Semiología del Aparato respiratorio.

Tiene una importancia semiológica importante, nos orienta sobre el estado físico y límites del pulmón subyacente.

Percusión:

Sonido percutorio

El sonido que se obtiene durante la percusión del tórax normal depende del lugar donde se aplica el dedo plesímetro.

La topografía de la percusión debe ser conocida por el práctico a fin de tener un patrón seguro para reconocer lo anormal.

La más útil es la digitodigital de Gerhardt:

Aplicando solamente sobre la piel el extremo de la falange terminal del dedo plesímetro (percusión puntijorme), el cual es retirado con presteza una vez obtenido el sonido, con el fin de no amortiguar las vibraciones producidas.

Técnica Percutoria

El dedo percutor golpea en dirección perpendicular al dedo plesímetro, cosa que se consigue flexionándolo de modo que su falange terminal se halle en ángulo recto con el hueso metacarpiano.

El movimiento de la mano que percute se efectúa a nivel de la articulación metacarpofalángica, permaneciendo el antebrazo rígido e inmóvil.

La percusión inmediata o directa de Auenbrugger es útil al comienzo de la exploración para darnos cuenta de si las bases del pulmón se encuentran o no ocupadas.

La percusión debe ser ligera, golpeándose siempre con igual intensidad, y comparativa en zonas simétricas, que suelen ser isótonas. Es más exacta si se aprovecha la misma fase respiratoria.

La ortopercasión de Plesch sirve para limitar zonas de reducida extensión en las que a veces es difícil colocar el dedo plano (regiones supraclavicular y axilar).

Al percutir el tórax, debe tenerse en cuenta que no se puede explorar con este método a mayor profundidad de 5 cm.

Todos los procesos (neumonía, tumores, aneurismas) situados más allá de este límite no producen cambios en la nota de percusión.

Lo propio ocurre con las lesiones de menos de 2-3 cm de diámetro, y con el líquido libre en la cavidad pleural cuyo volumen no exceda de 200-250 ml.

Casos a considerar

La percusión del pulmón, para ser completa, precisa la exploración sucesiva:

1. De los campos apicales de Kronig. Se realiza situándose el médico detrás del paciente y empezando a percutir entre el arranque del cuello y del hombro hacia ambos lados, hasta encontrar el paso del sonido pulmonar al mate.

Dinámica de la percusión pulmonar

2. Del plano posterior (fijándonos, sobre todo, en la movilidad de las bases) y determinación de la expansión del pulmón en las bases.

El sonido obtenido en este plano es de tonalidad algo más elevada, por ser las costillas más robustas y obrar la columna vertebral y escápula con sus músculos como amortiguadores.

Se percute en sentido descendente a partir del vértice, pasando por la parte media de la región escapulovertebral.

La sonoridad del tórax va aumentando gradualmente, siendo máxima a nivel de las bases, a medida que disminuye el grosor de las masas musculares y aumenta la cantidad de pulmón vibrante.

3. Del plano anterior. Se comienza a percutir debajo de la clavícula, colocando el dedo plesímetro paralelamente a ésta y sobre un espacio intercostal.

Al ir descendiendo, la sonoridad disminuye a causa de la presencia de los músculos pectorales en el hombre, y de éstos y la mama en la mujer.

A nivel del V espacio intercostal derecho, comienza la matidez hepática. En el hemitó-rax izquierdo, se encuentra el corazón y por debajo, un espacio sonoro conocido como espacio semilunar de Traube, de notoria importancia se-miológica.

4. De las regiones axilar y lateral. No debe omitirse nunca. Por la delgadez de la pared, son muy útiles para explorar el pulmón subyacente.

El sujeto levanta el brazo del lado que se examina y apoya la mano sobre la cabeza, de manera que la palma cae sobre el parietal del otro lado. Se percute de abajo arriba (o viceversa) siguiendo la línea axilar media.

Disminuye en las siguientes circunstancias:

a) En todas las condensaciones del parénquima pulmonar: Atelectasia masiva, procesos tumorales y tuberculosos, neumonía.

En esta última, la matidez suele acompañarse de una cierta resonancia debida a la distensión del tejido pulmonar que » circunda la parte afectada y a la vibración del aire.

