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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM E LICENCIATURA
AMANDA LOU DOS SANTOS
PERFIL DE PESSOAS COM DOENÇA FALCIFORME EM UMA UNIDADE DE
EMERGÊNCIA: implicações para o cuidado de enfermagem
Niterói- RJ
2014
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AMANDA LOU DOS SANTOS
PERFIL DE PESSOAS COM DOENÇA FALCIFORME EM UMA UNIDADE DE
EMERGÊNCIA: implicações para o cuidado de enfermagem
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Coordenação do Curso de Graduação e
Licenciatura em Enfermagem da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do Título de Enfermeiro e
Licenciado em Enfermagem.
Orientadora: Profª. Drª. Fátima Helena do Espírito Santo
Niterói, RJ
2014
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AMANDA LOU DOS SANTOS
PERFIL DE PESSOAS COM DOENÇA FALCIFORME EM UNIDADE DE
EMERGÊNCIA: implicações para o cuidado de enfermagem
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Coordenação do Curso de Graduação e
Licenciatura em Enfermagem da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do Título de Enfermeiro e
Licenciado em Enfermagem.
Aprovado em 03 de Dezembro de 2014.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Profª Drª. Fátima Helena do Espírito Santo – Orientadora
_______________________________________________________________________
EnfaM
ndaElvira Maria Martins Siqueira de Carvalho- 1ª Examinadora
______________________________________________________________________
Prof Msc Luiz dos Santos- 2º Examinador
______________________________________________________________________
Enfa Marcela Layla Tormen da Cruz– Suplente
Niterói - RJ
2014
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Dedico este trabalho a Deus que me guiou até aqui. E a
minha família, principalmente minha querida mãe Mércia.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por tudo que me proporcionou, pelas conquistas, pelas superações,
pela força, pelos desafios e por estar sempre olhando por mim.
Ao meu querido pai Adilson, que mesmo estando ao lado do Senhor, sempre esteve do meu lado
olhando por mim e eternamente estará no meu coração, me dando força em momentos que mais
precisei e me protegendo.
Minha querida e amada mãe Mércia, meu irmão Vítor e ao Marcelo, por acreditarem em mim, pela
força, pelo carinho, pelas orações, pela dedicação e pelo amor incondicional.
Aos meus queridos avós Fernanda, Lindinalva, José e Arthur, pelas orações, pelas preocupações, por
todo carinho e amor que vocês me deram nessa dura caminhada.
Ás minhas queridas tias Célia e Valda, pelo apoio, pelo incentivo e por acreditar na minha capacidade
de superar meus limites.
Ás minhas primas lindas Malu, Betinha, Ketilla, Déia e Nandinha, pelas risadas, por me apoiarem
sempre e nunca se esquecerem de mim.
Aos meus primos Franco, Léo, Serginho, Lipe, Luquinhas, Titinho e Nando por sempre acreditarem em
mim e me mostrar o quanto sou querida por todos.
Aos meus tios Ailton, Penha e Patrícia; e aos meus primos Priscila, Júnior, Gabriel e Robertinho que
mesmo estando longe sempre torceram por mim.
A querida Rosa e Bruno por sempre mostrar que se importavam mesmo estando longe
Aos meus amigos da “vila” Lorrana, Patrícia, Priscila, Lia, Lídia, Lívia e Óton pelas risadas, pelas
bobeiras, pelas viagens, passeios, por nunca se esquecerem de mim mesmo eu estando longe, por me
apoiarem, por me escutarem e pela torcida.
Aos meus queridos amigos do SMCE, Elisângela, Paloma, Elson, Fernandes e Winner que nunca me
abandonaram mesmo seguindo rumos diferentes.
A minha gravidíssima amiga Fernanda Lopes, pelos “xingamentos”, pelos “elogios carinhosos”, pelas
brincadeiras, pela confiança e por acreditar em mim mesmo estando distante.
A um grande amigo Vitor Teixeira, pela ajuda durante esses anos, pela força, pelos ensinamentos, por
me escutar, por me ajudar nos momentos mais difíceis, pelos “puxões de orelha”, em muitas vezes dizer
coisas que não queria ouvir mais que me ajudaram muito, pelo carinho e pela grande amizade.
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A todas as meninas que passaram pela “República Tcheca” nesses 5 anos de faculdade em especial a
Bruna Lopes pelas “dancinhas”, a Julia Tavares pelas risadas, a Déborah Napoli pelas longas
conversas, a Vanessa Baptista pelo companheirismo, a Dani Andrade pelas brincadeiras, a Vivian
Manhães pelo incentivo de ir para a academia e a Priscila Dantas pelos “sertanejos”.
A minha querida Tia Fátima, por ter me dado um “teto pra morar”, pelas conversas, pelos
ensinamentos, pela força, pelo apoio, por acompanhar nossa luta diária e por acreditar na minha
capacidade de vencer.
A minha “linda tão linda Valquíria”, pelos ensinamentos, pelas dicas, pelas risadas, pelos filmes, pelas
conversas, pelos “jantares” e principalmente por acreditar em mim.
As minhas queridíssimas mais que amigas Juliana Pelluso e Jessica Fernandes, por me aturarem por 5
anos, pelas brincadeiras, pelas risadas, pela “caídas nas escadas”, pelas “coreografias famosas”, pelo
“nescauzinho” de todas as noites, pelas longas conversas, pelas noites mal dormidas, pelos desesperos
e principalmente pela grande amizade que vocês me ofereceram nesses últimos anos.
A minha querida vizinha e amiga da “super via” Natália Jacob, pelas conversas, pelas brincadeiras,
pelas risadas, pelos conselhos e pela grande amizade.
A minha linda “pichuquinha” Martha Tudrej, pelos abraços, pelo carinho, pelas conversas, pelas
brincadeiras, por me ouvir, pelos conselhos e por sempre acreditar em mim.
A minha mais linda e rica amiga e irmã Marcela Tormen, pelo companheirismo, pelo amor, pelo
carinho, pelos “puxões de orelha”, pela sua querida mãe (Tia Marilene) “emprestada”, pela força,
pelas conversas, pelos conselhos, pelas risadas, pelo apoio, pelos momentos de surtos, pelo
“energético”, pelas noites acordadas e o mais importante, por me oferecer tanta ajuda nos momentos
que mais precisei e por não me deixar cair.
Aos meus grandes amigos que a UFF me deu, Allan Maia, Cláudia Abreu, Joyce Esteves e Daiane
Carvalho, pela companhia diária, pela longa trajetória, pelos “assina pra mim”, pelos trabalhos em
grupo, pelo desespero, pelas voltas no Plaza e principalmente pela amizade.
A todos os acadêmicos de enfermagem que contribuíram para a minha formação, em especial Déborah
Marinho, Amanda Travassos, Amanda Fraga, Dayane Knupp, Ana Regina Azevedo, Janaína Souza,
Ana Cláudia Lima, Fernanda Portugal,Isabelle Andrade, Maria Anália, Ana Paula Tavares, Eliseu
Lemos e Clarice Frontelmo.
As minhas “luluzinhas” Lorena Smith e Camila Moura, pelas risadas, pelas brincadeiras, pelas
fofocas, pelos incentivos, por sanarem minhas dúvidas de emergência, por compartilharem momentos
de alegria e desespero, pelo apoio, pela força e principalmente pela linda amizade que construímos
principalmente nessa reta final.
A minha querida amiga e companheira Elvira Carvalho, por me ajudar nessa fase final, pelas
brincadeiras, pelos ensinamentos e pela força.
A minha lindíssima e maravilhosa orientadora Fátima Helena, pelos ensinamentos, pela força, pela
ajuda, pela amizade, pelos conselhos, pelas oportunidades, pela paciência, por acreditar em mim, por
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corrigir meus trabalhos em cima da hora, pelas longas conversas, pelas brincadeiras, pelas risadas,
por me mostrar o quanto sou capaz e por me fazer amar o que eu faço.
Aos professores e monitoras de ESAI I, pela amizade, pelo trabalho em equipe, pela experiência, pelos
ensinamentos e pela paciência de ensinar.
Ao querido professor Luiz dos Santos pelos ensinamentos, pelas brincadeiras e pela grande amizade.
A todos os professores que passaram pela minha formação acadêmica, em especial André Braga e
Simone Rembold, pelos ensinamentos e pela amizade.
A todos os funcionários da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa pela dedicação.
A turma da Pós-graduação em Gerontologia 2014, pela união, pelo trabalho em equipe e pelos
ensinamentos.
A todos os profissionais e pacientes do Hospital Universitário Antônio Pedro, da UPA-CGII, do setor
de UTI/Adulto do Hospital Estadual Rocha Faria, do Hospital Federal de Bonsucesso e da Clínica da
Família David Capistrano Filho, pela paciência e pelos ensinamentos.
E a todos que de alguma forma me ajudaram, me incentivaram e acreditaram que eu chegaria até aqui,
meu muito Obrigado!
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“A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho
original”.
Albert Einstein
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RESUMO
A Doença Falciforme é uma doença genética de origem multicêntrica, com maior incidência
no Brasil na região nordeste. Pessoas com Doença falciforme passam por diversas situações
de emergência na vida vujas causas mais comuns são: febre, crises dolorosas, sequestro
esplênico, acidente vascular cerebral (AVC) e priapismo. A assistência de enfermagem a
pessoa com Doença Falciforme começa desde o nascimento até a fase adulta e visa melhorar a
qualidade de vida prevenindo complicações e internações. Este estudo tem como objetivos:
conhecer o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de
emergência; caracterizar o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma
unidade de emergência e identificar as demandas de cuidado de enfermagem de pessoas com
Doença Falciforme internadas em uma unidade de emergência. Trata-se de estudo
quantitativo realizado na unidade de emergência de uma instituição estadual pública de
referência no tratamento de doenças hematológicas localizada na Cidade do Rio de Janeiro. A
produção de dados foi desenvolvida entre os meses de abril e junho de 2014 mediante análise
documental de 60 prontuários de pessoas com Doença Falciforme internadas na referida
unidade nesse período. Os dados apontaram que as pessoas com doença falciforme internadas
na unidade de emergência do cenário do estudo são predominantemente do sexo masculino,
negros, nascidos no Rio de Janeiro, adultos jovens, entre 20 a 29 anos, solteiros, maioria com
nível de ensino fundamental incompleto, sem filhos, procedentes da residência, moradores da
baixada fluminense da zona oeste do Rio de Janeiro; a maioria reside em casa própria com a
família, possui renda de 1 a 2 salários mínimos, não ingerem álcool, nem tabaco e outras
drogas. Dentre os motivos de internação o mais encontrado foi a ocorrência de dor e o número
de reinternações no último ano variou de 3 a 4 vezes, com intervalo entre a última internação
e a atual de menos de 1 mês e 30 dias e o serviço utilizado mais utilizado no intervalo das
internações foi o serviço de emergência. Os participantes realizam acompanhamento
ambulatorial e o tempo de tratamento da DF foi de 10 a 29 anos. Dentre as alterações do
exame físico mais descritas nos prontuários destacou-se pele e mucosas hipocoradas e dos
níveis pressóricos. Constatou-se que, embora muitos registros dos prontuários estivessem
incompletos, os dados levantados indicam que existe uma demanda de cuidado na perspectiva
da educação em saúde para manutenção e promoção da saúde, entretanto para isso é
fundamental estabelecer estratégias de participação ativa da pessoa com doença falciforme
como protagonista do próprio cuidado em consonância com metodologias ativas de promoção
da saúde mediante atividades de grupo sob coordenação da enfermeira, elemento facilitador
no processo de conscientização da pessoa acerca da tomada de decisão quanto as ações de
autocuidado para preservação da saúde e autonomia na realização das atividades de vida
diária e melhoria da qualidade de vida. Portanto, considerando que a pessoa com Doença
Falciforme necessita de cuidados contínuos de saúde, é fundamental que a enfermagem
registre detalhadamente sua avaliação acerca das condições de saúde da pessoa, para
estabelecer um plano de cuidados de enfermagem individualizado, adequado as suas
expectativas e necessidades.
Palavras-chave: Enfermagem, Doença Falciforme, Cuidados de enfermagem.
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ABSTRACT
The Sickle Cell Disease is a genetic disorder of multicentric origin, with the highest incidence
in Brazil in the Northeast. People with sickle cell disease undergo various emergency
situations in life vujas most common causes are: fever, painful crises , splenic sequestration ,
cerebrovascular accident (CVA ) and priapism. Nursing care the person with sickle cell
disease starts from birth to adulthood and to improve the quality of life by preventing
complications and hospitalizations. This study aims to: know the profile of people with sickle
cell disease admitted to an emergency room; characterize the profile of people with sickle cell
disease admitted to an emergency unit and identify the nursing care demands of people with
sickle cell disease admitted to an emergency room. This is a quantitative study in the
emergency department of a public state institution of reference in the treatment of
hematologic malignancies located in the City of Rio de Janeiro. The production data was
developed between the months of April and June 2014 through documentary analysis of
medical records of 60 people with sickle cell disease admitted to the unit during this period.
The data showed that people with sickle cell disease admitted to the emergency unit of study
setting are predominantly male , black , born in Rio de Janeiro , young adults, between 20 and
29 years old , single , most with incomplete primary education level without children , coming
from the residence, Baixada Fluminense residents of the west Zone of Rio de Janeiro ; most
live in their own home with his family , has income 1-2 times the minimum wage , do not
drink alcohol or tobacco and other drugs. Among the reasons for hospitalization as found was
the occurrence of pain and the number of readmissions in the last year ranged from 3 to 4
times with an interval between the last hospitalization and the current of less than 1 month
and 30 days and the service used more used in the range of admissions was the emergency
service. Participants perform outpatient clinic and the DF treatment time was 10 to 29 years.
Among the changes the physical examination described in more records stood out were pale
skin and mucous and blood pressure levels. It was found that although many medical records
were incomplete , the data collected indicate that there is a demand care with health education
to maintenance and promotion of health , however it is essential to establish active
participation strategies of people with disease sickle as protagonists of their own care in line
with active health promotion methods through group activities coordinated by nurse facilitator
in the person's awareness about process of decision making as the self-care actions to preserve
the health and autonomy in the conduct activities of daily life and improve quality of life.
Therefore, considering that the person with sickle cell disease need for continuing health care,
it is essential that nursing detail record their judgments about the health of the person, to
establish an individualized nursing care plan matches your expectations and needs.
Keywords: Nursing; Sickle Cell Disease; Nursing Care
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LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SIMBOLOS
AF – Anemia Falciforme
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AVC – Acidente vascular cerebral
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CF – Capacidade Funcional
CH – Concentrado de Hemácias
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CVO – Crise vaso-oclusiva
DF – Doença Falciforme
dg – Decigrama
ESAI I – Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso 1
EVN – Escala Verbal Numérica
FC – Frequência Cardíaca
FR – Frequência Respiratória
Hb - Hemoglobina
HbA - Hemoglobina A
HbC - Hemoglobina C
HbD - Hemoglobina D
HbE - Hemoglobina E
HbF - Hemoglobina fetal
HbS - Hemoglobina S
HbSC - Hemoglobina SC
HbSD - Hemoglobina SD
HbSG - Hemoglobina SG
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HbSS - Hemoglobina SS
HbSth - Hemoglobina S-Talassemia
HUAP – Hospital Universitário Antônio Pedro
IASP – Associação Internacional para Estudos da dor
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de Massa Corpórea
mg – Miligrama
MMII – Membros Inferiores
MS – Ministério da Saúde
NHB – Necessidades Humanas Básicas
OMS - Organização Mundial da Saúde
PA – Pressão Arterial
PNAISH – Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem
PNSIPN – Política Nacional de Saúde Integral da População Negra
PNTN - Programa Nacional de Triagem Neonatal
POP - Protocolo Operacional Padrão
PTN - Programa de Triagem Neonatal
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem
SASH – Sistema de Administração do Serviço de Hematologia
SNC – Sistema Nervoso Central
SO2 – Saturação de Oxigênio
STA – Síndrome Torácica Aguda
SUS – Sistema Único de Saúde
Tax – Temperatura
TMO – Transplante de Medula Óssea
UE – Unidade de Emergência
UFF – Universidade Federal Fluminense
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LISTA DE TABELAS, GRAFICOS E FIGURAS
Tabela I: Classificação da pressão arterial (>18 anos).............................. 74
Tabela II: Valores normais da pressão arterial por idade ........................... 75
Tabela III: Valores normais da frequência respiratória ............................... 75
Tabela IV: Valores normais da frequência cardíaca .................................... 75
Tabela V: Valores normais da temperatura ................................................. 76
Tabela VI: Classificação IMC ..................................................................... 80
Figura I: Escala Visual Numérica ................................................................ 82
Figura II: Escala Visual Analógica .............................................................. 82
Figura III: Escala de faces de dor ................................................................ 82
Gráfico I: Sexo ............................................................................................. 38
Gráfico II: Raça ........................................................................................... 40
Gráfico III: Naturalidade ............................................................................. 41
Gráfico IV: Nacionalidade ........................................................................... 41
Gráfico V: Idade .......................................................................................... 42
Gráfico VI: Escolaridade ............................................................................. 43
Gráfico VII: Estado Civil ............................................................................. 44
Gráfico VIII: Número de Filhos .................................................................. 45
Gráfico IX: Procedência............................................................................... 47
Gráfico X: Local de Moradia ....................................................................... 48
Gráfico XI: Tipo de residência .................................................................... 48
Gráfico XII: Cuidador .................................................................................. 49
Gráfico XIII: Moradia .................................................................................. 49
Gráfico XIV: Profissão ................................................................................ 50
Gráfico XV: Renda ...................................................................................... 51
Gráfico XVI: Álcool .................................................................................... 52
Gráfico XVII: Tabaco .................................................................................. 52
Gráfico XVIII: Outras drogas ...................................................................... 52
Gráfico XIX: Sono ....................................................................................... 53
Gráfico XX: Medicação para dormir ........................................................... 53
Gráfico XXI: Problemas para dormir .......................................................... 54
Gráfico XXII: Alimentação ......................................................................... 54
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Gráfico XXIII: Ingesta hídrica ..................................................................... 54
Gráfico XXIV: Eliminações urinárias ......................................................... 57
Gráfico XXV: Eliminações intestinais ........................................................ 57
Gráfico XXVI: Alergia ................................................................................ 57
Gráfico XXVII: Tipos de alergia ................................................................. 58
Gráfico XXVIII: Risco de Queda ................................................................ 58
Gráfico XXIX: Sinais de hemorragia .......................................................... 60
Gráfico XXX: Transfusão sanguínea ........................................................... 61
Gráfico XXXI: Isolamento .......................................................................... 62
Gráfico XXXII: Tipo de Doença Falciforme ............................................... 64
Gráfico XXXIII: Motivo de internação........................................................ 65
Gráfico XXXIV: Local da dor...................................................................... 66
Gráfico XXXV: Número de reinternações .................................................. 67
Gráfico XXXVI: Intervalo entre a última internação e a atual .................... 68
Gráfico XXXVII: Serviço utilizado entre as internações ............................ 69
Gráfico XXXVIII: Acompanhamento de saúde .......................................... 70
Gráfico XXXIX: Tempo de tratamento ....................................................... 71
Gráfico XL: Cirurgias recentes .................................................................... 72
Gráfico XLI: Tipo de cirurgias recentes ...................................................... 72
Gráfico XLII: Exame físico ......................................................................... 73
Gráfico XLIII: Sinais Vitais ........................................................................ 74
Gráfico XLIV: Lesões ................................................................................. 77
Gráfico XLV: Independência física ............................................................. 79
Gráfico XLVI: Capacidade funcional .......................................................... 79
Gráfico XLVII: Restrição física .................................................................. 79
Gráfico XLVIII: IMC .................................................................................. 80
Gráfico XLIX: EVN .................................................................................... 81
Gráfico L: Registro de orientação de enfermagem ...................................... 83
14
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
A motivação para a temática ...................................................................... 16
O Tema e sua contextualização .................................................................. 16
Objeto de estudo ......................................................................................... 19
Questão norteadora ..................................................................................... 19
Objetivos .................................................................................................... 19
Justificativa e Relevância ........................................................................... 20
CAPÍTULO I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Conhecendo a Doença Falciforme ............................................................ 22
História .................................................................................................. 22
Incidência e prevalência .......................................................................... 22
Fisiopatologia .......................................................................................... 24
Diagnóstico .............................................................................................. 25
Quadro clínico ......................................................................................... 26
Tratamento .............................................................................................. 27
Políticas públicas ..................................................................................... 28
Enfermagem e a pessoa com Doença Falciforme ...................................... 29
CAPÍTULO II: METODOLOGIA
Tipo de estudo ............................................................................................ 34
O campo de Estudo .................................................................................... 34
Produção de dados ...................................................................................... 34
Organização e análise dos dados ................................................................ 35
Aspectos Éticos .......................................................................................... 36
CAPÍTULO III: RESULTADOS E DISCUSSÃO
Conhecendo a emergência do HEMORIO ................................................. 38
Conhecendo a pessoa com Doença Falciforme .......................................... 38
Perfil socioeconômico ............................................................................ 38
Variáveis do padrão de manutenção de saúde-prescrição ...................... 52
15
Variáveis do padrão de sono/repouso ..................................................... 53
Variáveis do padrão nutricional/metabólico .......................................... 54
Variáveis do padrão das eliminações ..................................................... 56
História da internação atual ....................................................................
Demandas de cuidado de enfermagem da pessoa com Doença Falciforme 84
CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................. 87
REFERENCIAS ....................................................................................... 89
APENDICES
Apêndice A: Roteiro de Análise Documental ............................................ 100
ANEXOS
Anexo A: Aprovação do CEP/HUAP/UFF ................................................ 103
Anexo B: Aprovação CEP/HEMORIO ...................................................... 104
16
INTRODUÇÃO
A motivação para a Temática
O interesse pelo tema deste estudo emergiu da experiência acadêmica na clínica de
hematologia no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) durante o ensino teórico
prático da disciplina Enfermagem na Saúde do Adulto e Idoso I (ESAI I) do Curso de
Graduação e Licenciatura em Enfermagem.
Ao cuidar de uma pessoa comDoença falciforme internada na clínica de hematologia
do referido hospital, tive a oportunidade de me aprofundar mais sobre essa temática e
conhecer sobre essa doença que tem grande incidência no Brasil e, desde então, passei a
pensar em como a enfermagem pode atuar junto a essas pessoas, fornecendo orientações e
conforto nos momentos mais difíceis, desenvolvendo um cuidado de acordo com suas
necessidades frente ao desenvolvimento da doença, que muitas vezes leva a necessidade de
sucessivas internações devido complicações decorrentes do seu desenvolvimento ao longo da
vida dessas pessoas.
Reforçando essa preocupação, Kikuchi (2007, p.332) ao falar sobre a assistência de
enfermagem a pessoa com Doença Falciforme ressalta que:
Os profissionais da enfermagem como agentes políticos de transformação social
exercem papel relevante na longevidade e qualidade de vida das pessoas com doença
falciforme. Assim, a importância da absorção de novos aprendizados, fazendo
interface entre o biológico, social, educacional e as práticas cidadãs, visando prestar
atenção de enfermagem qualificada aos familiares e pessoas com doença falciforme
Isso porque, como define Araújo (2012, p.68):
A doença falciforme é uma das alterações genéticas mais frequentes no Brasil e
constitui-se em um grupo de doenças genéticas caracterizadas pela predominância
da hemoglobina (Hb) S nas hemácias, sendo a anemia falciforme (Hb SS) o genótipo
mais frequente.
Nesse contexto, estima-se que tenhamos de 20 a 30 mil brasileiros com doença
falciforme e, segundo a coordenação da Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com
Doença Falciforme do Ministério da Saúde, é considerada como um problema que requer
medidas de saúde pública (BRASIL, 2009).
O termo Doença Falciforme (derivado do inglês sickle) engloba desordens
sanguíneas de ordem genética, onde alterações morfológicas nos eritrócitos são provocadas
pela presença de uma hemoglobina (Hb) HbS. No sentido de caracterizar a presença de
hemoglobina S (Hb S), em estado de heterozigose ou homozigose (Hb SS), em associação
com outras hemoglobinas (Hb C; Hb D; Hb E, etc), bem como situações associadas
17
(Talassemias), os termos doença falciforme e anemia falciforme são utilizados
indiscriminadamente. Referências relacionadas ao termo anemia falciformes dizem respeito
para a forma de doença que ocorre nos homozigotos (Hb SS). É importante ressaltar, que
indivíduos heterozigotos (Hb AS) são identificados como portadores do Traço Falciforme,
geralmente assintomáticos (BRASIL, 2008).
A vaso-oclusão é um fenômeno isquêmico, imprevisível, que ocorre quando as
hemácias falcemizadas obstruem a passagem do sangue pelos vasos, podendo ser precipitado
por desidratação, infecções, baixos níveis de oxigênio decorrentes de grandes altitudes,
exposição ao frio (CREARY, 2007), traumas e exercícios físicos extenuantes (PASSOS et al,
2010). A vaso-oclusão e a hemólise crônica são as principais responsáveis por danos aos
órgãos dos pacientes falcêmicos (VAN BEERS, 2008). Esses eventos trazem como
consequências clínicas a fadiga, fôlego curto e outras alterações das funções pulmonares,
icterícia, dor, úlceras em membros inferiores, dano hepático e renal, priapismo, acidente
vascular cerebral e alterações ósseas como osteonecrose e osteomielite, dentre outras. As
lesões em órgãos vitais resultam em disfunções que culminam com morte prematura,
tipicamente na quinta década de vida (ALVES, 2006)
Sabe-se que na pessoa com doença falciforme a dor faz parte constante da evolução
da doença e é a causa de múltiplas internações ao longo de vida dessas pessoas. A crise aguda
de dor ou crise álgica manifesta-se comumente a partir dos 24 meses de vida e é responsável
pela maioria dos casos de atendimento de emergência e hospitalização, assim como pela má
qualidade de vida dos pacientes acometidos e, internações frequentes resultam em elevada
mortalidade (BRASIL, 2012). A dor, entretanto, faz parte de muitas manifestações da doença
falciforme (DF), podendo ser aguda ou crônica. Os episódios agudos são a síndrome torácica
aguda (STA), colecistite, síndrome mão-pé (dactilite), priapismo, síndrome do hipocôndrio
direito, sequestro esplênico e crise vaso-oclusiva (CVO). A dor crônica é devida a artrite,
artropatia, necrose asséptica, úlceras de pernas, colapso de corpos vertebrais e síndromes
neuropáticas.
