perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling - dspap.dk anafylaksi... · dansk anæstesi allergi...

Dansk Anæstesi Allergi Center

Perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling

DSPAP årsmøde Kolding d. 17. januar 2014

Lene Heise Garvey, overlæge, ph.d,

Speciallæge i anæstesiologi, fagområdespecialist i allergologi DAAC, Klinik for allergi

Gentofte Hospital



• Patientudredning – Mistænkte allergiske reaktioner ved anæstesi og operation – Samarbejde anæstesiologer/allergologer, Gentofte Hospital – Etableret 1998, Landsfunktion siden 2010

• Rådgivning og undervisning – Patienter – Anæstesipersonale – Sundhedspersonale i øvrigt

• Udfærdigelse af guidelines etc. – Lokalt, nationalt, internationalt

• Forskning og udvikling – 10 Phd studerende/medicinstuderende/unge læger tilknyttet


Sensibilisering

IgE antistoffer

klorhexidin

IgE antistoffer er specifikke for f.eks klorhexidin, kat eller birk, de kan måles i blodet og er udtryk for sensibilisering

Kun nogle mennesker udvikler sensibilisering og kun nogle af disse udvikler allergi, dvs allergiske reaktioner ved kontakt med allergenet

http://www.google.dk/imgres?imgurl=http://www.med24.dk/images/medium_klorhexidin-mundskyl-faabor.gif&imgrefurl=http://www.med24.dk/mund-tandpleje/mundpleje/klorhexidin-mundskyl-0-12-faaborg-300ml/product_info.php/cPath/252_322/products_id/4383&usg=__nvumAlYBtEbjsCVXdn-ePAURS-Q=&h=200&w=200&sz=11&hl=da&start=5&sig2=WU9N1PafpZtGb08RBFl4Yw&um=1&itbs=1&tbnid=aB7S5x5XFiqzhM:&tbnh=104&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dklorhexidin%2Bgel%26um%3D1%26hl%3Dda%26sa%3DN%26rlz%3D1T4SUNA_enDK236DK244%26tbs%3Disch:1&ei=aqYgTJeBJ82ROI33xe0P

http://www.lullymoreheritagepark.com/images/Silver_Birch_Tree.jpg

http://www.northiambee.co.uk/picture/wasp.jpg


http://www.softchalk.com/lessonchallenge/lesson/Pharmacology/prescription_drugs.jpg


http://www.independent.co.uk/multimedia/archive/00170/injection_170187t.jpg


http://lemonlemonade.files.wordpress.com/2009/02/cat1.jpg


http://dorisbrazil.files.wordpress.com/2009/11/grass_blog2.jpg


http://www.google.dk/imgres?imgurl=http://www.liveandfeel.com/medicinalplants/images/17_04/mesteacan2.jpg&imgrefurl=http://www.liveandfeel.com/medicinalplants/birch_tree.html&usg=__u-VMNlphGgZxZRnTFiQiZnJSpPY=&h=409&w=300&sz=49&hl=da&start=35&sig2=p4wlyGAYAf3nth3KJ1XAkQ&um=1&itbs=1&tbnid=DYe4ocPo-PePOM:&tbnh=125&tbnw=92&prev=/images%3Fq%3Dbirch%2Btree%26start%3D20%26um%3D1%26hl%3Dda%26sa%3DN%26rlz%3D1T4SUNA_enDK236DK244%26ndsp%3D20%26tbs%3Disch:1&ei=vnscTOq0ON2UOMHC0ZsK

http://www.rkm.com.au/PHOTOS/MOSQUITOS/mosquito-bite-1.jpg

http://media.canadianfamily.ca/images/cf_peanut_main.jpg


http://medicalimages.allrefer.com/large/shock.jpg


Mastceller og IgE-medieret allergi

Histamin,

cytokiner etc.

