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ASL AL
Sede legale: Viale Giolitti, 2 15033 Casale Monferrato (AL)
Partita IVA/Codice Fiscale n. 02190140067
Struttura: Rischio Clinico e Rischio Infettivo
Tel : 0142 434695 e-mail: [email protected] www.aslal.it
Codice: AL.RCRI.044.2013.00 Revisione: 00 Emesso il: 15.04.2013 Pagina 1 di 21
PERCORSO E GESTIONE
DEL PAZIENTE
CON SOSPETTA O ACCERTATA
MENINGITE
Redazione:
-ICI CPSE Dott.sa L. Bisogni S.O.C Rischio Clinico / Rischio Infettivo
-Dott.C. Bolla SOC Malattie Infettive
-Dott.sa M.A. Brezzi
Responsabile SISP -Dott. G. Chichino
Direttore SOC Malattie Infettive
-Dott. A. D’Angelo Responsabile SOS Prevenzione Malattie
Infettive Trasmissibili
-ICI CPSI C: Degiovanni S.O.C Rischio Clinico / Rischio Infettivo
-ICI CPSI E. Ferrando
S.O.C Rischio Clinico / Rischio Infettivo -Dott. A. Galliano
Direttore SPP
-ICI CPSE C. Lepratto S.O.C Rischio Clinico / Rischio Infettivo
-ICI CPSE A. Pernecco
S.O.C Rischio Clinico / Rischio Infettivo
-Dott. R. Raso
Servizio Sovrazonale di Epidemiologia
Approvazione:
Dott. P.Costanzo Direttore S.O.C Rischio Clinico e
Rischio Infettivo
Autorizzazione emissione:
Dott. P. Tofanini Coordinatore della Rete dei Presidi
Ospedalieri
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INDICE:
11.. PPrreemmeessssaa ppaagg.. 44
22.. SSccooppoo ppaagg.. 44
33.. CCaammppoo ddii aapppplliiccaazziioonnee ppaagg.. 44
44.. DDeessttiinnaattaarrii ppaagg.. 44
55.. TTeerrmmiinnoollooggiiaa,, aabbbbrreevviiaazziioonnii,, ssiimmbboollii ppaagg.. 55
66.. RReessppoonnssaabbiilliittàà ppaagg.. 66
77.. DDeeffiinniizziioonnee eedd eezziioollooggiiaa ppaagg.. 66
77..11.. PPeerriiooddoo ddii iinnccuubbaazziioonnee ppaagg.. 77
77..22 FFaattttoorrii ddii rriisscchhiioo ee ppoossssiibbiillii ccoommpplliiccaazziioonnii ppaagg.. 77
77..33 DDiiaaggnnoossttiiccaa ppaagg.. 77
88.. CCrriitteerrii ppeerr ll’’iiddeennttiiffiiccaazziioonnee ddeeii ccoonnttaattttii ppaagg.. 1100
99.. PPrrooffiillaassssii ppaagg.. 1133
1100.. NNoottiiffiiccaa ppaagg.. 1166
1111.. DDeessccrriizziioonnee aattttiivviittàà ppaagg.. 1177
1111..11 SSoossppeettttoo ddiiaaggnnoossttiiccoo nneellll’’aarreeaa ddeell ttrriiaaggee ppaagg.. 1177
1111..22 SSoossppeettttoo ddiiaaggnnoossttiiccoo nneellll’’UUnniittaa OOppeerraattiivvaa ppaagg.. 1199
FFllooww cchhaarrtt:: aattttiivviittàà iinn ccaassoo ddii mmeenniinnggiittee ssoossppeettttaa ppaagg.. 2200
1122.. DDooccuummeennttii aazziieennddaallii ddii rriiffeerriimmeennttoo ppaagg.. 2211
1133.. BBiibblliiooggrraaffiiaa ppaagg.. 2222
ALLEGATO 1: Scheda di segnalazione di caso di malattia infettiva
ALLEGATO 2: Scheda di denuncia malattie batteriche invasive (foglio 1 e 2)
ALLEGATO 3: Modulo di proposta chemioprofilassi in caso di meningite batterica
ALLEGATO 4: Modulo di prescrizione chemioprofilassi in caso di meningite batterica
ALLEGATO 5: Modulo di segnalazione dei lavoratori esposti
ALLEGATO 6: Modulo di segnalazione di malattia infettiva ad Enti Esterni
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1. PREMESSA
La meningite è la più nota infezione del Sistema Nervoso Centrale accompagnata ancora oggi da
morbilità e mortalità elevate.
Tale sindrome clinica può essere causata da differenti microrganismi, di cui solo Neisseria
menigitidis ed Haemophilus influenzae richiedono misure di profilassi.