A Doença Falciforme teve sua origem na África e foi trazida ao Brasil pela
imigração dos escravos e, atualmente se concentra mais no nordeste por ter uma maior
quantidade de negros, mas devido à miscigenação, ocorre também em pardos e brancos
(BRASIL 2002, p.10).
O IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) junto com a Política
Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007) consideram-se negros a soma de
pretos e pardos. O IBGE usa preto como classificação de cor ou raça nas pesquisas de censo
18
demográfico desde 1872, e para formar a classificação de negros, soma a população preta à
população parda para a formação de um grupo.
Por acometer mais negros é importante atentar para a discriminação dessas pessoas
com Doença Falciforme durante um atendimento em uma unidade de saúde, pois “se o modo
de cuidar reduz o usuário à doença, pode-se reforçar, por meio dessa prática, a discriminação
racial e a desigualdade social” (BRASIL, 2008, p.7).
De acordo com Brasil (2008, p.17):
O Estado da Bahia apresenta a maior incidência da doença falciforme, sendo um
doente para cada 650 nascimentos e um portador do traço falciforme para cada 17
nascimentos. Outros estados como Rio de Janeiro, a incidência é de um doente para
1.200 nascidos vivos.
Pessoas com Doença Falciforme passam por diversas situações de emergência,
durante a vida, por diferentes motivos das quais as causas mais comuns são: febre, crises
dolorosas, sequestro esplênico, acidente vascular cerebral (AVC) e priapismo (BRASIL,
2002, p. 64).
Assim, é fundamental que a equipe multiprofissional, dentre os quais o enfermeiro e
sua equipe, tenham conhecimentos sobre a Doença Falciforme, para que diante de uma
situação de emergência, possam intervir de maneira correta a fim de minimizar os problemas
decorrentes da doença promovendo um cuidado adequado as suas necessidades. Nesse
sentido, a assistência de enfermagem a essas pessoastem como uma das suas metas a
orientação quanto ao autocuidado visando a prevenção de complicações e a manutenção da
saúde mediante continuidade do tratamento e adequações no estilo de vida, ou seja:
cuidar de si mesmo, buscar quais são as necessidades do corpo e da mente, melhorar
o estilo de vida, evitar hábitos nocivos, desenvolver uma alimentação sadia,
conhecer e controlar os fatores de risco que levam as doenças, adotar medidas de
prevenção de doenças. Todas essas ações visam a melhoria da qualidade de vida
(BRASIL, 2008, p.25).
Portanto, conforme enfatizado por Martins, Moreira, Nascimento e Soares (2013,
p.762):
O cuidado propiciado a essa população deve oferecer assistência às necessidades
físicas, apoio psicológico, além de incluir estratégias que ofereçam o
autoconhecimento, o autocontrole e a participação ativa dessas pessoas no
autocuidado. Portanto, quando os clientes apreendem as orientações e estas são
seguidas, há manutenção da integridade estrutural e do funcionamento humano,
situações que contribuem para o desenvolvimento e recuperação da saúde
19
A Doença Falciforme e suas complicações clínicas para seus portadores têm níveis
hierarquizados de complexidade, num contínuo entre períodos de bem-estar ao de urgência e
emergência (BRASIL, 2012). Dentre os eventos críticos que acometem essas pessoas estão: a
síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, anemia hemolítica, as infecções, e a mais
comum entre todas que é a dor (CALDAS, 2010 p.15). Neste sentido a dor em doença
falciforme pode significar inúmeras complicações oriundas da clínica da doença que aliada ao
sofrimento da pessoa reflete um quadro que demanda cuidados técnicos e humanos em
unidades de emergência.
Segundo Furtado, Nobrega e Fontes (2007, p.95) esses problemas decorrentes da
doença “levam ao desequilíbrio de várias necessidades básicas do ser humano, como também
à ocorrência frequente de hospitalizações, necessitando assim de uma assistência de
enfermagem sistematizada”.
A enfermagem sistematizada de acordo com Horta (1979), tem como como finalidade
principal assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas, torná-lo
independente dessa assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado, recuperar,
manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais.
Entretanto, para isso, faz-se necessário conhecer a pessoa, identificando suas
necessidades de cuidado para então estabelecer um planejamento de ações inter-relacionadas
visando promover uma assistência de qualidade, integral e individualizada a pessoa que
procura atendimento nos serviços de saúde.
Á luz dessas considerações, definiu-se como objeto de estudo: o Perfil de pessoas com
Doença Falciforme internadas em unidade de emergência.
E, como questão norteadora: Qual o perfil de pessoas com Doença Falciforme
internadas em uma unidade de emergência?
Objetivo Geral:
Conhecer o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade de
emergência.
Objetivos Específicos:
Caracterizar o perfil de pessoas com Doença Falciforme internadas em uma unidade
de emergência;
Identificar as demandas de cuidado de enfermagem de pessoas com Doença
Falciforme internadas em uma unidade de emergência.
20
Justificativa e Relevância
A doença falciforme (DF) é a doença genética mais comum no Brasil (BRASIL, 2002,
p. 64). Predomina entre negrose pardos e estima-se que existam 4 milhões de portadores do
gene da HbS, e a cada ano, nascem 3.500 crianças com DF e 200.000 com traço falciforme
(FÉLIX et al, 2010, p.203) (BRUNETTAet al, 2010, p.231).
A Doença falciforme está relacionada a várias complicações agudas e crônicas como
as crises vaso-oclusivas, infecções, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, priapismo,
crise aplástica, AVC, entre outros, o que acaba levando a uma expectativa de vida
significativamente mais curta para essa população (BRUNETTA et al, 2010, p.231).
Por ser uma doença de grande prevalência e estar relacionada a várias complicações,
acaba implicando em um cuidado de enfermagem especifico pautado no conhecimento da sua
fisiopatologia e avaliação criteriosa da pessoa com doença falciforme visando prevenir
complicações e promover orientações de acordo com suas necessidades.
Fica evidente, no tocante à atuação dos profissionais de saúde, o desafio que
enfrentam para conhecer e intervir nas questões que envolvem os portadores de
anemia falciforme, seres humanos que constroem suas vivências nas experiências
diárias com a família, os grupos, a ciência, a sociedade e a política. Esse profissional
precisa estar ciente da importância de ouvir e compreender o que o outro tem a
dizer, orientando suas atitudes e decisões e respeitando suas narrativas (VIEIRA1;
PADILHA; SANTOS, 2009 apud CORDEIRO; FERREIRA, 2010, p. 41).
Nesse estudo, conhecer o perfil da pessoa com doença falciforme em unidade de
emergência pode favorecer a elaboração de um plano de cuidados de enfermagem
individualizado, adequado as expectativas e necessidades da pessoa mediante implementação
de metodologias ativas no processo de educação em saúde tendo como meta incentivar o
desenvolvimento da consciência crítica da pessoa acerca da adoção de medidas de
autocuidado na perspectiva da sua autonomia para preservação da saúde e tomada de decisão
acerca de mudanças no estilo de vida para melhoria da sua qualidade de vida.
No que se refere as pessoas com anemia falciforme, não há tratamento específico,
mas medidas preventivas no sentido de amenizar as consequências da anemia crônica, das
crises e susceptibilidade a infecções (BRASIL, 2002, p. 64). Por levar a grandes complicações
clínicas, é de grande importância que a equipe de enfermagem saiba mais sobre a doença e
1VIEIRA, M.; PADILHA, M.I.; SANTOS, E.K.A. Histórias de vida: mãe e filho soropositivo para o HIV. Texto
Contexto-Enfermagem, Florianópolis, 18(1): 33-40, jan./mar. 2009.
21
quais as demandas de cuidados dessas pessoas em uma unidade de emergência, para que
possa prestar uma assistência adequada. Nesse caso, o presente estudo trará primeiramente
informações sobre o que é a anemia falciforme e suas características e, posteriormente, quais
as principais demandas de cuidado da enfermagem da pessoa internada na unidade de
emergência.
A relevância desse estudo para as instituições de saúde será de grande utilidade, pois
a assistência de enfermagem a pessoas com anemia falciforme poderá contribuir para
minimizar a incidência de complicações reduzindo os custos com tempo de internação e as
repercussões desta para essas pessoas.
Já para a assistência de enfermagem, o estudo espera contribuir para ampliar os
conhecimentos sobre a temática subsidiando programas de orientação a pessoa com Anemia
Falciforme, incentivando sua abordagem no ensino de enfermagem e programas de educação
permanente da equipe de enfermagem que atende essa clientela na unidade de emergência.
Para a pesquisa, visa contribuir para ampliar o material que existe a cerca da temática
exposta na área da enfermagem voltada para o cuidado a pessoa com anemia falciforme
atendida em unidade de emergência.
No ensino, espera estimular maior abordagem da temática na formação dos
profissionais de enfermagem, tendo em vista a incidência da doença no pais, seus
determinantes históricos e sociais, bem como as especificidades que envolvem a avaliação da
pessoa com DF para o planejamento das etapas da assistência de enfermagem e
implementação do cuidado de acordo com as demandas e necessidades dessas pessoas.
22
CAPÍTULO I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Conhecendo a Doença Falciforme
História
O primeiro relato científico sobre a DF foi descrito pelo médico James Bryan Herrick em
1910, onde foi observado as hemácias com aspecto alongado e diferenciado em formato de foice com
sintomas de anemia, icterícia e dores, em um estudante jovem negro de Granada/Antilhas que se
encontrava em Chicago nos EUA. Somente no ano de 1949, Linus Pauling e colaboradores
descobriram que a Hb S apresentava mobilidade eletroforética anormal nomeando como uma “Doença
Molecular” (OLIVEIRA 2010, p.19) (BATISTA, 2008, p.15).
Há milhares de anos atrás houve uma epidemia de malária na África e devido a
mutação do gene regulador da síntese da Hb, as pessoas portadoras da hemoglobina S não
desenvolveram a malária, com isso as pessoas que sobreviveram passaram seus genes a seus
descendentes (JESUS, 2010, p.8) (SILVA, et al, 2012, p.109).
Foi no período da escravidão, que o gene da hemoglobina S se espalhou pelo mundo.
Hoje ela é mais encontrada na África, Arábia Saudita, Índia e Brasil. No Brasil, a maior
incidência é no Estado da Bahia. (JESUS, 2010, p.8)(SILVA, et al, 2012, p.109).
Segundo Araújo (2013, p.2), “a DF é originária da África e teria se estendido para a
península Arábica e Índia, e vindo para a América através do comércio de escravos negros
trazidos do continente africano, distribuindo-se heterogeneamente pelo o Brasil até metade do
século XIX”.
Devido à miscigenação no Brasil, a hemoglobina S pode ser encontrada também em
pessoas brancas (SILVA, et al, 2012, p.109).
Incidência e prevalência
Em um estudo realizado por Félix et al (2010, p.204) sobre aspectos epidemiológicos
e sociais da doença falciforme, em um total de 47 pacientes com diagnóstico de DF, 40,4%
era do gênero masculino e 59,6% do feminino; 57,4% com idade entre 18 e 30 anos; 78,7%
negros e 17% pardos.
Em uma outra pesquisa realizada por Oliveira (2010, p.37),“foram avaliados 460
prontuários de pacientes com anemia falciforme, sendo que desses, 53,5% pertenciam
23
aogênero feminino, com predomínio de feoderma (80,9%) e a faixa etária acometida foi mais
em jovens”.
Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p. 10 e 11), “a anemia falciforme é a doença
hereditária monogênica mais comum do Brasil”. É importante destacar que o grupo étnico
mais acometido é a população negra que está na base da pirâmide social e apresenta os piores
indicadores epidemiológicos, educacionais e econômicos (KIKUCHI, 2007, p.333). Quanto a
internações a maior prevalência concentra-se em faixas etárias jovens (LOUREIRO,2005,
p.944).
Na população mundial calcula-se a prevalência do gene da doença falciforme seja de
5 a 7%, o que representa de 300 a 500 mil novos casos de homozigotos ao ano,
(WEATHERALL; AKINYANJU2, 2006 apud MÁXIMO, 2009, p.6) e que cerca de 120 a 250
mil mortes em crianças decorrentes de complicações desta doença ocorram no mesmo
período, principalmente em regiões de clima tropical (OLNEY3, 1999 apud MÁXIMO, 2009,
p.6).
Conforme dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), no Brasil, sem
assistência específica, 25% dos portadores de Anemia Falciforme morrem antes dos 5 anos e
70% antes de completar os 25 anos de idade (BRASIL, 2002b, p.58).
Segundo os dados dos Programas Estaduais de Triagem Neonatal, “pode-se estimar
que, nascem no Brasil em torno de 3.000 crianças/ano com a doença ou 1/1.000 nascidos
vivos e 180.000 ou 1/35 com traço falciforme”.
A anemia falciforme (AF) encontra-se em todo território de forma heterogênea,
concentrada apenas nos estados mais pobres de população negra no Brasil. Na Bahia a
incidência da Doença falciforme é de 1:650, e a do Traço Falciforme é de 1:17, entre os
nascidos vivos. Já no Rio de Janeiro a doença falciforme é de 1:1300 e do traço falciforme é
de 1:20. E em Minas Gerais é na proporção de 1:1400 com a doença e de 1:30 com Traço
Falciforme (BRASIL, 2013).
A taxa de letalidade segundo o Portal Saúde é que 80% das crianças não alcançam 5
anos de vida se não tiverem recebendo os cuidados preconizados. E a taxa de letalidade em
gestantes com DF é de 50% se não tiveram recebendo os cuidados preconizados (BRASIL,
2013).
2WEATHERALL, D., AKINYANJU, O. Inherited Disorders of Hemoglobin. Disease control priorities in
developing countries. Chapter 34 - Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. New York,
2006. 3 OLNEY, R. S. Preventing morbidity and mortality from sickle cell disease. A public health perspective. Am J
Prev Med16(2): 1999.
24
Segundo o Ministério da Saúde (2002b, p.58), “O pico de morbidade e mortalidade
está ao redor de 2 a 3 anos de vida. As principais causas de morte são septicemia e choque
(por streptococus pneumoniae ou haemophilus influenzae) e anemia profunda por seqüestro
esplênico”.
Fisiopatologia
A Doença falciforme faz parte das hemoglobinopatias. Segundo Lorenzi (2006,
p.259) “as hemoglobinopatias constituem um grupo de doenças, de natureza genética, em que
existe alteração da parte globínica da hemoglobina. Podem ser divididas em
hemoglobinopatias estruturais e talassemias”. A gravidade da doença depende da herança,
podendo ser heterozigóticas ou homozigóticas (LORENZI, 2006 p.259). A forma
homozigótica é quando há a HbS se associa a outra HbS (HbSS) que é chamada de anemia
falciforme, e a forma heterozigótica é quando essa HbS se associa a HbC (SC) ou a HbD
(SD), ou ainda a talassemia (S talassemia ou microdrepanocitose) (BRASIL, 2006, p.5).
De acordo com o Ministério da Saúde (2002a, p.16), a DF “é causada pela
substituição de adenina por timina (GAG->GTG), codificando valina ao invés de ácido
glutâmico, na posição 6 da cadeia da -globina, com produção de hemoglobina S (HbS)”.
Com a produção das hemoglobinas S junto com a desoxigenação nos pequenos
vasos, estabelecem-se contatos intermoleculares que dão origem a um pequeno agregado de
hemoglobina polimerizada que aumentam à medida que a concentração de oxigênio diminui.
Essa polimerização formam estruturas filamentosas, os polímeros de desoxi-hemoglobina, que
causará a falcização dos eritrócitos (BRASIL, 2002a, p.16).
Uma hemácia normal é bicôncava, discoide e flexível, realizando as trocas gasosas
com eficiência e tendo sua vida em média de 120 dias. Já uma hemácia falciforme, tem sua
estrutura afoiçada, reduzindo seu tempo de vida média para 7 a 25 dias (NAOUM4, 2004 apud
HOLSBACH et al 2010, p.120).
Lorenzi (2006, p.259) reforça dizendo que “as baixas temperaturas e a queda do pH
aumentam a formação da desoxi-hemoglobina”. Para Hebbel5 (1991, p. 214-237) “este
fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana da célula não esteja
definitivamente alterada. Quando isto ocorre formam-se os eritrócitos irreversivelmente
falcizados, que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular”.
4 NAOUM, P.C, NAOUM, F.A. Doença das células falciformes. São Paulo: Sarvier; 2004.
5HEBBEL, R.P. Beyond hemoglobin polimerization the red blood cell membrane and sickle disease
pathophysiology. Blood, 77:214-237, 1991.
25
A falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS dentro da
célula, sob condições de desoxigenação. Sob completa desoxigenação formam-se
células em forma de foice, clássicas da anemia falciforme. Sob desoxigenação
parcial podem existir pequenas quantidades de polímeros sem anormalidades
morfológicas visíveis. A quantidade de polímeros aumenta progressivamente com a
desoxigenação, até que as células vermelhas assumem a forma de foice (HORIUCHI
et al,1988, p.46-51 apud BRASIL 2002a, p.16).
Com as hemácias em forma de foice, tendem a diminuir o trânsito em
microcirculações, formando trombos e ocluindo vasos, levando a morte do tecido adjacente e
fenômenos dolorosos muito intensos. Essa oclusão é devido a diversos fatores como a
aderência anormal dos eritrócitos ao endotélio, alteração da superfície endotelial, presença de
moléculas de adesão junto com citocinas e a aderência aos neutrófilos (LORENZI, 2006
p.260).
As doenças falciformes caracterizam-se por manifestações inflamatórias crônicas.
De fato, parece que a gênese de grande parte das manifestações clínicas dessas
doenças liga-se a três mecanismos inter-relacionados: a) adesão de eritrócitos,
granulócitos, monócitos e plaquetas ao endotélio vascular; b) fenômenos
inflamatórios crônicos, exacerbados por episódios agudos; c) produção de
intermediários inflamatórios, como citocinas e alterações do metabolismo de óxido
nítrico (ZAGO et al, 2007, p.209).
Diagnóstico
Uma das formas de se diagnosticar a doença falciforme é em recém-nascidos através
do “teste do pezinho” (triagem neonatal). De acordo com Jesus (2010, p.9), “O ‘teste do
pezinho’ é gratuito nas unidades de saúde dos serviços públicos, preferencialmente o mais
próximo possível do local de moradia do recém-nascido e é recomendado durante a primeira
semana de vida pelo método de eletroforese em HPLC ou de focalização isoelétrica”.
O propósito primário da Triagem Neonatal das Hemoglobinopatias é a identificação
de crianças com doenças falciformes. Além disso, a triagem também identifica
outras Hemoglobinopatias clinicamente significantes, incluindo algumas, mas não
todas, Beta Talassemias, e a maioria das Alfa Talassemias clinicamente
significantes. Serão identificados também portadores de Hemoglobinopatias
(hemoglobina traço), que geralmente são assintomáticos, mas cuja identificação
pode ter implicação genética importante na família (BRASIL, 2002b).
De acordo com o Ministério da Saúde (2002a, p.22), “A detecção efetiva das
diversas formas de Doenças Falciformes requer diagnóstico preciso, baseado principalmente
em técnicas eletroforéticas, hemograma e dosagens da hemoglobina Fetal”.
26
O diagnóstico neonatal usa-se o sangue do cordão umbilical. E em casos do resultado
sugerir possíveis portadores de doença falciforme, após 6 meses, os testes devem ser
reavaliados (BRASIL, 2002a, p.24).
Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.26), após o 6º mês de vida o diagnóstico de
Doenças Falciformes, é segerido a seguinte metodologia:
- Eletroforese alcalina em acetato de celulose
- Eletroforese ácida em agar ou agarose
- Teste de solubilidade
- Dosagem de Hemoglobina Fetal
- Dosagem de Hemoglobina A2
- Hemograma completo
Na leitura do hemograma, há a presença de anemia hemolítica e em caso de infecção
pode haver o aumento dos leucócitos e das plaquetas. A hemoglobina S é detectada com a
prova de falcização dos eritrócitos e na eletroforese da hemoglobina. No mielograma há um
aumento na série vermelha muito acentuada (LORENZI, 2006 p.262).
A eletroforese em acetato de celulose diferencia as hemoglobinas A da F e das S e C
mas não consegue distinguir algumas hemoglobinas devendo, portanto, ser confirmada pela
eletroforese em ágar citrato em pH ácido (FERRAZ, et al, 2007, p.219).
Quadro clínico
O quadro clínico da Doença Falciforme são as tromboses, as crises dolorosas, úlceras
de perna, crises de hemólise aguda (anemia e icterícia), crise de aplasia medular, crise de
sequestração (sequestro esplênico), crise de insuficiência renal, cálculos de bilirrubina, litíase
biliar, AVC, infarto pulmonar, infecções, insuficiência gonadal e hipodesenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários (LORENZI, 2006 p.261; BRASIL 2002a).
De acordo com Lorenzi (2006, p.261), “Tromboses são geralmente desencadeadas
por infecções, estresse, frio, desidratação e são devidas à falcização de grande número de
eritrócitos”.
A dor é decorrente da falcização dos eritrócitos, onde torna o sangue mais viscoso e
tende a levar a vasoclusão dos capilares e, consequentemente, leva a hipóxia (BRASIL,
2002a, p.56). A úlcera de perna é bastante comum em áreas com pouco tecido subcutâneo e
27
pele fina. Pode aparecer espontaneamente ou devido a pequenos traumas. Essas lesões são de
difícil cicatrização devido à dificuldade de circulação (BRASIL, 2012, p.26).
Tratamento
Por ser uma doença incurável, não há tratamento específico por isso são realizadas
medidade gerais e preventivas se baseando em cuidados clínicos e em suporte com o intuito
de minorar as consequências da anemia crônica, das crises de falfização e da susceptibilidade
ás infecções. As medidas envolve hidratação, boa nutrição, prevenção de infecções, evitar
condições climáticas adversas, o combate a dor e a oxigenoterapia caso seja necessário. O
acompanhamento ambulatorial também é muito importante, além de educar o paciente e sua
família para obterem bem-estar (BRASIL 2002a, p.44).
Exames de rotina como, urina I, protoparasitológico, R-X de tórax,
eletrocardiograma e se possível ecocardiograma, creatinina e clearance, eletrólitos,
ultra-som de abdome, proteinúria, provas de função hepática e visita ao
oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser realizados anualmente e
repetidos sempre que necessário. Hemograma deve ser realizado pelo menos duas
vezes ao ano, pois redução nos níveis basais de hemoglobina podem indicar
insuficiência renal crônica ou crise aplástica (BRASIL, 2002a, p.44)
Em casos de complicações anêmicas severas; crise aplástica; crise hiper hemolítica;
crise de seqüestração esplênica; manuseio do acidente vascular cerebral; manuseio pré-
operatório; doença pulmonar hipóxica progressiva são realizadas transfusões de concentrado
de hemácias. (BRASIL, 2006, p.48) São utilizadas também com a finalidade de reduzir a
aloimunização dos pacientes e a incidência de doenças transmissíveis. Durante crises
hemolíticas mais severas pode ser realizada a exsanguineotransfusão (BRASIL, 2002a, p.48).
Em casos de úlceras de perna, o tratamento é o controle da hemólise junto com a
realização de curativos diariamente utilizando uma cobertura adequada para cada tipo de
lesão, para favorecer a cicatrização (BRASIL, 2012, p.32).
A hidroxiuréia é um quimioterápico que atua como antifalcização, aumenta a
hemoglobina fetal nas células e reduz as chances de aparecimento de tromboses e das crises
dolorosas intensas. Ela atua na modificação da membrana dos eritrócitos, reduzindo os
neutrófilos e a expressão de moléculas de adesão em linfócitos e monócitos. Em alguns casos
a utilização de hidroxiuréia pode provocar mielodepressão e pancitopenia, tendo uma atenção
28
especial em relação ao número de granulócitos, plaquetas e reticulócitos durante a sua
utilização (LORENZI, 2006, p.263; BRASIL, 2002a, p.50).
O transplante de medula óssea (TMO) é considerado a cura, pois há a substituição da
série vermelha. Infelizmente há muitos riscos com grandes porcentagens de mortalidade e
complicações. As melhores pessoas para realizarem o transplante são menores de 18 anos, e
que não tenha nenhum problema grave como lesão hepática, pulmonar ou cardíaca,
aloimunização e depósitos de ferro excessivos (LORENZI, 2006, p.263-264).
Políticas públicas
Na década de 1980, pessoas da raça negra reivindicavam políticas públicas para o
diagnóstico precoce da Doença falciforme. Com isso foi criado a Triagem Neonatal
(MÁXIMO, 2009, p.5). Segundo o Ministério da Saúde (2002b, p.7), “A Triagem Neonatal
foi incorporada ao SUS em 1992 (Portaria GM/MS n.º 22, de 15 de Janeiro de 1992) com uma
legislação que determinava a obrigatoriedade do teste em todos os recém-nascidos vivos”.
O programa de triagem neonatal (teste na primeira semana de vida) é dividido em
três fases: Fase I, testes para Hipotireoidismo e Fenilcetonúria; Fase II, testes da
Fase I + hemoglobinopatias (Doença Falciforme); e Fase III: Fase I + Fase II +
Fibrose Cística (JESUS, 2010, p.9).
Em 2001, o governo brasileiro através do Ministério da Saúde criou o Programa
Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) através da portaria ministerial (Portaria GM/MS n.º
822, de 6 de junho de 2001). O objetivo desse programa é tornar a triagem neonatal de
qualidade para reduzir os índices de morbimortalidade infantil no Brasil e de detecção em fase
pré sintomática de quatro doenças congênitas, sendo as hemoglobinopatias as mais
prevalentes delas (BRASIL, 2002b, p.7; MÁXIMO, 2009, p.5).
No dia 16 de agosto de 2005, através da portaria GM/MS nº1.391, institui no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS), as diretrizes para a Política Nacional de Atenção Integral
as Pessoas com Doença Falciforme e outras hemoglobinas (BRASIL, 2008, p.19).
A Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme e outras
Hemoglobinopatias, cujas diretrizes não se limitam à promoção do tratamento de
suas intercorrências clínicas, mas incluem uma gama de ações de promoção de
saúde, educação de pacientes, aconselhamento genético, assistência multidisciplinar
e acesso a todos os níveis de atenção, reúnem elementos capazes de mudar a história
natural desta doença no Brasil, com redução da morbidade e aumento da expectativa
de vida dos pacientes (MÁXIMO, 2009, p.5).