Tryptase

kan måles i blodet

IgE antistoffer

Degranulering

klorhexidin

Næste møde med allergenet kan medføre allergisk reaktion












http://www.google.dk/imgres?imgurl=http://www.belicove.com/archives/beliblog/Allergic%2520Reaction%2520Fat%2520Lip.JPG&imgrefurl=http://www.belicove.com/archives/beliblog/000998.html&usg=__heaE5Gg6xvMKKJAsU-c5qJ8quw4=&h=284&w=425&sz=66&hl=da&start=7&sig2=BP5lC-X4gJc_y9i9oaibwA&um=1&itbs=1&tbnid=QHYgMbQMnZdI3M:&tbnh=84&tbnw=126&prev=/images%3Fq%3Dallergic%2Breaction%26um%3D1%26hl%3Dda%26sa%3DN%26rlz%3D1T4SUNA_enDK236DK244%26ndsp%3D20%26tbs%3Disch:1&ei=cogcTNK9F9GlON6OhYsK

http://www.virtualmedicalcentre.com/uploads/VMC/DiseaseImages/687_urticaria.jpg


Anafylaksi

• Livstruende tilstand som rammer uventet – Kan være dødelig hos ellers raske børn og unge

• Årsag ikke altid let at erkende

• Angst hos patient/omgivelser for re-eksponering

– Større hvis årsag ikke fundet

• Angst for at milde allergiske reaktioner bliver til anafylaksi næste gang – Uforudsigelighed skræmmer


Anafylaksi – kliniske definitioner

”Severe life-threatening generalised or systemic hypersensitivity reaction”

SGO Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2003:113(5):832-836

”Acute onset of an illness (minutes to several hours) with

involvement of the skin, mucosal tissue or both (generalized hives, pruritus, flushing, swollen lips-tongue-uvula)”

AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING: 1) Respiratory compromise 2) Reduced BP or associated symptoms of end-organ

dysfuntion (eg hypotonia, syncope, incontinence) HA Sampson et al. Second symposium on the definition and management of

anaphylaxis: Summary report – Second National Institute of Allergy and infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7


Drug hypersensitivity - definitions

Non-allergic drug hypersensitivity

SGO Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use.

J Allergy Clin Immunol 2003:113(5):832-836

Drug allergy

IgE-mediated

drug allergy

Non-IgE-mediated

drug allergy


Mekanismer og mastcelle aktivering

Lægemidler (opioider,

røntgenkontrast)

Allergener

Komplement

Cytokiner Bakterie proteiner

Neuropeptider

Kan ikke skelnes fra hinanden klinisk!!


Symptomer Worm M et al Allergy 2012;67:691-8

• Hud/slimhinder (84%) – rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i

pharynx/larynx, kløe i håndflader/fodsåler, kløe i svælg/ører/hårbund

• Kredsløb (72%) – hypotension, takykardi, arytmier, kollaps, hjertestop

• Luftveje (68%) – hæshed/stridor, hoste/rømmen, bronkospasme, øget

inspirationstryk, desaturation, astmaanfald

• Mave/tarmsystem – kvalme, mavekramper, opkastninger/diarré

Vilkårlig rækkefølge!


Differentialdiagnoser

• Akut astmaanfald – Ofte ikke tidligere diagnosticeret eller dårlig compliance

• Mastocytose – Forhøjet baseline serum tryptase

• Andre former for shock – Hypovolæmi/sepsis/cardiogent

• Hyperventilation/angstanfald/Münchausen by proxy – Ingen hudsymptomer

• Vasovagal reaktion/besvimelse – Ingen hudsymptomer, hurtig spontan bedring

• Angioødem – ACE-hæmmere (yderst sjældent hereditært)

• Histaminreaktion (fordærvet fisk/skaldyr)


Behandling af anafylaksi udenfor

operationsstuen (voksne)

91 læger fra forskellige specialer besvarede spørgeskema om behandling af anafylaksi

92 % ville give adrenalin som initial behandling 20% kendte den korrekte dosis og administrationsvej 43% ville give iv, 20% af disse i doser på 1mg eller mere! Thain S, New Zealand Medical Journal 2007


Behandling af anafylaksi hos børn Muraro et al Allergy 2007;62:857-71

SSAI guidelines Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-70

• ”Stands ulykken”(stop mistænkt allergen) • Frie luftveje og ilt 5-10 l/min (tragt/maske) • Lejring med ben oppe

• ADRENALIN gentaget efter 5-10 min ved behov

– 0,01 mg/kg im (max 0,3mg) – Adrenalinpen 0,15 mg < 20-30 kg – Adrenalinpen 0,3 mg > 20-30 kg – svær cirkulatorisk påvirkning og monitoreret pt.(0,001-0,005mg = 1-5 µg iv)

• Væskebehandling – 20ml/kg NaCl


Behandling af anafylaksi hos børn

Sekundær behandling: • Bronkospasme: Bronkodilatation (β2-agonist) • Larynxødem: Adrenalininhalation (1mg i 3-5 ml NaCl) • Antihistamin Tavegyl 0,025 mg/kg i.v. (max 2mg) • Steroid Solumedrol 2mg/kg i.v. (max 80mg) • Inotropi • Stillingtagen til observation/opfølgning og

udredning – Bifasiske reaktioner 1,5% af positive 614 fødevarereaktioner

Lee J et al Allergy Asthma Proc 2013;34:220-26

– Behov for Adrenalinpen før allergiudredning?