Le meningiti si possono presentare sia in modo sporadico che epidemico e sono generalmente
caratterizzate da esordio brusco, anche con delirio e coma. Possono anche presentarsi forme
invasive con setticemia associata.
Le indicazioni contenute nel presente documento sono fornite ad integrazione delle
raccomandazioni presenti nel “Manuale di Isolamento per la prevenzione della diffusione delle
malattie trasmissibili nelle strutture assistenziali” (I.O. 13/00 – gennaio 2010)
2. SCOPO
Fornire agli operatori sanitari:
1. indicazioni e norme di comportamento per individuare ed isolare precocemente i casi
di meningite allo scopo di limitare la trasmissione interumana della malattia
2. indicazioni e norme di comportamento da adottare in caso di esposizione a pazienti con
sospetta meningite
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
DEA, Pronto Soccorso e Degenze dei Presidi Ospedalieri dell’ASL AL
4. DESTINATARI
Operatori sanitari ospedalieri ASL AL
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5. TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, SIMBOLI
Caso clinico: persona che presenta i segni ed i sintomi della malattia oggetto dello studio
Contatto (in senso lato): persona che in seguito a “vicinanza” con una persona infetta, abbia avuto
la possibilità di acquisire l’infezione
Coorti: Sistemazione spaziale per medesima condizione patologica
DPI: dispositivo di protezione individuale. E’ tale qualsiasi dispositivo, indossato dal lavoratore
durante la propria prestazione d’opera, atto a proteggerlo dall’esposizione a rischi lavorativi
(biologici, chimici, fisici, ecc.).
Droplets: goccioline con diametro maggiore di 5 micron, emesse parlando starnutendo e tossendo,
provenienti dalla faringe e dalle alte vie respiratorie, destinate a depositarsi nel raggio di circa un
metro.
Notifica: segnalazione da parte del medico, alle autorità Sanitarie competenti, di qualsiasi malattia
infettiva e diffusiva pericolosa per la salute pubblica
Precauzioni standard: (CDC 2007) sono tali tutte le misure protettive a carattere generale che
l’operatore sanitario deve mettere in atto sistematicamente quando assiste un paziente,
indipendentemente dalla conoscenza dello stato infettivo del paziente stesso (es. igiene mani, uso
dei guanti , ecc).
Precauzioni Aggiuntive: (CDC 2007), sono precauzioni da applicare, in aggiunta alle precauzioni
standard, durante l’assistenza a pazienti con infezione trasmissibile per via aerea, attraverso droplet,
per contatto.
SISP: Servizio Igiene e Sanità Pubblica
Triage: metodo con il quale si effettua la scelta e l’assegnazione di priorità assistenziali ai pazienti
di un’area critica (area di accoglienza di un Pronto Soccorso)
Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza
restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della
malattia.
Sorveglianza clinica: ricerca giornaliera, in conviventi e contatti di un paziente affetto da malattia
trasmissibile, di segni e sintomi riferibili ad essa.
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6. RESPONSABILITA’
L’adozione delle misure descritte nel presente documento deve avvenire in maniera sistematica da
parte di tutto il personale sanitario ospedaliero, nel rispetto delle specifiche competenze
professionali ed in relazione alle singole attività descritte.
RESPONSABILITA’ NELL’APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA
Medico CPSE CPSI OSS
Valutazione segni e sintomi R C C /
Esecuzione rachicentesi R C C C
Prescrizione isolamento R / / /
Applicazione delle misure di isolamento C R C C
Notifiche di malattia infettiva su apposito
modulo
R C C /
Identificazione contatti a rischio R C C /
Segnalazione dei contatti C R C /
Prescrizione antibiotico profilassi R C C /
Legenda: R = responsabile; C = collabora
7. DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA
La meningite è un’infiammazione delle membrane (meningi) che avvolgono il cervello e il midollo
spinale. E’ generalmente di origine infettiva e può essere virale, batterica o causata da funghi.
La forma virale, generalmente a liquor limpido, è quella più comune: di solito non ha conseguenze
gravi e si risolve nell’arco di 7 giorni.
Per quanto riguarda l'eziologia, gli agenti più frequentemente coinvolti sono gli herpes virus e gli
enterovirus. L'interessamento meningeo si può avere anche in corso di altre malattie virali, come
nella parotite epidemica.
Le forme batteriche, generalmente a liquor torbido, sono più rare ma estremamente serie e
possono avere conseguenze fatali. Tra le forme batteriche, le più comuni sono sostenute da H.
influenzae, N. meningiditis, S. pneumoniae, L. monocytogenes .