29
Devido a Doença Falciforme fazer parte do grupo de doenças e agravos relevantes que
afetam a população afro-descendente, ela foi incluída na Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da População Negra do Ministério da Saúde, regulada no Sistema Único de
Saúde (SUS) pela Portaria n° 2.048 de 3 de Setembro de 2009 nos seus artigos 187 e 188, que
define as diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Anemia
Falciforme (JESUS, 2010, p.8) (SILVA, et al, 2012, p.109).
Nesse sentido, destaca-se que, segundo Ferreira (2012, p 32):
A saúde da população negra é determinada por intensa associação de fatores sociais,
culturais e genéticos. Desta maneira, a pior condição de vida da população negra a
deixa vulnerável a doenças existentes em locais sem saneamento básico, a doenças
nutricionais, entre outras. Por outro lado, há entre os negros as doenças
determinadas geneticamente ou a elas associadas e, dentre elas, podemos citar a
anemia falciforme, hipertensão arterial, diabetes melittus.
E, no contexto da atenção à saúde a população, o SUS tem como um de seus princípios
norteadores a equidade no atendimento, considerando as peculiaridades de cada grupo de
usuários e suas demandas de cuidado.
Enfermagem e a Pessoa com Doença Falciforme
A assistência de enfermagem a pessoas com Doença Falciforme vai desde o seu
nascimento até a fase adulta, cada uma com suas respectivas particularidades. O objetivo
central é fazer com que essa pessoa leve uma vida normal longe de internações recorrentes,
favorecendo a prevenção e complicações, melhorando a qualidade de vida e facilitando a
recuperação.
Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.54),” a assistência de enfermagem deve ser
orientada para a prevenção de crise falciforme, sua identificação precoce, intervenções em
situações severas e reabilitação de alterações”.
Nos primeiros meses de vida até a criança se tornar independente, a assistência de
enfermagem é específica para a família desta criança. Esse familiar deve ser orientado sobre a
patologia, a importância de acompanhamento ambulatorial mensalmente, sobre hidratação e
dieta, a independência da criança, vacinação, desenvolvimento e crescimento, identificação
precoce de possíveis alterações e quanto à necessidade de remover essa criança para uma
unidade de saúde (BRASIL, 2002a, p.55).
30
Na adolescência, há uma dificuldade maior para o acompanhamento ambulatorial.
Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.56), a assistência de enfermagem tem o objetivo de
“desenvolver o autocuidado, com identificação precoce de evidências de alterações clínicas e
preservar a adequada auto-estima”. Além de orientar esses adolescentes quanto ao retardo no
crescimento e no desenvolvimento sexual, quanto a não prática excessiva de atividades
físicas, a proteção da pele, a evitar drogas, a importância da hidratação e alimentação
adequada, a proteção do frio, entre outros (BRASIL, 2002a).
Na fase adulta, a pessoa pode ficar longo período sem precisar ir a uma unidade de
saúde. Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.57), “(...)a meta da assistência ambulatorial
centraliza-se na manutenção de medidas preventivas e estímulo à identificação precoce de
intercorrências clínicas e adoção de atitudes terapêuticas iniciais”.
Quanto ao uso de medicamentos, deve-se orientar a não utilizar medicações sem
prescrição médica para evitar possíveis complicações.Além de orientar quanto a
anticoncepção, a hidratação para evitar também problemas renais e o priapismo.
É importante também orientar pacientes e mães da necessidade de procurar
tratamento médico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38,3ºC; dor
torácica e dispnéia; dor abdominal, náuseas e vômito; cefaleia persistente, letargia
ou alteração de comportamento; aumento súbito do volume do baço; priapismo
(BRASIL, 2002a, p.44).
Para a anemia, deve-se: orientar a família que, em razão de mecanismos
compensatóriosinternos, as pessoas com doença falciforme devemser adaptadas a conviver
com níveis mais baixos dehemoglobina; Explicar que o metabolismo dos doentes falciformes
consome muita energia, necessitando de dieta hiperprotéica e hipercalórica; Elaborar com o
responsável uma alimentação equilibrada e coerente com o nível social familiar e alimentos
que contêm ferro devem fazer parte da alimentação cotidiana quando indicados
(KIKUCHI,2007,p.334).
Quanto as crises de dor não se deve subestimar a dor desses pacientes, a dor é
subjetivo e cada pessoa age de uma forma podendo ficar agitados, chorarem e gritarem. É
importante também ampliar a oferta de líquidos via oral, dependendodo caso será prescrita
hidratação parenteral; Manter o paciente confortável e seguro que encontrará alívio para suas
dores e administrar os medicamentos conforme prescrição médica; geralmente, analgésicos e
anti-inflamatórios (KIKUCHI,2007, p.334). A avaliação da dor na pessoa com DF durante as
crises é muito importante. Segundo McGrath6 (2000) apud Tostes et al (2008, p.143) “na
6 MCGRATH, P.J.; FINLEY, G.A. A Medição da dor. In: Anais NESTLE. A dor na infância. 59: 14-22, 2000.
31
avaliação da dor, são referidos três métodos:autoavaliação (escala facial da dor, escala
visualanalógica e diários); observação do comportamento; avaliação dos parâmetros
fisiológicos (frequênciacardíaca, respiração, temperatura)”.
Nos casos da prevenção das crises dolorosas, deve-se se proteger do frio, aumentar a
ingesta hídrica para diminuir a viscosidade do sangue e prevenir a desidratação, além de
orientar a pessoa para buscar atendimento em caso de persistência da dor ou presença de
outras alterações (BRASIL, 2002a, p. 57).
Em relação a infecções e febres deve orientar quanto a aplicação de rotinada penicilina
injetável, que deve ocorrer a cada 21 dias; Reorientar sobre a importância na redução das
infecções derepetição; Nos casos em que se optar pelo uso de penicilinaoral, reforçar a
importância de fazer corretamente as duastomadas por dia, observando horário e não
interrompendo otratamento; Informar sobre as vacinas de rotina,mais as especiais, como
hemophilus, pneumococos, hepatiteB e outros, conforme recomendação médica; Observar a
presença de febre pois é um sinal de risco e aenfermagem deve estar atenta aos sinais e
sintomas de progressão de infecção como septicemia (KIKUCHI,2007,p.335).
A dactilite ou síndrome mão e pé é uma inflamação aguda dos tecidos querevestem os
ossos dos punhos e tornozelos, dedos e artelhos, que ficam edemaciados e não depressíveis ao
toque e é comum em crianças menores de um ano. Causa dor, vermelhidão e o local fica
quente. Deve-se acalmar o familiar explicando que é um quadro decorrente da doença
falciforme; orientar a ingerir bastante líquido; não conter o membro e medicar conforme a
prescrição médica (KIKUCHI,2007, p.335).
A respeito do sequestro esplênico deve-se ensinar o familiar como palpar o baço,
explicar a importância da palpação diária e sobre a possível esplenectomia; observar sinais e
sintomas como palidez, letargia, pele úmida, extremidades frias e procurar atendimento de
emergência, pois pode levar a choque hipovolêmico e risco de morte (KIKUCHI,2007,
p.335).
A icterícia hemolítica é quando a pele fica de amarelada ou verde-amarelada. Isso
ocorre devido a hemólise onde há a liberação de grande quantidade de bilirrubina
pigmentando a pele. Os cuidados envolve orientação da família do motivo da icterícia, sobre a
ingesta de líquidos e atentar para dores abdominais, vômitos, náuseas e febre, procurando
imediatamente atendimento de saúde (KIKUCHI,2007, p.335-336).
Quanto ao acidente vascular cerebral, os sintomas podem ser motores pequenos
(alteração na marcha) ou mais graves com afasia (perda da fala) e paralisias completas
32
bilaterais. Deve-se encaminhar para um serviço de alta complexidade ou referência e manter
observação rigorosa até estabilização do quadro (KIKUCHI,2007, p.336).
Complicações oculares podem ocorrer devido aos processos vaso-oclusivos. Deve-se
sempre observar a acuidade visual, presença de manchas, estrias e encaminhar para exame
oftalmológico anualmente (KIKUCHI,2007, p.336).
A colelitiase é a presença de cálculo na vesícula biliar e é frequente em adultos. Os
sintomas são dores no quadrante superior direito, náuseas e vômitos. Deve-se orientar quanto
a importância de realizar ultra-som abdominal anualmente, os sintomas e da possibilidade de
formação do cálculo (KIKUCHI,2007, p.336). A assistência de enfermagem é orientar quanto
a dieta hipolipídica e o aumento da hidratação (CHARACHE; LUBIN; REID³,1985 apud
BRASIL, 2002a, p.58).
As úlceras de perna surgem normalmente em tecidos pouco vascularizado. São
bastante dolorosas e tendem a cronificar. Deve-se orientar sobre a importância de prevenir
traumas utilizando meias grossas e sapatos confortáveis que não esfole a pele, utilizar cremes
hidratantes, ingerir bastante líquido, realizar o curativo diariamente, observar sinais de
infecção como secreção purulenta e febre (BRASIL, 2012, p.34).
O priapismo são ereções involuntárias do pênis, dolorosas, que pode durar semanas,
podendo ou não causar danos à função sexual. É causada pela vaso-oclusão e pode ou não
estar relacionada com o desejo sexual. Deve-se orientar o paciente e o familiar sobre a
possiblidade de isso acontecer e ingerir bastante líquido para evita-lo. Em casos mais leves
usam-se banhos quentes, e em casos mais graves ou persistência do quadro há a hidratação
endovenosa, administração de analgésicos e esvaziamento da bexiga com o uso de sonda
vesical (CHARACHE; LUBIN; REID7,1985 apud BRASIL, 2002a, p.57).
A quelação de ferro pode ocorrer devido a anemia crônica há a possibilidade de
transfusão sanguínea e devido a hemólise. Por esses motivos pode levar a um aumento dos
níveis de ferro no organismo e acúmulo nos órgãos. Deve-se então recomendar uma dieta
pobre em ferro e vitamina C, ingerir mate e chá preto (HEMORIO,2014, p.16). Em relação a
medicação quelante de ferro conhecida como mesilato de deferoxamina é feita em tecido
subcutâneo cinco dias por semana por uma bomba infusora, os cuidados de enfermagem é
orientar quanto a administração, a pausa de 2 dias, a realização do rodízio, manuseio, diluição,
conservação e dar apoio garantindo a adesão ao tratamento (KIKUCHI,2007, p.337).
7 CHARACHE, S.; LUBIN, B.; REID, C. Management and therapy of sicle cell disease - U.S. Departament of
health and human service. National Institutes of Health Publication, 55: 85-2117, sept 1985.
33
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) tem por objetivo guiar ações
com a finalidade de atender as necessidades individuais de cada um. Com ela é possível
identificar as respostas, atender as necessidades afetadas e com isso prevenir complicações
(ANDRADE et al, p.1).
Horta8 (1970) apud Furtado et al (2007, p.95) trás sobre “a Teoria das Necessidades
Humanas Básicas (NHB)que tinha como foco o cuidado centrado no atendimento das
necessidades afetadas do indivíduo, família e comunidade”. E essa teoria com pessoas com
DF é bem utilizada, pois essas pessoas estão sujeitas a diversas complicações e quando
procuram o serviço de emergência encontram-se em situações vulneráveis sendo importante a
realização de uma triagem com uma boa avaliação (BRASIL 2009, p.13) junto com um
rigoroso exame físico para poder identificar alterações importantes. Deve-se atentar para
vários sinais e sintomas como a palidez, febre, mudanças de comportamento, dores, dispneia,
taquipnéia, fraqueza, aumentodo baço, cansaço e demais agravos. E pelo fato dessas
complicações serem intensas e com uma alta morbimortalidade a assistência deve ter um foco
no quadro clínico (SOARES,2014, p.281-283).
As pessoas com DF devem serassistidas o mais rápido possível de formaacolhedora,
humanizada e por uma equipecapacitada, sendo de relevante importância ocuidado
qualificado, sobretudo, quandosubmetidas às crises álgicas, já que seencontram,
também, em situação vulnerável (SOARES,2014, p.279).
8 HORTA, W.A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU. p.104, 1970.
34
CAPÍTULO II - METODOLOGIA
Tipo de Estudo
Trata-se de estudo com abordagem quantitativa que, segundo Minayo (2010, p. 56),
“tem o objetivo de trazer à luz dados, indicadores e tendências observacionais ou produzir
modelos teóricos de alta abstração com aplicabilidade prática”.
O Campo de Estudo
O campo de estudo foi uma unidade de emergência de um hospital público estadual
especializado em hematologia localizado na Cidade do Rio de Janeiro/RJ. A escolha da
referida instituição é devida grande demanda de atendimentos emergenciais a pessoas com
Anemia Falciforme sendo uma instituição de referência no Estado para pessoas com a doença.
Segundo a Revista do Hemorio9 (2010), é uma das mais antigas e conceituadas
instituições de Saúde do País, tendo sido inaugurada em 1944 na Lapa, onde só funcionava o
Banco da Sangue. Só em 1956 foi implantado o serviço de Hematologia originando o Instituto
de Hematologia, recebendo mais tarde o nome do médico Arthur de Siqueira Cavalcanti. Em
setembro de 1969, sua cede foi para a Rua Freia Caneca, onde é localizada até hoje.
Em 1986 passou a se chamar Hemorio, um excelente centro de pesquisas e de
formação de técnicos possibilitando o incremento da coleta de sangue, a estocagem e o
preparo do plasma e derivados. Recebendo em média 350 doadores voluntários de sangue por
dia, abastecendo com sangue e derivados cerca de 200 unidades de saúde, mais de 10 mil
pacientes ativos no serviço de hematologia. Hoje, essa instituição é referência para o
tratamento hematológico e desde 2000 há uma integração ao Programa Nacional de Triagem
Neonatal (PNTN).
Segundo a Revista do Hemorio8(2010), “Humanização, Integração, respeito,
comprometimento e desenvolvimento são os valores que norteiam o Instituto Estadual de
hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti – HEMORIO”.
Produção de dados
A produção de dados ocorreu no período de Abril a Julho de 2014 e foi desenvolvida
mediante a técnica de análise documental dos prontuários das pessoas com DF utilizando um
roteiro de levantamento dos dados (APENDICE A).
9Revista HEMORIO. Edição Comemorativa. A Trajetória de uma Instituição Pública Modelo de Excelência,
Rio de Janeiro, Editora Minster, 2010.
35
Para Souza et al (2011, p.223), “A análise documental consiste em identificar,
verificar e apreciar os documentos com uma finalidade específica (...)”
A análise documental deve extrair um reflexo objetivo da fonte original, permitir a
localização, identificação, organização e avaliação das informações contidas no documento,
além da contextualização dos fatos em determinadosmomentos (MOREIRA10
, 2005 apud
SOUZA et al, 2011, p.223).
Algumas vantagensdo método de análise documental consistem nobaixo custo e na
estabilidade das informações porserem “fontes fixas” de dados e pelo fato de seuma
técnica que não altera o ambiente ou os sujeitos. Quanto às limitações, destacam-se
a falta davivência do fenômeno para melhor representá-loa falta de objetividade e a
validade questionávelque consiste numa crítica da corrente positivista
(OLIVEIRA11
, 2007apud SOUZA et al, 2011, p.223).
Participaram da pesquisa 60 pessoass com DF internadas na emergência tendo como
critérios de inclusão: pessoas com diagnóstico de Doença Falciforme documentado no
prontuário, de ambos os sexos. E como critérios de exclusão: pessoas cujos prontuários não
estivessem disponíveis no período de coleta de dados.
A coleta de dados ocorreu na sala de atendimento da equipe multiprofissional do
setor de emergência no 5º andar do prédio principal, no espaço de guarda dos prontuários
físicos dos pacientes admitidos no setor. A coleta se dada no período da tarde devido a
diminuição do movimento de trabalho no setor. Utilizávamos identificação e nos
apresentávamos para a equipe que estava de plantão sobre a coleta.
Organização e análise dos dados
Os dados foram apresentados em uma planilha excell seguidos de análise estatística
simples que, segundo Luiz (2012, p.2), “é um conjunto de técnicas que permite, de forma
sistemática, organizar, descrever, analisar e interpretar dados oriundos de estudos ou
experimentos, realizados em qualquer área do conhecimento”.
10
MOREIRA, S. V. Análise documental como método e como técnica. In: DUARTE, Jorge; BARROS Antonio
(Org.). Métodos e técnicas de pesquisa em comunicação. São Paulo: Atlas, p. 269-279, 2005. 11
OLIVEIRA, A.A.P. Análise documental do processo de capacitação dos multiplicadores do projeto “Nossas
crianças: Janelas de oportunidades” no município de São Paulo à luz da Promoção da Saúde 2007. 210 f.
Dissertação (Mestrado). Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007.
36
Aspectos Éticos
A pesquisa segue o preconizado na Resoluçãonº 466 de 12/12/2012 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS), que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.
O estudo é parte do Projeto de Pesquisa intitulado: “A Pessoa com Doença Falciforme
em uma unidade de emergência: Limites e possibilidade para o cuidar da equipe de
enfermagem”.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hemocentro
autorização do CEP - HEMORIO sob o nº 350/14 e pelo CEP/UFF sob nº sob n
º 695.436
/08/2014. (ANEXOS “A” e “B”)
37
CAPÍTULO III - RESULTADOS E DISCUSSÃO
A Doença Falciforme é uma doença genética que tem grande predominância no Brasil
e a pessoa portadora da doença sofre com várias complicações durante a vida necessitando de
cuidados, cabendo a equipe de saúde, em especial a enfermeira como líder da equipe de
enfermagem, que além de qualificar sua equipe para o manejo clínico e o reconhecimento
precoce das complicações para poder assistir de forma correta, deve-se fornecer orientações
sobre a doença para essa pessoa, com a finalidade de promover o autocuidado para que evite
complicações futuras.
Segundo Serjeant12
et al (1994) apud Martins et al (2010, p.379), “A DF é uma doença
inflamatória crônica permeada de episódios agudos”.
As manifestações clínicas decorrentes da Doença Falciformesão extremamente
variáveis entre as pessoas com a doençae na mesma pessoa ao longo de sua vida (BRASIL,
2009).
Loureiro13
et al (2005) apud Soares et al (2014, p.279), dizem que “há hospitalização
frequente de pessoas com DF no Brasil e os serviços de emergência são acessados em 90,8%
das internações”.
Soares et al (2014, p.279) diz que “Unidades de Emergência (UE) são consideradas
porta de entrada ao serviço hospitalar para pessoas com necessidade de realização de um
atendimento imediato, de acordo com a intensidade de sintomas e risco de morte”.
As principais causas da necessidade de procura das pessoas com DF para serviços de
emergência são: crises vaso-oclusivas, infecções, síndrome torácica aguda, sequestro
esplênico, priapismo, crise aplástica e AVC (BRUNETTA et al, 2010, p.231; ARAÚJO,
2012, p.68-71).
A gravidade clínica é variável, mas as principais causas de morbimortalidade são
resultado de infecções, anemia hemolítica e de vaso-oclusão aguda. Portanto, a
correta abordagem propedêutica e terapêutica dos eventos agudos deve ser uma
estratégia de redução da mortalidade na doença falciforme (ARAÚJO, 2012, p.68).
12
SERJEANT, G.R.; CEULAER, C.D; LETHBRIDGE, R, et al. The painful crisis of homozygous sickle cell
disease: clinical features. Br J Haematol. 87(3): 586-91, 1994. 13
LOUREIRO, M.M.; ROZENFELD, S. Epidemiologia de internações por doença falciforme no Brasil. Rev
saúde pública.39(6), 943-49, 2005.
38
Conhecendo a emergência do HEMORIO
A unidade de Emergência do Hemorio está localizada no 5º andar do prédio principal
em funcionamento 24 horas. Ela é responsável pela prestação de assistência de enfermagem e
médica ao paciente matriculado no HEMORIO, proveniente da residência, triagem clínica,
ambulatório, ou outra instituição, apresentando intercorrências em situação de emergência
(CARVALHO,2014, p.68).
A unidade possui um total de 30 leitos e é dividido em3 enfermarias masculinas (3
leitos cada), 3 femininas, 3 pediátricas, 1 quarto de isolamento e 1 sala de paciente crítico, 1
sala de recreação; 1 expurgo, sala dos médicos e demais profissionais do setor (sala de
prontuários e uma sala de procedimentos) (CARVALHO,2014, p.68).
Segundo Carvalho (2014, p.68), “a média de atendimento mensal é de 1.343 pacientes,
desses 660 são pacientes com doença falciforme, com média de atendimento 22
pacientes/dia”.
Conhecendo a Pessoa com Doença Falciforme
Perfil socioeconômico
Durante a coleta dos dados no período de abril a julho de 2014, 60 pessoas com DF
estiveram internadas na emergência do Hemorio sendo 24 (40%) do sexo feminino e 36(60%)
do sexo masculino, como ilustra do gráfico I:
Gráfico I: Sexo
Considerando a prevalência do sexo masculino entre as pessoas com DF nos
remetemos a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), diz que
devido o homem não procurar pelos serviços de atenção primária, muitos dos agravos que
acontecem poderiam ser evitados caso houvesse a realização regularmente de medidas de
36 24
SEXO
Masculino
Femino
39
prevenção (BRASIL, p.5, 2008), onde a maioria só procura por atendimento médico diante
algum sinal de alerta como a dor ou por alguma complicação.
O Ministério da Saúde destaca um conjunto dos principais objetivos da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do homem (PNAISH):
Promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da
realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e político-
econômicos; outro, é o respeito aos diferentes níveis de desenvolvimento e
organização dos sistemas locais de saúde e tipos de gestão. Este conjunto possibilita
o aumento da expectativa de vida e a redução dos índices de morbimortalidade por
causas preveníveis e evitáveis nessa população. Para isso, a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem está alinhada com a Política Nacional de
Atenção Básica -porta de entrada do Sistema Único de Saúde -com as estratégias de
humanização, e em consonância com os princípios do SUS, fortalecendo ações e
serviços em redes e cuidados da saúde. (BRASIL, 2009, p.3).
A PNAISH traz também que:
Tratamentos crônicos ou de longa duração têm, em geral, menor adesão, visto que os
esquemas terapêuticos exigem um grande empenho do paciente que, em algumas
circunstâncias, necessitam modificar seus hábitos de vida para cumprir seu
tratamento. Tal afirmação também é válida para ações de promoção e prevenção à
saúde que requer, na maioria das vezes, mudanças comportamentais (BRASIL, p.5,
2008).
Essas diretrizes também são válidas para a DF, que enquanto doença crônica remete a
necessidade de uma atenção integral aos seus portadores, pois, segundo Serjeant14
(1994)
apud Martins et al (2010, p.379), “a Doença Falciforme é uma doença inflamatória crônica
permeada de episódios agudos”, ou seja, deve haver um tratamento contínuo por toda a vida
exigindo um empenho por parte da pessoa portadora da doença.
Quanto a raça, 29(48,3%) são negros, sendo 17 homens e 12 mulheres; 10(16,6%)
brancos, sendo 8 homens e 2 mulheres e 20(33,3%) pardos, sendo 10 homens e 10 mulheres e
1 (1,6%) não possuia esse registro no prontuário, como ilustra o gráfico II:
14
SERJEANT, G.R.; CEULAE, C.D.; LETHBRIDGE R, et al. The painful crisis of homozygous sickle cell
disease: clinical features. J Br Hematol. 87(3):586-91, 1994.
40
Gráfico II: Raça
Tais resultados corroboram com os achados da pesquisa de Felix et al (2010, p.204)
realizada com 47 pacientes falcêmicos na cidade de Uberaba (MG), com idade igual ou
superior a 18 anos, onde 78,7% era de negros, 17% pardos e 4,3% brancos.
Outro estudo realizado por Soares et al. (2010) na Bahia, mostraque 51,70% dos
cuidadores consideraram a criança da cor parda e 27,41% da cor negra.
De acordo com Ministério da Saúde15
(2001) apud Oliveira (2010, p.21), “a DF ocorre
predominantemente entre negros e pardos, entretanto, pode ocorrer também em brancos. A
intensa miscigenação da população brasileira explica o achado desta doença em indivíduos de
cor branca”.
Segundo o Alves16
et alapud Ministério da Saúde (2001), “concentra-se no Brasil a
maior população negra (englobando pretos e pardos) fora da África e a segunda do mundo,
superada apenas pela da Nigéria."
Como foi dito anteriormente, o IBGE em consonância com a Política Nacional de
Saúde Integral da População Negra (2007) considera negros como a soma de pretos e pardos,
extinguindo assim a raça parda da classificação. Disso resulta a necessidade de adequar os
instrumentos institucionais a legislação vigente tendo em vista indicadores mais fidedignos
nessa clientela para fins estatísticos.
15
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de doenças mais importantes, por razões étnicas, na população
brasileira afro-descendente. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 16
ALVES AL & BARBOSA RB. A saúde da população negra, realizações e perspectivas. Brasília (DF):
Ministério da Saúde/ Ministério da Justiça. Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização da População
Negra; 1998.
0
5
10
15
20
25
3029
10
20
1
17
8 10
12
2
10
RAÇA
Total
Masculino
Feminino
41
Isso porque no campo da saúde pública, para Laguardia (2006), a ênfase na
DoençaFalciforme como doença étnico-racial apóia-se em três aspectos relacionados a
essapatologia que caracterizariam uma maior suscetibilidade da população negra: origem
geográfica, etiologia genética e as estatísticas de prevalência
Com relação a nacionalidade, 57 (95%) das pessoas com DF atendidas na instituição
são brasileiros e 3(5%) não tinham esse registro nos prontuários. Quanto a naturidade, 53
(88,3%) são do Estado do Rio de Janeiro, 2 (3,3%) da Bahia, 1(1,6%) da Paraíba, 1 (1,6%) de
Minas Gerais. 3 (5%) prontuários não tinham esse registro. Os Graficos III e IV ilustram essas
afirmativas.
Gráfico III: Naturalidade Gráfico IV: Nacionalidade
A incidência de DF em algumas regiões no Brasil é de 3 em 1.000 nascidos vivos, e
cerca de 7 a 10% são portadores do traço falciforme (BRASIL17
2004 apud OLIVEIRA 2010,
p.210).