1. Disminución de la sonoridad a la percusión.

b) En los derrames pleurales. En el de la gran cavidad, si la cantidad de líquido es considerable, e la matidez tanto en la nota como en el tacto es semejante a la que se obtiene percutiendo las masas musculares del muslo.

El límite superior de esta “matidez”, correspondiente al del derrame, sigue una línea de convexidad superior y vértice axilar (lugar donde el pulmón se colapsa con más facilidad) constituyendo la «curva parabólica de Da-moiseau-Ellis».

Si cambiamos de posición al enfermo, percutiéndolo primero sentado y luego en decúbito lateral, la línea de matidez se desplaza, aunque muy poco, siempre que la cantidad de líquido no sea muy grande, caso en el cual no se modifica en absoluto.

En los derrames enquistados, la zona mate guarda relación con la ocupada por el líquido, y en el interlobular, dibuja una franja oscura entre dos sonoras, especialmente manifiesta en la región axilar.

a) Enfisema atrófico y compensador: En el primer caso, el abombamiento y rigidez del tórax, junto con la atrofia del tejido vibrátil pulmonar, motivan aumento de resonancia y disminución de tono con un timbre con cierto grado de timpanismo, «sonido de caja de cartón vacía».

En el segundo caso, una porción de pulmón sano trata de compensar otras enfermas y que, por tal motivo, respiran mal, la sonoridad aumenta sin adquirir carácter timpánico, sino una resonancia aguda especial, con carácter de cosa hueca.

2. Aumento de la sonoridad a la percusión. Aumenta en las siguientes circunstancias:

b) Neumotórax espontáneo: El timbre del sonido es blando y su tonalidad percutoria, distinta según la tensión a que está el aire dentro de la cavidad pleural; si ésta aumenta fuertemente, el tono se va haciendo cada vez más alto, pero sin perder su carácter timpánico.

Cuando se percute una caverna de un diámetro superior a 4 cm radicada cerca de la pared y unida a ella por una franja de tejido pulmonar hepatizado, el sonido es a menudo timpánico.

Consiste en la exploración auditiva de los ruidos, normales o no, que se producen en el aparato respiratorio. Se efectúa directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicados sobre la piel del tórax.

Auscultación:

1. Debe practicarse en una habitación con temperatura confortable, luz tenue y aislada de ruidos, para que nada externo distraiga nuestra atención.

2. EL tórax debe estar desnudo.

3. En caso de roces pleuríticos, no se debe desechar en absoluto la auscultación inmediata o directa, sobre todo en la espalda y bases.

4. No existe ningún motivo que justifique la respiración bucal o nasal para la auscultación.

5. El principiante en auscultación oye más bien demasiado que muy poco.

6. La auscultación del pulmón debe ser ordenada y completa.

REQUISITOS PARA LA CORRECTA AUSCULTACIÓN

Se percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared torácica, y con máxima pureza en las axilas, debajo de las clavículas y en las regiones infrascapulares.

El murmullo vesicular es, esencialmente, un ruido inspiratorio continuo.

Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alvéolos bruscamente distendidos en la inspiración. Es, por tanto, un ruido alveolar.

Murmullo vesicular

1. Intensidad. Guarda relación, habida cuenta que el pulmón es un instrumento de viento, con la velocidad con que circula el aire, que a su vez depende de la mayor o menor amplitud de los movimientos respiratorios, y con las condiciones de transmisión de la pared torácica.

La intensidad del murmullo vesicular disminuye en los sujetos obesos y en los muy musculados (por el grosor de la pared), en los asténicos y sujetos de vida sedentaria (por poca energía de los movimientos respiratorios), y en los ancianos.

2, Timbre. Depende de la naturaleza de las partes vibrantes y de las condiciones de resonancia y de transmisión al oído. Normalmente, el sonido es dulce, blando, musical y muy suave.

3. Tono. El tono del ruido inspiratorio es más alto que el del ruido espiratorio; la inspiración da un re de la cuerda libre del violín, y la espiración, el do menor.

4. Ritmo. En la inspiración es toda ella audible, la espiración sólo lo es en sus comienzos. Esto motiva un o silencio de cierta duración entre el final de la espiración y el comienzo del murmullo vesicular que le sigue.