- Neisseria meningitidis (meningococco) è un ospite frequente delle prime vie respiratorie. Dal 2 al
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30% della popolazione sana alberga meningococchi nel naso e nella gola senza presentare alcun
sintomo. La trasmissione del germe avviene per via respiratoria (goccioline o droplet), e il
rischio di sviluppare la malattia sembra essere maggiore in persone che hanno acquisito l’infezione
da poco, rispetto a chi invece è portatore da più tempo.
I sintomi non sono diversi da quelli delle altre meningiti batteriche, ma nel 10-20% dei casi la
malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante (sepsi fulminante) che può portare al decesso
in poche ore, anche in presenza di una terapia adeguata.
I malati di meningite o altre forme gravi di infezione meningococcica sono considerati contagiosi
per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i
casi secondari sono rari. Il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici. Per limitare
il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati effettuino una profilassi con
antibiotici.
- Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è, dopo il meningococco, uno degli agenti più comuni
della meningite. Oltre alla meningite, può causare polmonite o infezione delle prime vie
respiratorie, soprattutto l’otite. Come il meningococco, si trasmette per via respiratoria
(goccioline o droplet) e può trovarsi nelle prime vie respiratorie senza causare alcuna malattia.
Esistono molti tipi diversi di pneumococco. Le meningiti da pneumococco si presentano in forma
sporadica, e non è indicata la profilassi antibiotica di chi è stato in contatto con un caso.
- Haemophilus influenzae tipo b (emofilo o Hib) era fino alla fine degli anni Novanta la causa più
comune di meningite nei bambini sotto i 5 anni. Con l’introduzione della vaccinazione i casi di
meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo, si trasmette per via respiratoria
(goccioline o droplet). Dato che l'infettività cessa dopo 24-48 ore dopo ,'inizio di un'adeguata
terapia antimicrobica, in caso di meningite da Hib, è indicata la profilassi antibiotica dei contatti
stretti.
- Listeria monocytogenes è causa di gravi meningoencefaliti in pazienti che generalmente hanno
alterazioni della risposta immunitaria. Non è indicata la profilassi tra i contatti stretti.
La meningite di origine fungina è piuttosto rara, in quanto si manifesta soprattutto in persone con
deficit della risposta immunitaria, come per esempio i malati di AIDS, e presenta forme
particolarmente gravi.
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7.1 PERIODO DI INCUBAZIONE
- meningite meningococcica: varia da 2 a 10 giorni (solitamente 3 – 4 giorni);
- meningite da Haemophilus influenzae: il periodo di incubazione è breve (2 – 4 giorni)
- meningite da pneumococco o da Listeria: molto variabile, in quanto possono presentarsi in
forme subacute.
- nella meningite virale varia in funzione dell’agente eziologico.
7.2 FATTORI DI RISCHIO E POSSIBILI COMPLICAZIONI
Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della meningite batterica vanno elencati:
3. età: le meningiti batteriche colpiscono soprattutto i bambini sotto i 5 anni e altre fasce di
età che variano a seconda del germe. Infatti le forme da meningococco interessano, oltre i
bambini piccoli, anche gli adolescenti e i giovani adulti, mentre le meningiti da
pneumococco colpiscono soprattutto gli anziani
4. vita di comunità: le persone che vivono e dormono in ambienti comuni, come gli studenti
nei dormitori universitari o le reclute, hanno un rischio più elevato di meningite da
meningococco
5. stili di vita: le meningiti pneumococciche sono particolarmente caratteristiche degli
etilisti.
6. fumo ed esposizione al fumo passivo
7. altre infezioni delle prime vie respiratorie: le meningiti pneumococciche spesso derivano
da focolai di infezione ORL.
8. patologie concomitanti: i Pz splenectomizzati sono quelli più a rischio nello sviluppare
meningiti meningococciche o pneumococciche. Negli immunodepressi per qualsiasi
causa sono più frequenti le meningiti da Listeria o le forme micotiche.
7.3 DIAGNOSTICA
Il liquor è il materiale di elezione per la diagnosi di meningite. Il prelievo deve essere preceduto da
una idonea disinfezione con PVP iodio in soluz. acquosa o Clorexidina 2% in alcool etilico al 70%
della cute, dove verrà effettuata la puntura lombare.