No sudeste brasileiro, a prevalência média de portadores do traço falciforme, é de 2%
na população geral, e entre os negros essa taxa atinge índices entre 6 e 10% (LOBO18
et al
2003 apud OLIVEIRA 2010, p.21).
Os maiores índices concentram-se na Bahia, onde em cada 650 nascidos vivos, um
possui algum tipo de doença falciforme (BRASIL19
, 2012 apud CARVALHO 2014, p.77)
com maior prevalência no Norte e Nordeste por ter grande influência da raça negra em sua
população. Mais especificamente no Nordeste, a prevalência do gene é de 3%, alcançando
17
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Triagem neonatal: manual de normas técnicas e rotinas
operacionais do programa nacional de triagem neonatal. 2. ed. ampl. Brasília, 2004. 18
LOBO, C.L.C; BUENO, L.M; MOURA, P.; ODEGA, L.L.; CASTILHO, S.; CARVALHO, S.M.F. Triagem
neonatal para hemoglobinopatias no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public
Health. 13(2/3), 2003. 19
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Especializada.
Doença Falciforme: condutas básicas para o tratamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
53
1 2 1 3
0102030405060
NATURALIDADE 57
3
0
10
20
30
40
50
60
Brasileiro S/ registro
NACIONALIDADE
42
5,5% no Estado da Bahia. O Estado do Rio de Janeiro registra a segunda maior prevalência
entre os estados, com 1 caso para cada 1,2 mil nascidos (CARVALHO,2014, p.78).
Quanto a idade das pessoas com DF do estudo, a média foi de 24,88 anos, distribuídos
da seguinte forma: 7 (11,6%) pessoas na faixa de0 a 9 anos, sendo 5 do sexo masculino e 2
do sexo feminino; 14 (23,3%) pessoas de 10 a 19 anos, das quais 8 do sexo masculino e 6 do
sexo feminino; 16 (26,6%) pessoas de 20 a 29 anos, sendo 13 do sexo masculino e 3 do sexo
feminino; 14 (23,3%) pessoasde 30 a 39 anos, das quais 7 do sexo masculino e 7 feminino; 8
(13,3%) pessoas entre 40 a 49 anos, sendo 3 do sexo masculino e 5 do sexo feminino e 1
(1,6%) pessoa com mais de 50 anos do sexo feminino, como ilustra o gráfico V:
Gráfico V: Idade
Como pode ser visto de acordo com os dados, que o número maior de pessoas
internadas foi na faixa etária de 20 a 29 anos, ou seja, adultos jovens, totalizando 16 pessoas.
Com os dados, também foi possível observar que apenas 1 pessoa do sexo feminino
possuía mais de 50 anos, nos mostrando que a expectativa de vida de pessoas portadoras da
DF é baixa, não chegando a se tornarem idosos.
Segundo Platt20
(1994) apud Araújo et al (2013), “A população com DF apresenta
baixa expectativa de vida, geralmente estimada em 42 a 53 anos para os homens e 48 a 58
anos para as mulheres”.
Segundo IBGE (2010), a expectativa de vida dos brasileiros de ambos os sexos é de
73,48 anos, sendo 75,15 anos para o sexo masculino e 80,22 anos para o sexo feminino.
A expectativa de vida maior para o sexo feminino se dá porque as mulheres são mais
vulneráveis e adoecem mais facilmente, frequentando assim os serviços de saúde com mais
constância (BRASIL,2004, p.9).
20
PLATT, O. S. et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J
Med, 330(23):1639-1644, 1994.
5
8
13
7
3 0
2
6 3
7 5
1
02468
101214
IDADE
Masculino
Feminino
43
Em outro estudo, Alves21
(1996) apud Oliveira (2010, p.26), observou que 78,6% dos
óbitos devido a doença falciforme no país, ocorreram até 29 anos de idade, e 37,5%
concentraram-se nos menores de nove anos.
Com relação a escolaridade, 4 (6,6%) pessoas não possuíam nenhuma escolaridade,
sendo 3 mulheres e 1 homem, 1 (1,6%) homem analfabeto, 31 (51,6%) com ensino
fundamental incompleto, sendo 19 homens e 12 mulheres, 3 (5%) com fundamental completo,
sendo 1 homem e 2 mulheres, 7 (11,6%) com ensino médio incompleto, sendo 5 homens e 2
mulheres, 7 (11,6%) com ensino médio completo, sendo 5 mulheres e 2 homens, 3 (5%)
homens com ensino superior incompleto, 2 (3,3%) com ensino superior completo, sendo 1
homem e 1 mulher e 2 (3,3%) pessoas não tinham esse registro nos prontuários, como mostra
o gráfico VI:
Gráfico VI: Escolaridade
Segundo o IBGE (2010), 12,5% das mulheres com 25 anos ou mais possuíam ensino
superior completo. Enquanto os homens o percentual era de 9,9%. Mesmo as mulheres
estudando por mais tempo que os homens, os salários continuam mais baixos com a mesma
formação.
Corroborando com os dados desse estudo, a pesquisa realizada por Castelo et al (2012,
p.3) sobre o perfil da percepção das pessoas com anemia falciforme no Amapá, verificou
dentre as mesmas que 13 (65%) tinham ensino fundamental incompleto, 2 (10%) ensino
fundamental completo, 2 (10%) ensino médio incompleto, 2 (10%) ensino médio completo e
1 (5%) ensino superior incompleto.
21
ALVES, A.L. Estudo da mortalidade por anemia falciforme. Iesus. 4: 45-53, 1996.
0
5
10
15
20
25
30
35
ESCOLARIDADE
Total
Masculino
Feminino
44
Levando em consideração a prevalência de pessoas com o nível de escolaridade
fundamental incompleto, os dados do IBGE (2010) mostraram que de 2000 para 2010, houve
uma queda percentual de pessoas sem instrução ou com nível de ensino fundamental
incompleto, de 65,1% para 50,2%.
No que se refere a relação com a DF, Paiva e Silva22
(1994) apud Felix et al (2010,
p.206) dizem que 80% a 85% dos pacientes com doença falciforme têm baixa escolaridade.
Esse fato pode estar associado ao desenvolvimento da doença que possui fases agudas que
implicam em necessidade de hospitalização que interfere diretamente na continuidade dos
estudos dessas pessoas.
Essa afirmativa também foi confirmada por Castelo et al (2012, p.3) em estudo onde
14 pessoas (70%) relataram que a doença interfere na vida escolar. Isso acontece devido as
complicações que essas pessoas passam durante a vida, tendo que muitas vezes faltar a escola
por ficar internado várias vezes durante o ano letivo.
Com relação ao estado civil das pessoas participantes da pesquisa 46 (76,6%) são
solteiros, dentre os quais 30 homens e 16 mulheres; 6 (20%) são casados, sendo 3 homens e 3
mulheres; 5 (8,3%) vivem com campanheiro, sendo 4 homens e 1 mulher, 2 (3,3%) mulheres
são divorciadas e 1 (1,6%) não havia esse registro no prontuário.
Gráfico VII: Estado Civil
Conforme ilustra o Grafico IV, existe uma prevalência de pessoas solteiras na
pesquisa, corroborando com os achados da pesquisa Castelo et al (2012,p.3), onde 95% dos
entrevistados eram solteiros.
Com relação ao número de filhos, 39 (65%) pessoas não tem filhos (28 homens e 11
22
PAIVA, E.; SILVA, R.B.B.; RAMALHO, A.S.; CASSORLA, R.M.S. A anemia falciforme como problema de
Saúde Pública no Brasil. Rev Saúde Pública.27:54-58, 1994.
46
6 5 1 2
30
3 4 0 0
16
3 1 1 2
0
10
20
30
40
50
ESTADO CIVIL
Total
Masculino
Feminino
45
mulheres), 11 (18,3%) tem um filho (4 homens e 7 mulheres), 4 (13,3%) tem dois filhos (1
homem e 3 mulheres), 1 (1,6%) mulher tem três filhos, 1 (1,6%) homem tem cinco filhos e 4
(6,6%) pessoas não tinham esse registro nos prontuários.
Gráfico VIII: Número de filhos
Por a DF ser uma doença genética, pode ser passado de pai para filho, e o papel dos
profissionais de saúde da triagem neonatal é aconselhar e infomar ao casal sobre o “risco
reprodutivo”, que é um termo utilizado para referir as pessoas que tenham chances de ter
filhos com doenças genéticas (CORRÊA23
et al 2006 and RAMALHO24
et al 2003 apud
GUEDES, 2012,p.2368).
É por meio de práticas educativas em saúde, como aconselhamento genético,
publicações ou palestras, que os programas de triagem neonatal sensibilizam as
famílias para a importância do tratamento precoce, da adoção de cuidados em saúde
das crianças, planejamento familiar e risco reprodutivo(GUEDES, 2012,p.2368).
Segundo o Ministério ds Saúde (2006,p.2), “A gravidez é uma situação potencialmente
grave para as pacientes com doença falciforme,assim como para o feto e para o recém-
nascido”.
A fisiopatologia da gravidez na DF é diferenciada:
A placenta de pacientes com anemia falciforme é diferenciada em tamanho,
localização, aderência à parede uterina e histologia. O tamanho pode estar diminuído
devido à redução do fluxo sangüíneo causado pela vaso-oclusão. As causas da maior
incidência de placenta prévia e de descolamento prematuro de placenta, que ocorrem
23
CORRÊA, M.; GUILAM, M. O discurso do risco e o aconselhamento genético pré-natal. Cad Saude Publica,
22(10):.2141-2149, 2006. 24
RAMALHO, A.; MAGNA, L.; PAIVA E SILVA, R. A portaria n. 822/01 do Ministério da Saúde e as
peculiaridades das hemoglobinopatias em saúde pública no Brasil. Cad Saude Publica, 19(4):1195-1199, 2003.
39
11
4 1 1
4
28
4 1 0 1
11 7
3 1 0
05
1015202530354045
FILHOS
Total
Masculino
Feminino
46
em todos os genotipos de doença falciforme, são poucos evidentes. As alterações
histopatológicas da placenta incluem: fibrose das vilosidades, infartos e
calcificações. A maior incidência de aborto, retardo de crescimento intra-uterino,
parto prematuro e mortalidade perinatal pode ser explicada pela própria
fisiopatologia da doença falciforme (BRASIL,2006,p3).
Por conta da gravidade durante a gravidez em mulheres que possuem DF pode ocorrer
diversas complicações ao decorrerda gestação:as crises de dor se tornam mais frequentes, há
uma piora da anemia, hemodiluição, depressão da medula óssea, infecçãoou inflamação,
deficiência de folatos ou ferro e crises aplásticas (BRASIL, 2006,p.4).
A assistência de enfermagem no pré-natal é de extrema importância nesses casos de
alto risco. Deve-se seguir a rotina do pré-natal, realizando um levantamento do histórico da
paciente, pedidos de exame de sangue, pedido de ultra-sonografia, informar sobre as
necessidades nutricionais, uso de complementação vitamínica com ácido fólico 10mg/dia,
cálcio 500mg/dia, complexo B 2dg/dia, vitamina C e zinco, sobre a vacinação
antipneumocócica, antitetânica e anti-hepatite B, recomendar uma ingesta de líquidos,
informar sobre as possíveis complicações durante a gestação como cefaléia, edema,
escotomas, dor abdominal, cólicas, secreção vaginal e sangramentos, devendo imediatamente
procurar uma unidade de saúde (BRASIL, 2006,p.4-5).
Segundo o Ministério da Saúde (2006,p.5):
O intervalo entre as consultas é, em geral, de duas semanas até a vigésima oitava
semanae após, semanal. Nestas consultas são monitorizadas as pressões arteriais, o
ganhode peso, a taxa de crescimento uterino, trimestralmente são avaliados o
hemograma completo, a contagem de reticulócitos , urocultura, provas de função
hepática e renal, glicemia, proteínas totais e frações e sorologias.
Quanto a procedência, 52 (86,6%) pessoas que estavam na unidade de emergência,
cenário do estudo, vieram da residência, 2 (3,3%) eram procedentes do ambulatório e 6 (10%)
não tinham esse registro nos prontuários.
47
Gráfico IX: Procedência
O Hemorio é uma instituição especializada, referência no atendimento a pessoas com
DF no Estado do Rio de Janeiro e por isso recebe pacientes encaminhados de diversas
localidades do estado para acompanhamento ambulatorial, internação e atendimento de
emergência.
Assim, a unidade de Emergência do Hemorio é responsável pela prestação de
assistência de enfermagem e médica a pacientes provenientes da residência, triagem clínica,
ambulatório, ou de outra instituição, apresentando intercorrências em situação de emergência
(CARVALHO, 2014, p.68).
A respeito do local de moradia, a maioria das pessoas,19 (31,6%), reside na Baixada
Fluminense, seguida daZona Oeste do Rio de Janeiro com 15 (25%) pessoas, 8 (13,3%)
residem em bairros da zona norte, 1 (1,6%) reside nos bairros da zona sul e 2 (3,3%) no centro
do Rio de Janeiro; 2 (3,3%) pessoas residem na Região dos Lagos, outros moram em outros
municípios do Grande Rio, sendo 3 (5%) em São Gonçalo, 2 (3,3%) em Itaboraí, 1 (1,6%) em
Tanguá, 1 (1,6%) em Paracambi. Não foram encontrados esses registros nos prontuários de 6
(10%) pessoas do estudo.
52
2 6
Residência Ambulatório S/ Registro
PROCEDÊNCIA
48
Gráfico X: Local de moradia
Segundo a Revista do Hemorio (2010), “por ser um Centro de referência, o Hemorio
atende as áreas Metropoilitana I e II, Baia da Ilha Grande, Médio Paraíba, Centro - Sul,
Serrana, Baixada, Litorânea, Norte Fluminense, Noroeste Fluminense”.
Quanto ao tipo de residência, 37 (61,6%) pessoas moram em casa própria, 11
(18,3%) em casa alugada e 4 (8,3%) em casa cedida.Não foi encontrado esse registro nos
prontuários de 8 (13,3%) pessoas internadas na emergência da instituição.
Gráfico XI: Tipo de residência
Segundo Mendes e Côrte (2009,p.197), ”pesquisas demonstram que o ambiente
domiciliar agrega valores econômicos, sociais, emocionais, afetivos e de saúde ao longo da
vida (...)”.
19
15
8
2
2
1
3
2 1
1
6
LOCAL DE MORADIA
Baixada Fluminense
Z. Oeste
Z. Norte
Centro
R. Lagos
Z. Sul
São Gonçalo
Itaboraí
Tanguá
Paracambi
S/ registro
11
37
4
8
0 10 20 30 40
Alugada
Própria
Cedida
S/ registro
TIPO DE RESIDÊNCIA
49
De acordo com os dados do IBGE (2010) quase 143 milhões de brasileiros vivem em
casas próprias.Em contrapartida aos brasileiros que vivem de aluguel somam quase 32
milhões.
A forma de ocupação do domicílio tem implicações no comprometimento do
rendimento domiciliar para suprir a necessidade de moradia, principalmente para a
população mais pobre que pode destinar parte substancial de seu rendimento para o
pagamento de aluguel (IBGE,2010).
Quanto a moradia, 51 (85%) residem com a família, 2 (3,3%) moram sozinhos e 7
(11,6%) não tem esse registro nos prontuários.
Quanto a ter alguém para ajudar como cuidador, 41 (68,3%) pessoas tem e 14 (23,3%)
não.Em 5 (8,3%) prontuários não havia esse registro
Gráfico XII: Cuidador Gráfico XIII: Moradia
Segundo o Ministério da Saúde25
(2008) apud Silva (2011,p.39), “o cuidador é aquele
que presta cuidados à outra pessoa, independente da idade, por estar enferma e/ou com
limitações físicas ou mentais, recebendo ou não remuneração”.
Em uma pesquisa realizada por Silva (2011, p.56) teve por objetivo em avaliar o nível
de sobrecarga e qualidade de vida em cuidadores de pacientes com anemia falciforme, e como
resultado dos cuidadores entrevistados, 81,1% são do sexo feminino, 48,6%são do lar,
apresentam parentesco direto com o paciente, sendo 73,0% mãe, idade de 21 a 40 anos com
45,9%, apresentando 1 salário mínimo 54,1%. Otempo de cuidado e de diagnóstico, sendoque
89,3% informaram cuidar 24 horas do paciente, 27% mencionaram terproblemas físicos e
13,5% emocionais.
25
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde. Guia prático do cuidador Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
41
14 5 0
10
20
30
40
50
Sim Não S/registro
CUIDADOR
0
10
20
30
40
50
60
Família Sozinho S/ registro
51
2 7
MORADIA
50
A maior necessidade que uma pessoa com DF precisa de alguém para ajudar é devido
as crises de dor, pois segundo Moskowitz26
et al. (2007. p.69) apud Silva (2011, p.67), “a
crise constitui um dos fatores que aumenta a carga para “o cuidar” na anemia falciforme”.
Um estudodesenvolvido no Rio de Janeiro por Loureiro (2006) com 78 pacientes com
o fenótipo SS 81%, quepassaram por 230 internações, mostrou que dentre as complicações
diagnosticadas,73,5% foram de episódio doloroso agudo (SILVA 2011, P.67).
Segundo o Senado Federal (2012, p.3):
(...) as pessoas com doença falciforme demandam muito mais do que assistência
integral à saúde. Essas pessoas padecem de uma doença crônica que, de tempos em
tempos, causa-lhes incapacidade e faz com que elas requeiram a atenção de
familiares disponíveis para lhes oferecer os cuidados necessários durante as crises da
doença.
No que se refere a profissão/ocupação, 19 (31,6%) pessoas são estudantes, 8
(13,3%) aposentados, 10 (16,6%) desempregados, 3 (5%) do lar, 2 (3,3%) vendedores, 2
(3,3%) autônomos, 2 (3,3%) jornalistas, 1 (1,6%) artesão, 1 (1,6%) moto táxi, 1 (1,6%)
bombeiro hidráulico, 1 (1,6%) auxiliar de escritório, 1 (1,6%) eletrotécnico, 1 (1,6%)
eletricista, 1 (1,6%) motorista, 1 (1,6%) recepcionista, 1 (1,6%) camareira, 1 (1,6%) técnico
de enfermagem. 4 (6,6%) prontuários não tinham esses registros.
Gráfico XIV: Profissão
26
MOSKOWITZ,J.T.; BUTENSKY, E.; HARMATZ,P.;VICHINSKY,E.;HEYMAN, M.B; ACREE,M.;
WRUBEL, J.; WILSON, L. ; FOLKMAN, S. (2007) Caregiving time in sickle disease: psychological effects in
mater caregivers. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48:64-71.
19
8 10 2 1
1 2
1
3 1
1 1
1 1
1 1 2
4
PROFISSÃO
Estudante Aposentado Desempregado Autônomo
Artesão Moto Taxi Jornalista Bombeiro Hidrálico
Do lar Aux. Escritório Eletrotécnico Eletricista
Motorista Recepcionista Camareira Téc. Enf
Vendedor S/ registro
51
Em uma pesquisa realizada por Felix et al (2010, p.204), quanto a profissão “8,5%
eram empregadas domésticas, 10,6% aposentados,17,0% estudantes (sem atividade laboral) e
27,6% não tinhamprofissão definida”.
O Senado Federal (2012), através de um Projeto de Lei do Senado Nº 389, de 2012:
Altera a Lei nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993, que dispõe sobre a organização da
Assistência Social e dá outras providências, para conceder benefício mensal à pessoa
portadora de doença hereditária associada a fatores raciais, e altera a Lei nº 8.213, de
24 de julho de 1991, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social
e dá outras providências, para incluir a doença falciforme e outras
hemoglobinopatias entre as doenças e condições cujos portadores são beneficiados
com a isenção do cumprimento de prazo de carência para a concessão de auxílio-
doença e aposentadoria por invalidez.
Com relação a renda familiar, 1 (1,6%) homem vive de ajuda, 1 (1,6%) homem
descrito como tendo renda satisfatória, 1 (1,6%) homem acima de 5 salários mínimos, 13
(21,6%) de 3 a 5 salários mínimos, sendo 3 mulheres e 10 homens, 28 (46,6%) de 1 a 2
salários mínimos, dos quais, 15 mulheres e 13 homens; 2 (3,3%) pessoas não souberam
informar, sendo 1 homem e 1 mulher, 2 (3,3%) homens não tem nenhuma renda,) e em 12
(20%) prontuários não havia registro desses dados.
Gráfico XV: Renda
0 5 10 15 20 25 30
S/registro
Nenhuma
1 a 2
3 a 5
Acima 5
Não sabe
Satisf
Ajuda
RENDA
Feminino Masculino Total
52
Os dados do gráfico acima mostram que a maioria das pessoas do estudo tem renda de
1 a 2 salários mínimos, corroborando com os achados da pesquisa de Castelo et al (2012, p.3)
onde 14 (70%) pacientes tinham renda de 1 a 2 salários mínimos, 3 (15%) menos de um
salário mínimo, 2 (10%) de 3 a 4 salários mínimos e 1 (5%) mais de cinco salários mínimos.
A questão financeira para essas pessoas é importante no que se refere a manutenção do
tratamento que envolve deslocamentos e custos com condução de outros municípios inclusive.
Variáveis do padrão de manutenção de saúde-prescrição
Quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, 7 (11,6%) pessoas usam e52 (86,6%) não.
Em 1 (1,6%) prontuário não havia esse registro. Sobre tabagismo, 58 (96,6%) pessoas não
fumam e 1 (1,6%) pessoa fuma. Em 1 (1,6%)prontuário não havia esse registro. Quanto ao
uso de drogas, 51 (85%) não faz uso e 1 (1,6%) utiliza mas não havia registro de qual no
prontuário. Em 8 (26,6%) prontuários não havia esse registro.
Gráfico XVI: Álcool Gráfico XVII: Tabaco
Gráfico XVIII: Outras drogas
7
52
1
ÁLCOOL
Sim
Não
S/ registro
1
58
TABACO
Sim
Não
S/ registro
0
20
40
60
Sim Não S/registro
1
51
8
OUTRAS DROGAS
53
O uso de álcool e da maconha pode levar ao homem Priapismo agudo prolongado
(BRASIL, 2009, p.29).
O consumo excessivo de álcool pode levar a uma doença hepática crônica devido a
necrose hepatocelular, aumento da síntese de ferritina enecrose da cabeça do fêmur (LOBO et
al 2007, p.256).
De acordo com os Protocolos de Tratamento Hematologia e Hemoterapia do Hemorio
(2014), o uso de álcool, fumo e narcóticos podem causar crescimento intrauterino retardado,
aborto, parto pré-termo, plaquetopenias e deficiência de ácido fólico.
Nas crises vasoclusivas da doença falciforme, a medicação mais utilizada para o
controle da dor que requer internação é a morfina (LOBO 2007, p.253). E uma das
contraindicações é o alcoolismo crônico, deve ser administrado em doses reduzidas com o
álcool, pois pode ocorrer depressão respiratória, hipotensão e sedação profunda ou coma
(ANVISA, 2014, p.3-9).
Variáveis do padrão de sono/repouso
Com relação padrão de sono/repouso, 34 (56,6%) pessoas tem registro de sono
normal, 5 (8,3%) dormem de 4 a 6 horas por noite, 10 (16,6%) de 6 a 8 horas, 1 (1,6%) menos
de 4 horas, 2 (3,3%) acima de 8 horas por noite, 1 (1,6%) poucas horas.Em 7 (11,6%)
prontuários não havia esse registro nos prontuários.
Quanto ao uso de medicação para dormir, 48 (80%) não usam e 3 (5%) usam; 4
(6,6%) usam ás vezes e 5 (8,3%) não tinham esse registro nos prontuários.
Sobre presença de problema para dormir, 56 (93,3%) não tem e 2 (3,3%) pessoas tem
relato de insônia. Em 2 (3,3%) prontuários não havia esse registro.
Gráfico XIX: Sono Gráfico XX: Medicação para dormir
34
5 10 1 2 1 7
SONO
3
48
4 5
MEDICAÇÃO PARA DORMIR
Sim
Não
Ás vezes
S/ registro
54
Gráfico XXI: Problemas para dormir
Devido o uso da morfina para o controle da dor, uma das reações adversas que pode
ocorrer é a depressão, ansiedade e distúrbios do sono que comumente ocorrem com a dor
crônica demandando atenção e tratamento próprio. Outra reação que pode ocorrer é
sonolência e sedação (LOBO, 2007, p.256).
Variáveis do padrão nutricional/metabólico
Com relação ao padrão nutricional/metabólico, 49 (81,6%) pessoas não tem alteração,
4 (6,6%) tem alteração, 2 (3,3%) estão com restrição de ferro, 1 (1,6%) com dieta “zero” e 4
(6,6%) não tinham esse registro nos prontuários.
Quanto a ingesta hídrica, em 39 (65%) prontuários não havia nenhum registro sobre
esse item, 6 (10%) pessoas ingerem de 1 a 2 litros por dia, 14 (23,3%) mais de 2 litros por dia
e 1 (1,6%) pessoa estava com restrição hídrica.
Gráfico XXII: Alimentação Gráfico XXIII: Ingesta hídrica
0 20 40 60
Insônia
Nenhum
S/ registro
2
56
2
PROBLEMAS PARA DORMIR
49
4 2 1
ALIMENTAÇÃO
05
1015202530
27
6 14
1
INGESTA HÍDRICA
55
Para Maria e Maia (2011, p.24), “a hidratação é muito importante e preferencialmente,
a água deve ser consumida em pequenos volumes por várias vezes ao longo do dia. A
hidratação também pode se dar pelo consumo de chás e sucos de frutas naturais”.
A ingesta de líquidos é de extrema importância para quem possui DF, porque a
hidratação torna o sangue menos viscoso, diminuindo portanto, aformação de novos trombos
que por sua vez obstruem os vasos levando a crises de falcização (HEMORIO, 2004, p. 8).
Quanto a alimentação, no gráfico XXII foi possível observar que 2 pessoas possuíam
uma dieta com restrição de ferro, o Manual de Protocolos de Tratamento de Hematologia e
Hemoterapia do Hemorio (2014, p.16) diz que:
Devido à anemia crônica e à possibilidade de múltiplas transfusões ao longo da vida,
o doente falciforme tende a apresentar estoques aumentados de ferro no organismo.
Recomendações para evitar o acúmulo de ferro: Ingerir mate, chá preto ou café, no
horário das grandes refeições (almoço e jantar), pois os mesmos reduzem a absorção
desse elemento; Evitar ingerir alimentos ricos em vitamina C (laranja, limão, caju,
maracujá) no horário das grandes refeições (almoço e jantar). Esses alimentos
devem ser ingeridos nas pequenas refeições.