5. Simetría. El murmullo vesicular es simétrico, es decir, se presenta con iguales características acústicas (fuerza, timbre) en las partes simétricas de los pulmones.

Cualidades del murmullo vesicular

Resulta de la superposición, en determinadas zonas del pulmón, del ruido laringotraqueal y del murmullo vesicular.

Participa de las características de ambos, siendo su intensidad intermedia y su fase espiratoria más larga, intensa y aguda que la correspondiente a la respiración vesicular.

Se oye en la región infraclavicular derecha, articulaciones esternoclaviculares y espacio escapulovertebral, en especial en el lado derecho, y a nivel de la bifurcación traqueal (T3) y en el vértice derecho, por efecto del mayor calibre del bronquio correspondiente.

Respiración broncovesicular

Cabe señalar que el ritmo y la intensidad pueden modificarse a voluntad.

Por eso, se debe pedir al enfermo que respire normalmente. La tonalidad, el timbre y la simetría son fijos e independientes de la voluntad, y todas sus modificaciones son siempre patológicas:

Alteraciones patológicas del murmullo vesicular

1. Primarios o autóctonos. Resultan de un obstáculo patológico a nivel de la tráquea o bronquios.

En los casos de estenosis traqueal o bronquial, la vena fluida que atraviesa la estrechez es una vena fluida sonora, y como tal tiene una intensidad, tonalidad y timbre en relación al distinto tamaño del orificio y con su velocidad de paso.

Si la estenosis traqueal o bronquial es muy angosta, el aire, al pasar por el orificio, vibra intensamente; la intensidad del soplo es elevada, y la tonalidad, aguda. En el límite extremo encontramos los soplos de carácter silbante (estridor) o de carácter córneo. El estridor se percibe a distancia, y se suceden en las dos fases respiratorias.

Si el orificio de la estenosis es amplio, la intensidad del soplo resulta débil, y la tonalidad, grave, siendo entonces difíciles de diferenciar del soplo glótico normal. Estos soplos tienen la característica de nacer y morir en el mismo sitio, es decir, de no propagarse y de debilitarse a medida que, con el fonendoscopio, nos alejamos del hilio. Si el árbol bronquial se ocluye por completo, el aire no circula y no hay motivo alguno de soplo.

Los soplos pulmonares pueden ser:

2. Secundarios o por transmisión.

Aunque originados a nivel de un estrechamiento en la tubería traqueobronquial ya normal (esfínter glótico) ya patológico (estenosis bronquial), son propagados a distancia y transmitidos al oído por intermedio de un tejido densificado y buen conductor del sonido (parénquima hepatizado, más rara vez un mazacote ganglionar); por esto, se les conoce también como soplos por transmisión o propagación.

Se explora auscultando el tórax de un sujeto que habla repitiendo con igual intensidad y lentamente, una palabra rica en consonantes (carro, guerra, burro).

En un sujeto sano, la auscultación de la voz, en todas las regiones en que se percibe el murmullo vesicular, da una sensación sonora poco intensa, confusa, como un eco borroso, que no permite distinguir las sílabas.

Es la llamada «broncofonía normal» (o fisiológica), más fuerte en las personas de tórax delgado que en las gruesas y musculosas, y en aquellas con voz robusta.

Resonancia vocal (auscultación de la voz)

1. Broncofonía.

La voz llega al oído más intensa y resonante que en circunstancias normales, pero sin poder reconocer con claridad las palabras.

Parece como si nos hablasen o gritaran de lejos.

Se encuentra en las zonas de condensación pulmonar. Es muy patente en el período de condensación de la neumonía, llamándose «tubárica» por acompañar y parecerse por su timbre al soplo tubárico. En las infiltraciones tuberculosas ulceradas, puede tomar un timbre cavernoso (broncofonía cavitaria).

2. Pectoriloauia.

Como la anterior, se encuentra en las zonas de condensación pulmonar. Se diferencia de la broncofonía, en que se reconocen con claridad las palabras. Al que ausculta, le parece que es el tórax del enfermo quien le habla directamente al oído.