La raccolta del liquor avviene non per aspirazione ma per caduta spontanea in tre provette
consecutive numerate 1-2-3, sterili in vetro siliconato o polipropilene. La suddivisione in tre
campioni permette di evitare che una contaminazione con sangue originato dagli strati muscolari
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perforati dall'ago falsi il risultato delle analisi. In questo caso infatti saranno le prime gocce di
liquor a risentirne, mentre quelle raccolte nella seconda e terza provetta dovrebbero essere meno
contaminate. Le provette verranno usate come segue:
una per gli esami biochimici (soprattutto glico e proteinorrachia) e la conta cellulare (n°1)
una per gli esami batteriologici (n°2) (colturale, batterioscopico e test al lattice per
antigeni di pneumococco e meningococco)
una provetta da congelare per eventuali ulteriori esami da inviare presso strutture
esterne (n°3). Per esempio nel caso di una sospetta meningo-encefalite virale, è
necessario eseguire alcune indagini molecolari (pcr per Herpes Virus ed enterovirus).
E' fondamentale il recapito immediato dei campioni in laboratorio: con il tempo si verifica
infatti la morte dei batteri delicati (meningococchi, pneumococchi, emofili), la lisi dei neutrofili e
la degradazione di antigeni polisaccaridici batterici.
L'esame del liquor può essere eseguito in orario di routine e in reperibilità.
L'esecuzione dell'esame fisico -chimico richiede almeno 30'.
La refertazione degli esami colturali in caso di positività richiede almeno 48 ore e sino a 7 giorni in
caso di negatività.
In caso di sospetto di Meningite batterica, in urgenza, l'esame batterioscopico GRAM e la ricerca
degli antigeni solubili richiedono almeno 60-120' di tempo per la refertazione.
Segnalazione casi positivi da parte dei Laboratori Analisi:
- per la segnalazione di eventuali casi positivi di mengingite batterica, il Laboratorio deve dare
immediata comunicazione telefonica al personale della SOC richiedente;
- per la comunicazione ai fini della sorveglianza nazionale si fa riferimento al “Protocollo per la
sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo in Italia”
del 12/3/2007, secondo le indicazioni ricevute dal SeREMI - Regione Piemonte.
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8. CRITERI PER L’IDENTIFICAZIONE DEI CONTATTI STRETTI
Sono da ritenersi ”contatti stretti” solo quelli ravvicinati e ripetuti e che abbiano esposto
l’operatore a secrezioni oro-faringee del paziente, ovvero:
9. tutti gli operatori che abbiano prestato assistenza a distanza ravvicinata (entro il raggio di un
metro1) in assenza dei DPI
10. operatori che abbiano eseguito manovre rianimatorie (ventilazione bocca a bocca, intubazione
endotracheale, gestione di cannula endotracheale) e/o manovre a rischio (broncoaspirazione)
11. pazienti vicini di letto.
Nel caso di Meningite meningococcica o da Haemophilus influenzae dovranno essere
rintracciati tutti gli operatori considerati “contatti stretti” secondo le seguenti modalità:
GIORNI FERIALI
a. Personale dipendente ASL AL e pazienti: il Responsabile della SOC coinvolta e il
Coordinatore Infermieristico o loro delegati hanno la responsabilità di redigere nel più breve
tempo possibile l’elenco dei contatti stretti (compilazione Allegato 5 ) identificando tutti
gli operatori dell’ASL AL interessati entro 24 h dall’esposizione senza protezione
respiratoria. Dovranno segnalare altresì i nominativi di pazienti considerati contatti stretti
e la presenza di operatori dipendenti di ditte in appalto eventualmente esposti.
Tale elenco verrà trasmesso alla Direzione Medica previo avviso telefonico. La Direzione
Medica informa la SOC Rischio Clinico e Rischio Infettivo e trasmette l’elenco degli
operatori esposti al Servizio Medici Competenti dell’ASL AL .
1 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Trasmission of Infectious Agents in Healthcare Settings –
CDC 2007
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b. Equipaggi ambulanze: la Direzione Medica trasmetterà via fax una comunicazione alla
Centrale del 118 segnalando il caso di meningite.
Sarà responsabilità della Centrale del 118 rintracciare i dipendenti e i volontari che hanno
effettuato il trasporto del paziente e redigere l’elenco dei contatti stretti da inviare al Servizio
Medico Compente.
c. Operatori ditte in appalto: la Direzione Medica trasmetterà via fax una comunicazione alle
ditte appaltate coinvolte segnalando il caso (allegato 6)
d. Volontari di assistenza: la Direzione Medica, ricevuta la notifica di meningite, ha la
responsabilità di rintracciare eventuali contatti stretti tra i volontari delle varie associazioni
che operano all’interno del presidio ospedaliero.