Essa sobrecarga de ferro pode ser classificada com o primária e secundária. A primária
ocorre devido a um defeito no processo de regulação do ferro no organismo e a secundária é
observada em doenças congênitas ou adquiridas que causam anemia hemolítica necessitando
de múltiplas transfusões sanguíneas (CANÇADO, 2007, p. 316-317).
Segundo Cançado (2007, p. 317), “na ausência de tratamento adequado, o ferro em
excesso deposita-se gradativamente em vários órgãos ou tecidos, principalmente no fígado,
baço, miocárdio, glândulas endócrinas e medula óssea, ocasionando lesão celular e tecidual,
fibrose e insuficiência funcional”.
Devido ao grande número de transfusões de sangue que uma pessoa de DF realiza, se é
utilizado quelante de ferro (Desferroxamina, Deferiprona, Deferasirox) com a objetivo de
prevenir o acúmulo de ferro no organismo e os danos teciduais resultantes desse acúmulo e
reduzir tanto a morbidade quanto a mortalidade dessas pessoas (CANÇADO, 2007, p. 320).
O uso de sulfato ferroso medicamentoso constitui contraindicação relativa, só sendo
justificável o seu uso, quando há comprovação laboratorial de carência de ferro grave
(HEMORIO,2014, p.16). A justificativa é que quando ocorre a hemólise, há liberação de ferro
podendo levar o armazenamento nos tecidos podendo levar a complicações (HEMORIO,
2004, p. 11).
O Manual de Protocolos de TratamentoHematologia e Hemoterapia do Hemorio
(2014, p.15) diz que a pessoa com DF há uma necessidade diária de ácido fólico que pode se
56
obtida na alimentação (leite (materno e de vaca), gema de ovo, frutas cítricas (laranja, limão,
acerola, tangerina, além da banana), feijão, legumes e vegetais de folhas verdes (batata,
aspargos, bertalha, espinafre, couve e brócolis), fígado), porque o ácido fólico é importantes
na formação de glóbulos vermelhos.
Variáveis do padrão das eliminações
Com relação ao padrão de eliminações, quanto as eliminações urinárias 42 (70%)
pessoas tem relato de ausência de alterações, 2 (3,3%) tem colúria, 1 (1,6%) disúria e 15
(25%) prontuários não tem esse registro nos prontuários.
Segundo Magalhães (2007, p.279), “A doença falciforme associa-se a anormalidades
renais estruturais glomerulares e tubulares, alterações hemodinâmicas e da síntese dos
hormônios renais (eritropoetina, renina e prostaglandinas)”.
As alterações encontradas no estudo foi disúria e colúria. A disúria é definida como
dor ao urinar e a colúria é quando a urina possui cor de chá forte ou mesmo cor de coca-cola,
isso é devido a presença de bilirrubina na urina (MARTINELLI, 2004, p.248-49).
Na DF ocorre a hemólise das células vermelhas, levando a hiperbilirrubinemia
conjugada (direta) que como manifestação clínica leva a icterícia e colúria (MARTINELLI,
2004, p.248-49).
Powars27
et al (1991) apud Magalhães (2007, p.282), “as infecções parecem ser
frequentes nas doenças falciformes, e as bactérias envolvidas são, principalmente,
E.Coli e Klebsiela/enterobacter sp”.
Sobre eliminações intestinais, 40 (66,6%) pessoas tem registro de ausência de
alterações, 6 (10%) tem relato de constipação, 1 (1,6%) de diarréia e 13 (21,6%) não tem
esses registros nos prontuários.
Segundo no Ministério da Saúde (2009, p.21), “as infecções nesses pacientes são
frequentes e, geralmente, graves. Constituem causa importante de mortalidade
(principalmenteem crianças) e, por isso, merecem atenção especial”.
Devido aos fenômenos de vaso-oclusão na microcirculação intestinal, as salmonelas
podem ser causade infecção grave alcançando a corrente sanguínea (BRASIL,2009, p.21).
As duas alterações encontradas no estudo foi constipação e diarréia. A diarréia
significa mudança no hábito intestinaldo indivíduo, que implica em aumento do peso das
27
POWARS, D.R.; ELLIOT-MILLS, D.D.; CHAN, L.; NILAND, J.; HITI, A.L.; OPAS, L.M.; et al. Chronic
renal failure in sickle cell disease: risk factors, clinical course, and mortality. Ann Int Med.115:614-20, 1991.
57
fezes, da quantidade da parte líqüida e da freqüência de evacuações e constipação é quando há
menos do que três evacuações por semana apresentando dificuldade para evacuar, fezes duras,
urgência sem que consiga evacuar, baixa freqüência de evacuações e sensação de evacuação
incompleta (DANTAS, 2004, p.263-265).
Devido ao uso de morfina nas crises de dor, umas das reações adversas é a
constipação, com isso uma das recomendações é estimular a ingesta hídrica e fazer uso de
fibras e de alimentos não constipantes (LOBO 2007, p.256). Outra reação adversa é a retenção
urinária e efeito antidiurético (ANVISA, 2014, p.9), por isso a importância de avaliar e
registrar os parâmetros das eliminações nas pessoas com DF.
Gráfico XXIV: Eliminações Urinárias Gráfico XXV: Eliminações Intestinais
Quanto a presença de alergias, 42 (70%) pessoas não tem relatos de processos
alérgicos e 13 (21,6%) possuíam relatos da seguintes alergias: alergia a medicamentos: 4 a
Tramal, 2 a Codeína, 2 a Plasil, 2 a Morfina, 1 a Berotec, 1 a Diclofenaco, 1 a Cetorolaco;
alergia alimentar:2 a abacaxi e 1 a carne de porco;5 (16,6%) pessoas não tinham esse registro
nos prontuários.
Gráfico XXVI: Alergia
42
2
1
15
Normal
Colúria
Disúria
S/ registro
HÁBITO URINÁRIO
0 10 20 30 40
Normal
Constipação
Diarréia
S/ registro
40
6
1
13
HÁBITOS INTESTINAIS
13
42
5
ALERGIA
Sim
Não
S/ registro
58
Gráfico XXVII: Tipos de Alergia
Segundo Bertoni (2014, p.2), “por alergia, entendem-se as repostas imunes indesejadas
contra substâncias quevenceram as barreiras imunes. A resposta imune pode levar a diferentes
quadrospatológicos, sendo, portanto, nocivas aos organismos acometidos”.
O sistema imune adquirido específico é importante no desencadeamento de uma
reação alérgica. Pelo contato com um alérgeno, produz-se a sensibilização do
organismo. Formam-se em seguida linfócitos alérgeno-específico e anticorpos da
alergia (IgE específico). No caso de uma nova exposição ao alérgeno, manifesta-se,
então, a reação alérgica (BERTONI,2014, p.2).
Na DF a melhor compreensão dos defeitos imunológicos que predispõem à inflamação
e vasculite constantes, pode ser fundamental na escolha das drogas que devem ser utilizadas
para diminuir as complicações vasculares (Loggetto et al 1998, p.1).
Com relação ao risco de queda, 55 (91,6%) pessoas com registro de risco alto de
queda e 1 (1,6%) semrisco.Em 4 (6,6%) prontuários não havia esses registros nos prontuários.
Gráfico XXVIII: Risco de queda
1
4
2
1 2
2
2
1
2
1
TIPOS DE ALERGIA
Diclofenaco
Tramal
Codeína
Berotec
Plasil
Morfina
ATB
Cetorolaco
Abacaxi
Carne de porco
55
1 4
Alto Nenhum S/ registro
RISCO DE QUEDA
59
O risco de queda alto é devido a muitos pacientes utilizarem opióides para o controle
da dor, principalmente a morfina onde uma das suas reação adversas influencia no Sistema
Nervoso Central (SNC) causando euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabeça, insônia,
agitação, desorientação edistúrbios visuais (ANVISA 2014, p.9), aumentando assim o risco de
queda.
De acordo com o Manual do Hemorio para Prevenção de Quedas no Protocolo de
Enfermagem (2010, p.7), a avaliação de risco de quedas para pacientes internados é realizada
por enfermeiros nas primeiras 24 horas de internação. O grau do risco de queda seráconforme
a presença de fatores predisponentes identificados, tais como: Criança ≤ a 5anos; Idoso ≤ a 65
anos sem acompanhantes; Uso de Medicação que Altera oSNC(sedação, opióides e outros);
Uso de Diuréticos e Laxantes(causadores de urgências urinárias e intestinais); Distúrbios
Neurológicos (crise convulsiva, delírio,demência, paresia, parestesia e plegia); Dificuldade de
Marcha; Déficit sensitivo (visão,audição e tato); Alteração do Nível de Consciência e
Indicador de Repouso no Leito por Resultados Laboratoriais.
Segundo o Manual do Hemorio para Prevenção de Quedas no Protocolo de Enfermagem
(2010, p.10), consta como medidas de prevenção:Entregar, na admissão do paciente, o folder
de orientação de Prevenção de Queda e realizar orientação ao paciente e acompanhante;
Conscientizar a família sobre a importância da presença de um acompanhante quando
necessário;
Orientar a família sobre a necessidade de comunicar a enfermagem o período que o
paciente possa permanecer sem acompanhante;
Identificar o leito ou unidade com placa de risco de queda;
Manter a campainha ao alcance do paciente e orientá-lo a utilizá-la para solicitação da
presença do profissional de enfermagem;
Manter ao alcance do paciente os pertences e objetos mais utilizados (coletor de urina,
óculos, entre outros);
Manter a cama na posição baixa e com rodas travadas;
Manter as grades de proteção elevadas e, se necessário, utilizar protetores acolchoados
entre o vão das grades;
Manter a área de circulação das enfermarias e corredores livre de móveis e utensílios;
Não deixar o ambiente totalmente escuro (orientar ao paciente e familiares a utilizar a
luz de cabeceira durante a noite);
Orientar o uso de calçados antiderrapantes;
60
Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou
déficit sensitivo ou motor;
Orientar para que o paciente não se levante subitamente devido ao risco de hipotensão
postural e tontura;
Notificar os Serviços de Diagnósticos quanto ao risco de queda, identificando a
requisição de exames com o carimbo de risco para queda;
Registrar em prontuário todas as intervenções realizadas;
Intensificar a atenção a pacientes que estão em uso de sedativo e hipnótico,
tranquilizante, diurético, anti-hipertensivo, anti-parkinsonianos;
Manter vigilância e agilidade no atendimento às campainhas.
Registrar as ações de prevenção de quedas de caráter individualizado na prescrição de
enfermagem.
Realizar contenção física e/ou administrar medicação prescrita para contenção química
dos pacientes de acordo com a avaliação e prescrição médica, seguindo os cuidados
descritos no POP de Contenção Física e Química;
Registrar medidas preventivas de caráter individualizado em prescrição de
enfermagem.
Quanto a presença de sinais de hemorragia, 52 (86,6%) pessoas não apresentaram
sinais de hemorragia e 6 (10%) pessoas tinham relatos sendo 3 de epistaxe, 1 de hematoma, 1
de melena e2de hemorragia cerebral. Em 2 (3,3%) não haviam registros desse item nos
prontuários.
Gráfico XXIX: Sinais de Hemorragia
0
10
20
30
40
50
60
Não Sim
52
6 3 1 1
2 2
SINAIS DE HEMORRAGIA
Sinais de Hemorragia
Epistaxe
Hematoma
Melena
Cerebral
S/ registro
61
Os sinais de hemorragia que foram encontrados no estudo foram: epistaxe, hematoma,
melena e hemorragia cerebral. A epistaxe é a mais frequente das hemorragias, é geralmente
em pequena quantidade e origina-se na porção mais anterior da fossa nasal e cede
espontaneamente. Já o melena é indicativo de hemorragia ao nível do intestino delgado, onde
as fezes ficam enegrecidas, podendo ter uma leve tonalidade avermelhada, amolecidas e com
odor pútrido. O hematoma é uma mancha hemorrágica na pele onde há extravasamento
sanguíneo que eleve a pele (PORTO, 2008, p.67;212;100).
A importância de atentar para sinais de hemorragia é que embora ocorra a vaso-
oclusão de microcirculações, a doença cerebrovascular se manifesta como vasculopatia dos
grandes vasos distais da artéria carótida interna e nas seções proximais das artérias cerebrais
anterior e média e a combinação de dilatação arterial e de suporte elástico fraco aumenta as
chances de AVC hemorrágico (SUZUKI28
et al 1969 and ANGELO29
2007 apud FILHO et al
2009, p.472).
Quanto a realização de transfusão sanguíneadurante a internação, 39 (65%) não
fizeram transfusão e 18 (30%) realizaram transfusão sanguínea em algum momento do
tratamento. Em 3 (5%) prontuários não haviam registros desse procedimento.
Gráfico XXX: Transfusão sanguínea
Um pesquisa realizada por Oliveira (2010) sobre o perfil epidemiológico dos pacientes
com anemia falciforme verificou que 66,3% dos portadores de DF realizaram transfusão
sanguínea, sendo que, este procedimento foi vivenciado entre 1 a 20 vezes em 51,7% dos
falcêmicos.
28
SUZUKI, J.; TAKAKU, A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels
in the base of the brain. Arch Neurol. 20:288-99, 1969 29
ANGELO, I.L. Acidente vascular cerebral e outras complicações do Sistema Nervoso Central nas doenças
falciformes. Rev Bras Hematol Hemoter. 29:262-7, 2007.
18
39
3
Sim
Não
S/ registro
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA (durante a internação)
62
Para Silva et al (2013, p.131), “transfusão sanguínea consiste na transferência de
sangue de um doador para a o sistema circulatório de outra pessoa, definida como receptor”.
Segundo o Ministério da Saúde (2006, p.48):
As transfusões devem ser indicadas cuidadosamente. (...) as indicações específicas
de transfusões são: tratamento das complicações anêmicas severas; crise aplástica;
crise hiper hemolítica; crise de seqüestração esplênica; manuseio do acidente
vascular cerebral; manuseio pré-operatório; doença pulmonar hipóxica progressiva.
Para Brunetta et al (2010, p. 233), “A transfusão de concentrado de hemácias (CH)
deve ser indicada apenas em crises refratárias, com o cuidado de não elevar o hematócrito
acima de 30%. Deve-se também transfundir CH leucorreduzidos”.
A finalidade da transfusão na pessoa com DF depende da indicação e do tipo de
transfusão:
A transfusão simples visa aumentar a capacidade de carreamento de oxigênio, sem
reduzir, significativamente, a concentração de Hb S. O aumento do hematócrito
acima de 35%, sem redução do percentual de Hb S, poderá causar aumento na
viscosidade sanguínea, ocasionando um efeito negativo da transfusão sobre a
patologia. A transfusão de troca de hemácias é indicada nos casos severos da anemia
falciforme, sendo uma retirada de sangue, seguida de uma transfusão de hemácias
com para diminuir a quantidade de HbS e aumentar a oxigenação. Essa transfusão
pode acarretar riscos para o paciente, ocorrendo reações a médio ou alongo prazo.
Após longos processos de transfusões, o organismo cria uma defesa contra essas
hemácias dificultando as transfusões subsequentes (BRASIL30
,2012 apud
CARVALHO 2014, p.87-88).
Quanto a ocorrência de algum tipo de isolamento, 49 (81,6%) pessoas não
necessitaram de nenhuma forma de isolamento, 7 (11,6%) tiveram relatos de necessidade de
algum tipo de isolamento e 4 (6,6%) não tinham esse registro nos prontuários.
Gráfico XXXI: Isolamento
30
BRASIL, Ministério da Saúde. Indicações Transfusionais Nas Doenças Hematológicas, 2012.
0
10
20
30
40
50
Sim Não S/ registro
7
49
4
ISOLAMENTO
63
De acordo com o Manual para Prevençãodas Infecções Hospitalares (2009, p.7-13) do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, existem 4 tipos de isolamento, que são:
Precauções padrão: Aplicar em todas as situações de atendimento a pacientes,
independente de suspeita de doença transmissível, para prevenir a transmissão
de microrganismos inclusive quando a fonte é desconhecida. Protegem o
profissional, e também previnem a transmissão cruzada entre pacientes.
Precauções respiratórias: As infecções de transmissão respiratória podem
exigir precauções com gotículas ou com aerossóis, a depender da doença.
Precauções De Contato: Aplicadas na suspeita ou confirmação de doença ou
colonização por microrganismos transmitidos pelo contato.
A maior indicação de manter um paciente portador de DF em isolamento é por que
segundo Hirst31
(2009) apud Brunetta et al (2010, p. 233) há um:
Risco aumentado de infecções por microorganismos encapsulados nos doentes
falciformes, principalmente do trato respiratório e septicemia. Isso se deve ao déficit
de opsonização relacionado à autoesplenectomia, além de alterações do
complemento, das imunoglobulinas, da função leucocitária e da imunidade celular.
História da internação atual
Com relação ao tipo de doença falciorme, houve predominância de pessoas com
anemia falciforme com a HbSS totalizando 46 (76,6%) pessoas, os demais foram 3 (5%) com
S-Talassemia, 3 (5%) do tipo SC, 1 (1,6%) do tipo SD.Em 7 (11,6%) prontuários não foram
identificados esses registros.
31
HIRST, C.; OWUSU-OFORI, S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children
with sickle cell disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue. Oxford: Update Software.1, 2009.
64
Gráfico XXXII: Tipo de Doença Falciforme
Corroborando com esses achados a pesquisa realizada por Felix et al (2010, p.205)
identificou o tipo de hemoglobinopatia mais encontrado foi a anemia falciforme (HbSS), em
trinta indivíduos (63,8%), seguida pela HbSC, em oito (17%).
Mesmo encontrando um número maior de HbSS na pesquisa, um estudo realizado no
Brasil, analisou amostras de 55.217 indivíduos, o traço falciforme foi o mais prevalente, com
1.068 casos (60,95%) do total de 1.703 portadores, a forma HbAC foi detectada em 265 casos
(15,56%), 291 indivíduos com talassemias e 34 com meta-hemoglobinemia e com Hb SS na
população total foi de 0,04% (NAOUMI32
, 1987 apud OLIVEIRA, 2010, p.22).
Segundo o Ministério da Saúde (2006, p. 5), “As doenças falciformes mais freqüentes
são a anemia falciforme (ou Hb SS), a S talassemia ou microdrepanocitose e as duplas
heterozigosesHb SC e Hb SD”.
Kikuchi33
(2005) trás sobre um estudorealizado pelo Ministério da Saúde, em 2004,
baseado empacientes em tratamento na hemorrede nacional com doençafalciforme foram
encontrados: HbSS (72,42%); HbSC (21,08%); HbSth (6,32%); HbSD (0,9%) e HbSG
(0,9%).
Os portadores do traço de Hb S ou heterozigoto HbSsão assintomáticos, ou seja, não
apresentam anemia e outras complicações e levam uma vida normal sem internações. Já nos
portadores de DF, há uma mudança nas morfologia das hemácias que adquirem uma forma de
foice dificultando a circulação podendo provocar vaso oclusão e, consequentemente, várias
complicações que levam a necessidade de recorrentes internações (BRASIL, 2006, p.7).
32
NAOUM, P.C. Hemoglobinopatias anormais no Brasil. Prevalência e distribuição geográfica. Rev. Bras
Pathol Clin 23: 68-79,1987. 33
KIKUCHI BA. Apresentação dos dados parciais das hemoglobinopatias mais frequentes na hemorrede
brasileira. In: Anais Encontro sobre Aconselhamento, Orientação e Informação Genética em Doença Falciforme.
Brasília, 2005.
46
3 3
1 7
TIPOS DE DOENÇA FALCIFORME
SS
S-Talassemia
SC
SD
S/ registro
65
Quanto ao motivo de internação dos 60 participantes desse estudo, 51 (85%) tinha
algum relato de dor que variava de local, dos quais 23 (45,09%) tinham relatos de queixas de
crise álgica sendo 14 (27,4%) nos membros inferiores, 5 (9,8%) cefaléia, 8 (15,6%) no tórax,
5 (9,8%) na região lombar, 2 (3,9%) na região dorsal, 2 (3,9%) na região abdominal, 3 (5,8%)
nos membros superiores, 2 (3,9%) na região peniana e 4 (7,8%) em outros lugares.
Gráfico XXXIII: Motivo de Internação
Segundo Dunlop34
apud Brunetta et al (2010, p. 232), “a manifestação mais comum
dos doentes falciformes é a crise álgica, ou crise vaso-oclusiva (CVO) e aproximadamente
90% das internações hospitalares desses pacientes são para tratamento dessa complicação”.
Esse quadro de dor está intimamente relacionado com isquemia tecidual secundária
à falcização das hemácias. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência de
CVO são ativação de células endoteliais, adesão de eritrócitos e leucócitos,
vasoconstrição, ativação da coagulação, desidratação celular, resposta inflamatória,
lesão de reperfusão e prejuízo ao fluxo sanguíneo pela diminuição da
biodisponibilidade do óxido nítrico (BRITTAINA35
2007and NISCOLA36
2009
apud BRUNETTA, 2010, p. 232).
Hemominas37
(2008) apud Oliveira (2010, p. 27) diz que as crises de dor:
34
DUNLOP, R.J.; BENNETT, K.C.L.B. Pain management for sickle cell disease (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, and Oxford: Update Software. 2009. 35
BRITTAINA, J.E.; PARISE, L.V. Cytokines and plasma factors in sickle cell disease. Curr Opin Hematol14:
438-43, 2007. 36
NISCOLA, P.; SORRENTINO, F.; SCARAMUCCI, L.;DE FABRITIIS, P.; CIANCIULLI, P. Pain Syndromes
in Sickle Cell Disease: An Update. Pain Med, 10(2):470-80, 2009. 37
HEMOMINAS. Cadastro Nacional de Hemoglobinopatias - Hemocentro Montes Claros; 2008.
51
20
8
4 1
5 1 1 1
MOTIVO DE INTERNAÇÃO
Dor
Infecção
Problemas Circulatórios
Problemas Gastro-Intestinais
Trauma
Problemas Respiratórios
Depressão
Cansaço
Parestesia
66
Ocorrem devido a obstrução de pequenos vasos sanguíneos pelas hemácias
falcizadas que impedem a circulação sanguínea local, levando a hipóxia, necrose e
dor. Os locais mais comumente comprometidos por essas crises são os ossos, os
pulmões, o fígado, o cérebro, o baço e o pênis.
Thornton38
et al (1993) apud Oliveira (2010, p.27), diz que “em média essas crises
duram de 3 a 10 dias e dentre os agentes desencadeadores, destaca-se a infecção, a
desidratação, acidose, hipotermia, “stress” emocional e exercícios físicos rigorosos”.
Gráfico XXXIV: Local da Dor
Quanto a presença de outros motivos de internação, 20 (33,3%) pessoas por infecção,
8 (13,3%) por problemas circulatórios, 4 (6,6%) por problemas gastrointestinais, 5 (8,3%) por
problemas respiratórios, 1 (1,6%) devido a trauma, 1 (1,6%) por depressão, 1 (1,6%) por
queixa de cansaço e 1 (1,6%) por episódio de parestesia.
Pesquisa de Martins et al (2010) em Minas Gerais identificou que pelo menos 90 dos
atendimentos estiveram relacionados a infecções, e o choque séptico foi causa de 2 (18,2%)
entre os 11 óbitos e outros 2 (18,2%) estiveram relacionados a sepse, perfazendo um total de
36,4% de óbitos relacionados a infecção.
Outra pesquisa realizada por Oliveira (2010, p.45), sobre o perfil epidemiológico de
DF em Minas Gerais, identificou que 78,5% dos pacientes já haviam apresentado infecção,
enquanto outros 21,5% não”.
38
THORNTON, J.B; SAMS, D.R. Preanesthesia transfusion sickle cell anemia patients: case report and
controversies. Spec Care Dent.13(6),254-257, 1993.
14
5
23
8
2 2
3 2
5 4
LOCAL DA DOR
MMIIs
Cefaléia
Crise álgica
Tórax
Dorsal
Abdominal
MMSSs
Peniana
Lombar
Outros
67
Segundo o Ministério da Saúde39
(2008) e Fonseca40
(2004) apud Oliveira (2010, p.
45), “as infecções são as complicações mais frequentes nos indivíduos com AF e a primeira
causa de mortalidade infantil na doença”
As infecções constituem a principal causa de óbito na doença falciforme na infância.
Elas se relacionam com a asplenia e podem se manifestar de modo leve ou como
complicações graves, por exemplo, sepse e meningite. Os patógenos mais frequentes
são S. pneumoniae (70% das infecções), H. influenzae, E. coli, S. aureus, Salmonella
e o mycoplasma pneumoniae (ARAÚJO, 2012, p.68).
Quanto ao número de reinternações do ano de 2013 até a atual internação, 17 (28,3%)
pessoas reinternaram de 1 a 2 vezes, 19 (31,69%) de 3 a 4 vezes, 1 (1,6%) cinco vezes, 1
(1,6%) onze vezes e 22 (36,6%) não foram identificados registros.
Gráfico XXXV: Número de Reinternações
Em pesquisa realizada por Oliveira (2010, p.45) sobre o Perfil epidemiológico dos
pacientes com anemia falciforme e ocorrência familiar da doença no norte do estado de Minas
Gerais – Brasil, foi constatado que dos 460 pacientes, 73% já havia sido hospitalizado e
67,4% internaram-se de 1 a 10 vezes.
Segundo Loureiro et al (2006, p.81), “pacientes portadores de doença falciforme
podem apresentar vários episódios de internação hospitalar ao longo de suas vidas”.
Em uma pesquisa realizada por Loureiro et al (2006, p.81) com o objetivo de analisar
os fatores associados ao aumento do risco de reinternação hospitalar de pacientes com doença
falciforme, foram estudados 71 pacientes, que corresponderam a 223 internações decorrentes
de eventos agudos relacionados à doença falciforme. As razões de risco foram significativas
para a ocorrência de crise vaso-oclusiva e para a ocorrência de insuficiência renal.
39
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Educação em Saúde: auto-cuidado na Doença Falciforme. .l,
Brasília, 2008. 40
DI NUZZO, D.V.P.; FONSECA, S.F. Anemia falciforme e infecções. J Pediatr,80: 347-54.2004.
