Perforación Esofágica y Mediastinitis causada por Espina ... ?· La mediastinitis aguda causada por…

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  • 400 VASQUEZ Y COL.

    RESMEN

    Presentamos 3 casos consecutivos de perforacin del esfago por espina de pescado que ocasion mediastinitis aguda. Todos los pacientes fueron satisfactoriamente ma-nejados con drenaje y debridamiento del mediastino y cavidad pleural. Sin embargo, se realiz exclusin esofgica temporal mediante ligadura externa en un paciente, con recanalizacin espontnea 2 semanas ms tarde. Discutimos el posible rol de esta maniobra quirrgica en el manejo de perforacin esofgica.

    PALABRAS CLAVE: Perforacin esofgica, Mediastinitis, Espina de pescado.

    ABSTRACTWe present 3 consecutive cases of fishbone perforation of the esophagus that resulted in acute mediastinitis. All patients were successfully managed with drainage and debridement of the mediastinum and pleural cavity. However, temporary exclusion with external ligation of the esophagus was also performed in one patient, with spontaneous recanalization two weeks later. We discuss the possible role of this surgical maneuver in the management of esophageal perforation.

    KEY WORDS: Esophageal perforation, Mediastinitis, Fishbone.

    Julio C. Vasquez(1,2)

    ; Efrain Montesinos(1)

    ; Luis Castillo(1)

    ; Luis Rojas(1)

    ; Julio Peralta(1)

    REV. GASTROENTEROL. PER 2006; 26: 400-403

    Perforacin Esofgica y Mediastinitis causadapor Espina de Pescado

    (1) Programa de Ciruga de Trax y Cardiovascular. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Per.

    (2) Unidad de Epidemiologa Clnica, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.

  • 401PERFORACIN ESOFGICA Y MEDIASTINITIS

    INTRODUCCIN

    La ingesta de pescado puede resultar en per-foracin esofgica accidental por espinas de pescado, lo cual puede llevar a complicaciones serias como abscesos profundos del cuello, mediastinitis o fstula aortoesofgica (1). Presen-tamos aqu nuestra experiencia con el manejo

    quirrgico de 3 pacientes consecutivos vistos en los ltimos 3 aos, quienes presentaron mediastinitis aguda debido a perforacin del esfago por espina de pescado.

    CASO 1:Un hombre de 29 aos desarroll odinofagia luego de ingerir pescado. Dos espinas de pescado fueron extraidas mediante endoscopa fl exible del esfago cervical. Doce horas ms tarde, desarroll fi ebre y por ello se inici ceftriaxona y clindamicina endovenosos sin obtener mejora. Ocho das ms tarde, arrib en shock sptico a nuestro hospital, con edema y dolor severo del cuello. Se dren 250 cc de pus con la colocacin de un tubo de trax derecho. Una esofagoscopa fl exible no hall perforacin esofgica pero s mostr compresin extrnseca del esfago (17-25 cm de la arcada dentaria), lo cual sugera un absceso mediastinal. Se realiz drenaje de 400 cc de pus del espacio pleural y debridamiento mediastinal a travs de una toracotoma posterolateral derecha. Adems, se realiz una ventana pericrdica para drenar 300 cc de fl uido sero-sanguinolento. Mediante una minilaparotoma se coloc un tubo de gastrostoma para proveer alimentacin. El curso postoperatorio fue favorable inicindose alimentacin por gastrostoma en el da postoperatorio (PO) 3. En el da PO 28, se realiz un esofagograma, el cual fue normal, inicindose entonces alimentacin por va oral. El paciente fue dado de alta en buen estado general en el da PO 42. Dos aos ms tarde, contina asintomtico.

    CASO 2Una mujer de 38 aos desarroll dolor cervical derecho, fi ebre, odinofagia y disnea luego de ingerir pescado. Una espina de pescado de 2cm de largo fue extraida mediante esofagoscopa fl exible, la misma que mostr una perforacin muy pequea a nivel cervical. Se administr antibiticos endovenosos sin obte-ner mejora. Ocho das ms tarde, ella arrib a nuestro hospital en shock sptico. Una TAC mostr aire en los tejidos blandos del cuello y fl uido con burbujas de aire en el mediastino (Figura 1). Un esofagograma mostr fuga de contraste contenida en el mediastino derecho. Se realiz una toracotoma posterolateral derecha para drenaje de cavidad pleural (250 cc de pus) y debridamiento mediastinal, y en el mismo acto operatorio se coloc tambin un tubo de yeyunostoma, a travs de una minilaparotoma. Se administr vancomicina, meropenem y ciprofl oxacina endovenosos. La paciente desarroll azotemia y sndrome de distress respiratorio del adulto, que requiri ventilacin mecnica por 2 semanas. La nutricin a travs de yeyunostoma se inici en el da PO 4. Un esofagograma fue normal en el da PO 28 por lo que se administr alimentacin por va oral. El paciente fue dado de alta en el da PO 42. Un ao ms tarde permanece asintomtico.