N.B. Nel caso in cui il paziente con diagnosi di sospetta o accertata meningite venga trasferito
presso un altro centro, anche solo per consulenza, è comunque responsabilità della SOC o del
DEA che ha preso inizialmente in carico il paziente segnalare il caso e redigere l’elenco dei
contatti stretti come sopra descritto
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SABATO, DOMENICA E GIORNI FESTIVI (a partire dalle ore 16.00 del pomeriggio precedente)
a. Personale dipendente ASL AL e pazienti: il Responsabile della SOC coinvolta e il
Coordinatore Infermieristico o loro delegati hanno la responsabilità di redigere nel più breve
tempo possibile l’elenco dei contatti stretti (compilazione Allegato 5 ) rintracciando tutti gli
operatori dell’ASL AL interessati entro 24 h dall’esposizione senza protezione respiratoria.
Dovranno segnalare altresì i nominativi di pazienti considerati contatti stretti e la
presenza di operatori dipendenti di ditte in appalto eventualmente esposti.
Tale elenco verrà trasmesso via fax al Dipartimento di Prevenzione (unico Servizio con
reperibilità) previo contatto telefonico con il medico reperibile e per conoscenza alla
Direzione Medica.
b. Equipaggi ambulanze: il Responsabile della SOC coinvolta e il Coordinatore
Infermieristico o loro delegati trasmetterà via fax una comunicazione alla Centrale del 118
segnalando il caso di meningite.
Sarà responsabilità della Centrale del 118 rintracciare i dipendenti e i volontari che hanno
effettuato il trasporto del paziente e redigere l’elenco dei contatti stretti da inviare al
Dipartimento di Prevenzione previo contatto telefonico con il medico reperibile.
c. Operatori ditte in appalto, volontari di assistenza : il Dipartimento di prevenzione,
ricevuta la segnalazione di meningite, ha la responsabilità di rintracciare eventuali contatti
stretti tra gli operatori delle ditte e i volontari delle varie associazioni che operano all’interno
del presidio ospedaliero i cui nominativi e recapiti saranno forniti dai rappresentanti e
responsabili individuati per ogni presidio ospedaliero.
Sarà cura della Direzione Medica fornire preventivamente al Dipartimento di Prevenzione
l’elenco dei responsabili delle ditte operanti all’interno dei presidi ospedalieri e l’elenco dei
legali rappresentanti delle associazioni di volontariato.
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9. PROFILASSI
In caso di Meningite meningococcica o di meningite da Haemophilus influenzae tipo b la
chemioprofilassi è raccomandata in tutti i contatti stretti.
La chemioprofilassi, da iniziarsi possibilmente entro 24 ore e comunque non oltre 3-7 giorni
dalla diagnosi del caso indice2, è raccomandata per coloro che abbiano avuto contatti stretti senza
protezione respiratoria con il caso durante i 10 giorni prima della comparsa della malattia.
Sarebbe necessario aspettare i primi risultati dei test di laboratorio (ad es. test rapido per il
Meningococco) prima di prescrivere la chemioprofilassi; comunque, per quanto riguarda i casi di
Meningite batterica senza identificazione eziologica o per i quali l’esame colturale non sia
completato ma si propenda per una forma meningococcica o da Haemophilus influenzae, si procede
nella profilassi dei contatti stretti a scopo precauzionale.
La proposta della profilassi è comunque a discrezione del medico che ha in carico il paziente nel
momento in cui viene posto il sospetto / diagnosi di meningite batterica o del medico consulente
(neurologo o infettivologo). Per la proposta della profilassi dovrà essere compilato il “Modulo di
proposta chemioprofilassi in caso di meningite batterica” (allegato 3) in duplice copia. Una copia
dovrà essere inviata presso il Pronto Soccorso incaricato della prescrizione della chemioprofilassi e
una copia dovrà essere conservata e consegnata alla Direzione Medica assieme a tutta la
documentazione del caso (elenco contatti, moduli di consenso informato per assunzione profilassi).
La profilassi dovrà essere proposta sia agli operatori considerati contatti stretti che
eventualmente ai pazienti vicini di letto del caso sospetto/accertato previa richiesta di consenso
informato (specificare sul modulo del consenso la molecola antibiotica proposta).
Per gli operatori dipendenti ASL AL e per gli operatori delle ditte esterne, il medico di Pronto
Soccorso compilerà il “Modulo di prescrizione chemioprofilassi in caso di meningite batterica”
(allegato 4) e acquisirà il consenso informato dell’operatore (allegato 4).
Questo allegato dovrà essere redatto in duplice copia; una copia sarà consegnata all’operatore e
una copia sarà inviata alla Direzione Medica assieme al “Modulo di proposta chemioprofilassi in
caso di meningite batterica” e all’elenco dei contatti stretti.