0
50
1 a 2vezes
3 a 4vezes
5 vezes11 vezes
Nãoavaliado
17 19 1 1 22
NÚMERO DE REINTERNAÇÕES (de 2013 até a atual internação)
68
Para Bitarães41
(2006) apud Ferreira (2012, p. 41),” o problema da “não-adesão” ao
tratamento apresenta-se, portanto, como um desafio para os profissionais de saúde”.
Ferreira (2012, p.43) diz que:
(...) a não adesão ao tratamento, a baixa assiduidade as consultas nas hemorredes, a
dificuldade na compreensão da gravidade da doença e a qualidade do serviço
prestado aos pacientes pode levar a repetições desnecessárias de exames, alterações
de esquemas terapêuticos e gastos adicionais com hospitalizações.
A DF é uma doença crônica e a principal assistência de saúde para evitar reinternações
é promover o autocuidado, pois permite que a pessoa crie hábitos positivos em relação a sua
doença, se informe, se interesse, se envolve e acabe se tornando um atuante no processo de
transformação, evitando assim complicações que os levam a reinternação (ARAÚJO,2007,
p.240).
Comparando o intervalo entre a última internação e a atual, 24 (40%) pessoas
reinternaram com menos de 1 mês e 30 dias após receberem alta, 18 (30%) reinternaram de 2
a 4 meses, 6 (10%) reinternaram de 5 a 7 meses, 3 (5%) reinternaram de 8 a 11 meses, 3 (5%)
reinternaram de 1 a 2 anos, 1 (1,6%) ficou 8 anos sem reinternar e 2 (3,3%) pessoas estavam
internadas no Hemorio pela primeira vez. 3 (3,3%) não tinham registro.
Gráfico XXXVI: Intervalo entre a última internação e a atual
As reinternações hospitalares são um problema freqüente nas instituições de saúde.
Estudos internacionais identificaram taxas de reinternação hospitalar que variam de
0,47% a 25,4%, dependendo das características demográficas e do tempo de análise
41
BITARÃES, EL. Estudo da adesão à antibioticoterapia profilática em crianças portadoras de anemia
falciforme: estudo prospectivo no Hemocentro de Belo Horizonte (2005-2006). 107 f. Dissertação (Mestrado em
Ciências da Saúde) Belo Horizonte; Universidade Federal de Minas Gerais, 2006.
24
18
6 3 3
1 2 3
0
5
10
15
20
25
30
Até 1mês e30dias
2 a 4meses
5 a 7meses
8 a 11meses
1 a 2anos
8 anos 1ª vez nohemorio
S/registro
INTERVALO ENTRE A ÚLTIMA INTERNAÇÃO E A ATUAL
69
entre a internação índice e a readmissão hospitalar (François42
2001 et al and
Brook43
et al 1999 apud BORGESet al, 2008, p. 147).
Borges et al (2008, p.148) trás uma fala importante sobre a reinternação:
(...) considerando que uma reinternaçãotraz um enorme ônus ao sistema de saúde,
além de desconforto ao paciente e a seus familiares, é importante conhecer o perfil
dessa população, com vistas a prestar um melhor atendimentohospitalar e,
principalmente, planejar com maisatenção os cuidados que serão necessários após
aalta a fim de evitar uma reinternação não programada.
Borges et al (2008, p.151) conclui que a alta prevalência de readmissõesse deva
principalmente ao perfil dos pacientese não necessariamente à alta hospitalar precoce. (...) a
readmissão ocorre principalmente empacientes com internações prolongadas portadoresde
patologias crônicas.
Quanto ao tipo de serviço utilizado no intervalo das internações, 16 (26,6%) pessoas
utilizaram o serviço ambulatorial, 35 (58,3%) o serviço de emergência e 1 (1,6%) não tinha
esse registro no prontuário.
Gráfico XXXVII: Serviço utilizado entre as internações
Com isso constata-se um grande número de reinternações em um ano, onde a maioria
com menos de 2 meses após receberem alta reinternam e a maioria dos serviços utilizados
entre as internações foi o serviço de emergência.
Segundo o Ministério da Saúde (2002a, p.44), “não há tratamento específico das
doenças falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas no sentido de minimizar as
42
FRANÇOIS, P. et al. Early readmission as an indicator of hospital quality of care. Revista Epidemiol Sante
Publique. 499(2):183-192, 2001. 43
BROOK, U.; BUYANOVER. Y. Rehospitalization of Children. Harefuah. 136(12):.931-1003, 1999.
16 35 1 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Serv.amb Serv.emer S/registro
SERVIÇO UTILIZADO ENTRE AS INTERNAÇÕES
70
consequências da anemia crônica, crises de falcização e susceptibilidade às infecções são
fundamentais na terapêutica destes pacientes”. Evitando assim as reinternações recorrentes.
Com relação ao acompanhamento de saúde, 2 (3,3%) não tinham registros de não
fazer nenhum tipo de acompanhamento, enquanto 56 (93,3%) faziam acompanhamento dos
quais 47 (83,9%) em ambulatório hospitalar, 5 (8,9%) em unidade básica de saúde, 3 (5,3%)
em salas de curativos e 6 (10,7%) em outros ambulatórios.
Gráfico XXXVIII: Acompanhamento de saúde
O acompanhamento ambulatorial deve ocorrer de 2 a 4 vezes ao ano junto com a
educação da família e do paciente sobre a doença, para auxiliar no bem-estar social e mental.
Assim, o paciente deve identificar o médico e o centro de atendimento onde será feito o
acompanhamento da doença e visitas a múltiplos centros devem ser desencorajadas (BRASIL,
2002a, p.44).
Quanto ao tempo de tratamento da doença, 9 (15%) se tratam de 0 a 9 anos, 17
(28,3%) de 10 a 19 anos, 17 (28,3%) de 20 a 29 anos, 3 (5%) de 30 a 39 anos, 2 (3,3%) de 40
a 49 anos de tratamento e 12 (20%) não foram identificados registros.
0
10
20
30
40
50
60
Não Sim
2
56 47
5 3
6
Registro
Ambulatório Hospitalar
UBS
Sala de Curativo
Outros ambulatórios
71
Gráfico XXXIX: Tempo de tratamento
O Hemorio é referência para o tratamento hematológico, na qual destacamos o
atendimento a pessoas com hemoglobinopatias hereditárias, como a Doença Falciforme
(CARVALHO,2014, p.67).
Desde 2000, a instituição está integrada ao plano de ação do Programa Nacional de
Triagem Neonatal do Ministério da Saúde (MS), que tem como objetivo geral,
promover a detecção de doenças congênitas em fase pré-sintomática em todos os
nascidos vivos, permitindo o tratamento precoce, e consequentemente diminuindo a
morbidade, suas consequências e a mortalidade gerada pelas doenças triadas. O
Hemocentro realiza exames para detectar Doença Falciforme em recém-nascidos,
orienta seus familiares e acompanha os bebês com objetivo prevenir as
complicações da doença (CARVALHO,2014, p.68).
Por a DF ser uma doença crônica, há uma necessidade de acompanhamento médico
regular e adequado logo após a sua identificação, através do teste do pezinho (BRASIL,2012).
Com relação a realização de cirurgias recentes, 39 (65%) pessoas não tiveram
histórico de cirurgia e 18 (30%) haviam realizado cirurgia recentemente, dentre os quais 6
(33,3%) fizeram colecistectomia, 5 (27,7%) esplenectomia, 2 (11,1%) por conta do priapismo,
2 (11,1%) colocação de prótese peniana, 1 (5,5%) postectomia, 1 (5,5%) cesariana e 1 (5,5%)
drenagem de abscesso.Em 3 (5%) prontuários não havia esse registro.
0 a 9anos
10 a19
anos
20 a29
anos
30 a39
anos
40 a49
anos
S/registr
o
TEMPO DETRATAMENTO
9 17 17 3 2 12
02468
1012141618
TEMPO DE TRATAMENTO
72
Gráfico XL: Cirurgias recentes
Gráfico XLI: Tipos de cirurgias recentes
Segundo Friedrisch (2007, p.306), “os procedimentos cirúrgicos específicos
nosindivíduos com DF são: adenoidectomia, amidalectomia, esplenectomia, colecistectomia,
artroplastia do quadril, neurocirurgias e cirurgias cardíacas”.
A adenoidectomia e amidalectomia são procedimentoscirúrgicos frequentes em
crianças com DF devido à maior incidência de hipertrofia das adenóides e das amígdalas
(Wali Ya44
2003apud FRIEDRISCH, 2007, p.306).
A esplenectomia e a colecistectomia são as cirurgiasmais frequentemente realizadas
nos pacientes com DF. A esplenectomia é muitas vezes realizada em crianças após eventos de
crise de seqüestro esplênico e a colecistectomia é a principal indicação na colelitíase
44
WALI YA, A.L; OBKI, H,A.L; ABRI, R. A comparison of two transfusion regimens in the peri-operative
management of children with sickle cell disease undergoing adenotonsillectomy. Pediatr Hematol Oncol.20: 7-
13,2003.
0
10
20
30
40
Sim Não S/ registro
18
39
3
CIRURGIAS RECENTES
2
2
5 6
1 1
1
CIRURGIAS RECENTES
Prótese Peniana
Priapismo
Esplenectomia
Colecidectomia
Postectomia
Cesariana
Abscesso
73
secundária à anemia hemolítica crônica. (Ware45
et al (1988) andKoshy46
et al (1995) apud
FRIEDRISCH, 2007, p.306).
A osteonecrose do quadril ocorre em aproximadamente 50% dos adultos com DF
levando a artroplastia do quadril (FIRTH 47
2004 apud FRIEDRISCH, 2007, p.306).
As neurocirurgias ocorrem porque uma das mais graves complicações da doença
falciforme é o Acidente Vascular Cerebral (AVC), isso ocorre devido à falcização nas artérias
intracranianas de fino calibre, sendo mais comumente afetados os territórios das artérias
cerebrais média, carótida interna e cerebral anterior (CARVALHO,2014, p.28).
Quanto as alterações do exame físico descritas nos prontuários, 34 (56,6%) estavam
hipocoradas, 16 (26,6%) ictéricas, 3 (5%) prostradas, 1 (1,6%) desorientada, 1 (1,6%)
desidratada e 1 (1,6%) sedada.
Gráfico XLII: Exame físico
A predominância de pacientes internados apresentando essas alterações no exame
físico ocorre devido a anemia crônica que as pessoas com DF podem ter pelo encurtamento da
vida média das hemácias levando a hemólise crônica que se manifesta por palidez, icterícia,
elevação dos níveis de bilirrubina indireta, do urobilinogênio urinário e do número de
reticulócitos (BRASIL, 2002a, p.12).
E quanto as alterações nos sinais vitais, 17 (28,3%) pessoas apresentaram alteração na
pressão arterial, 8 (13,3%) na frequênciarespiratória, 7 (11,6%) na frequênciacardíaca, 4
(6,6%) na saturação de oxigênio e 11 (18,3%) na temperatura. Com relação a temperatura, 8
(72,7%) apresentavam febril, 2 (18,1%) com febre e 1 (9%) hiportemia branda.
45
WARE, R.; FILSTON, H.C; SCHULTZ, W.H; KINNEY, T.R. Elective cholecystectomy in children with
sickle hemoglobinopathies. Successful outcome using a preoperative transfusion regimen. Ann Surg.208: 17-22,
1988. 46
KOSHY, M.; WEINER, S.J; MILLER, S.T. SLEEPER, L.A.; VICHINSKY, E.; BROWN, A.K. et al. Surgery
and anesthesia in sickle cell disease. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Blood.66:.3676-84, 1995. 47
FIRTH, P.G.; HEAD, C.A. Sickle cell disease and anesthesia. Anesthesiology.101:766-85,2004.
3 34 16 1 1 1 05
10152025303540
EXAME FÍSICO
74
Gráfico XLIII: Sinais Vitais
Sinais vitais são observações e o registro da temperatura, do pulso, da respiração e da
pressão arterial que fazem parte da avaliação global do paciente independente da enfermidade
(PORTO, 2008, p.242).
A medida dos sinais vitais fornece dados para determinar o estado usual da saúde do
cliente, fornece dados para identificar diagnósticos de enfermagem, para implantar
intervenções planejadas e para avaliar os resultados da assistência (POTTER,2009, p.500).
Como existem variações nos valores de referências, traz-se nas tabelas I, II,III e IV os
valores utilizados como padrão nessa pesquisa.
Para Porto (2008, p.256), “A pressão arterial é a força exercida pelo sangue sobre as
paredes dos vasos. Tem por finalidade promover uma boa perfusão dos tecidos e com isso
permitir as trocas metabólicas”.
Tabela I: Classificação da pressão arterial (>18 anos)
CLASSIFICAÇÃO SISTÓLICA DIASTÓLICA
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão
Estágio 1 (leve) 140-159 90-99
Estágio 2 (moderada) 160-179 100-109
Estágio 3 (grave) >180 >110
Sistólica isolada >140 <90
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras De Hipertensão Arterial, 2010. Disponível em:
<http://departamentos.cardiol.br/dha/vidiretriz/06-cap02.pdf>.
0
5
10
15
20
SO2 PA FC FR Tax
4
17
7 8 11
8
2
1
SINAIS VITAIS (alterados)
Sinais Vitais
Febril
Febre
Hiportemia Branda
75
Tabela II: Valores normais da pressão arterial por idade
IDADE IDADE PRESSÃO
Lactente 1 mês 85/54
Lactente 1 ano 95/65
Criança 6 anos 105/65
Adolescente 10 a 13 anos 110/65
Adolescente 14 a 17 anos 120/75
Adulto 120/80
Idoso 140/90
Fonte: ARAÚJO, Maria José Bezerra de. Técnicas fundamentais de enfermagem. 12ª ed.p.332.
De acordo com Potter (2009), ”a respiração é o mecanismo que o corpo utiliza para
trocar os gases (chega oxigênio e sai gás carbônico) entre a atmosfera e o pulmão”.
Tabela III: Valores normais da frequência respiratória
IDADE FREQUENCIA RESPIRATÓRIA
Recém-nascidos 40 a 45 r.p.m
Lactentes 25 a 35 r.p.m
Pré-escolares 20 a 35 r.p.m
Escolares 18 a 35 r.p.m
Adultos 16 a 20 r.p.m
r.p.m = respiração por minuto
Fonte: PORTO, C.C.Exame clínico: Bases para a prática médica. 6ª ed.p.293, 2008.
A frequência cardíaca normalmente é verificada através do pulso. Para Potter (2009),
“o pulso é a delimitação palpável da circulação sanguínea percebida em vários pontos do
corpo. O sangue circula pelo corpo através de um circuito contínuo. O pulso é um indicador
do estado circulatório”.
Tabela IV: Valores normais da frequência cardíaca
IDADE FREQUÊNCIA CARDÍACA
Recém-nascido 120-140
Lactente 100-120
Segunda infância 80-100
Adolescência 80-100
Adulto 60-80
Fonte: ARAÚJO, Maria José Bezerra de. Técnicas fundamentais de enfermagem. 12ª ed.p.332.
76
Segundo o Potter (2009, p.505), “a temperatura corpórea é a diferença entre a
quantidade de calor produzido por processos do corpo e a quantidade de calor perdido para o
ambiente externo”.
Tabela V: Valores normais da temperatura
CLASSIFICAÇÃO TEMPERATURA
Hipotermia Abaixo de 36ºC
Normotermia entre 36°C e 36,8°C
Febrícula entre 36,9°C e 37,4°C
Estado febril 37,5°C a 38°C
Febre entre 38,1°C a 39°C
Pirexia ou hipertermia 39,1°C e 40°C
Hiperpirexia acima de 40°C
Fonte: POTTER, P.A. Fundamentos de Enfermagem. 7ªed. 2009,p.505.
Segundo Carvalho (2014, p.11) a dor foi implantada no Hemorio como 5º sinal vital
“cuja estratégia era a avaliação sistemática da dor, ao mesmo tempo em que eram avaliados os
demais sinais vitais (pulso, respiração, temperatura e pressão arterial), garantindo que a dor
fosse identificada e tratada de maneira mais eficaz durante a internação”.
Souza (2002, p.446) trás que “a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em
Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que
deve sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também
são avaliados os outros sinais vitais”
Quanto a presença de lesões, 40 (66,6%) pessoas não tinham registro de nenhum tipo
de lesão e 17 (28,3%) apresentavam lesões das quais: 15 (88,2%) tinham lesões nos membros
inferiores, 1 (5,8%) na face, 1 (5,8%) no abdome e 1 (5,8%) necrose na cabeça do fêmur.
77
Gráfico XLIV: Lesões
As úlceras nos membros inferiores são uma das complicações da DF queinterfere
diretamente na vida dessas pessoas. Localizadas entre o calcanhar e o joelho, muitas vezes
dolorosas, com secreção, odor e de difícil cicatrização. Pode perdurar por meses e até anos
levando essas pessoas a terem que alterar suas atividades, se distanciando de convívio social
com outras pessoas (ROCHA48
, 2004; PALADINO49
, 2007; NEVES50
et al., 2010 apud DIAS,
2013, p.19).
Segundo Rocha24
(2004), Paladino25
(2007) e Neves26
et al (2010) apud Dias (2013,
p.19), a úlcera de perna possui “ocorrência entre 20 a 22% das pessoas com DF, pode surgir
espontaneamente ou derivadas de pequenos traumas, sendo marcante a lenta cicatrização e o
alto índice de recorrência”.
As úlceras de membros inferiores estão presentes na DF, e iniciam-se, comumente,
como pequenas lesões relacionadas a fatores externos. São de tratamento complexo
e de cicatrização demorada, consistindo em uma perfeita e coordenada sequência de
eventos biológicos, celulares e moleculares, que se relacionam de modo a que ocorra
a repavimentação e a reconstrução do tecido (BRASIL,2012p.13).
As úlceras aparecem normalmente em áreas com menos tecido subcutâneo com a
região maleolar. A região maleolar possui uma menor vascularização e uma maior pressão
48
ROCHA, H.H.G. Úlceras de perna na Anemia falciforme. In: Anemia Falciforme. Rio de Janeiro: Rubio, p.
245-251, 2004. 49
PALADINO, S.F. Úlcera de membros inferiores na anemia falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.,3:29
Sept. 2007 50
NEVES, A.F, et al. Avaliação da analgesia de opióides tópico em úlcera de perna de paciente falcêmico. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. 2:p.32. Sept. 2010
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Não Sim
40
17 15
1 1
1
LESÕES
Lesões
MMIIs
Face
Abdome
Necrose da cabeça do fêmur
78
hidrostática prejudicando o retorno venoso, por isso apresenta a cicatrização mais lenta. Esse
aumento da pressão hidrostática se dá pela obstrução dos vasos pelas hemácias falcizadas
(vaso-oclusão). Essa vaso-oclusão diminui o fluxo de sangue provocando também hipóxia
levando a necrose do tecido e a outros danos teciduais (BRASIL, 2012, p.25-26).
Outros fatores responsáveis pelo aparecimento de úlceras são os níveis baixos de
hemoglobina fetal e o óxido nítrico. Quando se tem um nível aumentado de hemoglobina
fetal, há uma incidência menor de úlceras, e quando há um nível baixo de hemoglobina fetal,
está relacionado com a anemia mais intensa, o que implica na hipóxia tecidual podendo levar
a úlcera. Já o óxido nítrico é um gás que regula o tônus da musculatura lisa dos vasos, ele
causa vasodilatação e relaxamento dos vasos controlando a pressão do sangue e inibindo a
adesão plaquetária. A hemólise diminui o óxido nítrico levando a vasoconstricção (BRASIL,
2012, p.26-27).
A prevenção do trauma, manutenção dos parâmetros de estabilidade clínica,
albuminemia normal e vacinação antitetânica em dia são os principais fatores para prevenir o
aparecimento de úlceras. E o tratamento deve ser iniciado de pronto, assim que a apresentar
uma pequena lesão (BRASIL, 2012, p. 32).
O tratamento não visa somente a melhora das úlceras através do curativo, deve haver
medidas sistêmicas para o cuidado da pessoa com DF, deve-se corrigir possíveis deficiências
de vitaminas, sais minerais e eletrólitos, desidratação, desnutrição, baixo nível de
hemoglobina e óxido nítrico e evitar a hemólise crônica (BRASIL, 2012, p. 32).
Quanto a independência física, 35 (58,3%) pessoas do estudo eram independentes, 10
(16,6%) parcialmente dependentes, 6 (10%) totalmente dependentes e 9 (15%) não possuíam
esse registro nos prontuários.
Sobre a capacidade funcional, 46 (76,6%) pessoas deambulavam sem nenhuma
dificuldade, 10 (16,6%) deambulavam com alguma dificuldade, 1 (1,6%) estava sedada, 1
(1,6%) estava em repouso no leito e 2 (3,3%) não tinham esse registro nos prontuários.
Quanto a restrição física, 52 (86,6%) pessoas não tinham nenhuma restrição, e 8
(13,3%) apresentavam restrição mas não havia relato de quais seriam.
Segundo Pereira (2008, p.412), “o nível de independência envolve a percepção do
indivíduo sobre como se tornar independente no seu dia-a-dia e contempla as facetas
mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação ou tratamento e
capacidade de trabalho”.
79
Para Hostyn (2013, p.589), “as alterações crônicas e as crises recorrentes de STA
diminuem a capacidade funcional (CF) dos pacientes com DF. Dessa forma, a avaliação da
CF deveria fazer parte do acompanhamento ambulatorial desses pacientes”.
Por a DF ser uma doença crônica algumas complicações como a dor e as úlceras
podem acabar interferindo na capacidade funcional restringindo atividadese automaticamente
na autonomia do autocuidado dessas pessoas.
Com as crises de dor pessoas com DF podem ficar dependentes de medicamentos para
dor como os opióides.
Gráfico XLV: Independência física
Gráfico XLVI: Capacidade Funcional Gráfico XLVII: Restrição Física
Com relação ao Índice de massa corporal (IMC), 4 (6,6%) pessoas estavam muito
abaixo do peso ideal, 8 (13,3%) abaixo do peso ideal, 20 (33,3%) no peso ideal, 7 (11,6%)
acima do peso ideal, 2 (3,3%) com obesidade grau 1, 1 (1,6%) com obesidade grau 2, 1
(1,6%) com obesidade grau 3 e 17 (28,3%) não tinham esses registros nos prontuários.
05
101520253035
35
6 10 9
INDEPENDÊNCIA FÍSICA
46
10
1 1 2
CAPACIDADE FUNCIONAL
Deambula
Deambula comdificuldade
Sedado
Repouso no leito
S/ registro
Sim
Não
8
52
RESTRIÇÃO FÍSICA
80
Gráfico XLVIII: IMC
Segundo Santos et al (2009), “o IMC é utilizado para aferir se o peso do indivíduo é
normal ou acima do normal. O cálculo do IMC é realizado através do peso do sujeito dividido
pelo quadrado da sua altura (IMC=Peso/Altura2)”.
A tabela abaixo apresenta a classificação do IMC para adultos e o risco de doenças:
Tabela VI: Classificação IMC
IMC CLASSIFICAÇÃO RISCO DE DOENÇAS
<18,5 Baixo peso Baixo
18,5 a 24,9 Normal Médio
25 a 29,9 Sobrepeso Aumentado
30 a 34,9 Obesidade classe I Moderado
35 a 39,9 Obesidade classe II Severo
40 Obesidade classe III Muito severo
Fonte: OMS (2000)
Em uma pesquisa realizada por Souza et al (2013, p.310) possuía o objetivo de
analisar o estado nutricional dos pacientes com AF atendidos no HEMOPI e como resultado
foi visto que 43.9% pacientes estavam com IMC adequado; 22% com baixo peso; 18.3% com
sobrepeso e 15.8% com obesidade.
0
5
10
15
20
4 8
20
7
2 1 1
17
IMC
81
Segundo Prasad51
(1997) apud Araújo (2009, p.18) “os pacientes que apresentam
anemia falciforme têm predisposição maior à desnutrição em virtude das complicações às
quais estão sujeitos, a exemplo de infecções recorrentes”.
Quanto a Escala Verbal Numérica (EVN), 7 (11,6%) não tinham relatos de queixas de
dor, 21 (35%) pessoas com queixa de dor moderada e 27 (45%) de dor intensa
Gráfico XLIX: EVN (Escala Verbal Numérica)
De acordo com a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP), dor é definida
como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou
potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões” (PIMENTA52
200 apud
DELLAROZA et al2008, p.36).
Segundo Barbosa53
(2011) apud Fortunato et al (2013, p.111):
O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações
relacionadas à data de início, à localização, à intensidade, à duração e à
periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades sensoriais e afetivas do
paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. Sendo
assim, o alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima
recuperação e qualidade de vida
Para Fortunato et al (2013, p.133), “a EVN objetiva mensurar a intensidade da dor, em
contextos clínicos, em valores numéricos”. Deve-se perguntar ao paciente o nível de sua dor
numa escala de zero a dez, sendo zero “nenhuma dor” e dez “a pior dor que ele já sentiu”,
para isso o paciente deve estar acordado e lúcido.
51
PRASAD, A.S. Malnutrition in sickle cell disease patients. Am J Cli. Nut. 66:423-424, 1997. 52
PIMENTA, C.A.M; TEIXEIRA, M.J. Dor no idoso. In: DUARTE, Y. A.O.; DIOGO, M.j.
D'Elboux. Atendimento domiciliar um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu. 630p. cap.3 p.373-387, 2000. 53
BARBOSA, T.P; BECCARIA, L.M.; PEREIRA, R.A.M. Avaliação da experiência de dor pós-operatória em
pacientes de unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva.23(4):470-7, 2011.
0 5 10 15 20 25 30
Zero
Nível 1
Nível 2
Nível 3
7
0
21
27
EVN (Escala Verbal Numérica)
82
Figura I: Escala Verbal Numérica (EVN)
Fonte: FORTUNATO et al, 2013
Outras duas escalas de dor encontradas são a escala visual analógica (EVA) e a escala
de faces de dor (EFD). A EVA deve haver o contato visual onde a pessoa deve apontar em
que grau é sua dor em uma régua numérica podendo possuir escala de cores, onde em uma
extremidade indica “sem dor” e a outra “dor máxima” (Figura 2). E a EFD é realizada através
de expressões faciais, onde a pessoa indica a imagem que se encaixa a sua dor variando de
zero (“sem dor”) a cinco (“dor máxima”) (FORTUBATO et al, 2013, p.134).