    Figura 1: Mediastino con coleccin de fl uido conteniendo burbujas de aire

    CASO 3:Una mujer de 35 aos desarroll odinofagia, edema y dolor intenso del cuello luego de la ingesta accidental de una espina de pescado. Cuatro das ms tarde, fue llevada a un hospital local, donde se hall crpito a la palpacin de la regin supra-clavicular derecha. Se inici terapia antibitica endovenosa, y una esofagoscopa fl exible no mostr cuerpo extrao ni perforacin esofgica. La paciente desarroll sepsis con dolor retroesternal severo, y fue transferida a nuestro hospital. A su llegada, se inici una infusin de dopamina para manejo de hipotensin asociada a shock sptico. Una TAC de trax mostr una considerable coleccin de fl uido mediastinal que protrua hacia el hemitrax derecho y se extenda hacia el cuello (Figura 2).

    Figura 2: Absceso mediastinal

    Se realiz toracotoma posterolateral derecha y se dren 400 cc de pus de la cavidad pleural; adems, el mediastino y la parte inferior del cuello fueron drenados a travs de esta incisin. En el perodo postoperatorio inmediato, la paciente desarroll insufi ciencia respiratoria y azotemia. Una esofa-goscopa fl exible mostr 2 lceras profundas en la pared posterior del esfago cervical. El edema cervical empeor rpidamente, por lo que se realiz drenaje y debridamiento

  • 402 VASQUEZ Y COL.

    del cuello a travs de una incisin en collar. El esfago cervi-cal fue rodeado circunferencialmente y ligado con 2 suturas gruesas no absorbibles proximal y distalmente al sitio de la perforacin. Como parte del mismo procedimiento, se realiz nuevamente una toracotoma posterolateral derecha para drenar un empiema reacumulado y tambin se coloc un tubo de yeyunostoma para alimentacin, a travs de una minilaparotoma. La funcin renal y pulmonar mejor y la paciente fue extubada en el da PO 7, mantenindose estricto NPO. Sin embargo, el da PO 14 y 15, la paciente vomit espontneamente larvas de Ascaris lumbricoides, las cuales salieron a travs de la boca. Esto mostr que el esfago haba reestablecido su lumen. Un esofagograma evidenci estenosis leve del esfago cervical sin evidencia de perforacin. Una esofagoscopa fl exible hall que una de las suturas usadas para la ligadura externa del esfago era visible en el lumen del esfago, y fue removida sin difi cultad. Se inici dieta regular oral en el da PO 30, el tubo de yeyunostoma fue removido y la paciente sali de alta en el da PO 42. Siete meses ms tarde, permanece asintomtica, con radiografa de trax y esofagograma normales.

    DISCUSIN

    La mediastinitis aguda causada por espina de pescado es poco frecuente, an cuando este cuerpo extrao es uno de los ms comunes que afecta al tracto aerodigestivo. Cuando se aloja en el lumen esofgico es difcil detectarla y removerla(2). Puede entonces causar perforacin esofgica y como consecuencia puede ocurrir infeccin cervical profunda y mediastinitis. El diagnstico de una espina de pescado impactada es difcil mediante el examen clnico o radiografa. La TAC del cuello y el trax es muy til para este fi n, especialmente para buscar coleccin de fl uido, extravasacin de medio de contraste o burbujas de aire en los tejidos blandos(3).

    El manejo de los pacientes con perforacin esofgica y me-diastinitis contina siendo problemtico y controversial. En general, los siguientes principios son cruciales: eliminar la fuente de contaminacin, asegurar drenaje adecuado, administrar antibiticos y proveer nutricin(4). La tasa de mortalidad en pacientes con perforacin esofgica es variable, siendo para la perforacin intratorcica por diferentes causas de 10-15% (5). La tcnica quirrgica utilizada vara dependiendo de la ubicacin de la perforacin, situacin clnica especfi ca y preferencia del cirujano. La reseccin esofgica con sustitucin inmediata usando estmago o interposicin yeyunal ha sido recomendada cuando hay enfermedad esofgica intrnseca como cncer o estrechez por custicos(5). La reparacin primaria con o sin fl ap de refuerzo pleural, intercostal o gstrico ha sido usada en pacientes sin enfermedad intrnseca del esfago(6). Otras opciones disponibles incluyen solamente drenaje, drenaje con colocacin de endoprtesis esofgica, exclusin, diversin y manejo no quirrgico(4,7). Nuestros pacientes desarrollaron la llamada Mediastinitis Necrotizante Descendente, en la que la infeccin del cuello se disemina a lo largo de los planos faciales cervicales profundos hacia el mediastino causando necrosis, absceso y sepsis(8). El drenaje con debridamiento temprano debe ser agresivo, por va transcervical y transtorcica, lo cual es considerado como la terapia estndar para esta condicin que tiene una mortalidad de casi 25% (8).

    No se cerr quirrgicamente ninguna de las perforaciones esofgicas cervicales debido a su pequeo tamao y porque la infl amacin severa haca sumamente friables los tejidos haciendo peligroso colocar suturas por la posibilidad de desgarrar ms los tejidos. Este enfoque mostr ser adecuado porque las perforaciones cerraron espontneamente en todos los casos. Sin embargo, en uno de nuestros pacientes opta-mos adicionalmente por realizar ligadura externa del esfago cervical. En esta situacin, la mayora de cirujanos probable-mente escogeran realizar una diversin esofgica mediante una esofagocutaneostoma cuando la reparacin primaria o la esofaguectoma son consideradas inapropiadas en vista de los hallazgos operatorios. Para nue