La responsabilità della comunicazione sulla necessità di assumere l’antibioticoprofilassi e la
somministrazione della stessa è così suddivisa:
2 Raccomandazioni per l’applicazione in Piemonte delle misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica e
per l’adozione di provvedimenti nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro
conviventi e contatti (Circolare Ministeriale n.4 del 13 marzo 1998)
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GIORNI FERIALI dalle ore 8.00 alle ore 16.00
COMUNICAZIONE NECESSITA’
ASSUNZIONE PROFILASSI
SOMMINISTRAZIONE
PROFILASSI
Personale dipendente ASL Servizio Medico Competente PRONTO SOCCORSO
Equipaggi ambulanze Servizio 118
PRONTO SOCCORSO
Operatori ditte in appalto Servizio Medico Competente
della Ditta
PRONTO SOCCORSO
Volontari Direzione Medica PRONTO SOCCORSO
GIORNI FERIALI dalle ore 16.00 alle ore 8.00 del giorno successivo e GIORNI FESTIVI
COMUNICAZIONE NECESSITA’
ASSUNZIONE PROFILASSI
SOMMINISTRAZIONE
PROFILASSI
Personale dipendente ASL Responsabile SOC che ha in
carico il paziente
PRONTO SOCCORSO
Equipaggi ambulanze Servizio 118 PRONTO SOCCORSO
Operatori ditte in appalto Dipartimento di Prevenzione PRONTO SOCCORSO
Volontari Dipartimento di Prevenzione PRONTO SOCCORSO
All’atto dell’offerta della chemioprofilassi, l’operatore sanitario firma il modulo di consenso
informato. Nel caso di rifiuto all’assunzione dovrà scrivere: “rifiuto” e firmare.
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accertata meningite
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I farmaci di scelta e il relativo dosaggio sono indicati nella tabella seguente.
BAMBINI,
ADULTI
DOSE DURATA PRECAUZIONI
Rifampicina Può interferire con l’effica-cia di
alcuni antiepilettici e anti-coagulanti ≤ 4 anni 20 mg/kg x os
in un’unica
somministrazione
4 giorni
Ceftriaxone Per ridurre il dolore dovuto
all’iniezione diluire con lidocaina
all’1%
≤ 12 anni 125 mg i.m. dose singola
> 12 anni 250 mg i.m. dose singola
Ciprofloxacina Non raccomandato per utilizzo < 18
anni e in gravidanza ≥ 18 anni 500 mg x os dose singola
N.B. Il Pronto Soccorso di ogni PP.OO. dell’ASL AL dovrà conservare una scorta adeguata dei
farmaci sopra indicati per la chemioprofilassi
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10. NOTIFICA
La segnalazione di qualunque malattia infettiva è obbligatoria
Le Meningiti Batteriche e le Malattie Invasive Batteriche sono sottoposte a Sorveglianza Speciale
nazionale
Segnalazione Urgente: Tutti i casi anche solo clinicamente sospettabili di
Meningite Batterica
Malattia Invasiva Batterica da Meningococco o Haemophilus Influenzae o Streptococcus
Pneumoniae
devono essere segnalati entro 12 ore – tramite fax e tramite contatto telefonico – al Servizio di
Igiene e Sanità Pubblica, per l’attivazione tempestiva delle indagini e misure di profilassi sul
territorio. Per la segnalazione urgente sarà sufficiente la compilazione del modulo di sorveglianza
speciale (allegato 2) o del modulo di segnalazione generale (allegato 1)
Segnalazione ordinaria: per tutti gli altri casi di Malattia Invasiva Batterica, la segnalazione potrà
essere inviata entro 48 ore tramite il modulo di sorveglianza speciale (Allegato 2)
Negli orari di pronta disponibilità si dovrà procedere per le sole segnalazioni urgenti alla
segnalazione immediata del caso al medico reperibile del Dipartimento di Prevenzione - Malattie
Infettive Trasmissibili secondo le modalità indicate sopra.
Meningite Virale: la segnalazione obbligatoria segue le vie ordinarie: invio entro le 48 ore tramite
modulo di segnalazione generale (allegato 1)
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11. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
Vengono di seguito illustrate le schede relative alla gestione dei casi sospetti – accertati di
meningite, specifiche per ciascun ambito sanitario/assistenziale in cui si pone il sospetto
diagnostico.
11.1 SOSPETTO DIAGNOSTICO NELL’AREA DI TRIAGE
1. Valutazione della gravità dei parametri cardiorespiratori e di temperatura corporea
2. Appena sorge il sospetto di meningite il personale dovrà indossare un camice monouso, guanti
monouso e la mascherina chirurgica.