Figura II: Escala Visual Analógica (EVA)
Fonte: FORTUNATO et al, 2013
Figura III: Escala de Faces de Dor
Fonte: FORTUNATO et al, 2013
83
Lobo (2007, p.247) define a dor na DF:
A dor é o resultado da obstrução da microcirculação causada pelo afoiçamento das
hemácias. Este é o mais dramático quadro da doença, pois as crises álgicas ocorrem
inesperadamente, muitas vezes sem pródromos e impactam diretamente a qualidade
de vida do paciente. A crise dolorosa ocorre, às vezes, após episódio infeccioso,
sugerindo que febre, desidratação e acidose podem desencadear a vasoclusão. A dor
também pode se instalar após o resfriamento súbito da pele ou exposição à estresse
físico ou emocional (PLATT54
et al 1991 apud LOBO 2007, p.247).
Com relação ao registro de orientação na alta pela enfermagem nos prontuários 23
(38,3%) não possuíam relato de nenhum tipo de orientação e 37 (61,6%) possuíam relato de
algum tipo de orientação ao paciente. Desses 37, 26 (70,2%) eram registros de alta do
paciente e de que havia sido realizada orientações de enfermagem, entretanto sem descrever
quais; 3 (5%) prontuários tinham registros de orientações pela enfermagem para a alta
hospitalar.
Gráfico L: Registro de orientação de enfermagem
Os registros são realizados nos prontuários dos pacientes e segundo Possari55
(2005)
apud Françolin et al (2012, p.80), “o prontuário é um documento valioso para o paciente, para
a equipe de saúde que o assiste e para asinstituições de saúde, bem como para o ensino, a
pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de ser instrumento de defesa legal.”
Os registros de enfermagem:
54
PLATT, O.S.; et al. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med. 325(1): 11-16, 1991. 55
POSSARI, J. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Iátria; 2005
0
10
20
30
40
Não Sim
23
37 26
3
REGISTRO DE ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Registro de orientação de enfermagem
Sem orientação
Com orientação
84
Consistem em uma forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao
cliente e aos cuidados recebidos pela equipe de enfermagem.
Sãoelementosessenciaisnadocumentaçãodocuidadohumano,considerandoque,quando
redigidosadequadamente, possibilitam a comunicação e têmcomo finalidades
estabelecer efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e os demais
profissionaisenvolvidos no cuidar; servem de base para a elaboração do plano
assistencial ao paciente; fornecem subsídiospara a avaliação da assistência prestada;
acompanham a evolução do paciente; favorecem a auditoria deenfermagem; e
colaboram como ensino e pesquisa em enfermagem (MATSUDA56
2006 apud
BARRAL et al 2012,p.189).
Demandas de cuidado de enfermagem das pessoas com DF na emergência
Predominância do sexo masculino
Como foi possível verificar com o estudo, há um número maior de internações do sexo
masculino e isso é um indicativo de cuidado com a saúde do homem.
Uma das diretrizes da PNAISH (2008, p.37) é “entender a Saúde do Homem como um
conjunto de ações de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde, executado nos
diferentes níveis de atenção”. E cabe a enfermagem poder intervir na educação em saúde
desses homens com DF para prevenir as complicações da doença e diminuir o número de
internações.
Predominância da raça negra
Cabe à enfermagem reconhecer que a prevalência de pessoas com DF é da raça negra e
com isso há uma grande descriminação e preconceito quanto a essas pessoas.
A marca da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007, p.37) é o
reconhecimento do racismo, das desigualdades étnico-raciais e do racismo institucional como
determinantes sociais das condições de saúde, com vistasà promoção da equidade em saúde.
Segundo a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (2007, p.35), deve-se”
promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer
outras formas de discriminação” (BRASIL, 1988, art. 3.º, inc. IV).
Ensino fundamental incompleto
Como foi possível verificar no estudo, com relação a escolaridade, a maioria do
pacientes possuíam ensino fundamental incompleto. Como intervenção de enfermagem as
orientações que devem ser feitas para essas pessoas devem ser de forma mais explicativa
56
MATSUDA, L.M.; SILVA, D.M.P.P.; ÉVORA, Y.D.M.; COIMBRA, J.A.H. Anotações/registros de
enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev Eletrônica Enferm.8 (3).415-21,
2006.
85
possível na linguagem deles, utilizando termos e palavras que possam passar a informação
de maneira eficaz, utilizar didáticas diferentes e sempre perguntar se foi compreendida as
orientações pedindo que eles expliquem o que eles entenderam.
1 a 2 salários mínimos
Por a maioria possuir a renda mensal de 1 a 2 salários mínimos, essas pessoas podem vir a
apresentar dificuldades financeiras tanto para manter seu tratamento quanto para o transporte
ao ambulatório para as consultas de rotina pelo valor da passagem. Como intervenção de
enfermagem deve-se informar para essas pessoas sobre o benefício mensal de auxílio-doença
e aposentadoria por invalidez que elas têm por direito de acordo com a lei.
Ingesta hídrica sem registro pela enfermagem
A ingesta hídrica na DF é de extrema importância para evitar diversos tipos de
complicações da doença e com o estudo foi possível verificar que não havia a preocupação
por parte da equipe de enfermagem de relatar a quantidade de ingesta hídrica que esse
paciente possuía antes e durante a internação, pois ao levantar esse dado pode servir como uns
dos motivos que levou a complicação sendo necessária a internação.
Risco de queda alto
Como foi possível ver com o estudo, essas pessoas com DF possuem alto risco de queda.
As condutas de enfermagem quanto a isso é orientar o paciente a se levantar em escala, se
apoiar em lugares, ao sentir tontura procurar sentar ou se apoiar em algo, não abaixar e
levantar rapidamente, procurar tomar banho sentado, utilizar calçados com sola
antiderrapante, não manter osambientes totalmente escuro e caso apresente dificuldade
solicitar ajuda.
Reinternações de 3 a 4 vezes no último ano / Intervalo entre a última internação e a
atual menos de 1 mês e 30 dias / Serviço de emergência mais utilizado entre as
internações
Esses problemas acabam nos levando a acreditar que há uma deficiência nas
orientações quanto a promoção e educação em saúde, pois essas ações tem a finalidade de
prevenir complicações evitando reinternações frequentes.
A principal intervenção de enfermagem é promover o autocuidado, fornecer
orientações tanto para a pessoa quanto para a família, solucionar dúvidas, realizar educação
em saúde e incentivar quanto a importância de comparecer nas consultas ambulatoriais
regularmente com a finalidade de manter uma boa qualidade de vida prevenindo as
complicações da doença.
86
Motivo de internação – dor / Escala de dor intensa prevalente
O papel da enfermagem é orientar e educar as pessoas com DF como evitar as crises de
dor ingerindo bastante líquido, evitando temperaturas extremas e infecções, além de informar
que em casos de persistência da dor, procurar atendimento de saúde.
Outra intervenção de enfermagem é a respeito da avaliação da dor dessas pessoas,
procurando saber o local da dor, o tempo de durabilidade dessa dor, como essa é essa dor e o
grau da dor (0-10) para poder intervir de maneira correta, lembrando sempre de reavaliar a
dor após as intervenções.
Registro de enfermagem sem orientações para a alta hospitalar
Nessa pesquisa foi visto que houve uma grande deficiência nos registros de enfermagem
quanto a alta hospitalar, não apresentando as devidas orientações de alta. Essas orientações
pós-alta são de grande importância para que esses pacientes não venham a reinternar. E a falta
dos registros compromete a assistência e a comunicação com a equipe.
De acordo com Françolin et al (2012, p.80), “apesar da importância das anotações de
enfermagem com relação aos aspectos legais e assistenciais, estas com frequência não contêm
informações adequadas para apoiar a instituição, a equipe e o paciente, existindo muitas vezes
um descaso”.
87
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como foi possível ver durante o estudo, a DF é doença genética, crônica, que não
possui cura e que pode levar a uma série de complicações, e que o principal objetivo de saúde
com essas pessoas é de promover o autocuidado e manter a saúde com a finalidade de levar
uma vida com qualidade longe de internações.
Ao buscarmos traçar o perfil das pessoas com DF na emergência do Hemorio
identificou-se que os dados prevalenteseram pacientes do sexo masculino (60%), da raça
negra (48,3% negros e 33,3% pardos), Brasileiros (95%), naturais do Rio de Janeiro (88,3%).
A média de idade foi 24,88 anos, sendo a maioria encontrada entre 20 a 29 anos (26,6%).
Possuíam ensino fundamental incompleto (51,6%), solteiros (76,6%) e sem filhos (65%).
Eram procedentes de sua residência (86,6%), moravam a maior parte na Baixada Fluminense
(31,6%) seguindo da Zona Oeste do Rio de Janeiro (25%). Residentes em casa própria
(61,6%), estudantes (31,6%), renda de 1 a 2 salários mínimos (46,6%). Apresentam cuidador
(68,3%), moram com a família (85%). Não ingerem álcool (86,6%), tabaco (96,6%) e outras
drogas (85%). Possuem um sono normal (56,6%), não usam medicações para dormir (80%) e
não apresentam problemas para dormir (93,3%). Possuem alimentação normal (81,6%),
ingesta hídrica não registrados nos prontuários (65%). Hábitos urinários (70%) e intestinais
(66,6%) normais. Sem alergias (70%), risco de queda alto (91,6%).
Não apresentando nenhum sinal de hemorragia (86,6%), tipo da Doença Falciforme
predominante é o Hb SS (76,6%). Apresentando como motivo de internação a dor (85%)
seguindo de infecção (33,3%). Quanto ao número de reinternações prevaleceu de 3 a 4 vezes
(31,69%), o intervalo entre a última internação e a atual foi menos de 1 mês e 30 dias após
receber alta (40%). O serviço utilizado por eles no intervalo das internações prevaleceu o
serviço de emergência (58,3%). Com relação ao acompanhamento, foi visto um grande
número em ambulatórios hospitalares (83,9%). Em relação ao tempo de tratamento foi de 10 a
19 anos (28,3%) e 20 a 29 anos (28,3%). Histórico de cirurgias recentes não realizadas (65%)
e os que fizeram (30%), 6 colecidectomia e 5 esplenectomia. Ao exame físico foi encontrado
a maioria dos pacientes hipocorados (56,6%), nos sinais vitais a PA se alterou em maior
número. Em relação a presença de lesões, 66,6% não possuíam e dos 17 (28,3%) que
possuíam, 15 eram nos MMIIs. Quanto a restrição física, 86,6% não apresentavam, 76,6%
deambulavam sem dificuldade e 58,3% eram independentes. Em relação ao IMC prevaleceu o
peso ideal (33,3%), EVN prevaleceu a dor intensa (45%) e o registro de alta, 70,2 %
relatavam alta, mas não descrevia as orientações realizadas ao paciente.
88
As necessidades de cuidado para com essas pessoas tem a finalidade de prevenir
complicações e a manutenção da saúde. Os cuidados envolvem: boa alimentação (dieta
saudável, rica em ácido fólico e ferro, lembrando que deve-se verificar o ferro nos exames de
sangue antes de iniciar a dieta com ferro), boa hidratação (mínimo 2l/dia pois evita crises
vaso-oclusivas), realizar medidas de higiene (evitar infecções), realizar atividades físicas
regularmente (capacidade de cada um e sem levar a exaustão), ter cuidado com traumas
(evitar úlceras de perna), evitar condições climáticas adversas (extremas), realizar
acompanhamento ambulatorial regularmente (realização de exames), medicar-se corretamente
e em caso febre, dor toráxica, dispneia, cefaleia, priapismo, náuseas e vômitos, procurar
rapidamente o serviço de saúde.
O enfermeiro deve intervir na orientação desses cuidados para todos os familiares e
pacientes, utilizando sempre uma didática adequada a cada paciente para que ele vá para casa
e possa se cuidar e manter sua saúde sem precisar internar.
No desenvolvimento desse estudo tive a oportunidade de conhecer uma instituição
especializada no atendimento a pessoas com DF, bem como conhecer profissionais de
enfermagem e da equipe multiprofissional o que ampliou meu olhar para o campo de saúde
dessa clientela.
Além disso, desenvolvemos um curso sobre o tema voltado para a comunidade em
geral e academica visando divulgar informações sobre a DF depertando estudos e
esclarecendo a sociedade.
Sobre as limitações do estudo, uma delas foi a escassezde informações nos prontuários
dos pacientes internados que foram analisados. Não possuía uma organização e uma ordem, e
com isso levávamos muito tempo na hora de procurar os dados. Além disso, muitos não
haviam dados atualizados sobre o paciente, como dados socioeconômicos, informações dos
familiares, endereço, telefone, foto e muitos possuíam informações apenas da primeira
consulta no Hemorio pós-realização do teste do pezinho.
Assim, considerando que a pessoa com doença falciforme necessita de cuidados
contínuos de saúde, é fundamental estabelecer estratégias de participação ativa da mesma no
autocuidado mediante ações educativas para promoção e manutenção da saúde que envolvem
atividades de grupo sob coordenação da enfermeira, que é um elemento facilitador no
processo de conscientização da pessoa acerca da tomada de decisão quanto as ações de
autocuidado para preservação da saúde e autonomia na realização das atividades de vida
diária e melhoria da qualidade de vida.
89
REFERÊNCIAS
ABREU, Estela dos Santos; TEIXEIRA, José Carlos Abreu. Apresentação de Trabalhos
Monográficos de Conclusão de Curso. 10ª Edição. Niterói. Editora da UFF. 2012. 83 p.
ANDRADE, Elizandra Faria, et al. Sistematização da assistência de enfermagem: a criação
de uma ferramenta informatizada. Resumo expandido acervo da associação brasileira de
enfermagem. Disponível em: <http://www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.121.pdf>.
Acesso em: 22 de novembro de 2014.
ANDRADE, Simone Possas. A incidência de anemia falciforme em três comunidades negras
rurais do estado do Tocantins – Brasil. Palmas, 2012. 97f. Dissertação (Mestrado em
Ciências do ambiente) - Programa de Pós-graduação em Ciências do Ambiente, Universidade
Federal do Tocantins, Palmas, 2012.
ANGELUCCI, Emanuele; et al. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major
and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international
expert panel. Rev. haematologica, v.99, n.5, p.811-820, 2014.Disponivel em:
<http://www.haematologica.org/content/99/5/811>. Acesso em: 29 de março de 2014.
ANVISA. Modelo de bula para profissional de saúde: sulfato de morfina. São Paulo, 2013.
Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9554002
014&pIdAnexo=2278524>. Acesso em: 20 de novembro de 2014.
ARAÚJO, Edna Maria de; et al. Atuação de um núcleo de pesquisa e extensão junto à
população com doença falciforme na segunda maior cidade do estado da Bahia. Revista
Extendere, Salvador, v.1, n.2, 2013. Disponível
em:<http://periodicos.uern.br/index.php/extendere/article/view/777> . Acesso em 22 de
agosto de 2014.
ARAÚJO, Maria José Bezerra de. Técnicas fundamentais de enfermagem. Rio de Janeiro.
Editora: MJ Bezerra de Araújo, 12ª edição. 2008. 722 p.
ARAÚJO, Paulo Ivo Cortez de. Doença Falciforme na Emergência. Revista de Pediatria. Rio
de Janeiro, v.13,n.2, p. 68-70, dez, 2012. Disponível em:
<http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=621>. Acesso em: 25 de Março
de 2014.
ARAÚJO, Paulo Ivo Cortez de. O autocuidado na doença falciforme. Revista Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia. São José do Rio Preto, v.29, n.3, p. 239-246, jul./set. 2007.
Disponível em:< http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/518>. Acesso em: 22 de novembro
de 2014.
ARAÚJO, Reginaldo Silva de. A construção política da anemia falciforme como doença
genética no Brasil. São Carlos, 2002. 180 f. Tese (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação
em Ciências Sociais, Universidade Federal e São Carlos, São Carlos, 2002.
BARRAL, Luana Nayara Maia; et al. Análise dos registros de enfermagem em prontuários de
pacientes em um Hospital de ensino. Revista Mineira de Enfermagem. Belo Horizonte, v.16,
90
n.2, p.188-193, abr./jun. 2012. Disponível em:<http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/518>.
Acesso em: 24 de novembro de 2014.
BATISTA, Tatiana Franco; CAMARGO, Climene Laura; MORAIS, Aisiane Cedraz. O
cotidiano de adolescentes com (vivendo) com anemia falciforme. SUS: Mosaico de Inclusões.
Salvador, v. 13, n. 2, p. 114-124, 2012. Disponível em:
<periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/bis/v13n2/v13n2a03.pdf>. Acesso em: 16 de Abril de 2014.
BEERS, Eduard J. Van; et al. Sickle cell disease-related organ damage occurs irrespective of
pain rate: implications for clinical practice. Revista Haematologica, Amsterdam, v.93, n.5,
p.757-760, May 2008. Disponível em: <http://.www. Haematologica org / content / 93 / 5 /
757.full>. Acesso em: 09 de setembro de 2013.
BENTO, Paulo Alexandre Souza São et al. Diagnósticos e cuidados de enfermagem para a
pessoa hospitalizada com doenças falciformes: um estudo pautado em nanda (2009-2011).
Revista de pesquisa: cuidado é fundamental online, v.3, n.4, p. 2579-2592, out/dez 2011.
Disponível em:
<http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:4CI3X2lIRGQJ:www.seer.unirio.br
/index.php/cuidadofundamental/article/viewFile/1509/pdf_468+&cd=1&hl=pt-
BR&ct=clnk&gl=br>. Acesso em: 18 de Maio de 2014.
BERTONI, Luiz Carlos. O sistema imune e as alergias. Acervo documental da Clínica de
alergia Respiratória, Londrina, 2013. Disponível em:
<http://arquivos.intersoft.net.br/alergiarespiratoria/78.pdf>. Acesso em: 22 de novembro de
2014.
BORGES, Flávia Kessler, et al. Reinternação hospitalar precoce: avaliação de um indicador
de qualidade assistencial. Rev HCPA, Porto Alegre, v.28, n.3, p.147-152, 2008. Disponível
em: <http://www.seer.ufrgs.br/index.php/hcpa/article/view/5120/4599>. Acesso em: 14 de
novembro de 2014.
BRASIL. Ministério da saúde. Manual de doenças mais importantes, por razões étnicas na
população Brasileira afro-descendentes. Brasília: Editora MS . 2001. 80 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_etnicas.pdf>. Acesso em 20 de
dezembro de 2013.
______. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Tábua completa de mortalidade. Sitio
de busca de indicadores, população, economia e geociências. 2010. Disponível em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2010/notastecnicas.pdf>.
Acesso em: 21 de novembro de 2014.
______. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010.
Características da população e dos domicílios: resultados do universo. Rio de Janeiro, 2011.
Disponível em:
<http://www.ibge.gov.br/english/estatistica/populacao/censo2010/caracteristicas_da_populaca
o/resultados_do_universo.pdf >. Acesso em: 21 de novembro de 2014.
______. Ministério da Saúde. Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com
doenças crônicas nas Redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília:
Editora MS. 2012. 34p. Disponível em:
91
<http:bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%2520_cuidado_pessoas%2520_doencas
_cronicas.pdfr>. Acesso em 22 de julho de 2014.
______. Ministério da Saúde. Manual de Educação em saúde. Linha de cuidado em doença
falciforme. Brasília: Editora MS, 2009. V. 2, 38 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_educacao_saude_v2.pdf>. Acesso em: 01
de Julho de 2014
______. Ministério da Saúde. Manual de condutas básicas na doença falciforme. Brasília:
Editora MS. 2006. 56 p. Disponível em: <
http://www.ebah.com.br/content/ABAAABHR4AE/manual-condutas-anemia-falciforme>.
Acesso em: 29 de Junho de 2014.
_______. Ministério da Saúde. Manual de Diagnóstico e Tratamento de doenças falciformes.
Brasília: Editora MS. 2002a. 143 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/anvisa/diagnostico.pdf>. Acesso em: 16 de
fevereiro de 2014.
_______. Ministério da Saúde.Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:
Princípios e Diretrizes. Brasília: Editora MS, 2004. 82 p. Disponível em:
<http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2007/politica_mulher.pdf>. Acesso em: 21 de
novembro de 2014.
_______. Ministério da Saúde. Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do
programa nacional de triagem neonatal. Brasília: Editora MS, 2002b. 92 p. Disponível em
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal.pdf>. Acesso em: 22 de março
de 2014.
______. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à saúde do homem.
Brasília: Editora MS. 2008. 46 p. Disponível em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2008/PT-09-CONS.pdf>. Acesso em: 10
de Junho de 2014.
______. Ministério da Saúde. Política Nacional de saúde integral da população negra.
Brasília: Editora MS. 2007. 60 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_populacao_negra.pdf>.
Acessado em: 29 de novembro de 2013.
_______. Ministério da Saúde.Política Nacional de Saúde Integral da população negra: uma
política do SUS. Brasília: Editora MS. 2010. 28 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_saude_integral_populacao_negra.pdf>.
Acesso em: 16 de dezembro de 2013.
_______. Ministério da Saúde.Gestação em mulheres com doença falciforme. Brasília:
Editora MS. 2013. 8 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_mulheres_doenca_falciforme.pdf>.
Acesso em: 16 de novembro de 2014.
______. Ministério da Saúde. Doença Falciforme: úlceras: prevenção e tratamento. Brasília:
Editora MS. 2012. 80 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doenca_falciforme_ulceras_prevencao_tratament
o.pdf>. Acesso em: 13 novembro 2013.
92
_______. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Disponível em:
<http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/>. Acesso em: 11 novembro 2013.
______. Resolução nº466, 12 de dezembro de 2012. Estabelece diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília,
DF, 13 de jun. 2013. Seção 1, p. 59-62. Disponível em:
<http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf>. Acessado em: 09 de setembro
de 2013.
______. Lei nº 8.742, 07 de dezembro de 1993. Dispõe sobre a organização da Assistência
Social e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 08 de jun. 19933.
Seção 1, p. 5-8. Disponível em:
<http://www.senado.leg.br/atividade/materia/getPDF.asp?t=116092&tp=1>. Acessado em: 09
de setembro de 2014.
BRUNETTA, Denise M.; et al. Manejo das complicações agudas da doença falciforme.
Revista medicina Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, v.43, n.3, p.231-237, 2010. Disponível em:
<http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:7PZ8IqCiEO8J:revista.fmrp.usp.br/
2010/vol43n3/Simp2_Manejo.pdf>. Acesso em 22 de outubro de 2014.
CALDAS. Paula, et al. Eventos Clínicos da Doença Falciforme. Gazeta Médica Bahia.
Salvador, v. 80, n.3, p.14-19. Ago/Out. 2010. Disponível em:
<http://www.gmbahia.ufba.br/index.php/gmbahia/article/viewFile/1104/1060>. Acesso em:
26 de outubro de 2013.
CANÇADO, Rodolfo D. Sobrecarga e quelação de ferro na anemia falciforme. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São José do Rio Preto, v.29, n.3, p. 316-326,
jul/set. 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842007000300025>.
Acesso em: 22 de novembro de 2014.
CARVALHO, Elvira Maria Martins Siqueira de. A pessoa com doença falciforme em unidade
de emergência: limites e possibilidades para o cuidar da equipe de enfermagem. Relatório
preliminar de dissertação (mestrado em enfermagem) – Mestrado Ciências do cuidado em
saúde, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2014.
CASSETTARI, Valéria Chiaratto; BALSAMO, Ana Cristina; SILVEIRA, Isa Rodrigues.
Manual para prevenção das infecções hospitalares 2009. Editora USP, São Paulo, 2009. 89
p.
CASTELO, Natália de Moraes; et al. Anemia Falciforme Sobre o Olhar de Pessoas Com a
Doença no Amapá. Revista Ciência Equatorial. Macapá, v.2, n.2, 2012. Disponível:
<http://periodicos.unifap.br/index.php/cienciaequatorial/article/view/617>. Acesso em: 12 de
fevereiro 2014.
CORDEIRO, Rosa Cândida; FERREIRA, Silvia Lúcia. Narrativas de mulheres com anemia
falciforme. Revista Baiana de Enfermagem. Salvador, v.24, n.2 p. 33-42, jan./dez. 2010.
Disponível em:
<http://www.portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/viewArticle/5526>. Acesso em:
31 outubro 2013.
93
CORDEIRO, Rosa Cândida; FERREIRA, Silvia Lúcia. Discrição racial e de gênero em
discursos de mulheres negras com anemia falciforme. Anna Nery Rev Enferm, Rio de Janeiro ,
v.13, n.2, p.352-358, abr/jun, 2009. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452009000200016>.
Acesso em: 12 de fevereiro de 2014.
CORDEIRO, Rosa Cândida, et al. Itinerários Terapêuticos de Pessoas com anemia falciforme
face às crises dolorosas. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v.21, n.2, p. 179-184, abr/jun
2013. Disponível em: <www.facenf.uerj.br/v21n2/v21n2a07.pdf>. Acesso em: 15 de Maio de
2014.
CORDEIRO, Rosa Cândida. Experiência do adoecimento de mulheres e homens com doença
falciforme. Salvador, 2013, 171f. Tese (doutorado) – Programa de pós- graduação em
enfermagem da escola de enfermagem, universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.
CORDEIRO, Rosa Cândida. Práticas de discriminação racial e de gênero na atenção à
saúde de mulheres negras com anemia falciforme. Salvador, 2007, 91 f. Dissertação
(mestrado) – Programa de Pós Graduação em enfermagem, Universidade Federal da Bahia.
Salvador, 2007. Disponível em:
<file:///C:/Users/AppData/Local/Temp/Dissertacao%20Rosa%20Candida%20Cordeiro.pdf >.
Acesso em: 24 de maio de 2014.
CREARY, Marie; et al. Sickle Cell Disease: current activities, public health implications, and
future directions. J. Womens Health, Atlanta, v.16, n.5, p. 575-582, 2007. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17627395>. Acesso em: 28 de novembro 2013.
DANTAS, Roberto Oliveira. Diarreia e constipação intestinal. Revista FMRP, simpósio
Semiologia, capítulo VIII, Ribeirão Preto, v.37, n.3, p 262-266, jul./dez. 2004. Disponível:
<http://revista.fmrp.usp.br/2004/v37n3e4/8diarreia_constipacao_intestinal.pdf>. Acesso em:
20 de novembro de 2014.