Symptomer – hvornår skal man give adrenalin?

Livstruende symptomer, hurtigt progredierende symptomer, evt tidligere ved kendt anafylaksi • Hud/slimhinder

– rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i pharynx/larynx, stridor, hæshed, synkebesvær, kløe

• Luftveje (Airway og Breathing) – Irritativ hoste, bronkospasme, svær astma, desaturation, cyanose,

respirationsstop

• Kredsløb (Cirkulation) – hypotension, takykardi, arytmier, bradykardi, svimmelhed,

konfusion, kollaps hjertestop


Study of fatal anaphylaxis RSH Pumphrey, Clin exp allergy 2000; 30: 1144-1150

124 fatale reaktioner i Storbritannien 1992-1998 Tidsinterval fra eksponering til respirationsstop/hjertestop

– 30 minutter for peroralt indtag – 15 minutter ved insektstik – 5 minutter ved iv indgift

Årsager til dødsfald: • Ingen (48) eller sen (60) administration af adrenalin • Manglende klinisk respons på adrenalin (1) • For høj dosis adrenalin til milde reaktioner (3)


Symptomer perioperativt

• Hud/slimhinder (70-90%) – rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i

pharynx/larynx, kløe i håndflader/fodsåler, kløe i svælg/ører/hårbund

• Kredsløb (70-80%) – hypotension, takykardi, arytmier, kollaps, hjertestop

• Luftveje (45-60%) – hæshed/stridor, hoste/rømmen, bronkospasme, øget

inspirationstryk, desaturation, astmaanfald

• Mave/tarmsystem – kvalme, mavekramper, opkastninger/diarré

Vilkårlig rækkefølge!


Problemer - anafylaksi i forbindelse med anæstesi

• Reaktioner meget sjældne – Anslået incidens 1:5000 anæstesier

• De fleste reaktioner sker ved indledning

– Mange stoffer administreres samtidigt

• Diagnosen kan være svær at stille – symptomer ligner ”normale” reaktioner ved indledning – patienten dækket til så hudsymptomer overses

• Fordele

– fuldt monitoreret patient med iv adgang! – specialister i behandling af akutte livstruende tilstande


Anafylaksi i forbindelse med anæstesi

42 anæstetister i anafylaksisimulation 0 stillede diagnosen indenfor 10 minutter 6 hold overvejede anafylaksi efter 15 minutter og

kraftige ledetråde fra instruktøren 0 havde en plan for behandling af anafylaksi Jacobsen J Acta Anaesthesiol Scand 2001


Behandling af anafylaksi i forbindelse med anæstesi

• 270 voksne patienter henvist til DAAC i 1999-2008 – Detaljeret information om behandling: stoffer inkl. adrenalin,

tidsinterval mellem reaktion og adrenalinindgift, dosering, administrationsvej

• Reaktioner scoret af DAAC anæstesiolog

– Klasse 1: Milde reaktioner som forsvinder spontant – Klasse 2: Mere alvorlige reaktioner som forsvinder efter 10-

20 min med/uden behandling – Klasse 3: Anafylaksi (forventes at blive behandlet med

adrenalin) – Klasse 4: Hjertestop

45,2% af reaktioner klasse 3+4


Resultater anafylaksi studie

Route of administration Total4 3 2 1

Intravenous 8 87 10 1 106

Intramuscular 0 2 2 0 4

Subcutaneous 0 1 1 0 2Inhalation 0 2 5 3 10

Not known 0 1 0 0 1Total 8 93 18 4 123

Reaction class

94% af klasse 3+4 reaktioner behandlet med intravenøs adrenalin

63,2% behandlet indenfor 10 minutter efter blodtryksfald

36,8% behandlet senere end 10 minutter


Timing af adrenalin i relation til anden behandling

Sequence of drug administration Total4 3 2 1

Epinephrine first drug administered* 4 22 5 0 31

Epinephrine administered before AH/S 1 45 0 0 46

Epinephrine administered after AH/S 1 16 12 4 33AH/S not administered 2 10 1 0 13Total 8 93 18 4 123* Epinephrine administered as first vasoactive drug (before efedrine, phenylephrine etc)AH AntihistamineS steroid