3. Se le condizioni lo permettono, far indossare al paziente una mascherina chirurgica per limitare
la dispersione di goccioline
4. Se il paziente è critico ricovero immediato presso il reparto di Rianimazione di riferimento
5. Se il paziente è stabile trasportarlo nel locale dedicato all’isolamento respiratorio per le
indagini del caso descritte in questo capitolo. Seguire le precauzioni per trasmissione tramite
“goccioline “e le “precauzioni standard”.
6. Valutazione medica di segni neurologici, cutanei (petecchie) e parametri ematochimici di:
– Emocromo con formula
– glicemia
– azotemia
– creatinemia
– PT, PTT
– Elettroliti
– Emogasanalisi
7. Eseguire emocoltura
8. Eseguire TC encefalo se presenti:
- alterazioni dello stato di coscienza (Glasgow <12)
- crisi epilettica
- segni neurologici focali
9. Richiedere la consulenza urgente dell’Infettivologo, dove presente, o del Neurologo che
valuteranno la necessità del ricovero in Malattie Infettive presso il P.O. di Casale M.to.
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10. Praticare rachicentesi in assenza di franchi segni alla Tc di ipertensione endocranica ed
esecuzione in regime d’urgenza dell’esame chimico-fisico e microbiologico del liquor
presso il Laboratorio Analisi e solo su indicazione dell’Infettivologo o del Neurologo
11. Se la rachicentesi viene ritardata di 1 h dopo la prima valutazione medica o se l’invio presso
il reparto di Malattie Infettive avviene in un tempo superiore ad 1 h, eseguire emocoltura e
terapia antibiotica empirica seguendo il seguente schema:
ceftriaxone 2 g EV + ampicillina 2 g EV + desametasone 0.15 mg/kg
Richiedere consulenza medico infettivologo per il proseguimento della terapia
12. Il personale del PRONTO SOCCORSO dovrà:
- rilevare e segnare sul modulo i nominativi e i recapiti telefonici del personale che ha preso
in cura il paziente senza protezione respiratoria seguendo le indicazioni del paragrafo 8.
- procedere all’areazione e a un’accurata pulizia e disinfezione dei locali in cui ha soggiornato
il paziente una volta allontanato, seguendo le indicazioni della “Procedura di pulizia degli
ambienti ospedalieri in caso di malattie trasmissibili” – allegato 8 del Capitolato del
servizio integrato di pulizia.
Nello specifico: pulire accuratamente tutte le superfici piane (lettino, barella, carrello,
pavimenti, ecc) in particolar modo le superfici che possono essere venute a contatto con le
secrezioni oro-faringee del paziente.
- eliminare i presidi monouso e disinfettare accuratamente quelli multiuso compresi
fonendoscopio e sfigmomanometro.
Durante tutte queste operazioni il personale dovrà indossare un camice monouso, i guanti e una
mascherina chirurgica (far indossare i D.P.I. anche al personale della ditta di pulizia ed istruirli sui
comportamenti da tenere); i D.P.I. dovranno essere eliminati al termine delle operazioni di pulizia
come “Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo”.
Al termine di tali operazioni i locali potranno essere riutilizzati.
N.B. Nel caso di trasferimento del paziente con sospetto/diagnosi di meningite presso altri
reparti o sedi, il personale addetto al trasporto, compreso l’intero equipaggio dell’ambulanza
dovrà indossare una mascherina chirurgica come protezione respiratoria
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11.2 SOSPETTO DIAGNOSTICO NELL’ UNITA’ OPERATIVA
Appena viene sospettato un caso di meningite il personale dovrà:
- indossare un camice monouso, guanti monouso e la mascherina chirurgica
- far indossare al paziente una mascherina chirurgica per limitare la dispersione di goccioline,
se le condizioni lo permettono
- isolare il paziente in stanza singola e adottare le precauzioni “standard” e per “goccioline” in
attesa dei riscontri diagnostici
- se il paziente è stabile dovrà essere trasferito presso la S.O.C. di Malattie Infettive del P.O.
di Casale M.to, mentre se le condizioni sono critiche dovrà essere trasferito presso la S.O.C.
di Rianimazione di riferimento
- se si conferma la diagnosi, si dovranno rilevare e segnalare i nominativi e i recapiti
telefonici del personale che ha preso in cura il paziente, compresi volontari, operatori della
ditte in appalto e pazienti considerati contatti, seguendo le indicazioni del paragrafo 8
- procedere all’areazione ed ad una accurata pulizia e disinfezione della stanza una volta
trasferito il paziente, seguendo le indicazioni della “Procedura di pulizia degli ambienti
ospedalieri in caso di malattie trasmissibili” – allegato 8 del Capitolato del servizio
integrato di pulizia.