3. Pectoriloauia áfona.

Consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro oído articulada limpíamente, en contraste con lo que ocurre en los sujetos sanos, en quienes se percibe como un débil ruido confuso, incaracterizado, que no permite distinguir palabras ni sílabas. Diríase que el enfermo habla en voz baja en nuestro oído. Suele observarse en la mayoría de las condensaciones pulmonares, incluso antes de que se altere la transmisión de la voz normal, y en la pleuritis seca.

Las anomalías de la voz cuchicheada son más valiosas para el diagnóstico de los pequeños derrames pleurales que la presencia de una matidez, y ambas que el examen radiológico.

Permite diferenciar con facilidad la matidez por derrame de la debida a una paquipleuritis, que produce disminución de la sonoridad percutoria, pero sin alteración de la voz cuchicheada.

4. Egofonía. Consiste en una modificación particular de la voz transmitida. Adquiere un timbre especial, agrio, estridente, una tonalidad aguda, y presenta un carácter tembloroso, como por sacudidas. Puede imitarse contando «uno, dos, tres...» y mientras se sigue contando cerrar súbitamente la nariz apretándola entre los dedos.

Se presenta casi exclusivamente en las pleuritis de magnitud moderada, usualmente cerca del ángulo inferior de la escápula.

A medida que el líquido aumenta, la egofonía se advierte más hacia el vértice, siempre correspondiendo al nivel superior del derrame. En los derrames muy copiosos, puede desaparecer, para volverse a oír al resorberse (egofonía de retorno).

Permite darnos cuenta de algunos fenómenos relacionados con la respiración sin necesidad del empleo del fonendoscopio. Es suficiente hallarse situado al lado del enfermo.

En estado de salud, los ruidos respiratorios son suaves, casi inaudibles, pudiendo acompañarse de ronquidos durante el sueño.

Si hay obstrucción nasal, la respiración recuerda el agua o que hierve, o parece que el enfermo esté olfateando. En el espasmo, parálisis o edema de la glotis, se produce un ruido inspiratorio como el soplido del viento o estridor (respiración estridulosa).

Cuando el obstáculo radica en la tráquea, la respiración semeja un gruñido; si está llena de mucosidades acumuladas a causa de la debilidad e insensibilidad del paciente, aquélla es muy ruidosa, conociéndose como respiración estertorosa, (cuyo ejemplo más típico es el estertor agónico).

AUSCULTACIÓN A DISTANCIA | (EXTRAUSCULTACIÓN

Resultan de la combinación de auscultación con percusión.

1. Prueba del diapasón. Se coloca un diapasón vibrante sobre la parte alta del mango del esternón. El ruido se difunde a ambos lados del tórax y es captado por el estetoscopio. El tórax actúa como caja de resonancia.

Es útil para diferenciar los procesos condensantes, por ejemplo, neumonía (ruido acrecido) de la pleuritis (ruido disminuido) y ambas del neumotorax espontáneo a presión.

Es un buen método en los enfermos inconscientes. Puede ser usado para estudiar la resonancia vocal en mudos, afónicos, afásicos o con voz débil, como en la atrofia muscular progresiva. Las vibraciones del diapasón no son bastante intensas para dar la sensación táctil de frémito pectoral.

ROCEDIMIENTOS DEEXPLORACIÓN COMBINADA

Auscultación plesimétrica del vértice del pulmón (signo de Guéneau de Mussy).

Sirve para darnos cuenta de las condiciones físicas del vértice del pulmón.

Se busca auscultando sobre diferentes puntos del plano posterior, principalmente la fosa supraspinosa y el espacio interescapular; el efecto acústico producido a través del tórax por los choques determinados por la percusión directa de la clavícula del lado correspondiente y de la parte superior del esternón. La cúspide del pulmón obra como caja de resonancia.

El sonido que se percibe por transonancia en un pulmón sano es claro, un poco vibrante y de personalidad media.

En condiciones anómalas, da, como la percusión y en las mismas condiciones que ésta, o aumentos de la sonoridad, con elevación o no del tono, o disminución, con sub-matidez o matidez.

Percutiendo sobre la parte interna de la clavícula y, principalmente, sobre el esternón, se pueden apreciar oscurecimientos debidos, casi con seguridad, a infartos de los ganglios mediastínicos, que no llegan a modificar la percusión ordinaria.

Gracias…..