Reaction class

17/101 (16,8%) patienter med shock behandlet med antihistamin og binyrebarkhormon før adrenalin


Konklusioner - anafylaksi studie

Garvey LH et al. Anaesthesiology 2011; 115: 111-6

• Anafylaksi er svært at diagnosticere i forbindelse med anæstesi, hvilket forsinker behandlingen – (> 1/3 af patienter fik adrenalin senere end 10 minutter efter

debut af blodtryksfald)

• Tidlig behandling med adrenalin (< 10 min efter

blodtryksfald) mindsker muligvis behov for langvarig behandling

• Løbende behov for undervisning af anæstesipersonale i diagnose og behandling af anafylaksi i forbindelse med anæstesi

•


DAAC - principper for udredning

• Stoffer givet før reaktion bliver testet - inkl. latex, klorhexidin og

etylenoxid hos alle patienter

• Både milde og alvorlige reaktioner undersøges – Individuel vurdering ved milde reaktioner (ring evt før henvisning)

• Udredning

– Anamnese (reaktion, anæstesi+opv. skema) – Tryptase (ved reaktion) – Tryptase (kontrol) – Specifik IgE – Priktest (SPT) – Intradermaltest (IDT) – Provokation (iv, sc, po) – HR-test


Tryptase

• Protryptase α og β udgør baselineniveau i blodet – Indikator for antal mastceller i

kroppen

• β-tryptase findes i granula – stiger kun ved degranulering – Indikator for mastcelleaktivering

• ImmunoCAP tryptase måler

totaltryptase (protryptase α og β + β-tryptase)


IgE antistoffer

Degranulering

klorhexidin

Tryptase og histamin ved IgE medieret allergisk reaktion

Normalområde for tryptase < 11,4 µg/l

Fra Phadia produktinformation











http://www.virtualmedicalcentre.com/uploads/VMC/DiseaseImages/687_urticaria.jpg


Klinisk brug af tryptase i serum

Reaktionstryptase - Treact • Bruges til at bekræfte anafylaksi

– Skadestue/under indlæggelse – Peroperativt – Post-mortem

Baseline tryptase - Tbasal • Bruges til at bekræfte normalisering efter

anafylaksi • Forhøjet baseline ses bl.a. ved

– Mastocytose og myelodysplastiske blodsygdomme – Nedsat nyrefunktion


Værd at vide om tryptaseprøve/analyse

• Tages og sendes ubehandlet ved stuetemperatur (skal helst nå frem indenfor 2 døgn)

• Ens værdier i serum og plasma

• Meget reproducérbar, skal sammenlignes med baseline værdi taget > 24 timer senere

• Normalværdi < 11,4 µg/l (måleområde 1-200 µg/l)

• Ved mistænkt anafylaksi skal prøven helst tages i intervallet 15 min- 3 timer efter reaktion og tidspunkt for reaktion og prøve noteres


Brug af tryptase i Dansk Anæstesi Allergi Center

• Nyttig ved mistænkte allergiske reaktioner under anæstesi og operation – Allergidiagnosen ikke altid oplagt – Kan tages efter patienten er stabiliseret

• Alle patienter der bliver undersøgt i DAAC, får taget baseline tryptase (Tbasal)

• Ca. 60-70% har fået taget tryptaseprøve i forbindelse med reaktion (Treact)


Tryptase studie – konklusioner Garvey LH et al Anesthesiology 2010; 112:1184-9

• Ingen stigning i forbindelse med anæstesi – tværtimod lille fald pga fortynding (120 elektive patienter)

• Mulighed for at relevant stigning kan ses indenfor normalområdet (< 11,4 µg/l) Eksempel: – Reaktionstryptase 9,4 µg/l (klinisk allergisk reaktion) – Baseline tryptase 4,3 µg/l – Difference 5,1 µg/l

– Ændringer > 2,2 µg/l hos patienter med mistænkt allergisk

reaktion er sandsynligvis klinisk relevante (timing af blodprøve også vigtig)