Nello specifico: pulire accuratamente tutte le superfici piane in particolar modo quelle che
possono essere venute a contatto con le secrezioni orofaringee del paziente
- eliminare i presidi monouso e disinfettare accuratamente quelli multiuso compresi
fonendoscopio e sfigmomanometro.
Durante tutte queste operazioni il personale dovrà indossare un camice monouso, i guanti e una
mascherina chirurgica (fornire i D.P.I. anche al personale della ditta di pulizia ed istruirli sui
comportamenti da tenere); i D.P.I. dovranno essere eliminati al termine delle operazioni di
pulizia come “Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo”.
N.B. Nel caso di trasferimento del paziente con sospetto/diagnosi di meningite presso altri
reparti o sedi, il personale addetto al trasporto, compreso l’intero equipaggio dell’ambulanza
dovrà indossare una mascherina chirurgica come protezione respiratoria
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ATTIVITA’ DA INTRAPRENDERE IN CASO DI MENINGITE SOSPETTA
CASO
SOSPETTO
MENINGITE
ISOLAMENTO DEL PAZIENTE:
PRECAUZIONI STANDARD E
PRECAUZIONI AGGIUNTIVE
PER GOCCIOLINE
NOTIFICA DEL CASO
SOSPETTO ALLA DIREZIONE
MEDICA
E SISP;
CASO NON CONFERMATO DI
MENINGITE
CASO CONFERMATO
DI MENINGITE BATTERICA
SOSPENSIONE ISOLAMENTO E
PRECAUZIONI
- PROSEGUO ISOLAMENTO
- NOTIFICA URGENTE
SORVEGLIANZA SPECIALE
- INVIO MODULO CONTATTI
STRETTI
- SOMMINISTRAZIONE
CHEMIOPROFILASSI
ISOLAMENTO DA MANTENERE PER 24-48 ORE DALL’INIZIO
TERAPIA ANTIBIOTICA EFFICACE;
ALLA DIMISSIONE AREARE LOCALE E SANIFICARE CON
ATTENZIONE SECONDO PROTOCOLLI
AVVIO
ACCERTAMENTI
CASO DI
MENINGITE NON
BATTERICA
- ISOLAMENTO
- NOTIFICA - INVIO MODULO
CONTATTI STRETTI
-INDIVIDUAZIONE
PRECOCE DEI CONTATTI
STRETTI (COMPILAZIONE
MODULO)
-DECIDERE SE
NECESSARIA
CHEMIOPROFILASSI
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12. DOCUMENTI AZIENDALI DI RIFERIMENTO
Procedura cod. AL I.O. 13 (rev. 00) - gennaio 2010; “Manuale di isolamento per la
prevenzione della diffusione delle malattie trasmissibili nelle strutture assistenziali:
Raccomandazioni”
Procedura cod. AL I.O. 10 (rev.00) – gennaio 2010; “Igiene delle mani nelle strutture
ospedaliere e territoriali”
Capitolato tecnico del servizio integrato di pulizia, sanificazione ed attività
complementari nei presidi ospedalieri.. – anno 2009; “Allegato 8 – Procedura di pulizia
degli ambienti ospedalieri in caso di malattie trasmissibili”
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13. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Guideline for Isolation Precautions in Hospital. Center for Disease Control, Atlanta, U.S.A.
1996
2. Control and Prevention of meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, vol 46. No. RR-5
3. Abram S. Benenson “Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili” XVI edizione,
DEA editore, 1995
4. Decreto Ministero Sanità 15 dicembre 1990’ “Sistema informativo delle malattie infettive e
diffusive”
5. Ministero della Sanità: circolare n. 4 del 13 marzo 1998 “Misure di profilassi per le esigenze
in sanità pubblica. Provvedimenti da adottare nei confronti dei soggetti affetti da alcune
malattie infettive e nei confronti dei loro conviventi”.
6. Regione Piemonte: Raccomandazione del 15 agosto 1999 per l’applicazione della circolare
n. 4
7. Azienda Sanitaria Regionale ASL 3 - Linee guida per le misure d’isolamento in ospedale - a
cura del gruppo di ricerca sui protocolli, Direzione Sanitaria Amedeo di Savoia, Dicembre
1998
8. NHS-NICE. Infection control. Prevention of healthcare-associated infections in primary and
community care London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003
9. EPIC2. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA et al. National evidence‐ based guidelines for
preventing healthcare‐ associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect
2007; 65S, S1-S64
10. CDC/HICPAC. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.
11. ASL AL Dott. M. D’Angelo “Le malattie batteriche invasive: protocollo operativo per la
gestione di un caso di malattia invasiva da meningococco”, Gennaio 2011.