated with a standard surgical approach without increasing morbidity.

Site of recurrence

Disease free survival

• Yüksek peritoneal ve loko rejyonel nüks riski bulunan rektum tm de ne yapalım?

• PROMAC PM study ?

Gastric cancer 2012

• Yu et all 1998 Ann Surg EPIC vs HIPEC tablo ekle

PK Mide Kanseri

• Peritonektomi ve HİPEK sonrası uzun sağ kalım mide kanseri kökenli karsinomatozda, düşük yayılımın olduğu ve R0 rezeksiyon yapıldığında mümkündür

• Maalesef söz konusu durum ile ilgili veriler sınırlıdır ve çok az sayıda merkezin bu alanda deneyimi mevcutturYonemura Y et al. Br J Surg 2005; 92: 370-5

Glehen O et al. Arch Surg 2004;139:20-6

Hall JJ et al. J Gastrointest Surg 2004;8:454-63

• Geleneksel:

• Ortalama sağ kalım 6 ay

• 5 yıllık sağ kalım %0

Sadeghi B et al. Cancer 2000;88:358-63

PK Mide Kanseri

• Sayag ve ark., Evre I ve II karsinomatozisi olan hastalar için 3 yıllık sağ kalım oranını %41 olarak bildirmiştir

Sayag-Beaujard AC et al. Anticancer Res 1999;19:1375-82

PK Mide Kanseri

• SRC + HİPEK yapılan 85 hastalık bir seride

• 1 yıllık sağ kalım % 43

• 5 yıllık sağ kalım %11

Yonemura Y et al. Surgery 1996;119:437-44

PK Mide Kanseri

• Bununla birlikte birkaç daha kötü ve uyumsuz sonuç da bildirilmiştir

Shen P et al. Curr Probl Cancer 2009;33:125-41

• Genel olarak bu çalışmalar tam sitoredüksiyonun uzun sağ kalımdan sorumlu olduğunu açıkça göstermektedir

• SRC + HİPEK etkinliği ise hala tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır

Tristan Yan’s conclusion:

• Gastrik kanser

• HIPEC with or without EPIC after resection of primary gastric cancer is associated with an improved overall survival. There was an increased risk of intraperitoneal abscess.

• Batı da kabul edilmedi

• Tüm çalışmalar Asya dan

• Hasta paternleri çok değişik

• Maliyet ve morbidite çok yüksek

Sugarbaker 2012 indikasyonları

• Peritoneal yüzeylerde biopsi ile kanıtlanmış kanser, T4

• Peritoneal nodüllerde pozitif biopsi

• Pozitif biopsi yada patolojik genişlemiş over

• Pozitif peritoneal sitoloji

• N2 (+) lenf nodu

• T3 ya da T4 endoskopik tümör

• Linitis plastika

• Signet ring patoloji

Pankreas kanseri 2012

• IP Gemcitabine

• Rezektabl Adjuvan HIPEC Gemcitabine

• 5 yıllık survi %36

PK Peritoneal Mezotelyoma

• Geleneksel: Ortalama sağ kalım ≤ 12 ay

• Hastalığı peritoneal yüzeyde sınırlandırmak için son yıllarda tedavi seçeneği olarak SRC + HİPEK kombinasyonuna artan bir ilgi mevcuttur

• Bazı prospektif çalışmalar sağ kalımın artığını rapor etmiştir

Stewart JH et al. Ann Surg Oncol 2005;12:765-77

PK Peritoneal Mezotelyoma

• Son bir sistematik review difüz malign peritoneal mezotelyamada SRC + HİPEK için mevcut kanıtları değerlendirdi:

• Palyatif cerrahi ve sistematik KT uygulanan geçmişteki kontrollerle karşılaştırıldığında sağ kalımın daha iyi olduğu sonucuna varmıştır

Yan TD et al. Ann Oncol 2007;18:827-34

• Malign barsak tıkanıklığının optimal tedavisi

• Kolorektal cerrahi alan infeksiyonları Nasıl önlerim? Tedavi ederim? (Ertepenem, suplemental O2, glikoz, traş)

• Incurable kolorektal kanserde primer tümör rezeke edilmeli mi?

• Rekurrent rektal kanser→Maximal invazivecerrahi. MR, PET, Flap

• Germline polimorfizm paterni neoadjuvan KT RT ye prediktif olabilir mi?

• Hemoroidal hastalık: Transanal hemoroidal

de-arterilizasyon

• Pilonoidal sinus: Should I open or I close?

Of course you should!

Endorektal MR yada ERUS

• Anterior mezorektal plan→ ERUS

• Anal sfinkterler → ERUS

• Pelvik yan duvar ve lateral levator mezorektalplanlar → MR

• Gereksiz RT-KT yi önler → ERUS, T2-T3 iyi ayırır