Specifik IgE måling


Mulige analyser med ImmunoCAP™ Phadia

• Kommercielt tilgængelige – Penicillin G+V – Amoxicillin, ampicillin – Chlorhexidine – Latex – Ethylenoxid – Suxamethonium, morfin, pholcodine – Cefaclor, chymopapain, gelatin – Insulin (bovin, human, porcin)


Mulige analyser med ImmunoCAP™ Phadia

• Research only – ACTH, protamin, tetanus toxin

• Research only - IgE proven

– Penicillin minor determinants, bacitracin, cefamandole, cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, mepivacain, methylprednisolon, propyphenazon, rifamycin S, rocuronium, thiopental

• Research only - IgE possible

– Clavulansyre, diclofenac, paracetamol, streptomycin, sulfamethoxazol, trimethoprim


Klorhexidin – Specifik IgE

Allergy to chlorhexidine: Yes* Allergy to chlorhexidine: No

Specific IgE positive 21 10

Specific IgE negative 0 313

* Allergy to chlorhexidine: Yes if ≥ 2 positive tests (IDT, SPT, HR) Most samples taken < 3 months after reaction

Sensitivitet 100 % Specificitet 96.8 %

IgE and HR over time (pt #11)

Months0 5 10 15 20 25

kUA/L

0

10

20

30

40

50

IgE (immunoCAP)

0 5 10 15 20 25

HR

-cla

ss

0

1

2

3

4

5

6

Histamine release

Garvey LH et al, J Allergy Clin. Immunol 2007;120:409-15

• Variabelt fald over tid < 0.35 kUA/l

selv hos sensibiliserede patienter

• Kan måles på reaktionstidspunktet


Konklusioner om brug af specifik IgE

• Sensitivitet og specificitet varierer fra allergen til

allergen

• Negativt svar udelukker ikke klinisk betydende allergi

• Tidsrelation mellem prøvetagning og reaktion er vigtig for tolkning af resultat – bliver negativ over tid ved manglende eksponering


Histamine Release /Basophil Activation Tests

• Udføres på levende blod < 24 timer gammelt

• Måler histamine release eller markører (CD63) efter udsættelse af patientens blod for allergen

• Sensitivitet varierende - ofte lav • Specificitet ofte høj

• Kan udføres for stort set alle stoffer inkl. faste

stoffer eller andet – bare det kan puttes i et reagensglas og allergenet kan frigives


• Priktest (epidermal) (SPT)

– lille volumen i høj koncentration – tendens til falsk negative

• Intrakutantest (intradermal - IDT) – større volumen/lavere koncentration – tendens til falsk positive – Smertefuld (kun børn > 10 år) – risiko for systemiske reaktioner

Hudtestning ved IgE medieret allergi


Hudtestning

Mulige kilder til variation i testresultater

• patient • medikament • undersøger • utensilier • testlokalisation arm/ryg • Metode (dobbeltbestemmelse) • aftegning • tolkning/diagnostiske kriterier


Provokation

“The gold standard” • af- eller bekræfter mistanke om overfølsomhed • uafhængig af mekanisme • utitreret eller titreret - afhængigt af risiko • administrationsvej og dosis som ved reaktion

– Ingen provokation latex, klorhexidin, neuromuskulære blokkere

• co-faktorer kan ikke genskabes • kontraindiceret ved mistanke om alvorlige type-IV

reaktioner • specialistopgave pga risiko for anafylaksi


Afsluttende rådgivning

• Kombination af resultater af alle udførte tests, anamnese og beskrivelse af reaktion

• Advarsel mod stoffer med positivt resultat i en

eller flere tests

• Brev og advarselskort udleveres til patienten

• Kopi af brev til egen læge og henvisende læge/spl


Resultater DAAC 2004-2012 (n=327) 133 positive tests hos 126 patienter

Klorhexid

in (N=327

)

Latex (

N=327

)

EO (N

=312

)

Opioider (N=4

18)

Anæstetik

a (N=24

9)

Antibiotik

a (N=1

64)

Muskelr

elaksan

tia (N

=183)

Loka

lanæstesi (

N=250)

Kolloider

(N=104

)

Patent B

lue (N=2

5)

Oxyto

cin (N

=24)

Andre (N

=387

)