DELLAROZA, Maria Solange Gomes; et al. Caracterização da dor crônica e métodos
analgésicos utilizados por idosos da comunidade. Revista Associação Medica Brasileira, v.54,
n.1, p.36-41, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v54n1/18.pdf>. Acesso
em: 20 de novembro de 2014.
DIAS, Ana Luísa De Araújo. A (re)Construção do caminhar: itinerário terapêutico de pessoas
com doença falciforme com histórico de úlcera de perna. Salvador, 2013, 191 f. Dissertação
(mestrado em Saúde Comunitária) - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do
Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.
FELIX, Andreza Aparecida. Aspectos Clínico-Epidemiológicos e Percepção de dor na
Doença Falciforme. Uberaba, 2009, 86 f. Dissertação (mestrado em patologia) - Curso de
Pós-Graduação em Patologia, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, 2009.
FELIX, Andreza Aparecida; SOUZA, Helio M.; RIBEIRO, Sonia Beatriz F. Aspectos
epidemiológicos e sociais da doença falciforme. Rev. Bras. Hematologia e Hemoterapia. São
José do Rio Preto, v.32, n.3, p. 203-208, 2010. Disponível em:
<www.scielo.br/pdf/rbhh/2010nahead/aop72010>. Acesso 22 de fevereiro de 2014.
94
FERREIRA, Mônica Calil Borges. Doença Falciforme: um olhar sobre a assistência prestada
na rede pública estadual – Hemocentro Regional de Juiz de Fora. Juiz de Fora, 2012, 90 f.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva
da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2012.
FIGUEIREDO, Anne Kelly Bezerra de; SANTOS, Francisco Antônio Vieira dos; SÁ, Luiz
Halley Soares e; SOUSA, Natália Daiana Lopes de. Anemia Falciforme: abordagem
Diagnóstica Laboratorial. Rev. Ciênc. Saúde Nova Esperança. Maringá, v.12, n.1, p. 96-103,
jun. 2014. Disponível em: <http://www.facene.com.br/wp-content/uploads/2010/11/Anemia-
falciforme1.pdf>. Acesso em : 24 de agosto de 2014.
FILHO, Eduardo Mekitarian; CARVALHO, Werther Brunow. Acidentes vasculares
encefálicos em pediatria. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v.85, n.6, p.469-479, nov/dez
2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-
75572009000600002&script=sci_arttext>. Acesso em: 22 de novembro de 2014.
FORTUNATO, Juliana G. S.; FURTADO, Monique de Sousa; HIRABAE, Leni de Assis;
OLIVEIRA, Josiana A. de. Escalas de dor no paciente crítico: uma revisão integrativa.
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, v. 12, n.3, jul/set 2013.
Disponível em: <http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=426>. Acesso em: 24 de
julho de 2014.
FRANÇOLIN, Lucilena; et al. A qualidade dos registros de enfermagem em prontuários de
pacientes hospitalizados. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v.20, n.1, p.79-83,
jan./mar. 2012. Disponível em: <http://www.e-
publicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/3981>. Acesso em: 26 de
setembro de 2014.
FRIEDRISCH, João R. Cirurgia e anestesia na doença falciforme. Revista Brasileira de
hematologia e hemoterapia. São José do Rio Preto, v.29, n.3, p.304-308, 2007. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a22.pdf>. Acesso em: 16 de novembro de
2014.
FURTADO, Luciana Gomes, NOBREGA, Maria Miriam Lima da; FONTES, Wilma Dias de.
Assistência de Enfermagem a paciente com anemia falciforme utilizando a teoria NHB e a
CIPE versão 1.0. Rev. RENE. Fortaleza, v.8, n.3, p.94-100, set/dez. 2007. Disponível em:
<http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/677>. Acesso em: 17 de
novembro de 2014.
GUEDES, Cristiano. Decisões reprodutivas e triagem neonatal: a perspectiva de mulheres
cuidadoras de crianças com doença falciforme. Ciência e Saúde coletiva. Rio de Janeiro, v.
17, n.9, p. 2367-2376, set. 2012. Disponível em:
<http://www.redalyc.org/pdf/630/63023703012.pdf>. Acesso em: 24 de novembro de 2014.
HOLSBACH, Denise Rodrigues; et al.Investigação bibliográfica sobre a hemoglobina S de
1976 a 2007. Revista Acta Paulista de Enfermagem. São Paulo, v.23, n.1. p.119-24, 2010.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-
21002010000100019&script=sci_arttext>. Acesso em: 31 out. 2013.
HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de enfermagem. São Paulo. Editora: EPU; 1970. 104p.
95
HOSTYN, Sandro V.; et al. Evaluation of funcional capacity for exercise in children and
adolescents with sickele cell disease through the Six Minute Walk Test. Jornal de Pediatria.
Rio de Janeiro, v.89, n.6, p.588-594, 2013. Disponível
em:<http://www.scielo.br/pdf/jped/v89n6/v89n6a12.pdf>. Acesso em: 13 de novembro de
2014.
INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA
CAVALCANTI. Manual do paciente com anemia hemolítica hereditária I (doença
falciforme): Orientações básicas aos pacientes e familiares. Rio de Janeiro, 2ª edição, 2004.
273p. Disponível em: <http://www.hemorio.rj.gov.br/protocolo.pdf>. Acesso em: 20 de
novembro de 2014.
INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA ARTHUR DE SIQUEIRA
CAVALCANTI. Protocolos de Tratamento: hematologia e hemoterapia. Rio de Janeiro, 2ª
edição, 2014. 16p. Disponível em:
<http://www.hemorio.rj.gov.br/html/pdf/manuais_2010/anemia_hemolitica_1.pdf>. Acesso
em: 20 de novembro de 2014.
IVO, Maria Lúcia; CARVALHO, Emília Campos de. Assistência de enfermagem a
portadores de anemia falciforme, à luz do referencial de Roy. Revista Latino Americana de
Enfermagem, Internet, v.11, n.2, p.192-198. Mar./abr. 2003. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692003000200008&script=sci_arttext>.
Acesso em: 27 de abril de 2014.
JESUS, Joice Aragão de. Doença falciforme no Brasil. Rev. Gazeta Médica da Bahia,
Salvador, v.80, n.3, p.8-10. Ago-Out, 2010. Disponível
em:<http://www.gmbahia.ufba.br/index.php/gmbahia/article/view/1102/1058>. Acesso em:
14 novembro 2013.
KIKUCHI, Berenice. Assistência de enfermagem na doença falciforme nos serviços de
atenção básica. Rev. bras. Hematologia e hemotererapia. Internet, v.29, n.3, p.331-338, 2007.
Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a27.pdf>. Acesso em: 20 de
novembro de 2014
LAGUARDIA, Josué. No fio da navalha: anemia falciforme, raça e as implicações no cuidado
à saúde. Revista Estudos Feministas. Florianópolis, v.14, n.1, p. 243- 336, janeiro-abril,
2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
026X2006000100013>. Acesso em: 17 de Junho de 2014.
LOBO, Clarisse; MARRA, Vera. Protocolo de Tratamento de Doença Falciforme. Grupo
Multidisciplinar de Tratamento das Doenças hemolíticas hereditárias do HEMORIO. Internet,
2007, 31p. Disponível em: <www.hemorio.rj.gov.br/protocolo.pdf>. Acesso em: 21 de
novembro de 2014.
LOBO, Clarisse; MARRA, Vera Neves; SILVA, Regina Maria. Crises dolorosas na doença
falciforme. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São José do Rio Preto, v.29,
n.3, p.247-258, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a11.pdf>.
Acesso em: 23 de novembro de 2014.
96
LOGGETTO, Sandra R.; et al. Alterações imunológicas em pacientes com anemia falciforme.
Revista Brasileira de alergia e imunopatologia. São Paulo, v.22, n.3, p-77-82, 1999.
Disponível em: <http://www.asbai.org.br/revistas/Vol223/anemia.htm>. Acesso em: 15 de
novembro de 2014.
LORENZI, Therezinha F. Manual de hematologia: Propedêutica e Clínica. 4ª edição. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2006. 710 p.
LOUREIRO, Monique Morgado; ROZENFELD, Suely. Epidemiologia de internações por
doença falciforme no Brasil. Revista Saúde Pública. São Paulo, v.39, n.6, p.943-949, 2005.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-
89102005000600012&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 19 de novembro de 2014.
LOUREIRO, Monique Morgado. Epidemiologia das internações hospitalares e tratamento
farmacológico dos eventos agudos em doença falciforme. Rio de Janeiro, 2006, 130 f. Tese
(doutorado em saúde pública) – Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, 2006. Disponível em:
<http://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/4392/2/247.pdf>. Acesso em: 18 de novembro de
2014.
LUIZ, André dos Santos. Notas de aula de disciplina probabilidade e
estatística.DAMAT/UTFPR. Curitiba, 2012. Disponível em:
<http:/user/App%20aula%20de%20probabilidade%20e%20estatistica.pdf>. Acesso em: 06 de
janeiro de 2014.
MAIA, Viviane Queiroz de Oliveira, et al. Conhecimento de educadores sobre doença
falciforme nas escolas públicas de Montes Claros – MG. Rev Med Minas Gerais, Montes
Claros, v.23, n.3, p 290-296, 2013. Disponível em: <http://rmmg.org/artigo/detalhes/210>.
Acesso em 16 de agosto de 2014.
MARIA, Cristina Rezende ; MAIA, Luiz Faustino dos Santos. Anemia falciforme: assistência
de enfermagem e aporte nutricional nos serviços de atenção básica. Revista Cientifica de
Enfermagem. São Paulo, v. 2, n.4, p. 21-26, 2011. Disponível em:
<http://www.recien.com.br/revistaonline/index.php/recien/article/view/42>. Acesso em : 21
de abril de 2014.
MARTINELLI, Ana Laura Candolo. Icterícia. Revista FMRP, simpósio Semiologia, capítulo
VI, Ribeirão Preto, v.37, n.3, p 246-252, jul./dez. 2004. Disponível:
<http://revista.fmrp.usp.br/2004/vol37n3e4/6_ictericia.pdf>. Acesso em: 20 de novembro de
2014.
MARTINS, Amanda; MOREIRA, Debora Galvão; NASCIMENTO, Emilia Matos do;
SOARES, Enedina. O tratamento para úlcera de perna falciforme: orientações de
enfermagem. Revista Escola Anna Nery. Rio de Janeiro, v.17, n.4, p.755-763. Out/dez 2013.
Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-
81452013000400755&script=sci_arttext>. Acessado em 21 de fevereiro de 2014.
MARTINS, Paulo Roberto Juliano; SOUZA, Hélio Moraes; SILVEIRA, Talita Braga.
Morbimortalidade em doença falciforme. Revista Brasileira Hematológica e Hemoterapia.
Uberaba, v.32, n.5, p. 378-383, 2010. Disponível em:
97
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842010000500010&script=sci_arttext>.
Acesso em 28 de setembro 2014.
MÁXIMO, Claúdia. A Política de Atenção integral à pessoa com doença falciforme no
Estado do Rio de Janeiro e os desafios da descentralização. Rio de Janeiro, 2009. 104 f.
Dissertação (mestrado em saúde pública) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação
Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 2009. Disponível em:
<http://bvssp.icict.fiocruz.br/pdf/25582.pdf>. Acesso em: 14 novembro 2013.
MENDES, Farah Rejenne Corrêa; CÔRTE, Beltrina. O ambiente da velhice no país: porque
planejar? Revista Kairós, São Paulo, v.12, n.1, p.197-212, jan.2009. Impresso.
MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em
saúde. 12ª Edição. São Paulo. Editora Hucitec. 2008. 496,p.
MOREIRA, Patrícia Flavi da Silva Dias; AMURO, Nicéa Quintino; FILHO, Guimes
Rodrigues. Desvendando a Anemia Falciforme – uma proposta lúdica para aplicação da Lei
Federal 10.639/03. Diversidade, multiculturalismo e Educação em Ciências. Atas do IX
Encontro Nacional de Pesquisa em Educação em Ciências – IX ENPEC Águas de Lindóia,
SP – 10 a 14 de Novembro de 2013. Disponível em:
<www.nutes.ufrj.br/abrapec/ixenpec/atas/resumos/R0328-1.pdf>. Acesso em: 22 de fevereiro
de 2014.
OLIVEIRA, Fátima. Saúde reprodutiva e grupo sociais: o recorte racial/étnico e a saúde
reprodutiva: mulheres negras. In:. GIFFIN, Karen; COSTA, Sarah Hawker. Questões da
saúde reprodutiva. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. 468 p. pt 5, cap.22, p. 419- 438.
OLIVEIRA, Michelle Pimenta. Perfil epidemiológico dos pacientes com anemia falciforme e
ocorrência familiar da doenças no norte do estado de Minas Gerais-Brasil. Montes Claros,
2010, 83 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da saúde) – Programa de Pós-graduação em
ciências da saúde, Universidade Estadual de Montes Claros. Montes Claros, 2010.
PEREIRA, Sônia A. S.; et al. Doença falciforme e qualidade de vida: um estudo da percepção
subjetiva dos pacientes da Fundação Hemoninas, Minas Gerais, Brasil. Revista Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia. São José do Rio Preto, v.30, n.5, p.411-416, 2008. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v30n5/v30n5a15.pdf>. Acesso em: 19 de novembro de
2014.
PINHO, Lucinéia, et al. Perfil antropométrico e dietético de crianças com anemia falciforme.
Revista Baiana de Saúde Pública. Salvador, v.36, n.4, p.935-950, out./dez. 2012. Disponível
em: < http://files.bvs.br/upload/S/0100-0233/2013/v36n4/a3785.pdf >. Acesso em 18 de abril
de 2014.
PITALUGA, Wandyana Vasconcelos de Castro. Avaliação da Qualidade de Vida de
Portadores de anemia falciforme. Goiânia, 2006, 118 f. Dissertação (mestrado em psicologia)
– Programa de Pós-graduação Stricto Sensu, Universidade Católica de Goiás. Goiânia, 2006.
PORTO, Celmo Celeno. Bases para a prática médica. Rio de Janeiro. Editora: Guanabara
Koogan. 6ª edição, 2008. 508p.
98
POTTER, Patricia Ann. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro. Editora: Elsevier. 7ª
edição, 2009. 911p.
RODRIGUES, Artemis Socorro do N; NASCIMENTO, Rafael Espínola do; CASTELO,
Natália de Moraes. Traço falciforme: o impacto na saúde pública. Revista Ciência Equatorial.
Internet, v.2, n.2, p.7-12, 2012. Disponível em:
<http://periodicos.unifap.br/index.php/cienciaequatorial/article/view/618>. Acesso em: 29 de
setembro de 2014.
SANTORO, Mario Sant’Anna. Rede pública de hematologia e hemoterapia: o mapa do
atendimento do paciente portador de doença falciforme no estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, 2010, 106f. Dissertação (mestrado saúde da família). Universidade Estácio de Sá. Rio
de Janeiro, 2010. Disponível em:
<portal.estacio.br/media/1958515/mario%20dissertação%20final.pdf>. Acesso em: 25 de
fevereiro de 2014.
SANTOS, Bruno Viviani dos; SANTOS, Monique Nascimento dos; MAIA, Horatius Pereira .
Os Benefícios da Atividade Física Regular para Pessoas com Obesidade. Revista da
Faculdade de Educação Física da UNICAMP, Campinas, v. 7, n. 3, p. 103-113, set./dez.
2009. Disponível em: <file:///C:/Users/AppData/Local/Temp/458-1616-1-PB.pdf>. Acessado
em: 22 de agosto de 2014.
SANTOS, Maria das Graças dos. Protocolo de Enfermagem: Identificação de risco e
prevenção de quedas. HEMORIO. Internet, 2010, 17p. Disponível em:
<http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/Protocolo_enfermagem_prevencao_quedas.pdf>.
Acesso em: 21 de novembro de 2014.
SILVA, Alessandra Hoelscher da; BELLATO, Roseney; ARAÚJO, Laura Filomena Santos
de. Cotidiano da família que experiência a condição crônica por anemia falciforme. Rev.
Eletr. Enf. [Internet], v.15, n.2, p.437-336, abr/jun 2013a. Disponível em:<
http://dx.doi.org/10.5216/ree.v15i2.17687>. Acesso em: 18 de março de 2014.
SILVA, Ariana Kelly Silva da; SILVA, Hilton Pereira.Anemia falciforme como experiência:
Relações entre vulnerabilidade social e corpo doente enquanto fenômeno biocultural no
Estado do Pará. Revista Antropol. Manaus, v.5, n. 1, p. 10-36, 2013b. Disponível em:
<http://www.periodicos.ufpa.br/index.php/amazonica/article/viewFile/1295/170> Acesso em
28 de abril de 2014.
SILVA, Lilianne Brito da. Caracterização clinica, hematológica e molecular dos pacientes
com anemia falciforme em Fortaleza, Ceará. Fortaleza, 2009, 75f. Dissertação (mestrado em
patologia tropical) Programa de Pós-graduação em Patologia Topical, Universidade Federal
do Ceará. Fortaleza, 2009.
SILVA, Luiz Bernardino Lima da. Avaliação da Sobrecarga e Qualidade de Vida em
Cuidadores de Pacientes com Anemia Falciforme. Campo Grande, 2011, 98 f. Dissertação
(Mestrado Saúde e Desenvolvimento na Região Centro Oeste) – programa de pós graduação,
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, 2011.
SILVA, Nayara Vieira da; et al. Métodos alternativos à transfusão de sangue: vantagens e
desvantagens. Revista Eletrônica Interdisciplinar da Univar. v.1, n.9, p.131-135, 2013.
99
Disponível em: <http://revista.univar.edu.br/index.php/interdisciplinar/article/view/68>.
Acesso em: 27 de setembro de 2014.
SILVA, Rodrigo Andrade da, et al. Estudo Genético-populacional da doença falciforme a
Partir de Doadores de sangue em primavera do Leste-MT. Revista Biodiversidade, internet,
v.11, n.11, p.108-114, 2012. Disponível em:
<http://periodicoscientificos.ufmt.br/ojs/index.php/biodiversidade/article/view/7>. Acesso
em: 29 de setembro de 2014.
SOARES, Eula Priscila Brandão, et al. Cuidar de Pessoas com Doença Falciforme na Unidade
de Emergência: discurso de uma equipe multiprofissional. Revist Cienc Cuid Saúde, v.13, n.2,
p. 278-285, abr/jun 2014. Disponível em:
<http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/19505>. Acesso em: 21
de abril de 2014.
SOUSA, Eulange de. O processo educacional e as crianças e adolescentes portadores de
anemia falciforme. Goiânia, 2005, 107 f. Dissertação(mestrado em educação) –Programa de
mestrado em educação, Universidade Católica de Goiás. Goiânia, 2005. Disponível em: <
http://www.cerelepe.faced.ufba.br/arquivos/fotos/64/processoeducacionalanemiafalciforme.pd
f>. Acesso em 26 de setembro de 2014.
SOUZA, Aurilene Soares de; et al. Avaliação do estado nutricional de pacientes com doença
falciforme em um centro de hematologia e hemoterapia do Piauí – HEMOPI. Revista da
Sociedade Brasileira de alimentação e nutrição. V.38, n. suplemento (12º congresso Nacional
da SBAN), p.310-310, 2013. Disponível em:
<http://www.revistanutrire.org.br/articles/view/id/5284c6f75ce02a4228000009>. Acesso em:
14 de novembro de 2014.
SOUZA, Jaqueline de; KANTORSKI, Luciane Prado; LUÍS, Margarita Antônia Villar.
Análise documental e observação participante na pesquisa em saúde mental. Revista Baiana
de Enfermagem, salvador, v.25, n.2, p221-228, mai./ago. 2011. Disponível em:
<file:///C:/Users/AppData/Local/Temp/5252-18533-1-PB.pdf>. Acesso em: 24 de outubro de
2014.
TOSTES, Meire Aparecida; et al. Avaliação de dor em crianças e adolescentes portadores de
doença falciforme. Revista Ciência Médica, Campinas, v.17, n.3, p.141-147, 2008. Disponível
em: <https://bay168..aspx?messageid=mg93KaYPN05BGOgAAiZMHTjA>. Acesso em: 17
de novembro de 2014.
YIN, Robert. K. Estudo de Caso: Planejamento e métodos. 4ª edição. Porto Alegre. Editora
Bookman, 2010. 248 p.
100
APENDICES
Apêndice A: Roteiro de análise documental
ROTEIRO DE ANÀLISE DOCUMENTAL DE PRONTUÁRIO
DATA:____/____/_____
NOME ( INICIAIS): PRONTUÁRIO:
DATA DE INTERNAÇÃO:
SEXO: ( ) Feminino ( ) Masculino
NATURALIDADE: NACIONALIDADE:
IDADE: Procedência:
SITUAÇÃO CONJUGAL: Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( )
Com companheiro(a) ( )
FILHOS: Sim ( ) Não ( ) Quantos?
RAÇA: Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( )
GRAU DE ESCOLARIDADE:
( ) Analfabeto ( ) Ens. Fund. Incomp.
( ) Ens. Fund. Comp. ( ) Ens. Méd. Incomp.
( ) Ens. Méd. Comp. ( ) Ens. Sup. Inc.
( ) Ens. Sup. Comp. ( ) Pós graduação
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:
RENDA FAMILIAR: ( ) Nenhuma
( ) Não sabe informar
( ) 1 a 2 salários mínimos
( ) 3 a 5 salários mínimos
( ) acima de 5 salários mínimos
TEM CUIDADOR?
( ) Sim ( ) Não
( ) Família ( ) Cuidador informal ( ) Outros:
__________
RESIDE COM:
LOCAL ONDE MORA:
RESIDÊNCIA ( )Própria ( ) Alugada ( ) rede de esgoto
( ) água encanada
ALIMENTAÇÃO: ( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Aumentado ( ) Ausente ( ) Outro:_________
INGESTA HÍDRICA: ( ) Menos de 1 litro/dia ( ) 1 a 2 litros/dia ( ) Mais de 2 litros/dia
( ) Não há registro ( ) Outro:____________
USO DE ÁLCOOL: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________
TABAGISTA ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex-Tabagista Tempo: ___________
OUTRAS DROGAS: ( ) Sim ( ) Não Tipo:______________
CONDIÇÕES DE SONO E
REPOUSO:
( ) Menos de 4 horas/noite ( ) 4 a 6 horas/noite ( ) 6 a 8
horas/noite ( ) Acima de 8 horas/noite ( ) Normal
Faz uso de medicação para dormir? ( ) Sim ( ) não ( ) Ás vezes
Qual(is)? ______________
Problemas: ( ) Nenhum ( ) Insônia ( ) Hipersonia
( ) Pesadelos ( ) Outro ___________
ELIMINAÇÕES INTESTINAIS:
( ) Dentro dos limites normais ( ) Constipação ( )
Diarreia ( ) Incontinência ( ) Ostomia
( ) Outro: ____________
ELIMINAÇÕES URINÁRIAS:
( ) Dentro dos limites normais ( ) Disúria ( ) Nictúria ( )
Urgência ( ) Hematúria ( ) Retenção ( ) Colúria
( ) Outro:___________
SINAIS DE HEMORRAGIAS E
SANGRAMENTOS
( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Epistaxe
( )Hematêmese ( ) Melena ( ) Hematúria
101
( ) Nenhum sangramento
ALERGIA ( ) Não ( ) Sim Qual?_________________
RISCO DE QUEDA ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Não possui
ISOLAMENTO ( ) Não ( ) Sim Qual?_________________
REINTERNAÇOES DO ÚLTIMO
ANO ATÉ O MOMENTO
Quantas vezes?
EXAME FÍSICO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ( ) Acordado ( ) Sonolento ( ) Torporoso
( ) Coma Vigil ( ) Profundo ( ) Prostado
ORIENTADO QUANTO: Ao tempo: ( ) Sim ( ) Não
Ao espaço: ( ) Sim ( ) Não
A sua pessoa: ( ) Sim ( ) Não
SINAIS
VITAIS:
Temperatura Pulso Respiração Pressão Peso Altura
Oximetria de Pulso: Escala Analógica de Dor( EAD):
Cabeça: Pescoço:
Tórax: Abdome:
Genitália: MMSS:
HISTÓRIA DA INTERNAÇÃO ATUAL:
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: CID-10PATOLOGIA:
MOTIVO DA INTERNAÇÃO ATUAL NO SETOR DE
EMERGÊNCIA:
TEMPO PERMANÊNCIA NO SETOR DE EMERGÊNCIA:
INTERVALO ENTRE AS DUAS ÚLTIMAS ADMISSÕES NO
SETOR DE EMERGÊNCIA:
NÍVEL DE DEPENDENCIA: ( ) Independente
( )Parcialmente dependente
( ) Totalmente dependente
MEDICAMENTOS QUE FAZ USO:
TEMPO DE TRATAMENTO NA INSTITUIÇÃO:
COMPLICAÇÕES
( ) Priapismo ( ) STA ( ) Crise álgica ( ) AVC
( ) Infecções ( ) Sequestro esplênico ( ) Hemólise
( ) Trombose ( ) Outro: __________
LESÕES: ( ) Sim ( ) Não Local: _____________
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA NA
INTERNAÇÃO ATUAL:
( ) Sim ( ) Não _______ vezes
Motivo: _________
CIRURGIAS RECENTES ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?_________________________
102
MMII: Pele e Mucosa:
Rede Venosa:
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
( ) Deambula sem dificuldade ( ) Deambula com dificuldade ( )
Faz uso de cadeira de rodas ( ) Órteses (muleta,
bengalas, óculos,entre outros) ( ) Próteses (dentadura, pino
ortopédico, entre outros)
RESTRIÇÃO FÍSICA: ( ) Não ( ) Sim Qual(is)? _____________
REGISTRO DE
ORIENTAÇÃO DE
ENFERMAGEM PARA ALTA
HOSPITALAR.
( ) Sim( ) Não Qual?
FAZ ACOMPANHAMENTO
EM ALGUM SERVIÇO DE
SAÚDE
( ) Sim ( ) Não
QUAL É O SERVIÇO? ( ) UBS ( ) ESF
( ) Ambulatório Hospitalar
SERVIÇO DE SAÚDE
UTILIZADO ENTRE AS
ADMISSÕES:
( )Serviços de Emergência ( ) Serviço ambulatorial ( )
Internação hospitalar.
OBSERVAÇÕES DO PESQUISADOR:
103
ANEXOS
Anexo A
104
Anexo B