0

5

10

15

20

25

Anta

l pos

itive

test

s

N = Total antal tests

Årsager til positive tests


Resultater DAAC - børn 1999-2012

• 33 børn udredt (13P/20D) – 4 < 2 år / 14 3-10 år / 15 11-17 år

• Reaktionsklasse – 19 klasse I (Milde reaktioner, svinder spontant/med antihistamin) – 7 klasse II (Moderate reaktioner som svinder efter 10-20 min

med/uden behandling) – 7 klasse III (Anafylaksi - adrenalinkrævende cirkulatorisk eller

respiratorisk påvirkning)

• 10 testede positivt (30,3%) – 4 latex – 2 klorhexidin – 1 etylenoxid, 1 bupivacain/morfin, 1 aprotinin, 1 pethidin


Case 1

16-årig dreng, eksplorativ laparotomi pga subileus – ingen kendte allergier- fraset udslet fra “julestjerne” – 12-14 operationer i første leveår pga hydronephrose

– ukompliceret anæstesiindledning – en time efter kirurgi start ses takykardi (130), hypotension

(60/30), universel rødme, ødem af genitalia – retter sig langsomt på væske, efedrin og metaoxedrin,

stabiliseres efter adrenalin – oplyser postoperativt at han får voldsom kløe af at blæse

balloner op

• Testet positiv for latex i specifik IgE og priktest, øvrige stoffer negative


Latex allergi

To typer: (kan forekomme samtidigt) • IgE medieret (type I allergi) overfor latex protein

– kløe, nysen, ødem, udslet, astma, anafylaktisk shock • T-cellemedieret (type IV allergi) overfor gummikemikalier

–kontakteksem

Direkte udspørgen er vigtig – spørg om: • symptomer i forbindelse med latexhandsker, balloner, sutter,

tandlægebesøg, operationer • høj-risiko gruppe sundhedspersonale, atopi, gentagne

operationer f.eks. spina bifida, urologiske misdannelser etc. • krydsallergi til fødevarer banan, kiwi, fersken, passionsfrugt,

papaya, melon, avocado, tomat, kastanier, kartoffel


Børn og latex allergi

Hyppighed – Alle børn - 0,2% (britisk undersøgelse af 1800 7-årige) – Børn med anafylaktisk reaktion på hospital - 27% (SD Dibs

Pediatrics 1997)

Risikogrupper

– Multiopererede: ventrikuloperitoneal shunt (hydrocephalus), myelomeningocele, medfødte urologiske misdannelser, premature (NEC), anorektale misdannelser, esophagus atresi

– Muligvis tidlig exponering dvs første levedage – Atopikere

Hvad med læbe-gane børn og hjertebørn???


Forebyggelse af latexallergi

Sundhedsstyrelsens vejledning (2003): • latex skal fortsat bruges i sundhedssektoren

• primær forebyggelse af sensibilisering

– Latexfrit miljø ved operation/anæstesi af højrisiko børn (myelomeningocoele, hydrocephalusshunts, urologi)

• sekundær forebyggelse af symptomer hos

sensibiliserede patienter/personale


Case 2 – 14 år gammel dreng

• Planlagt herniotomi – ukompliceret GA

• Ved operationens slutning universel urticaria umiddelbart efter lokalinfiltration af bupivacain ved sårrand

• Han får iv antihistamin og udslet forsvinder efter 1-2 timer

• Frembyder intet yderligere – betragtes som CAVE bupivacain

•


Case 2 - undersøgelser

• Serum tryptase ved reaktion 4.95µg/l (kontrol 2.36µg/l )

sandsynligvis relevant let forhøjelse på 2,59

• Specifik IgE negative for thiopental, propofoladditivers (soya, æg,

peanut), ethylene oxide, latex

• Hudtests (SPT og IDT) negative for thiopental, propofol,

remifentanil, fentanyl, bupivacain, latex, EMLA creme

• Provokation negative for thiopental, propofol, remifentanil, fentanyl og bupivacain (sc)

• Specifik IgE, SPT, IDT positive for klorhexidin


Risikogruppe for klorhexidin allergi i forbindelse med anæstesi?

• Mænd i alderen 50-80 år (15-25 årige for nyligt..) • Oftest ingen kendte allergier

• Svære, gentagne reaktioner • Ofte relateret til urologisk procedure/indgreb • Forsinkede reaktioner optil 20-30 minutter inde i

operationen

• Tidligere milde reaktioner Garvey LH et.al. J Allergy Clin Immunol 2007;120(2):409-415.


Hvem er ellers udsat for klorhexidin?

• Sundhedspersonale? – Lav hyppighed Garvey LH et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2003:47:720-4

– Stigende? Nagendran V et al. Occup Med 2009 Jun;59(4):270-2

• Almen befolkningen?

– 4% af danske atopikere har antistofniveau > 0,35 kuA/l Floorvag/Johansson personal communication

– Sensibilisering? Piercinger, tandbøjler, brudt hudbarriere?

• Patienter med mistænkt allergi overfor lokalanæstesi hos tandlæger og ved invasive procedurer såsom KAG? – Bør testes for latex og klorhexidin Harboe T et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010

May;54(5):536-42


Klorhexidin er godt til desinfektion - allergi er meget sjælden!!!


Case 3 – 10 år gammel pige med spastisk paraparese, hydrocephalus

• Planlagt bilateral osteotomi af hofter i GA

• Ukompliceret procedure (flere timer) indtil start af FFP infusion herefter pludseligt blodtryksfald til 50/30, universel urtikaria og hævelse af øjenlåg

• Stabiliseret på adrenalin, antihistamin og steroid og overflyttet intuberet til intensiv

• Stabil natten over men fortsat urtikaria følgende morgen


Case 3 - undersøgelser

• Serum tryptase 20,4µg/l (2 hrs 45 min efter reaktion) signifikant forhøjet (kontrol 3,49 µg/l)

• Specifik IgE negative for thiopental, klorhexidin, latex,

propofol additiver, penicilliner

• Hudtests SPT og IDT negative for propofol, remifentanil,

hydroxyethylstivelse, heparin, klorhexidin, latex

• Provocation negativ for propofol, remifentanil,

hydroxyethylstivelse, heparin

Specifik IgE for etylenoxid 55,1kUA/l


Etylenoxid

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/04/Ethylene-oxide-3D-balls.png


EO sterilisation meget udbredt

• Medicinske utensilier – Udvortes: Plastik, gummi, metal, handsker, sterilt tøj – Indvortes: Hæmodialysefiltre, katetre (urethrale og vaskulære),

ventrikuloperitonale shunts, suturer

• Virkningsmåde – Alkylering af DNA, RNA, enzymer – Binding til sulfhydryl, hydroxyl, amino og carboxyl grupper –

ødelægger cellefunktion

• Meget toxisk og carcinogent – grænseværdier for restmængde af EO i utensilier


Allergi overfor EO

• Højrisiko grupper – Hæmodialyse patienter 12,1% har antistoffer mod EO – Spina bifida patienter 23% har antistoffer mod EO – DAAC patienter 1,5% har antistoffer mod EO

• Ikke alle med antistoffer får allergiske reaktioner men risikoen er der! – Hvorfor udvikles antistoffer? – Eksponering over tid: Implanterede ting – jj katetre, shunts – Utensilier med højt indhold – Mange utensilier på én gang som ved anæstesi og operation – Eksponering direkte i blodet (tidl. ved dialyse)


Neurokirurgiske patienter RH

• j • 6 patienter med gentagne shunt

dysfunktioner og kroniske symptomer

• Alle 6 havde IgE antistoffer mod EO

• Alle har nu fået fjernet shunts og implanteret ikke-EO steriliseret materiale

• Alle har faldende IgE niveauer

• Nogle har færre kroniske symptomer

• De fleste har haft intermitterende allergiske symptomer under indlæggelse, to har haft anafylaksi i forbindelse med operation


Konklusioner anafylaksi og anæstesi

• Reaktioner er sjældne

• Symptomer kan have mange andre årsager

• Mange stoffer gives på en gang og man kan ikke gætte hvad der forårsagede reaktionen – 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert!

(Br J Anaesth 2005;95(4):468-71)

• Alvorlige konsekvenser hvis diagnosen stilles for sent

• Adrenalin er førstevalgsbehandling ved anafylaksi – Obs!! forskel på behandling med og uden IV adgang/monitorering


Falsk negativ testning eller ufuldstændig udredning

Giver “russisk roulette” ved næste anæstesi..

Derfor: Ved klinisk anafylaksi, hvor årsag ikke bliver fundet i første omgang - Kig igen!!


Kontakt til DAAC

Dansk Anæstesi Allergi Center [email protected]

www.daac.dk

[email protected]

perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling - dspap.dk anafylaksi... · dansk anæstesi allergi...

Documents